CATARACTE DURE, SÉNILE

Nous avons vu qu'au point de vue de Ja consistance on a divisé les cataractes en trois grandes variétés : la cataracte dure, la cataracte molle et la cataracte liquide. On a même dû admettre des cataractes demi-dures ou demi molles, pour désigner celles qui tiennent le milieu entre ces deux premières variétés.

Une cataracte dure est celle dont la consistance est assez prononcée pour sortir de l'œil en bloc et tout d'une pièce, lorsqu'on en pratique l'extraction. Formée d'un gros noyau sclérosé, autour duquel les couches corticales s'opacifient, elle présente les caractères suivants ;

r Son premier trait distinctif est d'être une cataracte séuile. En effet, comme elle doit sa consistance à la présence d'un gros noyau et que celui-ci ne prend un grand développement que vers la cinquantaine, elle ne se manifeste guère qu'après cet âge, ce qui constitue notre premier élément de diagnostic.

r Son aspect est également caractéristique. On reconnaît en effet qu'elle contient un gros noyau à sa coloration Jaunâtre, ambrée, d'une teinte plus saturée au centre que vers la périphérie. Il est vrai que ce noyau est recouvert par des stries opaques, étroites et serrées, ou par une opa-

ggg CATAKAGTES.

cité c^risâtre uniforme qui le masque, mais il est toujours possible, à l'éclairage latéral, d'apercevoir la teinte ambrée sous-jaceute qui lui appartient et en décèle la présence.

3" Un autre signe important de cette cataracte, c'est qu'on voit un cercle noir former un sorte d'anneau autour de l'opacité, au niveau du bord pupillaire. Ce phénomène résulte de ce que les couches corticales les plus superficielles conservent un certain degré de transparence et permettent à l'iris, de projeter une ombre noirâtre sur la partie de la lentille devenue opaque. Ce signe fait défaut dans les cataractes molles et surtout dans les cataractes liquides, et constitue ainsi un caractère de diagnostic différentiel dont on comprend toute la valeur.

4° Le volume de la cataracte est souvent celui du cristallin normal ; la chambre antérieure conserve ses dimensions habituelles; l'iris n'est nullement bombé et se contracte

régulièrement.

5° Enfin la marche d'une telle opacité est ordinairement fort lente et demande plusieurs années pour se compléter.

Tels sont les principaux caractères de la cataracte dure. Son diagnostic différentiel est très important au point de vue opératoire, car, quoique moins volumineuse que la cataracte molle, elle exige cependantune plus large mcision de la cornée, parce que sa masse ne peut pas se fragmenter; mais cette plus grande étendue de la plaie est largement compensée par la sortie facile et complète de tout ce qui constitue l'opacité. En effet aucun débris cristalhmen ne reste dans la chambre antérieure, ce qui est une cond.lion avantageuse pour le résultat de l'opération, et, comme cette cataracte est généralement exempte de toute comphcation intra-oculaire et de toute influence diathésique, elle comporte un pronostic relativement favorable.

A côté de ces cataractes dures, nous trouvons des cataractes mixtes, demi-dures ou demi-molles, c'est-à-dire dures au centre et ramollies à périphérie. On les reconnaît à leur évolution plus rapide, à la teinte grisâtre qui masque en partie la couleur jaune ambrée du noyau et à l'étendue moins considérable que celui-ci semble avoir acquis.

Ces dernières cataractes exigent, pour être extraites, une incision moins large que les véritables cataractes dures, mais réclament un nettoyage plus complet de la pupille, afin de la débarrasser des couches corticales qui se désagrègent au niveau des lèvres de la plaie et qui, abandonnées dans l'œil, pourraient être l'origine d'une cataracte secondaire.

A l'inverse de la cataracte dure, la cataracte molle ne présente qu'une faible consistance par suite de l'imbibition qu'ont subie les fibres cristalliniennes. Lorsqu'on l'extrait de l'œil, elle constitue une' masse gélatineuse qui se désagrège facilement contre .les lèvres de la plaie et qu'on est obligé d'enlever avec la curette.

Le diagnostic de cette' variété de cataracte ne présente aucune difficulté. L'âge où elle se développe, l'aspect, le volume et la marche qu'elle présente, et quelquefois 'les causes qui lui ont donné naissance, sont autant de caractères qui la font aisément reconnaître.

l^Relativementàl'âge, la cataracte est toujours molle chez les enfants et les jeunes gens, car le noyau n'existe pas encore, et, comme nous l'avons déjà dit, ne commence guère à montrer une certaine consistance que vers l'â^-e de trente-cinq à quarante ans. °

2" L'aspect de la cataracte molle est non moins significatif.

CATAHACTES.

A son début, on distingue souvent sur sa surface de larges stries rayoniiiantes blanchâtres ou grisâtres, à forme linéaire ou triangulaire, qui permettent encore une certaine iranslucidité, et laissent apercevoir les couches profondes et opaques du segment postérieur, à travers le noyau resté souvent transparent; mais sous l'inQuence de l'imbibition des fibres cristalliniennes, ce caractère s'efface bientôt et l'opacité revêt un aspect blanchâtre, uniforme, ne rappelant en rien la teinte jaunâtre ou ambrée qui annonce la présence d'un gros noyau et caractérise les cataractes dures.

3° Comme les couches corticales les plus superficielles prennent rapidement part à l'opacité, il n'existe plus d'espace transparent entre la face postérieure de l'iris et les couches opaques de la lentille, de sorte que l'iris ne projette plus aucune ombre, et que le hséré noirâtre péri-pupillaire, qui est un des caractères importants de la cataracte dure, fait ici complètement défaut.

4° Le volume de la cataracte est également un bon élément de diagnostic. En effet, sous l'influence de leur imbibilion par l'humeur aqueuse, les couches corticales augmentent de volume, repoussent l'iris en avant et diminuent consécutivement la chambre antérieure, phénomènes qm i n'ont pas lieu dans les cataractes dures. Cette compression « exercée par le cristallin sur l'iris est surtout prononcée dans ' les cataractes traumatiques, où elle peut être assez considérable pour amener la dilatation de la pupille et même de véritables accidents glaucomateux, ce qui oblige souvent le médecin à une intervention rapide, pour conjurer tout danger.

5° Un autre trait distinctif de cette cataracte, c'est qu'elle présente un développement parfois très prompt, et toujours plus rapide que celui de la cataracte dure.

6° Enfin les causes qui lui donnent naissance ont aussi

une certaine inflnencesur sa consistance et peuvent éclairer le diagnostic. Ainsi les cataractes traumatiques sont presque toujours molles, par suite du contact immédiat de l'humeur aqueuse avec les couches corticales, à travers la plaie capsulaire. La cataracte consécutive à un décollement de la rétine est également souvent molle, si elle se développe rapidement. Il en est de même des cataractes diabétiques et des cataractes choroïdiennes, au moins dans un assez grand nombre de cas.

Comme traitement, la cataracte molle réclame la discision chez les enfants , et de préférence l'extraction linéaire chez les jeunes gens.

La cataracte liquide, comme son nom l'indique, est une cataracte dont la consistance est devenue fluide. La mollesse de la cataracte joue ici le rôle de cause prédisposante, mais on voit également cette modification survenir dans . les cataractes les plus dures.

On attribuait autrefois cette cataracte à la dissolution des couches corticales dans l'humeur de Morgagni sécrétée en excès, d'où le nom de cataracte morgagnieune qu'on lui avait donné ; mais il est démontré aujourd'hui que cette humeur n'existe pas pendant la vie ; c'est donc à une rupture d'équilibre entre les phénomènes d'endosmose et d' exosmose de la capsule, qu'il faut rapporter la liquéfaction du cristallin.

On distingue plusieurs variétés de cataracte liquide : 1° la cataracte laiteuse; 2° la cataracte liquide avec noyau flottant; 3° la cataracte liquide sans noyau.

La cataracte laiteuse provient d'une cataracte molle dont kS!

toutes les couches se sont désagrégées et liquéfiées, au point de constituer une masse unilormément laiteuse, très peu consistante, et souvent fluide.

Celte variélé de cataracte est facile à diagnostiquer. Elle ne présente plus sur sa surface ces stries nombreuses disposées en rayons, qu'on rencontre si souvent dans les autres variétés de cataractes et qui rappellent l'agencement anatomique des fibres cristalliniennes. Elle a au contraire un aspect uniforme, d'un blanc laiteux, laissant voir quelquefois des corpuscules blanchâtres flotter dans son intérieur, corpuscules qui ne sont autre chose que des cristaux de cholestérine.

. Le volume qu'elle acquiert est aussi un bon élément de diagnostic. En effet, les masses corticales émulsionnées se gonflent dans le sac capsulaire élastique, refoulent l'iris en avant et diminuent la profondeur de la chambre antérieure, ce dont il est facile de s'assurer par l'examen comparatif des deux yeux. — En outre, comme toutes les couches . corticales sont ici opacifiées et liquéfiées, on n'observe plus le liséré noirâtre péri-pupillaire que l'on rencontre toutes les fois que les couches antérieures sont encore indemnes.

Une telle cataracte est très facile à opérer. Il suffit de faire à la cornée une plaie étroite avec un couteau triaugulan-e et d'aller inciser la capsule avec le kystitome, pour que son contenu hquide s'échappe avec la plus grande facihté. On peut aussi arriver au même résultat en aspirant le hquide qui constitue l'opacité avec l'aiguifle à succion de Laugier ou de Bowmann.

^Td? ^st une autre variété de cataracte liquide qui arrive à

Tobiir ^^^^^ 'les cataractes lenticulaires dures ou séniles très anciennes.

Par suite d'un trouble dans les phénomènes endo-exos-

motiques, les couches corticales anléro-postérieures se ramollissent d'une manière lente et progressive et arrivent peu à peu à subir une liquéfaction complète. Le noyau se détache alors de ses couches enveloppantes, tombe au fond du sac cristalhnien et devient mobile au miheu des couches corticales liquéfiées.

Le diagnostic de cette variété de cataracte s'étabht au moyen des caractères suivants, bien décrits par Desmarres père.

r L'opacité, d'un aspect général grisâtre, n'a pas une teinte uniforme, lorsqu'on examine l'œil après un repos prolongé, les parties supérieures étant moins opaques que les parties inférieures où se réunissent les masses émulsionnées

les plus denses.

2° A la partie la plus déclive, on remarque un corps globuleux jaune ambré, qui n'est autre chose que le noyau cristallinien plus ou moins réduit de volume, selon le degré de dissolution qu'il a lui-même subi. Ce noyau est mobile et, obéissant aux lois de la pesanteur, disparaît quand le malade penche la tête en arrière pour reparaître lorsque la tête est de nouveau inclinée en avant.

Desmarres se servait pour opérer cette cataracte d'un kystitome-curette spécial, destiné à empêcher le noyau de ghsser derrière l'iris au moment de l'ouverture de la capsule. On préfère aujourd'hui pratiquer cette opération en faisant une incision peu étendue à la partie inférieure de la cornée, suivie de l'excision de l'iris. Le noyau se présente spontanément dans la plaie, et, comme il est très petit, on l'extrait avec la plus grande facihté.

11 peut arriver qu'après un temps plus ou moins long, cataracte le noyau lui-même se liquéfie. Cette variété constitue la sans nojau. cataracte liquide sans noyau et se reconnaît à l'absence

complète du corps globuleux mobile dont nous venons de parler. Nous devons ajouter que l'opacité change également de teinte dans les diverses inclinaisons de la tête les parties les plus opaques gagnant toujours les parties les plus déclives.

Les enfants naissent souvent avec des opacités cristalliniennes complètes ou incomplètes, ce qui constitue les cataractes congénitales.

Ces cataractes se divisent en deux groupes bien distincts: 1" les unes sont des cataractes capsulaires, dont nous avons déjà eu occasion de parler ; 2' les autres constituent des cataractes lenticulaires, et de ce nombre sont la cataracte zonulaire ou lamellaire et la cataracte molle complète. 'z^nuiaVr^ ^a cataractc zonulaire ou lamellaire, dont la première ïameiLe. description rcmontc à Jaeger, est caractérisée par l'opacification d'une couche corticale autour du noyau, auquel elle forme une sorte d'enveloppe opaque.

A l'œil nu, cette cataracte est souvent à peine appréciable, tant sa teinte uniformément grisâtre est peu accusée; mais en éclairant l'œil à l'ophthalmoscope, après avoir dilaté la. pupille, elle se révèle par des caractères très évidents. On voit alors, au centre du champ pupillaire, une opacité arrondie, de quatre à six milhmètres de diamètre, se projeter comme un disque sombre sur le fond rouge de l'œil et laisser complètement transparentes les couches périphériques de la lentille, situées en dehors de la zone qu'elle occupe. Son bord est circulaire, nettement tranché et d'une teinte un peu plus foncée que la partie centrale, circonstance qui peut servir à la différencier d'une cataracte

occupant le noyau, car celle-ci au contraire est toujours plus opaque à son centre qu'à sa périphérie.

Le diagnostic de cette cataracte est donc très facile, et s'il laissait quelques doutes, l'éclairage oblique achèverait de les dissiper, car, en projetant successivement le sommet du cône lumineux à diverses profondeurs de la lentille, on se rend très bien compte de la présence d'un opacité et de sa situation au milieu des couches restées saines du cristalhn.

Les troubles fonctionnels produits par une telle cataracte sont en rapport avec la (einte plus ou moins saturée qu'elle présente et avec son étendue. En général, il y a réduction du pouvoir accommodateur et l'acuité visuelle est toujours manifestement diminuée. Les malades se rapprochent très près des objets qu'ils veulent voir, ce qui les fait facilement confondre avec des myopes; ils le sont du reste très souvent, peut-être par suite des efforts continuels d'accomdation et de convergence qu'ils sont obligés de faire, mais ils peuvent aussi être emmétropes ou hypermétropes, ainsi que Becker l'a signalé.

La situation centrale de l'opacité rend également compte de ce fait que les malades voient mieux le soir ou dans un demi-jour que lorsqu'ils sont exposés à une vive lumière. Dans le premier cas, la pupille dilatée laisse passer les rayons lumineux à travers la partie périphérique du cristalhn restée transparente, ce qui n'a pas lieu lorsqu'elle est contractée sous l'influence de la lumière.

Ajoutons, pour terminer, que cette affection est presque mvariablement binoculaire, mais qu'elle peut être très prononcée dans un œil et à peine appréciable dans l'autre, de sorte qu'il faut parfois la rechercher avec soin pour en constater l'existence.

Nous venons de décrire les cas types de la cataracte zo-

nulaire, mais celle alTeclion présenle parfois certaines parlicularilés ou anomalies qu'il est nécessaire de connaître.

Une des plus intéressantes au point de vue du traitement est celle dans laquelle l'opacité empiète sur les couches périphériques qui l'entourent, et y envoie des stries ou des prolongements plus ou moins nombreux. Ce signe annonce que ces couches vont elles-mêmes s'opacifier, et constitue ainsi une indication importante au point de vue de l'opération que l'on doit tenter.

En second lieu, la cataracte zonulaire n'est pas toujours limitée à une seule couche, mais en occupe quelquefois deux ou trois, situées à différentes profondeurs et séparées les unes des autres par des parties restées transparentes. Dans le même ordre de faits, nous avons eu occasion d'observer un cas dans lequel toute la masse comprise dans l'intérieur de la zone opaque s'était elle-même opacifiée, de sorte que la cataracte formait une véritable boule sphérique située au miheu des couches corticales transparentes.

Une particularité non moins rare, c'est de voir la cataracte zonulaire prendre une forme annulaire, complète, laissant transparent le centre de la lentille. C'est là, selon nous, une forme incomplète et en quelque sorte avortée

de la maladie.

Enfin une dernière anomahe à signaler, c'est que, quoique celte opacité soit d'origine congénitale, on ne . s' aperçoit quelquefois de son existence qu'un certain temps après la naissance et même dans l'âge adulte. Il arrive en effet parfois qu'elle est tellement peu développée, que le malade conserve pendant de longues années une acuité visuelle satisfaisante, et ne s'aperçoit de son infirmité.que. lorsque l'opacité s'accentue ou qu'il se forme une cataracte corticale progressive.

Quelle est la cause de celte bizarre opacité?

La plupart des auteurs s'accordent à l'attribuer à un arrêt de développement de la lentille, qu'ils expliquent, les uns par une influence héréditaire, les autres par suite de secousses violentes éprouvées par la mère pendant la grossesse, et quelques-uns enfin par des convulsions survenues dans le cours de la première enfance et qui auraient pour résultat de dissocier certaines couches du cristaflin (Arlt et Borner). Borner voit aussi dans ces cataractes la manifestation d'un état rachitique, et en donne pour preuve leur coïncidence fréquente avec une déformation des dents qui ont perdu leur émail et présentent des rainures noirâtres, ce qui s'observe en effet très souvent dans le rachitisme.

Quoi qu'il en soit de ces explications, nous devons retenir qu'il s'agit en effet ici d'une affection produite par un arrêt de développement; c'est pour cette raison que nous le rencontrons fréquemment avec d'autres anomalies, telles que le coloboma de l'iris ou de la choroïde, la microphlhalmie, etc.

La conduite à tenir dans le traitement de la cataracte zonulaire dépend de l'étendue occupée par l'opacité et de l'intégrité plus ou moins complète de la région équatoriale du cristallin.

Si l'opacité n'a qu'un diamètre d'environ trois ou quatre millimètres, ^i elle laisse intacte une zone assez considérable de la région équatoriale de la lentille, ce dont il est toujours facile de s'assurer par l'instillation des mydriatiques, une simple brèche faite à l'iris suffit pour permettre une vision très satisfaisante, et c'est à ce parti qu'on doit avoir recours. La principale quahté d'une telle pupille est d'être très étroite, afin de prévenir les cercles de diffusion

Traitement,

39tJ CATARACTES.

Elle doit en outre être pratiquée à la partie inféro-interne de l'iris, car c'est là le véritable siège de la pupille artificielle optique; eniinon est tenu de la créer de bonne heure, c'est-àdire dès que l'enfant a traversé les accidents de la première période de dentition, afin de permettre le plus tôt possible le fonctionnement régulier de la vision et d'éviter le nystagmus, qui se manifeste souvent lorsque l'acuité visuelle demeure longtemps compromise.

Nous ne parlons pas ici de l'iridodésis conseillée autrefois par Crilchett. Cette ingénieuse opération consiste à déplacer la pupille en enclavant l'iris dans une plaie pratiquée au bord de la cornée. On obtient ainsi une pupille très étroite à laquelle on a l'avantage de conserver son sphincter et qui a toutes les quahtés optiques désirables. Malheureusement les accidents nombreux qui peuvent résulter de l'enclavement de l'iris ont dû faire renoncer à cette opération si rationnelle.

On a aussi conseillé dans ces sortes de cas l'iridotomie, c'est-à-dire une simple section de l'iris pratiquée avec des ciseaux que l'on glisse dans l'œil par une plaie faite préa- Iciblement àlacornée. Les lèvres de la section s'écartent en Terme de V et circonscrivent ainsi une ouverture irienne étroite très favorable à la vision, mais il y a à tenir compte ici des difficultés techniques de l'opération et des dangers que l'on fait courir à la lentille dans une manœuvre opératoire aussi déhcate.

Les conditions du traitement sont différentes, lorsque la cataracte zonulaire, au lieu d'être très peu étendue, présente au contraire un diamètre de six à huit millimètres ne laissant libre qu'un hséré très étroit du bord de la lentille, ou lorsqu'elle envoie des prolongements opaques sur la région équatoriale, ce qui menace le cristallin tout entier d'une

oq7

opacificalion complète à courte échéance. Il n'y a plus à songer ici à une iridectomie qui n'a plus sa raison d'être, et \\ faut recourir soit à la discision de la lentille, soit à son extraction avec excision de l'iris.

Les avis sont partagés au sujet du choix qu'il y a à faire entre ces deux opérations. Beaucoup d'auteurs semblent préférer la discision, mais rappelons que cette cataracte est très visqueuse, et exige en général plusieurs opérations successives pour se résorber. En outre, lorsque les parties superficielles ont subi la résorption, lapartie centrale peut parfois se détacher en bloc, tomber dans la chambre antérieure, comme dans un cas observé par le professeur Panas, et exiger son extraction. Pour tous ces motifs, nous conseillons de recourir à l'extraction linéaire avec excision de l'iris pratiquée à la partie supérieure. Le petit malade sera anesthésié, et on devra retirer les masses corticales gluantes avec la curette, opération qui n'est pas sans difficulté, car elles sont encore transparentes.

La cataracte congénitale complète des enfants est beau- cataracte

° 1 • T\ congénitale

coup plus fréquente que la cataracte zonulaire. Dans cer- moiie

■'^ ^ , . complète.

tains cas, elle existe toute formée au moment de la naissance; dans d'autres, elle ne fait encore que débuter et se complète avec l'âge ; parfois enfin elle succède manifestement à une cataracte zonulaire qui, au lieu de rester stalionnaire, a pris une marche rapidement progressive.

Ce qui caractérise cette cataracte, c'est qu'elle est toujours molle ou liquide. Molle (c'est le cas le plus fréquent), elle présente des stries à sa surface ou une teinte grisâtre uniforme; liquide, elle prend un aspect laiteux parsemé de points blanchâtres. Ce diagnostic différentiel n'est pas indifférent pour la thérapeutique, car dans le premier cas on peut avoir recours à la discision, ce qui permet à la len-

tille de se résorber dans l'espace de cinq à six semaines, tandis que dans le second, le magma liquide peut sortir instantanément de l'œil au moyen d'une étroite incision pratiquée à la cornée et à la capsule.

Un point important à signaler dans l'élude de ces cataractes, c'est qu'elles ont une certaine tendance à subir un travail régressifet à se résorber, de façon à donner lieu aune variété de cataracte capsulo-lenticulaire qu'on désigne sous le nom de cataracte aride-siliqueuse. Cette sorte de cataracte se rencontre quelquefois chez le nouveau-né, mais elle est presque toujours alors le résultat d'une irido-choroïdite survenue pendant la vie intra-utérine, et s'accompagne de synéchies postérieures et souvent d'un certain degré d'atrophie du globe ainsi que de nystagmus.

CATARACTE DJABÉTIQUE.

L'influence de certaines diathèses sur le développement des cataractes ne saurait aujourd'hui être mise en doute. Cette influence existe dans la goutte et la phospliaturie, mais elle est surtout évidente dans la glycosurie.

La cataracte diabétique constitue donc la variété la mieux établie des cataractes diathésiques. Sans présenter de caractères absolument dislinctifs, elle révèle cependant son origine par son mode de développement, par sa consistance, par sa marche, par les comphcalious qui peuvent l'accompagner et souvent par son apparition à un âge oii la cataracte n'est pas habituelle. Elle a soulevé du reste une question thérapeutique très importante qui a été l'objet de longues discussions, de sorte que son étude est intéressante à plus d'un titre.

Cette cataracte n'est pas très fréquente. Selon notre

propre expérience, on ne la rencontre guère qu'une fois sur 100 cas de cataractes environ. Toutefois certaines statistiques donnent un chiffre plus élevé, et Becker la signale 4 fois sur 100, et Oppolzer jusqu'à 9 fois sur 100.

Sa pathogénie a été interprétée de dififérentes façons. Lohmeyer et Lecorché l'attribuent à la déperdition d'eau que subit l'organisme dans le diabète et la rapprochent des cataractes expérimentales déterminées par Kunde chez les batraciens. On sait que cet ingénieux observateur, en plaçant des grenouilles dans une étuve, de façon à leur soustraire par évaporation une grande quantité d'eau, provoquait chez ces animaux la formation d'une cataracte qui disparaissait dès que la grenouille était de nouveau plongée dans l'eau. D'autres expérimentateurs ont obtenu les mêmes résultats en augmentant la densité du sérum du sang par l'injection de substances salines, de gomme ou de sucre. .

Toutefois, en prenant en considération ce fait chnique, que la cataracte est plus fréquente dans le diabète gras que dans le diabète maigre, et qu'elle n'est nullement signalée dans les affections telles que la polyurie et le choléra, caractérisées par des pertes aqueuses très abondantes, nous ne saurions admettre cette exphcation. Il nous paraît plus rationnel de voir dans cette cataracte le résultat d'une altération de l'humeur aqueuse, par le sucre dont elle est chargée et qui, pénétrant par endosmose dans le cristalhn, en opacifie les fibres. Cette théorie est du reste confirmée par les expériences de Giraldès, qui développait la cataracte chez les lapins en leur injectant une solution sucrée dans la chambre antérieure, et parles observations du professeur Maurice Per ri n, qui, examinant l'humeur aqueuse de cinq personnes diabétiques opérées par lui de cataracte, a trouvé

du sucre dans ce liquide chez tous ces malades. Enfin, dans un grand nombre de cas, on a pu retrouver le glycose dans le cristallin lui-môme, ainsi que cela résulte des ana-lyses de Lebert, de Knapp et de nos propres observations.

Si nous recherchons maintenant quels sont les caractères de la cataracte diabétique, nous trouvons qu'elle débute souvent par une presbytie prématurée, ainsi que l'avait déjà signalé Trousseau. Ce symptôme arrivant dans des yeux emmétropes permet de soupçonner le diabète et annonce parfois l'arrivée prochaine d'opacités.

Lorsque celles-ci se déclarent, c'est généralement dans le segment postérieur qu'on les voit débuter. Dans d'autres cas, elles prennent simultanément naissance dans les couches antérieures et dans les couches postérieures et forment une sorte d'enveloppe opaque autour du noyau transparent. Celui-ci ne s'opacifie que secondairement, et comme la marche de la maladie est assez rapide,, il n'a pas le temps de s'indurer, de sorte que la cataracte devenue complète a une consistance demi-molle, ainsi que l'avait déjà signalé de Graefe.

Tous les auteurs sont loin cependant d'être d'accord sur celte consistance et quelques-uns pensent que la cataracte diabétique peut être dure. Cette divergence d'opinion tient à ce qu'il y a lieu de distinguer les véritables cataractes diabétiques dues à la glycosurie, des cartaractes qui peuvent survenir fortuitement chez les diabétiques et qui ne sont qu'une simple coïncidence. C'est dans cette dernière classe qu'il faut ranger les opacités du cristallin survenant chez les personnes âgées, dont les urines ne renferment qu'une quantité minime de glycose; ce sont bien là des cataractes séniles, car elles en ont la marche, la consistance, et tous les autres caractères.

Nous avons parlé plus haut des complications possibles de la cataracte diabétique. Ce sujet doit nous arrêter un instant, car ce sont ces complications qui, bien que rares, doivent jusqu'à un certain point faire réserver le pronostic de cette affection et engager l'opérateur à apporter le plus grand soin dans l'exploration de la sensibilité rétinienne.

En effet, l'opacité de la lentille est loin d'être la seule altération que puisse produire le diabète. Sans parler des paralysies des muscles moteurs de l'œil, on voit encore, sous l'influence delà glycosurie, apparaître des amblyopies sans lésion, des hémiopies, des atrophies de la papille, des rétinites hémorrhagiques et exsudatives, des apoplexies du corps vitré.

Toutes ces affections sont de nature à compromettre singuhèrement le résultat visuel qu'on est en droit d'attendre de l'opération ; ily a donc un intérêt considérable à être renseigné à cet égard, et pour cela on doit apporter le plus grand soin dans l'exploration de la sensibihté rétinienne.

Iciles difficultés peuvent être grandes, car si cette exploration méthodiquement pratiquée peut nous donner des renseignements suffisants sur une perte complète ou très prononcée de la sensibilité rétinienne, elle nous fournit des indications moins rigoureuses, lorsque cette sensibihté n'est qu'émoussée ou incomplètement éteinte. Il peut arriver, par exemple, que la rétine soit couverte de taches hémorrhagiques ou exsudatives, tout en permettant au malade la perception de la lumière de la lampe promehée dans la chambre noire, et en laissant intacts tous les phosphènes. On doit toujours compter avec de telles éventuahtés qui sont heureusement peu fréquentes.

A propos du traitement de la cataracte glycosurique,

Galezowski et Daguenet. 9<5

402 CA.TARACTES.

la première question à s'adresser est de savoir quelle influence peut avoir sur la marche de la maladie un traitement anli-diabétique rigoureusement exécuté. Cette influence ne nous paraît pas considérable, car nous voyons cette cataracte se développer avec sa rapidité habituelle chez les personnes soumises à un régime approprié. On a cependant cité des cas de guérison au début de l'opacité, sous l'influence du traitement et d'une cure alcaline; mais de pareils faits doivent être considérés comme tout à fait exceptionnels.

Si l'espoir d'une guérison aussi facile doit être complètement abandonné, on a d'un autre côté beaucoup trop assombri le pronostic de la cataracte glycosurique. Les anciens chirurgiens ne l'opéraient qu'avec méfiance et redoutaient surtout la nécrose de la cornée et le phlegmon de l'œil. Desmares père conseillait de n'entreprendre l'opération que lorsque l'organisme était préalablement modifié par un régime convenable et que les urines ne renfermaient plus de sucre depuis deux ou trois semaines au moins. Aujourd'hui ces craintes ne sont plus justifiées dans la même mesure, et on a de nombreux exemples de malades guéris sans accidents, quoique leur urine contînt des quantités considérables de glycose, c'est-à-dire jusqu'à 60, 100 grammes et plus par htre. On peut donc affirmer que le diabète ne doit pas être considéré comme une contreindication de l'opération ; mais, pour ne pas s'exposer à manquer de prudence, il est cependant nécessaire de soumettre le malade à un régime anti-diabétique qui doit être scrupuleusement suivi, surtout pendant les quelques semaines qui précèdent et qui suivent l'extraction.

CATARACTE CHOROIDIENNE.

CATARACTE CHOROIDIENNE.

On sait que c'est le corps ciliaire qui est l'organe nour^ ricier du cristallin. Lorsqu'il est altéré, il ne sécrète plus qu'une humeur aqueuse imparfaite, ne contenant plus tous les éléments nécessaires à la nutrition de la lentille, de sorte que celle-ci finit par s'opacifier. Telle est l'origine de certaines cataractes, qu'on peut appeler cataractes choroïdiennes et dont on peut distinguer quatre principales variétés qui sont : 1° la cataracte consécutive à l'irido-choroïdite ; 2° la cataracte glaucomateuse ; 3" la cataracte consécutive au décollement de la rétine; 4° la cataracte consécutive à la rétinite pigmentaire.

Voyons quels sont les caractères particuliers de ces différentes altérations.

Lorsqu'une irido-choroïdite a duré un certain temps, orsque des exsudats déposés sur la capsule en ont altéré l°Sr les propriétés endosmotiques , ont obstrué la pupille déterminé l'accumulation de l'humeur aqueuse derrière lins et provoqué des stases veineuses dans la région ciliaire, il est rare que le cristallin, profondément troublé dans sa nutrition, ne s'opacifie pas. On voit alors se former une cataracte molle, jaunâtre, adhérente à l'iris plus ou moins rapide dans son évolution, mais non susceptible d être arrêtée dans sa marche, quand même Firido-choroïdite qui lui a donné naissance aurait elle-même cédé à indectomie ou à un traitement général. Cette cataracte e peut souvent qu'être soupçonnée, lorsque l'oblitération la pupille empêche toute exploration du cristaUin et ce n est souvent que l'iridectomie nécessitée par l'aff^c ior! qui en révèle l'existence.

1° Cataracte

Cette cataracte est] surtout remarquable par les transformations qu'elle subit. En effet lorsqu'elle dure depuis un certain nombre d'années, et lorsque l'irido-choroïdite dont elle dépend a été abandonnée à elle-même, le cristallin cataracté subit des métamorphoses régressives importantes. Des dépôts de cholestérine s'accumulent sur la surface interne de la capsule antérieure ; les fibres cristalliniennes se désagrègent, s'incrustent de sels de chaux ou de soude et constituent des cataractes crétacées, phosphatiques ou pierreuses. Dans certaines formes, les couches corticales se ramollissent, se résorbent, et la cataracte est alors réduite aux deux feuillets de la cristalloïde renfermant quelques sels de chaux dans l'intervalle qm les sépare (cataracte aride-siliqueuse).

Quoi qu'il en soit, toutes ces cataractes régressives, occasionnées par une irido-choroïdite ou une irido-cychle' ancienne, s'accompagnent en général de graves désordres^ du côté de la rétine et du nerf optique, et constituent dans, la majorité des cas des cataractes amaurotiques. Toutefois on ne peut se prononcer à ce sujet qu'après avoir analysé, avec soin ce qui reste de perception lumineuse, car quelques-unes sont encore susceptibles de permettre une certaine amélioration visuelle par une opération.

Le traitement des cataractes consécutives alirido-choroïdite n'est pas exempt de danger, car le corps cta e étant altéré, on a à craindre un irido-cychte, suivie d a^^ohie du globe. Pour éviter cet accident nous co^^^^^^^^^^^^^^ de pratiquer d'abord une iridectomie de façon a f a e serVabord les accidents inûammatoires et de ne pio .de. à l'extraction de la cataracte que quelques mois après

La seconde variété de calaracle choroïdienne que nou ^^^^ est la cataracte glaucomateuse. Toutes le.

formes de glaucome ne prédisposent pas également aux cataracles; c'est le glaucome aigu ou chronique ainsi que le glaucome secondaire qui y exposent le plus, tandis que le glaucome simple en est presque toujours exempt. En tout cas, ce n'est que dans la période ultime de l'affection glaucomateuse que la cataracte se développe , alors que le nerf optique est déjà atrophié et exca\é, ce qui doit la faire ranger dans le groupe des cataractes amaurotiques.

La cataracte glaucomateuse présente des signes assez caractéristiques : ainsi elle est remarquable par sa teinte d'un gris verdâtre uniforme et par sa consistance toujours dure. Elle est en outre très volumineuse, de sorte qu'elle repousse l'iris en avant et diminue toujours d'une façon notable les dimensions de la chambre antérieure. Enfin elle s'accompagne de tous les signes qui caractérisent le glaucome absolu et qui sont : la dureté de l'œil, la dilatation considérable de la pupille, l'injection des grosses veines scléroticales et enfin la perle complète de toute perception lumineuse.

Cette cataracte ne parcourt pas les mêmes phases régressives que la cataracte consécutive à l'irido-choroïdite : ainsi elle est peu propre à se résorber, mais, par contre, très sujette à se luxer. Lorsqu'elle tombe dans la chambre antérieure, elle s'applique contre la cornée qu'elle comprime, et comme cette membrane est déjà profondément altérée dans sa nutrition, par suite de l'affection glaucomateuse^ elle peut subir une nécrose partielle qui permet quelquefois au cristallin de faire hernie dans l'ulcère et constitue le phakocèle.

Le diagnostic de la cataracte glaucomateuse est en général facile, grâce aux signes que nous venons d'exposer.

On évitera surtout de la confondre avec une cataracte ordinaire coïncidant avec un glaucome, sans être sous sa dépendance, et cette distinction sera aisée si on prend en considération que cette dernière cataracte a débuté avant les accidents glaucomateux ou a quelquefois été occasionné par une blessure de la lentille, dans une opération d'iridectomie nécessitée par le glaucome.

Les conditions dans lesquelles se présente la véritable cataracte glaucomateuse rendent inutile toute opération, puisqu'elle est une cataracte amaurotique. Elle n'offre d'autre intérêt thérapeutique que d'aggraver les dangers de l'iridectomie par sa tendance à se luxer, si on est oj3ligé de recourir à cette opération pour combattre les douleurs éprouvées par le malade.

On sait que le décollement de la rétine est le résultat découëment ^'^^ épaucliement séreux sous-rétinien, fourni par les vaisseaux distendus et altérés de la choroïde et du cercle cihaire. Ces altérations du cercle ciliaire compromettent à leur tour la nutrition du cristallin et en amènent parfois l'opacité.

Cette cataracte se reconnaît aux caractères suivants : r Elle est toujours précédée, au moins pendant quelques mois, d'un décollement de la rétine, c'est-à-dire d'une affection faisant perdre brusquement la vue de l'œil atteint et se manifestant surtout chez les myopes et chez les personnes jeunes et adultes.

2° Elle est monoculaire de consistance molle ou demimolle et a une marche très rapide , car elle se complète en deux ou trois mois.

3° Elle est souvent adhérente à l'iris, car elle succède fréquemment à des accès d'iritis provoqués par le décollement; c'est pourquoi les synéchies postérieures, l'atré-

3° Cataracte eonsécutiye

de la rétine .

CATARACTE CHOROIDIENNE. 407

sie de la pupille et des produits exsudatifs déposés sur la capsule lui servent souvent de cortège habituel.

4° Enfin la perte du champ visuel supérieur constatée à l'aide d'une bougie allumée, l'absence du phosphène inférieur et la diminution de densité du globe sont autant de caractères qui ne permettent aucune méprise.

Le diagostic de cette cataracte a une grande importance pratique, car le décollement de la rétine rend inutile toute opération d'extraction, si ce n'est dans un but purement esthétique.

C'est encore dans la classe des choroïdites d'origine cho- 4° Cataracte roïdienne qu'on range la cataracte consécutive à la réti- '""fif nite pigmentaire, car elle est due aux altérations des pigmentaire. vaisseaux choroïdiens qui existent dans cette affection, et qui lui valent plutôt le nom de rétino-choroïdite pigmentaire. Pour en comprendre la formation, nous devons admettre, ce que les recherches physiologiques ont du reste démontré, qu'il existe des échanges nutritifs entre les couches postérieures de la lentille et le corps vitré. Lorsque celui-ci est altéré sous l'influence d'une affection choroïdienne, le cristallin court le risque de s'opacifier.

Quoi qu'il en soit, la cataracte consécutive à la rétinite pigmentaire est très fréquente dans cette affection (huit fois sur dix environ), et a des caractères tout spéciaux :

1° Elle siège toujours dans les couches voisines du pôle postérieur de la lentille et constitue une cataracte corticalepolaire postérieure, dont nous avons déjà retracé plus haut les principaux caractères.

2° Sa forme varie selon la période où on la considère : à son début, elle ne se révèle à l'ophthalmoscope que par un point opaque souvent masqué par le reflet de la lumière, de sorte qu'elle passe fréquemment inaperçue. Lorsqu'elle

408 CA.TARACTES.

est en pleine évolution, elle est remarquable par sa forme étoilée, disposition qui est en rapport avec l'agencement que présentent les fibres cristalliniennes dans la région qu'elle occupe.

3° Sa marche est stationnai re et ce n'est que très exceptionnellement qu'elle se complète, de façon à rendre nécessaire une opération.

Les cataractes traumatiques succèdent généralement à une plaie pénétrante du cristallin. Toutefois leur mode de développement n'est pas toujours le même; tantôt c'est un corps vulnérant, piquant ou tranchant qui, après avoir traversé la cornée, atteint la lentille ; tantôt c'est un corps étranger qui pénètre dans le cristallin et s'y loge définitivement; quelquefois enfin c'est une contusion plus ou moins violente du globe ou des parties voisines, qui amène une déchirure de la zonule, une rupture de la capsule ou même un simple ébranlement des fibres cristalliniennes, suivi quelquefois, après plusieurs mois, de la formation d'une cataracte.

Ces différentes variétés d'opacités traumatiques peuvent donc se présenter tantôt sous des formes simples, tantôt avec des complications qui offrent des indications thérapeutiques toutes particulières. C'est pourquoi nous croyons utile d'adopter la division suivante et de décrire : 1" la cataracte traumalique sans corps étranger; 2" la cataracte traumatique avec corps étranger ; 3° la cataracte traumatique locataiacie compfiquéc dc lésions diverses.

'Zïlr r Toute solution de continuité de la capsule peut donner Tan.T lieu à la formation d'une cataracte. 11 suffit, en effet, que

l'humeur aqueuse puisse imbiber les couches corticales pour que celles-ci s'opacifient.

Selon l'étendue de la plaie capsulaire et selon l'âge des malades, l'évolution de cette cataracte présente des caractères tout particuliers. La blessure est-elle très peu étendue, elle ne laisse pénétrer dans les couches corticales qu'une très petite quantité d'humeur aqueuse, et l'opacité de toute la lentille n'est pas fatale, si la plaie capsulaire vient à se refermer. Est-elle au contraire considérable, l'humeuraqueuse s'infiltre dans les couches cristalliniennes, les gonfle, les ramollit, les désagrège au point que celles-ci font hernie à travers la plaie capsulaire, et tombent dans la chambre antérieure oh elles se résorbent.

C'est sur cette résorption spontanée qu'est basée la méthode de discision, qui s'applique aux cataractes molles des enfants et des jeunes gens. Toutefois cette résorption peut n'être que partielle, et les couches corticales restantes peuvent se condenser et constituer, par leur adhérence à la capsule, une cataracte capsulo-lenticulaire de petit volume, susceptible de devenir pierreuse, crétacée ou phosphatique.

Mais les choses ne se passent pas de la même façon, chez les adultes et surtout chez les vieillards. Les cataractes traumatiques ne se résorbent pas, et ont pour principaux caractères d'être molles ou demi-molles. Dans certains cas elles se gonflent assez pour que, sous l'influence de la pression exercée par les couches corticales sur l'iris et le cercle ciliaire, on voie se produire des iritis des iridocyclites et des glaucomes secondaires qui réclament l'extraction rapide des masses cristalliniennes.

r Les corps étrangers qui se logent dans le cristallin sont t.^^^^q.l très variés : ce sont souvent des parcelles métalliques, des Ytl^gX

éclats de pierre ou de bois, des l'ragmenis de verre, des grains de plomb, etc.

Leur premier effet est de développer rapidement l'opacité de la lentille, en permettant l'infiltration de l'humeur aqueuse par la plaie capsulaire. Mais si celle-ci vient à se refermer rapidement, il peut arriver que le corps étranger ne s'entoure que d'une opacité partielle et circonscrite et que le reste de la lentille conserve sa transparence. Nous connaissons pour notre part un malade qui, depuis plusieurs années, loge dans son cristallin droit un éclat de pierre, qui ne détermine d'opacité que sur son pourtour et permet encore d'éclairer le fond de l'œil.

On doit regarder comme une circonstance relativement heureuse l'arrêt du corps étranger dans le cristallin, car à part l'opacité à laquelle il donne lieu, il n'entraîne aucun accident inflammatoire ou sympathique. Il n'y a d'exception à cette règle que lorsque le corps étranger se trouve en contact avec la face postérieure de l'iris, cas otil'ona à craindre une iritis ou môme une irido-choroïdite.

Le diagnostic des cataractes traumatiques est facile grâce à leur consistance ordinairement molle, à leur évolution rapide et aux renseignements fournis par le malade. Lorsqu'elles sont occasionnées par une plaie pénétrante, on doit toujours en rechercher les traces sur la cornée et sur l'iris.

Dans le cas oh un corps étranger est logé dans le cristalHn, on établit le diagnostic en prenant en considération la nature et le peu de volume du corps vulnérant,lacicatrice cornéenne qui en révèle le passage, l'opacité capsulaire qui accompagne toujours l'opacité lenticulaire au niveau du point lésé, et enfin l'aspect foncé ou quelquefois métalhque que prend le corps étranger au milieu des masses cor-

ticales où" il est implanté. Insistons sur ce fait, qu'un corps de très petite dimension qui a perforé la cornée et amené l'opacité de la lentille est presque à coup sûr logé dans l'œil. Or, s'il n'est accompagné ni d'irido-choroïdite ni de décollement de la rétine, on a lieu de croire qu'il est arrêté dans le cristallin, ce qui constitue un signe de présomption qui ne manque pas de valeur.

3» La troisième variété de cataracte traumatique est celle qui est compliquée de diverses lésions du gbbe, lésions de la cornée, de l'iris, de la lentille elle-même qui peut être luxée et enfm des membranes profondes. Mais ce sujet trouvera plutôt sa place dans le chapitre que nous réservons aux blessures du cristallin et aux désordres complexes dont elles peuvent s'accompagner.

Lorsque la cataracte traumatique est simple, ne s'accompagne d'aucun phénomène de réaction violent et survient chez un individu jeune, on peut se borner à instiller quelques gouttes d'atropine et placer l'œil derrière un bandeau, en attendant la résorption spontanée de la lentille qui se fait généralement en quelques semaines. Celleci peut quelquefois être entravée par des masses amorphes qm s'interposent entre les lèvres de la plaie capsulaire en ferment l'ouverture et empêchent le contact des masses cristalhniennes avec l'humeur aqueuse. Il faut alors recourir a la discision pour favoriser la résorption et la compléter Si l'œil présente au contraire une injection périkératique mtense et devient le siège de violentes douleurs si la tension augraen te sousl'influence des masses cristalhniennes trop rapidement gonflées qui compriment l'iris et le cercle cihaire, on doit voir là la menace d'un glaucome et pratiquer liridectomie et l'extraction soit de toute la lentille soit au moins des couches corticales qui remplissent la chambre

antérieure. C'est dans ces sortes de cas qu'il faut se garder surtout d'employer l'atropine à dose élevée et souvent répétée, 'car ce collyre peut précipiter les accidents et favoriser 'l'excavation de la papille, tandis que l'ésérine et la pilocarpine ont au contraire une action bienfaisante, en diminuant la tension de l'œil et en prévenant les accidents congestifs de l'iris et du cercle ciliaire. Dans les cas plus simples où la cataracte traumatique se présente après vingtcinq ans et se montre exempte de tout phénomène d'irritation, l'extraction en est indiquée. Il est bon toutefois de savoir qu'elle comporte plus de danger que celle d'une cataracte ordinaire, car on peut toujours craindre une rupture de la zonule et l'issue facile du corps vitré.

Nous venons de décrire les principales variétés de cataractes et leurs caractères différentiels. Etudions mamtenant les symptômes fonctionnels et opMialmoscopiques qui leur sont communs.

Les symptômes fonctionnels des cataractes n'ont p us eïts^a- aujourd'hui l'importance qu'ils avaient autrefois, cai les moyens précis de diagnostic que nous fournit 1 opht lalmoscope leur ont fait perdre une grande partie de leur valeur. Toutefois il n'est pas sans intérêt de les passer sommairement en revue, afin de comprendre leur signification, de les mettre à profit dans certains cas rares de diagnos ic difficile où ils peuvent être encore d'une certaine utilité, et de savoir porter remède à quelques-uns d'entre eux, lorsque le malade a particufièrement à s'en plamdre.

Trouble visuel. - Un des premiers symptômes^ qm se manifeste dans la cataracte est le trouble de la vision qm apparaît dès que la perle de transparence envahit le champ pupiUaire. Ce trouble est en rapport avec l'étendue de o-

pacité, avec son épaisseur et principalement avec le siège

qu'elle occupe.

Lorsque l'opacité est centrale, le malade voit d'autant moins que sa pupille se contracte et d'autant mieux qu'elle se dilate, parce qu'elle laisse alors passer les rayons lumineux par les parties de la lentille restées transparentes. C'est pourquoi il fuit la vive lumière, recherche les appartements peu éclairés, distingue beaucoup mieux les objets le soir qu'en plein jour et a la vue singuhèrement améliorée par l'instillation des solutions mydriatiques. Au contraire, lorsque l'opacité est périphérique et marche progressivement vers le centre, le malade voit plus distinctement quand la pupille est étroite. C'est dans ces cas qu'il faut se garder de provoquer la dilatation artificielle de la pupille, car elle augmente la diffusion des rayons lumineux et rend la vision beaucoup plus défectueuse.

Quoi qu'il en soit, le trouble visuel va toujours en s'accentuant avec les progrès de l'affection jusqu'à ce qu'arrive la cécité. Toutefois, ce qu'il faut bien se rappeler, c'est que, s'il n'existe aucune complication, il est toujours possible au malade d'apprécier la lumière quantitative et de voir les rayons lumineux d'une bougie placée à quelques mètres de distance. C'est sur ce principe que de Grsefe a basé sa méthode d'investigation de la sensibilité rétinienne chez les cataractés, méthode que nous aurons occasion plus loin de mettre à profit.

Troubles de î accommodation et de la réfraction. — En même temps que l'opacité se développe, le cristallin devient plus dur, perd son élasticité et n'obéit plus aux contractions de son muscle accommodateur : de là une presbytie très accusée. Cet affaiiihssement de l'accommodation est déjà très prononcé môme chez les jeunes sujets atteints de ca-

taracte zonulaire, où Becker n'évalue le pouvoir accommodateur qu'à 1/20 de son inlensité normale.

D'autres malades présentent au contraire tous les symptômes d'une véritable myopie acquise. Alors qu'ils étaient autrefois emmétropes ou hypermétrophes et que, devenus presbytes, ils se servaient de verres convexes de deux ou trois dioptries pour la lecture, ils s'aperçoivent peu à peu que les lunettes les gênent et qu'ils distinguent mieux à l'œil nu. Des verres concaves améliorent leur vision au loin, et si on pratique l'examen ophthalmoscopique, on reconnaît les signes caractéristiques de la myopie.

Ces cas ne sont pas rares et ont été depuis longtemps observés. Arltet Becker ne voyaient là qu'une myopie apparente et non réelle, et pensaient que les malades ne se rapprochent des objets qu'ils cherchent à voir que parce que leur vue est très affaiblie. Mais les recherches ophthalmoscopiques et la correction visuelle obtenue par les verres concaves prouvent bien qu'il s'agit ici d'une véritable myopie, myopie acquise que l'on doit attribuer, avec Scarpa, à l'augmentation de volume et de densité qu'épi^ouve le cristalhn, par suite de l'imbibition qu'il subit.

Mouches volantes. — Un des premiers symptômes qui dès le début attire aussi les plaintes du malade est la présence de mouches volantes qui apparaissent devant ses yeux, à une distance de vingt-cinq à cinquante centimètres, et se présentent sous la forme de filaments allongés se déplaçant en tous sens.

Ces mouches ne sont autre chose que des corpuscules microscopiques qui nagent dans le corps vitré. Leur présence n'est nullement un signe de cataracte commençante, car elles peuvent exister dans les yeux les plus sains, et si elles accompagnent fréquemment les opacités du cristallin

à leur début, c'est que la rétine, impressionnée par des rayons lumineux irrégulièrement réfractés, devient très sensible et plus apte à percevoir les ombres qui se projettent sur elle. A mesure que la cataracte se développe, ces mouches volantes deviennent de moins en moins apparentes et finissent par disparaître complètement.

Photophobie. — Un autre phénomène morbide assez fréquent chez les cataractés est une photophobie plus ou moins prononcée à une vive lumière. Elle reconnaît pour cause la dispersion des rayons lumineux à travers une lentille mi-opaque mi-transparente qui les réfracte irrégulièrement en tous sens, de sorte que la rétine, frappée par une multitude de rayons auxquels elle n'est pas habituée, ne peut les supporter et en est éblouie.

Toutes les cataractes sont loin de déterminer ce symptôme au même degré. Celles qui le favorisent le plus sont les opacités disséminées, ou celles dans lesquelles les couches corticales antérieures sont brisées, fendillées, parsemées de stries blanches. Les cataractes périphériques et polaires postérieures n'occasionnent au contraire que très peu de sensibihté pour la lumière.

Dans certains cas cette photophobie est assez prononcée pour donner aux malades une attitude caractéristique. On voit ceux-ci marcher la tête baissée, se munir de visières ou de chapeaux à larges bords pour se préserver des éblouissements. Quelques-uns contractent d'une façon permanente leurs muscles frontaux et sourcihers, de manière à faire proéminer ces saillies musculaires et à constituer amsi une sorte d'abat-jour naturel, défendant leurs yeux contre une lumière trop vive. A tous ces malades conviennent les conserves teinte fumée, forme coquille, ainsi que le séjour dans un milieu peu éclairé.

Diplopie et polyopie. — Non moins fréquents que le précédent, sont les phénomènes de diplopie et de polyopie monoculaire que présente le cristallin atteint de cataracte, par suite de la différence de densité et de réfringence de ses différents secteurs. Cette polyopie se manifeste surtout pour les objets lumineux et éloignés : c'est ainsi que la lune est souvent \ue double et qu'un bec de gaz fournit à l'œil des images multiples.

Irisation. — Il est aussi un curieux phénomène que nous ne devons pas passer sous silence, bien qu'il soit rarement très prononcé, et qui signale quelquefois le début de la cataracte : c'est le phénomène connu sous le nom d'irisation. Le cristaUin, qui à l'état normal est achromatique, perd quelquefois cette propriété lorsqu'il s'opacifie, et les malades voient alors des auréoles colorées autour des flammes, ou même de tous les objets qu'ils regardent. Cet état peut être assez gênant pour attirer spécialement les plaintes des malades, ainsi que nous l'avons constaté plusieurs fois.

Nystagmus. — Enfin un dernier symptôme dont on doit tirer une indication thérapeutique, est le nystagmus, qui chez les enfants accompagne ia formation des cataractes. Il est important de ne pas laisser ce nystagmus s'établir d'une façon permanente et prendre un haut degré d'intensité, et pour cela il est nécessaire d'opérer de bonne heure, dès que la santé générale de l'enfant le permet.

symptômes L'examen de l'œil, à l'éclairage latéral et à l'éclairage tôt' avec le miroir, nous fournit à son tour des signes de diag-

copiques. .

nostic extrêment précieux.

L'éclairage latéral consiste à concentrer la lumière d'une lampe sur la face antérieure et à diverses profondeurs

de la lentille, à l'aide d'une loupe de quinze dioptries environ. On reconnaît ainsi les moindres altérations que le cristallin peut présenter, surtout si on l'examine en même temps à l'aide d'une seconde loupe qui en grossit l'image.

L'éclairage ophthalmoscopique est plus important encore. En projetant avec le miroir les rayons lumineux de la lampe dans le fond de l'œil, on en aperçoit la coloration rosée et on voit s'y dessiner les moindres opacités du cristallin, sous la forme de points ou de stries noirâtres. Lorsque l'opacité a une teinte très peu saturée, elle peut être noyée dans un excès de lumière et passer inaperçue : aussi recommande-t-on de se servir d'une source lumineuse peu intense ou d'un miroir plan. Lorsqu'elle est de très petite dimension, elle peut également échapper à l'observation ; c'est pourquoi, à l'exemple de Mauthner et de Becker, il est bon de placer derrière le miroir un verre convexe de huit à dix dioptries, destiné à jouer le rôle de loupe et à grossir d'une manière très notable l'image des opacités cristalliniennes.

L'éclairage ophthalmoscopique nous permet aussi de nous renseigner sur la profondeur plus ou moins grande occupée par l'opacité, grâce aux déplacements que nous lui voyons exécuter dans les divers mouvements du globe. Comme le centre de rotation de l'œil est situé un peu en avant du pôle postérieur de la lentille, il en résulte que les opacités des couches les plus postérieures se déplacent en sens inverse des mouvements de l'hémisphère antérieur du globe, tandis que celles qui occupent les parties antérieures suivent les mêmes mouvements, et décrivent un arc de cercle d'autant plus étendu qu'elles sont situées plus en avant.

Mais pour que l'éclairage du miroir puisse ainsi nous

fournir tous les renseignements qu'il est susceptible de donner, il est souvent nécessaire que la pupille soit dilatée, et c'est ici que nous devons mettre à profit les propriétés de l'homatropine, qui provoque une mydriase d'une durée beaucoup moins longue que l'atropine et par conséquent beaucoup moins gênaiile. Nous formulons ce collyre de la façon suivante :

Bromhydrate neutre d'homatropine Ob'',OS

Eau distillée 10 gr.

(Instiller deux ou trois gouttes.)

Pour compléter l'étude des modes d'exploration du cristallin, il nous reste à dire un mot des images de Purkinje et de Sanson, qui avaient autrefois une valeur diagnostique considérable, mais qui n'ont plus guère aujourd'hui qu'un intérêt historique, quoique cependant, dans des cas rares, elles soient encore appelées à fournir d'utiles renseignements, surtout pour constater l'absence ou la présence du cristallin.

Quand on place une bougie allumée à quelques centimètres au devant d'un œil sain, ou mieux encore, quand on concentre sur le cristallin au moyen d'une forte lentille les rayons émanés d'unelampeplacée à cinquante centimètres environ, on aperçoit trois images se dessiner sur le fond noir de l'orifice ptipillaire. L'image antérieure droite, virtuelle, est due à la surface convexe de la cornée; la moyenne, plus petite, réelle, renversée, mais toujours fort nette, est formée par la cristalloïde postérieure agissant comme miroir concave; enfin, la postérieure, droite et située profondément, est fournie par la cristalloïde antérieure agissant comme miroir convexe. Quand on imprime de légers mouvements à la bougie, on voit les deux images droites se

déplacer dans le même sens que celle-ci et l'image renversée en sens opposé.

De ces trois images, c'est la moyenne, c'est-à-dire celle qui est renversée et qui est formée par la cristalloïde postérieure, qui est la plus importante pour le diagnostic. Si on la voit très nette, il est permis d'affirmer que le cristallin est transparent; si elle est étalée, diffuse, on est en droit de soupçonner une sclérose du noyau ou des opacités situées dans les couches postérieures.

Nous arrivons maintenant à l'étude des complications de la cataracte, et nous comprenons sous ce titre les diverses altérations, soit locales, soit générales, quipeuvent accompagner les opacités du cristallin et avoir une importance sur le traitement de cette affection. Il importe de les étudier avec soin et d'en discuter l'importance, car c'est d'elles que dépend souvent le résultat de l'opération.

Dans cette étude, les voies lacrymales, les paupières et la conjonctive doivent d'abord attirer notre attention.

Du côté des voies lacrymales, la déviation des conduits, leur rétrécissement et même leur oblitération ne sont pas une contre-indication de l'opération, lorsqu'elles n'occasionnent aucune inflammation de la conjonctive; mais tout catarrhe du sac, avec suppuration plus ou moins abondante est un danger pour un œil opéré, et doit être guéri avant d'entreprendre l'extraction.

Du côté des paupières, un ectropion peut exister et être néghgé : il n'en est pas de même de l'entropion, qui doit être préalablement traité, à cause de l'irritation oculaire qu'il détermine.

Nous en dirons autant des conjonctivites à sécrétion abondante : il est nécessaire que toute suppuration soit tarie pour procéder à l'opération. La chose est facile à obtenir

quand il ne s'agit que d'une conjonctivite catarrhale dont la guérison est en général rapide; mais quand on est en présence d'une conjonctivite granuleuse, la guérison se fait souvent tellement attendre, qu'on peut se décider à pratiquer l'opération dans une période d'accalmie de la maladie, c'est-à-dire lorsque la sécrétion est momentanément suspendue ou très considérablement diminuée.

Les affections de la cornée doivent aussi nous arrêter un instant. Disons d'abord que les ulcères contre-indiquent toute opération d'extraction, et que les leucomes assignent souvent la place où l'on doit pratiquer l'iridectomie ; mais c'est surtout le gérontoxon, ou arc sénile, qui donne lieu aux considérations les plus intéressantes.

Le gérontoxon n'est autre chose, comme on le sait, qu'une dégénérescence graisseuse des éléments cornéens, et comme il se trouve surlebord supérieur de la cornée, à la place même où l'onpratique d'habitude l'incision nécessaire à l'extraction du cristallin, on s'est demandé s'il n'aurait pas une influence fâcheuse sur la cicatrisation de la plaie. Hasner a résolu cette question par l'affirmative, et regarde le gérontoxon comme une cause presque constante de suppuration du lambeau. Nous ne partageons pas complètement celte opinion; mais nous avons soin cependant de ne pas faire l'incision de la cornée dans l'arc sénile lui-même, mais au-dessous de lui ou dans toute autre partie de la cornée où il n'existe pas.

Les altérations de l'iris sont également d'une importance considérable, au point de vue de l'opération delà cataracte. La présence de synéchies postérieures éveille d abord 1 attention sur les maladies constitutionnelles qui leur ont ■ donné naissance (syphilis, goutte, glycosurie, etc.) et révèle ainsi la nature du terrain sur lequel on va opérer. En ou re, comme c'est à travers la pupille que doit sortir le cristallin,

il est nécessaire que celle-ci soit dégagée par une large iridectomie pour pouvoir livrer passage à la lentille.

L'état de la sclérotique doit toujours préoccuper l'opérateur. On sait que des sclérites circonscrites se déclarent souvent au voisinage de la région ciliaire et sont l'expression non douteuse de la goutte. Des staphylome^ scléroticaux, quelquefois cachés sous la paupière supérieure, peuvent aussi aggraver le pronostic de la cataracte et doivent être recherchés avec soin pour ne pas passer inaperçus.

Nous trouvons aussi des complications du côté du cristallin lui-même. Ainsi la cataracte peut être luxée, branlante, dans une période régressive, circonstances qui ont toutes une importance considérable pour le choix du procédé opératoire à adopter.

Enfin les membranes profondes elles-mêmes peuvent présenter des complications plus ou moins graves, de nature à contre-indiquer l'opération ou à en compromettre le résultat. En raison de leur importance et de la difficulté qu'il y a à les reconnaître, nous aurons à revenir sur ce sujet, qui constitue un des chapitres les plus intéressants du diagnostic.

Ce n'est pas tout encore, car l'état diathésique du malade doit toujours faire l'objet d'une recherche spéciale. C'est surtout la syphilis, la goutte et l'alcoolisme qui le plus souvent sont en jeu, et nécessitent comme nous le verrons des soins préventifs tout particuliers.

Abordons maintenant la question d'étiologie et voyons Énoiogie. quelles sont les causes les plus fréquentes de l'affection qui nous occupe.

D'une façon générale, on peut affirmer que, à part un certain nombre de cataractes qui relèvent d'un arrêt de développement, toutes les autres peuvent être attribuées à un

trouble de nutrition. Or, beaucoup de facteurs interviennent ici, et parmi les principaux, nous pouvons ci(er :

1° Les maladies du cercle ciliaire ;

2° Certaines atîections dyscrasiques;

3° Les causes traumatiques;

4° La sénilité.

r Les maladies du cercle ciliaire et de la choroïde prennent une -très grande part dans la formation de certaines cataractes. On en conçoit facilement la raison quand on se rappelle que le cercle ciliaire est l'organe sécréteur de l'humeur aqueuse, et que celle-ci, entre autres fonctions, est destinée à nourrir le cristallin. Rien donc d'étonnant à ce que l'opacité de la lentille survienne dans les irido-choroïdites anciennes, dans les irido-cyclites, dans les glaucomes et même dans le décollement de la rétine, ainsi que nous l'avons déjà signalé.

Quoique la cristalloïde postérieure soit dépourvue de couche épithéliale, il existe cependant quelques échanges nutritifs entre le cristallin et le corps vitré : c'est pourquoi nous voyons survenir des opacités dans les couches postérieures de la lentille, à la suite de certaines cboroïdites atrophiques et du stapbylome postérieur avancé.

2° Certaines diathèses ont également une influence incontestable sur la production de la cataracte, en viciant les hquides de l'organisme et notamment l'humeur, aqueuse, dont elles altèrent les qualités nutritives. De ce nombre est la glycosurie, qui agit d'une façon assez évidente pour qu'on décrive à part la cataracte glycosurique. Nous devons citer aussi la goutte et l'arthritisme, ainsi que la phosphaturie.

Que la goutte puisse aussi être cause de cataracte, c'est ce dont on ne peut douter, si on prend en considération

que la cataracte est fréquente chez les vieux goutteux, se complique parfois soit d'iritis, soit de sclérite de nature goutteuse et s'accompagne, dans certains cas, de dépôt d'acide urique dans le cristallin, ainsi que nous avons eu occasion de le constater avec M. Petit. Si nous recherchons quel est le mode d'action de cette diathèse, nous voyons que c'est surtout en déterminant des altérations athéromateuses dans les vaisseaux de la choroïde, et consécutivement des troubles de nutrition de la lentille, qu'elle prédispose à la formation de la cataracte, ainsi que le professeur Verneuil l'a du reste signalé.

La phosphaturie, c'est-à-dire l'altération du sang caractérisée par l'excès de phosphates dans l'urine, qui, au heu de 16^50 à 2 grammes par htre, en contient jusqu'à 4 et 8 grammes (Tissier), paraît avoir une influence certaine sur l'opacification du cristalhn. C'est l'avis du professeur Dor, qui s'est hvré sur ce sujet à de nombreuses recherches et rapproche cette cataracte de la cataracte diabétique.

Quant aux autres diathèses, telles que la tuberculose, le cancer et la scrofule , elles n'allèrent pas la nutrition du cristallin. Nous faisons quelques réserves au sujet de la syphihs, dont l'influence n'est pas démontrée mais ne paraît pas improbable.

Ne quittons pas ce sujet sans citer aussi l'influence des maladies fébriles sur la production de la cataracte. La fièvre typhoïde et la variole ont pu être accusées dans-un certain nombre de cas, qui restent toutefois rares et exceptionnels.

3" Le troisième ordre de causes capable de déterminer la formation de la cataracte est le traumatisme du cristalhn. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet que nous avons déjà traité en étudiant les cataractes traumatiques, cataractes qui empruntent à leur origine des caractères cliniques tout

spéciaux et des indications thérapeutiques particulières.

4° Enfin la sénilité est une des causes les plus fréquentes des opacités cristalliniennes .

Gomme tous les organes, le cristallin subit en effet les atteintes des années. Dès l'âge de quarante-cinq à quarante-huit ans, il a déjà perdu une assez grande partie de sa souplesse pour ne plus obéir à l'action du muscle accommodateur, ce qui constitue la presbytie. Il change également de forme et semble s'aplatir, ce qui donne heu à un certain degré d'hypermétropie. Enfin, avec le temps, il se sclérose progressivement et perd sa transparence, au point que certains auteurs admettent que tous les yeux deviendraient cataractés si la vie était assez longue.

Toutefois comme la cataracte est cependant loin de se produire chez tous les vieillards, et se développe du reste à des âges très variables, on est obligé d'admettre l'influence de causes secondaires adjuvantes, parmi, lesquelles on range l'hérédité et les professions oii l'on est exposé à une vive chaleur ou à une vive lumière (vignerons, forgerons, agriculteurs).

Les efforts exagérées d'accommodation peuvent aussi, selon nous, sinon créer d'emblée la cataracte, du moins activer son développement chez un sujet qui y est prédisposé. Nous en voyons la preuve dans le siège oîi débutent les cataractes corticales, qui, le plus souvent, occupent d'abord le ' segment inféro-interne du cristalhn, et nous les attribuons aux contractions des muscles droit interne et inférieur, et à la pression qu'ils exercent sur la portion voisine du cristalhn et du cercle ciliaire. Diagnostic. Rgcounaître s'il existe une opacité dans le système

cristallinien ; 2" déterminer la variété de cataracte à laquelle elle donne heu; 3° rechercher les complications soit

locales, soit diatliésiques, qui peuvent avoir une influence quelconque sur l'opération et s'assurer surtout de l'intégi'ité des membranes profondes, telles sont les principales questions qui sont du ressort du diagnostic. On voit combien un tel sujet est vaste et important, car nous n'avons pas besoin de faire remarquer que toutes ces questions sont étroitement liées aux règles thérapeutiques que l'on doit suivre.

1 . Nosmoyens d'investigation sont aujourd'hui assez précis pour rendre facile la solution de la première question. Ils sont en outre fort nombreux, car nous pouvons examiner successivement le cristalUn à la lumière solaire, àl'éclairage latéral et à l'éclairage avec le miroir ; nous pouvons en outre nous rendre compte de l'état de ses surfaces, par les phénomènes de réflexion qui s'y produisent, c'est-à-dire par les images de Purkinje et de Sanson, et nous avons enfin, comme éléments de diagnostic, toute la série des troubles fonctionnels que nous avons étudiés, et qui dans certains cas peuvent aussi nous fournir d'utiles indications.

Nous n'avons pas à revenir sur ces différents modes d'exploration, dont nous avons déjà parlé. Rappelons seulement que les plus parfaits sont l'éclairage latéral et, surtout, l'éclairage ophthalmoscopique; ils ont tellement facilité le diagnostic, qu'ils l'ont mis à la portée de tous les praticiens.

Est-ce à dire cependant qu'il n'existe jamais aucune difficulté, et qu'une erreur soit en quelque sorte impossible? Il n'en est malheureusement pas ainsi, et il est important de signaler les écueils dans lesquels on peut tomber.

i" Une première cause d'erreur, et celle-ci n'est guère pardonnable, consiste à ne pratiquer qu'un examen incomplet, et, dans les cas douteux, à ne pas dilater la pupille.

afin de s'assurer de l'état de la lentille. Pareille inadvertance fut commise par un médecin de nos colonies, qui nous adressa un malade pour être opéré de cataracte alors qu'il n'était atteint que d'une amblyopie nicoliniquè, qui fut guérie par un traitement approprié.

C'est également en ne pratiquant aucun examen ophthalmoscopique, et en ne tenant compte que de la perte pro gressive de la vision, que l'on voit si souvent des médecins prendre des glaucomes pour des cataractes commençantes La mydriase, la dureté de l'œil et la présence de douleurs péri-orbitaires devraient cependant facilement mettre en garde contre une méprise aussi déplorable.

r Une autre cause d'erreur tient à ce que le cristallin présente quelquefois à son centre, surtout chez les personnes âgées,' un reflet vague, indécis, qu'on peut être tenté de prendre pour un commencement de trouble dans la transparence du noyau. Une telle illusion peut naître à la suite de l'inspection de la lentille à l'œil nu et même à l'éclairage latéral ; mais l'examen au miroir tranche toute difficulté, car il dissipe ce reflet et permet de voir l'éclat normal du fond de l'œil.

^ 3" Il est enfin des cas où on voit le cristaUin se segmenter d'une façon anormale, surtout chez les hypermétropes, et sa surface antérieure présenter des lignes rayonnantes assez distinctes pour être aperçues à l'œil nu ainsi qu'à l'éclairage latéral, et faire croire à un début de cataracte. Le dessin très réguher de ces stries, leur aspect moins nettement tranché que celui des véritables opacités linéaires, peut déjà empêcher la confusion ; mais il est un moyen plus sûr encore de l'éviter, c'est de se servir du miroir qui permet de constater la transparence parfaite d'une lentille ainsi segmentée, et éloigne ainsi toute idée d'opacité pathologique.

4° Lorsqu'on s'est ainsi mis en garde contre les reflets lenticulaires et qu'on a constaté qu'il s'agit d'une véritable opacité, il faut, pour compléter le diagnostic, établir que celle-ci siège dans le système cristallinien et non ailleurs. A ce sujet, prévenons les débutants de la facilité qu'il y a à prendre, à l'éclairage du miroir, pour des stries opaques du cristallin, les cils qui projettent une ombre noire sur le fond rouge de l'œil, dans certaines positions du globe. Il suffit de signaler cette cause d'erreur pour empêcher d'y tomber.

Une autre méprise à éviter consiste à ne pas confondre les opacités du cristallin avec certaines opacités du corps vitré. On ne peut se tromper en se rappelant que celles-ci sont mobiles et se déplacent dans tous les sens, aux moindres mouvements du globe, tandis que les opacités cristalliniennes, fixées à la lentille, ne subissent jamais que des déplacements réguliers.

Ce sont là les cas les plus faciles, mais il en est d'autres, rares et exceptionnels il est vrai, oh des erreurs peuvent être commises même par des observateurs expérimentés. En effet, dans certaines formes rares de cataracte polaire postérieure ou de cataracte disséminée dans le segment postérieur de la lentille, l'opacité est telle qu'elle laisse voir la papille avec une teinte nuageuse et qu'elle communique au fond de l'œil un trouble qui rappelle complètement celui qui caractérise la choroïdite syphilitique. Pour se mettre en garde contre une telle erreur, à laquelle on ne s'attend guère d'habitude, il est nécessaire, après avoir dilaté la pupille, de procéder à un examen très minutieux et de rechercher si le fond rouge de l'œil ne présente pas çà et là quelques petites éclaircies, permettant d'apercevoir la papille ou les vaisseaux rétiniens d'une façon plus dis-

tincte. Un tel phénomène n'a pas lieu dans la choroïdile spécifique, remarquable par le trouble uniforme qu'elle communique au fond de l'œil ; il est au contraire caractéristique des opacités cristalliniennes dont nous parlons, et son interprétation est facile, en se rendant compte que certaines parties des couches corticales postérieures ont encore conservé un reste de transparence.

C'est dans ces cas difficiles qu'il est bon de ne négliger aucune précaution et de placer derrière le miroir de l'ophthalmoscope un verre convexe de huit à dix dioptries. En se rapprochant très près de l'œil examiné, ces verres jouent le rôle de loupe et grossissent d'une manière très notable l'image des opacités cristalhniennes.

Enfin l'étude des signes fonctionnels, que nous avons décrits plus haut, a aussi son intérêt, car des symptômes de diplopie ou de polyopie monoculaire, joints à des phénomènes de myopie acquise, d'irisation ou de photophobie, peuvent avoir une grande importance pour éveiller l'attention et facihter le diagnostic.

5° Il est enfin une dernière variété de cataracte qui, par sa coloration, a mérité d'être appelée cataracte noire, et peut tromper un observateur inexpérimenté. Quand on cherche à éclairer le fond de l'œil à travers un tel cristallin, il ne renvoie à l'observateur qu'un reflet noirâtre, comme dans le cas d'apoplexie générale du corps vitré. Toutefois le diagnostic est facile entre ces deux affections, car l'une a une évolution lente et l'autre un début brusque et soudain. En outre l'éclairage latéral permet toujours de se rendre compte de l'état de la lentille, et, lorsqu'il s'agit de cataracte, de voir les stries noirâtres qui en sillonnent la surface.