traumatique

Une des opacités capsulaires les moins rares est celle que l'on désigne sous le nom de cataracte polaire antérieure parce qu'elle occupe le pôle antérieur du cristallin.

P-i. , , 1° Cataracte

^ *^etie cataracte se présente sous l'apparence d'une tache '"'^•''"^ circulaire, d'un blanc nacré, de un à trois millimètres de

antérieure ou

pyramidale.

diamètre, située au centre même de la capsule et de l'orifice pupillaire. Tantôt elle ne fait aucune saillie apparente; tantôt au contraire elle proémine dans la chambre antérieure et se rapproche sensiblement de la cornée, à laquelle elle peut même adhérer par un petit filament, proéminence qui lui vaut alors le nom de cataracte pyramidale.

Cette cataracte se développe tantôt pendant la vie fœtale, tantôt après la naissance, de sorte qu'on en reconnaît deux variétés distinctes, l'une congénitale, l'autre acquise.

La première a été attribuée tour à tour à un arrêt de développement, — à une adhérence inflammatoire survenue entre la capsule et la cornée à l'époque reculée de la vie utérine où ces deux membranes sont en contact, — à une prolifération spontanée des cellules épithéliales de la cristalloïde antérieure, - et enfin, selon Arlt, à un abcès de la cornée qui s'est déclaré pendant la vie fœtale et s'est ensuite cicatrisé sans laisser de traces. Dans ce cas, le mécanisme invoqué est le même que celui qui nous expliquera tout à l'heure la formation de la cataracte capsulaire acquise.

Quoi qu'il en soit de ces explications, il est certain que cette cataracte est souvent bilatérale et s'accompagne dans un certain nombre de cas d'autres altérations congénitales, telles que le nystagmus, le coloboma de l'iris et de la choroïde, la microphthalmie, la buphthalmie, complications qui sont plus importantes que la maladie elle-même et aggravent singuUèrement son pronostic.

La seconde variété de cataracte polaire antérieure, c'està-dire celle qui est acquise, est toujours consécutive a un abcès de la cornée qui s'est perforé. Au moment où la perforation a eu lieu et où l'humeur aqueuse s'est écoulée, la capsule s'est mise en contact avec la plaie cornéenue. On serait alors tenté de croire que la cataracte est due à un

CATARACTES CAPSULAIRES. 369

dépôt exsutlatif déposé sur la surface capsulaire, mais les micrographes nous ont appris que dans toutes ces cataractes, qu'elles soient congénitales ou acquises, pyramidales ou non, la capsule recouvre toujours l'opacité au lieu de lui être sous-jacente , de sorte qu'il faut l'attribuer à l'altération et à la prolifération de la couche épilhéliale intra-capsulaire.

Cette variété se distingue de la première, par la petite tache leucomateuse qui existe sur le centre de la cornée, comme un stigmate indélébile de l'ancien abcès qui a été le point de départ de la maladie, de sorte que le diagnostic en est toujours facile, à l'aide de l'éclairage latéral.

Une cataracte à rapprocher de la variété précédente, mais 2» cataracte

polaire

bien plus rare, est celle qui apparaît sur le pôle postérieur du postérieure, cristallin et qui areçulenom de cataracte polairepostérieure.

Elle constitue également une petite tache arrondie, d'un blanc éclatant, située sur le centre même de la capsule postérieure et très légèrement proéminente dans le corps vitré. Elle est toujours congénitale et paraît n'être autre chose qu'un vestige non disparu de l'adhérence établie, pendant la vie fœtale, entre l'artère hyaloïdienne et la cristalloïde postérieure.

L'éclairage ophthalmoscopique permet de reconnaître facilement cette cataracte ; mais il est important de la distinguer de certaines opacités centrales circonscrites, qui siègent dans les couches corticales postérieures : en étudiant ces dernières, nous en étabhrons le diagnostic.

Les cataractes polaires antérieures ou postérieures n'exigent en général aucun traitement, car étant très peu étendues et stationnaires, elles ne gênent en quelque sorte pas la vision et rendent toute opération inutile. Si elles étaient assez étendues pour apporter un trouble notable dans l'a-

Galezowski et Daguenet. 24

370 CATAIIACTES.

cuité visuelle, il y aurait indication de pratiquer soit une iridectomie optique, soit l'opération de la discision, dans le cas oti l'opacité viendrait à envahir le reste de la lentille. \?ps'uS' Certaines opacités capsulaires, méritant à peine le cataractes, sont constituées par de simples taches pigmentaires déposées sur la capsule. Les unes sont consécutives à une ancienne iritis; les autres sont dues à une altération congénitale.

a. Cataracte Lorsque l'iris est inflammé, sa face postérieure, qui ''uTre" est recouverte d'une couche très épaisse de pigment,

Ti'iruisr adhère à la capsule, surtout au niveau du bord pupillaire. Une fois ces adhérences rompues, soit spontanément, soit sous l'influence de l'atropine, il reste à leur niveau de petits dépôts pigmentaires brunâtres, dont on établit facilement le diagnostic, grâce à leur coloration caractéristique et à leur disposition circulaire. Ces petits dépôts ne gênent pas la vision, ne constituent pas une opacité progressive et n'ont d'autre importance que de permettre de reconnaître les traces d'une ancienne iritis, longtemps après sa disparition.

b. Cataracte Une autre variété de cataracte pigmentaire, beaucoup plus '"tli^r' rare, est celle qui est d'origine congénitale. Celle-ci est

congénitale. . , t,a. • , • i ^ n

caractérisée par des dépots pigmentaires très nns, non plus disposés circulairement sur le contour de la pupille, mais disséminés d'une façon irrégulière dans toute l'étendue du champ pupillaire et quelquefois même au-delà de ses hmites, ainsi qu'on peut s'en assurer en examinant attentivement la surface antérieure du cristallin, à l'éclairage latéral et à l'aide d'une loupe destinée à grossir les images. Ces taches forment un pointillé très fin qui gêne à peine la vision. Selon toute probabilité, elles sont le résultat d'une adhérence inflammatoire contractée pendant la vie fœtale,

CATARACTES CAPSULAIRES. 371

entre la capsule et la membrane pupillaire. Cette dernière membrane se résorbe et disparaît, mais les dépôts pigmentaires qui se sont produits sur la capsule subsistent indéfiniment.

En même temps que ces taches, il n'est pas rare de rencontrer d'autres anomalies de conformation, soit sur le même œil, soit sur son congénère, de sorte qu'il faut toujours les rechercher avec soin, pourne pas risquer de faire un diagnostic incomplet.

A la suite de l'iritis, on voit souvent des exsudats se déposer sur la capsule et constituer une opacité de nature plastique, adhérente à l'iris, désignée sous le nom de cataracte capsulaire exsudative ou de fausse cataracte.

Ces dépôts exsudatifs compromettent la nutrition de la lentille, en apportant une Certaine entrave aux phénomènes d'endosmose et d'exosmose qui se font par la capsule. Ils la compromettent bien davantage encore s'ils sont assez abondants pour oblitérer l'orifice pupillaire et être le point de départ d'une irido-choroïdite, car l'humeur aqueuse, sécrétée par un corps cihaire altéré, perd une partie de ses qualités nutritives et amène souvent l'opacité complète de la lentille.

On voit tout le danger que font courir à l'œil ces cataractes capulaires exsudatives ; aussi dans beaucoup de cas faut-il recourir à l'iridectoraie, pour dégager l'iris d'une partie de ses adhérences, et permettre une large communication entre les deux chambres de l'œil.

Une autre variété également rare de cataracte capsulaire ' est celle que nous désignons sous le nom de cataracte capsulaire disséminée, forme encore très peu connue et qui semble se développer, sous l'influence de certains trou- Wes constitutionnels. Ces sortes de cataractes se pré-

40 Cataracte capsulaire exsudative.

•ï* Cataracte capsulaire Uisséminée.

sentent sous deux aspects différents, tantôt sous forme de taches rondes blanchâtres, tantôt sous forme de dépôts verdâtres et irréguliers.

Les taches disséminées blanchâtres ont en moyenne un ou deux millimètres de diamètre, parsèment toute l'étendue de la capsule antérieure et existent généralement dans les deux yeux en nombre variable (de 5 à 12). Elles sont à peine visibles à l'œil nu et passent souvent inaperçues, lorsqu'on éclaire l'œil avec le miroir ophthalmoscopique même le plus faible; de sorte que pour en faire le diagnostic, il est nécessaire de concentrer sur le cristallin un foyer lumineux intense et d'examiner sa surface à l'aide d'une loupe de 14 dioptries environ.

Ces taches ont une très grande ressemblance avec celles qui, siégeant dans le cristallin lui-même, constituent les cataractes lenticulaires disséminées : mais on les en différencie par leur situation superficielle, n'occupant qu'un seul plan et non des profondeurs différentes, par le peu de trouble visuel qu'elles occasionnent, par leur marche stationnaire et par les conditions morbides dans lesquelles elles apparaissent.

Nous avons, en effet, presque toujours rencontré ces opacités disséminées de la capsule, dans certaines vai;i^tés lentes et chroniques d'iritis séreuse, telles que celles qui surviennent chez les femmes atteintes de dysménorrhée Souvent des dépôts analogues existaient du coté de la membrane de Descemet, de sorte qu'il faut voir là des phénomènes de même ordre et admettre, avec les anciens auteurs, l'existence d'une véritable aquo-capsu-

^''ta seconde forme de cataracte capsulaire disséminée que nous avons admise est constituée par des taches ver-

CATARACTES CAPSULAlRES. J73

dâti-es apparaissant sur la parlie centrale de la crîstalloïde antérieure.

Ces opacités forment des taches irrégulières, superficielles, souvent angulaires, remarquables par leur coloration verdâtre très accentuée; autour d'elles sont des taches plus petites, arrondies, d'un beau vert émeraude caractéristique.

Ces opacités sont tellement particuhères que l'on ne peut guère se' défendre de les considérer comme une affection à part, due probablement à des dépôts de margarates ou de cholestéarates. Dans les cinq cas que nous avons observés, elles existaient tantôt comme affection capsulaire isolée, tantôt en même temps qu'une altération de transparence des fibres cristalliniennes. Les malades qui en étaient atteints présentaient les symptômes du rhumatisme et de la goutte; l'un d'entre eux avait dans les urines un excès de phosphates ; mais on ne peut encore se prononcer sur la nature de ces taches, car à notre connaissance on n'a pas encore eu l'occasion de les examiner au microscope.

Nous arrivons maintenant à l'étude des cataractes secon- e» cataracte daires, c'est-à-dire des opacités qui se forment dans le champ pupillaire après l'opération de la cataracte, et qui prennent leur point de départ dans des altérations de la capsule, ce qui les a fait ranger dans la classe des cataractes capsulaires.

Ces cataractes n'ont pas toutes la même origine. Les unes sont consécutives à des cataractes capsulo-lenticu- -laires, dans lesquelles on n'a pas pris soin d'enlever avec une pince les débris de la capsule opaque, lors de l'extraction de la lentille. Les autres sont dues à des couches corticales transparentes qui, agglutinées à la capsule et abandonnées dans Toeil, sont devenues opaques. Un grand

nombre reconnaissent pour cause les altérations inflammatoires que présente la capsule incisée, lorsqu'il se déclare une iritis ou plutôt une capsulo-iritis : des masses exsudatives fournies par l'iris enflammé contribuent alors à obturer l'orifice pupillaire et la cataracte secondaire est toujours adhé- 4 rente. Enfin, dans quelques cas rares cette cataracte semble liÈ être formée par des plissements ou des altérations de la ^ capsule postérieure, survenant généralement d'une façon iii tardive, résultant de troubles nutritifs du corps vitré et j|| compromettant la vision d'une façon assez sensible, malgré la ténuité de la trame morbide qui les constitue.

Le diagnostic des cataractes secondaires se fait surtout à l'éclairage oblique et à l'examen ophthalmoscopique. On les aperçoit dans le champ pupillaire sous forme d'exsudations grisâtres ou blanchâtres, s'étendant d'un bord de la pupille à l'autre, en remphssant quelquefois la plus grande partie et adhérant le plus souvent à l'iris. Elles sont parfois tellement fines, qu'elles ressemblent à une véritable toile d'araignée.

Le traitement de la cataracte secondaire doit être envisagé au point de vue prophylactique et au point de vue i curatif.

Au point de vue prophylactique, on doit se rappeler : toutes les conditions qui lui donnent naissance, afin deî mettre obstacle à son développement. C'est ainsi que, dans; une cataracte capsulo-lenticulaire, on doit saisir avec une: pince la partie opaque de la capsule, afin de l'enlever et de: ne pas risquer de la voir séjourner dans l'œil. Cette manœuvre doit être pratiquée avant l'extraction de la lentille, car après sa sortie il est fort difficile de saisir les lambeaur flottants qui se déplacent et fuient au-devant de l'instrument.

CATARACTES CAPSULAIRES. 373

S'il s'agit d'une cataracte lenticulaire dure ou demidure, l'incision de la capsule doit être étendue, afin de permettre l'énucléation facile de la lentille hors du sac capsulaire. Reste-t-il dans l'œil quelques débris de couches corticales, le nettoyage exact de la pupille est une condition indispensable à remplir, pour éviter la formation de la cataracte secondaire. On cherche enfin à prévenir les enclavements de la capsule et de l'iris, car l'irritation que ces acicdenls déterminent donne lieu à des masses exsudatives, qui sont une cause très fréquente de l'affection qui nous occupe.

Au point de vue curatif, le traitement chirurgical est le seul auquel on puisse s'adresser, mais on ne doit y recourir que lorsque l'œil primitivement opéré ne présente plus aucun signe d'irritation.

La méthode à suivre diffère selon l'épaisseur plus ou moins grande de la cataracte et selon les adhérences plus ou moins sohdes qu'elle a contractées avec l'iris.

L'opacité capsulaire est-elle mince, retenue à l'iris par des adhérences peu nombreuses et faibles, permettant encore une certaine dilatation de la pupille par l'atropine, ou est dans les conditions les plus avantageuses pour en pratiquer la discision simple avec une aiguille, ou plutôt la dilacération avec deux aiguilles. Celles-ci sont introduites dans l'œil par deux points diamétralement opposés de la cornée, la pointe dirigée vers le centre de l'opacité. Lorsqu'elles y ont pénétré, on écarte les pointes de façon à déchirer la membrane, sans exercer de traction sur l'iris.

La cataracte secondaire est-elle épaisse, soHdement adhérente à l'orifice pupillaire rétréci, elle exige les plus grandes précautions. Chercher à l'extraire avec une pince, c'est s'exposer à tirailler trop fortement l'iris et le cercle

ciliaire et à provoquer une irido-choroïdite ou une iridocyclite fort redoutable. Il est préférable de recourir à la ciipsulotomie combinée à l'iridotomie, que quelques auteurs conseillent, mais surtout au débridement de l'orifice pupillaire, opération plus simple, plus facile à exécuter, que nous pratiquons de la manière suivante :

L'œil étant fixé, on se sert d'une aiguille en forme de faux que l'on enfonce dans la partie externe ou interne de la cornée et que l'on engage ensuite dans l'exsudat. Grâce à de légers mouvements de scie, on détache celui-ci de tout le bord de l'orifice pupillaire, au moins dans les trois quarts de son étendue. Libérée de ses adhérences, la pupille se dilate, et comme l'exsudat, à l'exemple du tissu inodulaire, jouit de propriétés rétractiles, il a tendance à s'écarter de plus en plus du champ pupillaire, condition favorable au rétabhssement de la vision.

Cette opération nous a presque toujours donné des succès, même dans les cas les plus difficiles. Si elle n'amène pas de suite tout le résultat désiré, il est préférable de ne pas la recommencer séance tenante, pour ne pas s'exposer à des accidents du côté de l'iris. Nous recommandons également, lorsque la pupille est considérablement rétrécie, de se munir d'une loupe, afin d'opérer le débridement de l'exsudat sans empiéter sur le sphincter de l'iris.

Pour compléter notre sujet, il nous reste à dire un mot de la cataracte, capsulaire traumatique qui donne lieu à quelques particularités intéressantes.

Une blessure très étroite de la capsule, telle que celle qui est produite par un instrument piquant et même une petite plaie linéaire sans écartement des lambeaux, est susceptible de se cicatriser et de donner heu à une opacité stationnaire, appartenant au groupe des cataractes capsulaires. Ces faits

7» Cataracte