IL CATARACTES LENTICULAIRES

Les opacités lenticulaires sont le résultat d'une dégénérescence particuhère des fibres du cristallin.

La première altération que l'on constate, c'est que leur contenu devient finement granuleux, puis graisseux. Ces fibres changent elles-mêmes de forme : elles sont par place aplaties etrétrécies, ailleurs épaisses et arrondies; bientôt elles se rompent et laissent échapper leur contenu qui se répand dans leurs intervalles et constitue une masse uniforme, très réfrangible, que Virchow a décrite sous le nom de myéline.

En même temps que se produisent ces altérations, les lamelles du cristallin se fendillent, se séparent les unes des

autres, donnant lieu à des espaces interiamellaires qui se remplissent tout à la fois de myéline et des liquides qui pénètrent dans le cristallin par endosmose. C'est là ce qui constitue les premières opacités, lesquelles ont une forme linéaire, rappelant la disposition des fibres cristalliniennes et siègent de préférence dans la région périphérique, c'est-à-dire là où les lamelles sont le moins tassées et le plus sujettes à se désagréger.

DWision. Ainsi constituées,- les cataractes lenticulaires comprennent un grand nombre de variétés, que nous allons successivement passer en revue :

r Selon le siège primitivement occupé par l'opacité, nous avons à étudier : T les cataractes corticales (antérieures, postérieures, périphériques) ; 2° les cataractes nucléaires, dont une variété est la cataracte noire;

2° Au point de vue de la consistance, nous trouvons : 1° des cataractes dures; 2° des cataractes molles; 3° des cataractes liquides, les unes avec noyau flottant, les autres sans noyau ;

3° En tenant compte de l'âge où se développent les opacités, nous avons à décrire particulièrement les cataractes congénitales;

4° Enfin sous le rapport des causes particulières qui leur donnent quelquefois naissance, nous devons distinguer : r les cataractes diabétiques; T les cataractes d'origine choroïdienne ; 3° les cataractes traumatiques.

r CATARACTES CORTICALES.

Avant d'être complètes, les cataractes corticales sont antérieures, postérieures ou périphériques, selon les couches primitivement envahies. Une telle division est justifiée

CATARACTES CORTICALES. 379

par certaines particularités intéressantes, qui s'attachent à l'étude de chacune de ces variétés.

Les cataractes corticales antérieures sont surtout remar- cataracte quables par les formes géométriques qu'elles affectent et par antérieure, les stries rayonnantes qu'elles présentent, dessinant souvent la forme de petits triangles, dont la base est cachée derrière l'iris, et dont le sommet s'avance jusque vers le centre de la lentille. C'est à cette variété qu'appartiennent les cataractes dites triangulaires, linéaires, étoilées, disséminées, selon le dessin reproduit par l'opacité.

Leur diagnostic est facile, à l'aide de l'éclairage latéral qui permet tout à la fois de les reconnaître et de se rendre compte de leur situation superficielle par rapport à l'iris. On ne saurait la confondre avec les opacités capsulaires, car celles-ci n'ont aucune forme géométrique réguhère et ne sont pas progressives.

Ces sortes de cataractes sont en général accompagnées d'un certain degré de photophobie, parce qu'elles sont sillonnées de parties opaques et de parties transparentes qui réfractent irrégulièrement la lumière. Bien loin de produire une amélioration de la vision, comme cela a lieu dans d'autres cataractes, l'instillation de l'atropine provoque ici des éblouissements pénibles pour le malade; aussi son emploi doit-il être complètement rejeté.

Les opacités cristaUiniennes peuvent aussi débuter par le cataracte segment postérieur du cristallin et constituer des cataractes poTéïîeure. corticales postérieures, tant qu'elles y restent confinées.

Grâce à l'éclairage latéral et au miroir ophthalmoscopique on reconnaît facilement ces cataractes, à la forme concave que prend l'opacité, lorsqu'elle est suffisamment étendue, et à la profondeur qu'elle occupe. Cette opacité est-elle encore assez circonscrite pour ne pas présenter

manifestement une apparence concave, on peut toujours juger de son siège en se rappelant qu'elle est située en arrière du centre de rotation de l'œil et que par conséquent elle exécute des déplacements diamétralement opposés aux mouvements de l'hémisphère antérieur du globe, s'abaissant lorsque celui-ci s'élève, et inversement, ainsi que Desmarres l'a signalé.

Ces sortes de cataractes ne présentent aucune indication thérapeutique bien positive : toutefois elles doivent nous laisser l'impression que des troubles nutritifs se passent du côté du corps vitré. En outre, nous devons nous attendre à les voir marcher très lentement, surtout si les opacités ne dépassent pas la région équatoriale et n'envahissent pas les couches antérieures ; elles peuvent en effet rester sous cette forme cinq à six ans et même davantage, avant de se générahser et de rendre l'opération nécessaire.

11 est également intéressant de savoir que c'est dans les couches corticales postérieures que débutent souvent les cataractes glycosuriques et celles qui se développent à la suite d'une choroïdite atrophique générahsée ou du staphylome postérieur.

Une des variétés les plus curieuses des cataractes cortipoS cales postérieures est celle qui occupe le pôle postérieur de postérieure, j^^^j^jg^ s'y limite et qui pour cela est désignée sous le nom de cataracte corticale polaire postérieure.

Cette cataracte toute particulière, assez fréquente dans la rétinite pigmentaire pour constituer un des symptômes de cette affection, se présente en général sous la forme d'une petite tache centrale, de laquelle se détachent de fins rayons qui se dirigent en différents sens et lui donnent une forme étoilée très caractéristique. Le trouble visuel qu'elle occasionne est relativement beaucoup plus

Cataracte corticale

CATARACTES CORTICALES. 381

marqué que si pareille tache existait au pôle antérieur de la lentille, car elle est située au voisinage du point où se fait l'entre-croisement des rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil et en arrête un grand nombre dans leur marche.

On établit en général facilement le diagnostic de cette cataracte grâce à sa forme étoilée, à sa situation profonde, aux déplacements qu'elle subit en sens inverse des mouvements du globe et à sa marche stationnaire ou très peu progressive. Lorsqu'elle est très peu étendue, il est nécessaire pour l'apercevoir de dilater la pupille et, à l'exemple de Mauthner et de Becker, d'éclairer l'œil avec un miroir muni d'une lentille de six à sept dioptries, de façon à obtenir une image agrandie de l'opacité. Une autre précaution également bonne à prendre consiste à examiner successivement le fond rouge de l'œil dans différentes directions, afin d'éviter le reflet lumineux qui se produit au niveau de la tache et en masque souvent la vue.

Quoi qu'il en soit, ce sont ces cataractes que l'on confond volontiers avec les opacités du corps vitré, à cause de la profondeur qu'elles occupent, mais il suffit de rappeler que dans les différents mouvements du globe, elles subissent des déplacements réguhers, tandis que les flocons du corps vitré flottent dans tous les sens avec la plus complète irrégularité.

Il faut aussi avoir soin de ne pas les confondre avec les cataractes capsulaires polaires postérieures, dont nous avons parlé plus haut. Celles-ci toujours très petites sont toujours congénitales, présentent une teinte blanche éclatante, ont une forme arrondie plutôt qu'étoilée et n'ont aucune relation avec la rétinite pigmentaire.

Les opacités du cristallin débutent souvent par la péri- pheitques

Cataractes corticales

phérie, s'y limitent pendant un temps plus ou moins long et méritent alors le nom de cataractes périphériques. 11 y a un intérêt considérable à ne pas négliger leur étude, car parmi ces opacités périphériques, les unes sont progressives et les autres stationnaires, ce qui établit entre elles une différence capitale.

Les opacités progressives débutent à la périphérie ducristaUin sous la forme de stries blanches, inégales en longueur et en épaisseur, disposées en rayons, situées souvent à des profondeurs différentes et s'avançant plus ou moins vers les parties centrales. Habituellement c'est dans le secteur inféro-interne que ces opacités commencent, et nous sommes disposés à voir là l'influence des efforts de convergence et des contractions du muscle droit interne sur leur production. Quoi qu'il en soit, ces stries deviennent avec le temps de plus en plus nombreuses, s'avancent et progressent de façon à donner lieu à une cataracte complète.

Les opacités périphériques, destinées à rester stationnaires ou à n'avoir qu'une marche excessivement lente, constituent autour du cristallin une sorte d'arc sénile analogue au gérontoxon de la cornée (Ammon). Elles représentent de petites opacités régulières et très fines, disposées en anneau autour de la grande circonférence du cristaUin, n'occupant généralement qu'une seule couche de l'épaisseur de la lentille, n envoyant jamais de prolongement vers les pôles et ne gênant en quelque sorte en rien la vision. Ajoutons que c'est surtout chez les vieillards qu'on les rencontre et particuhèrement chez les personnes myopes, et nous aurons l'ensemble des caractères qui permettent de les distinguer des opacités précédentes. Un tel diagnostic est assez facile lorsque le cas est type et bien dessiné; mais il

CATARACTE NUCLÉAIRE. 383

est parfois entouré de sérieuses difficultés. Si ou conserve quelque doute, il est bon de se tenir sur la réserve et de ne pas jeter le trouble dans l'esprit des malades, en lui annonçant qu'il est atteint de cataracte.

Quelle est l'origine et la nature du gérontoxon cristallinien? L'un de nous l'a attribué à des dépôts pigmentaires provenant de procès ciliaires (Galezowski). Becker le rapporte à la rétraction qu'éprouve le noyau en se sclérosant et en donne l'explication suivante. Selon cet auteur, la rétraction ou condensation du noyau ne peut avoir lieu sans que celui-ci entraîne avec lui les couches corticales qui lui sont adhérentes ainsi que la capsule elle-même; mais ce mouvement trouve un obstacle à l'équateur du cristallin, là où la zonule s'attache à la capsule. lien résulte une sorte de déhiscence des éléments cristalhniens, et la production des petites opacités linéaires ou pointillées dont nous venons de parler.

2° CATARACTE NUCLÉAIRE.

Cette cataracte, qu'on rencontre assez fréquemment, a pour principaux caractères de débuter par le noyau, d'être une cataracte sénile et de présenter une marche très lente. Comme la périphérie du cristaUin est indemne ou ne présente que peu de stries opaques, le malade conserve longtemps un reste de vision surtout le soir et bénéficie souvent pendant plusieurs années des instillations d'atropine.

Le diagnostic de cette variété de cataracte ne peut présenter de difficulté qu'à son début. L'opacification du noyau est alors tellement peu prononcée, qu'on la reconnaît à l'inspection du miroir ophthalmoscopique, plutôt qu'à l'éclairage latéral, et encore est-il nécessaire de ne se servir que

Cataracte noire.

d'une lumière peu intense et môme d'un miroir plan. On voit alors l'ombre grisâtre et arrondie de la cataracte ressortir sur le fond de l'œil faiblement éclairé. Vue à travers cette opacité, la papille paraît nuageuse, tandis qu'elle est nette et conserve tout son éclat, si on l'observe à travers les parties périphériques du cristallin restées transparentes.

A une période plus avancée de la maladie, le diagnostic est rendu évident parce que l'opacité centrale de couleur jaune ambrée devient déplus en plus distincte en s'épaississant, au point même d'être facilement reconnue .à l'œil nu.

Au nombre des principales indications thérapeutiques présentées par la cataracte nucléaire, nous devons noter l'utilité des mydriatiques, afin de permettre aux malades une vue relativement assez satisfaisante, par les parties périphériques de son cristallin. Ce n'est pas là une ressource à négliger et nous connaissons des faits où le malade a pu bénéficier de ce moyen pendant dix ans et même davantage. On se sert pour cela d'une solution faible d'atropine, soit un centigramme pour dix grammes d'eau distillée dont on instille une goutte tous les cinq ou six jours. Si cet alcaloïde finit par irriter l'œil, on le remplace avantageusement par la duboisine.

Une variété particulière de cataracte nucléaire est la cataracte noire, coloration au sujet de laquelle il est encore difficile de se prononcer d'une façon définitive. Lebert ayant constaté dans une de ces cataractes la présence d'un pigment brunâtre et l'existence d'un sel de fer, fut porté a admettre que cette coloration est due au passage de l'hématine du sang dans le cristallin. Telle était aussi l'opinion de de Graefe, qui avait vu plusieurs fois celte cataracte survenir à la suite d'un traumatisme de 1 œil.

CATARACTE DUUE, SÉNILE. 385

Quoi qu'il en soit, il faut souvent une sérieuse attention pour reconnaître ces cataractes, ainsi que nous l'exposerons à l'article du diagnostic. Il importe également de savoir qu'elles sont toujours très volumineuses et exigent une large ouverture pour être extraites. Grâce à cette précaution elles ne sont sujettes à aucune complication particulière et guérissent aussi facilement que les autres cataractes séniles.