DÉCOLLEMENT DU CORPS VITRÉ

liquide transparent entre la rétine et le corps vitré.

Les causes de cette affection sont : 1° les pertes considérables d'humeur vitrée (opération de la cataracte) ; 2" la distension du globe qui survient dans la myopie; 3° l'existence d'une choroïdite ou d'une cyclite séreuse.

Cette affection ne peut guère être diagnostiquée pendant la vie, tant ses symptômes ophthalmologiques sont vagues et peu précis. Elle est surtout intéressante au point de vue de Tanatomie pathologique et du rôle important qu'on lui fait jouer dans la patliogénie du décollement de la rétine, sujet sur lequel nous aurons occasion de revenir lorsque nous étudierons cette dernière affection.

ANATOMIE DE LA CHOROÏDE. — CIRCULATION DES SUCS NUTRITIFS ET VOIES DE FILTRATION DES LIQUIDES OCULAIRES. CHOROIDITE SÉREUSE OU GLAUCOME, — EXSUDATIVE, — SUPPURATIVE, •— ATROPHIQUE. — SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. — CHOROIDITE SYPHILITIQUE, — GOUTTEUSE, — DYSMÉNORRHÉIQUE, — MÉTASTA- TIQUE. — SARCOME DE LA CHOROÏDE. — TUBERCULES. — RUPTURE. — HÉMORRHAGIE. — DÉCOLLEMENT. — OSSIFICATION.

Les affections de la choroïde sont tout à la fois remarquables par leur fréquence, par leur diversité et par l'influence considérable qu'elles exercent sur la vision.

Leur fréquence ne saurait surprendre, si on se rappelle que les maladies de l'iris se propagent facilement à la choroïde et que Cette membrane est avec l'iris un heu de rendez -vous pour les diverses dialhèses. En effet, la syphihs n'y est pas rare; la goutte et le rhumatisme y étabhssent leurs manifestations ; la diathèse tuberculeuse s'y développe d'une façon non douteuse, et enfin les troubles de la circulation générale et les affections de l'appareil génito-urinaire retentissent souvent jusque sur le réseau vasculaire de cette membrane.

Toutes ces causes morbides donnent heu aux altérations les plus variées,- dans lesqueUes l'inflammation reste cependant la maladie dominante. Le processus atrophique entre aussi pour une grande part dans la pathologie de celte membrane, et constitue tout un groupe d'altérations ; connues sous le nom de choroïdites atropbiques. j

Si nous envisageons maintenant les maladies de la choroïde au point de vue de la fonction visuelle, nous voyons qu'elles ont sur la vision une influence souvent plus désastreuse en quelque sorte que les affections de la rétine elle-même.

Elles altèrent en effet la vision de bien des façons dififérentes : soit par les troubles qu'elles apportent dans les milieux de l'œil, soit par les altérations qu'elles déterminent dans la région de la macula, soit par les phénomènes de compression et d'inflammation qu'elles entraînent à la longue du côté de la rétine et du nerf optique, qui résistent cependant assez longtemps.

Ajoutons enfin que ce sont les affections de la choroïde qui ont l'action la plus directe sur la tension intra-oculaire et sur la nutrition générale du globe, et nous aurons une vue d'ensemble de tous les accidents qu'elles sont susceptibles de produire et de leur gravité souvent considérable.

La choroïde est la membrane vasculaire de l'œil par excellence. Elle contient tellement de vaisseaux, que Rognetta a pu dire avec raison qu'elle reçoit vingt fois plus de sang que toutes les autres parties de l'œil réunies. Une telle richesse suppose d'importantes fonctions nutritives, et la choroïde tient en effet sous sa dépendance la sécrétion des liquides intra-oculaires et la nutrition générale du globe.

Si on envisage la choroïde dans son ensemble, on voit qu'elle se continue en avant avec le corps ciliaire et avec l'iris, de sorte que ces trois parties peuvent être considérées comme ne formant qu'une seule membrane, désignée sous le nom de tractus uvéal. Cette notion anatomique

rend compte de la facilité avec laquelle riutlammation se propage, soit de l'iris à la choroïde, soit de la choroïde à l'iris, pour constituer l'affection complexe qu'on appelle irido-choroïdite.

Étudiée dans ses détails, la choroïde peut être divisée en deux zones bien distinctes : l'une postérieure, qui constitue la choroïde proprement dite; l'autre antérieure, qui forme la région ciliaire.

1° Choroïde proprement dite. — La choroïde proprement dite nous intéresse surtout par sa structure. On lui reconnaît quatre couches qui sont, de dedans en dehors :

r La membrane limitante;

2° La couche chorio-capillaire ;

3° Le stroma choroïdien ;

4° La lamina fusca.

Dans cette énumération nous omettons à dessein de signaler la couche épithéliale qu'on croyait autrefois lui appartenir, car celte couche doit être rattachée à la rétine, tant au point de vue embryonnaire que par ses fonctions, puisque c'est elle qui est chargée d'élaborer le pourpre rétinien.

r La membrane limitante, membrane anhiste ou \itreuse, analogue à la membrane de Descemet, est une pellicule très fine de un millième de millimètre d'épaisseur environ, recouverte de toutes parts par l'épithélium dont nous venons de parler. Elle sert histologiquement de limitante interne à la choroïde et constitue une barrière qui s'oppose dans une certaine mesure à la propagation de ses altérations du côté de la rétine. Toute mince qu'elle est, elle a sa pathologie spéciale, car elle présente, dans l'âge avancé, des épaississements verruqueux bien étudiés par Manz, sur lesquels nous aurons occasion de revenir.

2° La couche chorio-capillaire fait réellement partie du stroma choroïdien. Si on l'en sépare d'une manière artificielle, c'est pour bien fixer dans l'esprit les rapports et la situation des vaisseaux capillaires, qui se trouvent sur un plan antérieur aux gros troncs vasculaires. Cette couche est tellement pourvue de vaisseaux que les intervalles qu'ils laissent entre eux occupent moins de superficie que les vaisseaux eux-mêmes.

3° Le stroma choroïdien se compose de fibres élastiques excessivement minces qui s'anastomosent entre elles, de façon à former une trame celluleuse très serrée, renfermant un grand nombre de cellules plus ou moins pigmentées, selon les individus et les races.

Chez les albinos, le pigment fait défaut et les cellules sont claires et transparentes. Chez les individus blonds, on y constate quelques grains de pigment amorphe, tandis que dans la race nègre il devient extrêmement abondant.

C'est la quantité plus ou moins grande de pigment qui donne au fond de l'œil vu à l'ophthalmoscope l'aspect variable qu'on lui connaît et avec lequel il est nécessaire d'être famiharisé. Son rôle est d'absorber les rayons lumineux qui ont traversé la rétine, afin d'éviter les phénomènes de réfraction secondaire et les éblouissements qui en résulteraient.

C'est dans l'épaisseur du stroma que courent les gros vaisseaux de la choroïde. On y trouve aussi des fibres musculaires hsses, qui d'après Muller et Schweiger sont la continuation des fibres du muscle cihaire.

4° La lamina fusca constitue une sorte de membrane adossée à la sclérotique et formée d'un tissu cellulaire lâche et lameileux. Les travaux de Schwab lui ont donné une grande importance, depuis que cet auteur l'a considérée comme un vaste espace lymphatique, formé par de petites

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cavités séparées les unes des autres par des lamelles de tissu conjonclif, et tapissées par une membrane endothéliale. Cet espace lymphatique communiquerait, au niveau des points oti les vasa vorticosa traversent la sclérotique, avec un autre espace lymphatique situé entre la capsule de Tenon, et selon quelques auteurs, ce serait dans ces lacunes, dans ces petites cavités que nous venons de signaler, que s'accumulerait quelquefois une sérosité assez abondante pour élever sensiblement la tension intra-oculaire et être le point de départ du processus glaucomateux. C'est là une hypothèse fort ingénieuse, mais n'est-il pas plus rationnel de considérer cet espace péri-choroïdien comme destiné à facihter les déplacements qu'éprouve la choroïde pendant l'accommodation, et de ranger la lamina fusca dans la classe des séreuses.

r Région ciliaire. — La région cihaire est la région comprise entre la grande circonférence de l'iris et une grande circonférence concentrique, distante de la première de 4 à 6 millimètres. Cette dernière limite, qui ne se révèle à l'extérieur par aucun signe apparent, est au contraire visible à la surface interne de l'œil, où elle est constituée par le bord festonné qui porte le nom de bord dentelé ou d'ora serrata.

La région ciliaire est remarquable en ce qu'elle renferme deux organes très importants, à savoir : 1° le muscle ciliaire; 2" les procès ciliaires, organes qui constituent par leur réunion ce qu'on est convenu d'appelerle corps cihaire. ,

Le muscle ciliaire encadre complètement l'iris qui semble être sa continuation. Il a l'aspect d'une bandelette grisâtre de 6 à 7 milhmètres et n'a guère qu'une épaisseur de 2 dixièmes de millimètre en arrière et de 5 à 6 dixièmes de millimètre en avant.

anâtomie de la choroïde.

Ce muscle est composé de fibres lisses qui ont deux directions principales : les unes sont circulaires (muscle de MuUer); les autres sont longitudinales (muscle de Brucke).

Ces deux ordres de fibres sont plus ou moins accusés, selon l'état de la réfraction de l'œil : ainsi, chez les hypermétropes qui ont besoin de faire de grands efforts d'accommodements, les fibres circulaires prédominent; chez les myopes, au contraire, qui mettent peu leur accommodation en jeu, ce sont les fibres longitudinales qui sont les plus développées.

Les procès ciliaires sont de petits phs recouverts de Proccs

■■^ '■ ^ ciliaires.

nigment, que forme la choroïde à partir de l'ora serrata, phs qui au nombre de soixante à soixante -dix forment une sorte de couronne autour du cristaUin et s'avancent jusque vers l'insertion de l'iris.

Ces plis sont très riches en vaisseaux, et selon quelques auteurs prennent une certaine part dans l'accommodation. A. Weber pense qu'ils peuvent se gonfler, d'une façon active ou passive, au point de comprimer directement les voies de filtration de l'œil et de donner heu au glaucome.

La choroïde reçoit le sang par deux voies différentes et Anéres. peut être partagée en deux territoires artériels : l'un antérieur, l'autre postérieur.

Le territoire artériel postérieur, de beaucoup le plus impoi'tant et le seul que l'on puisse explorer à l'ophthalmoscope, est alimenté par les artères ciliaires courtes postérieures qui naissent de l'ophthalmique au nombre de deux et se divisent et se subdivisent, de façon à fournir vingt à vingt-cinq rameaux qui se répandent d'arrière en avant dans la choroïde.

Le territoire artériel antérieur est fourni par les ra-

meaux récurrents des artères ciliaires postérieures longues et par les branches des artères ciliaires antérieures. Ce sont ces ramifications qui nourrissent le corps ciliaire et s'anastomosent ensuite avec les ramuscules terminaux du territoire postérieur. Elles peuvent dans certains cas servir à alimenter la choroïde tout entière, ainsi que nous le prouvent les résultats observés dans la névrotomie optico-ciliaire. On ne voit, en "effet, survenir aucun phénomène de gangrène ou de nécrose dans le segment postérieur de la choroïde, à la suite de cette opération qui prive cependant l'hémisphère postérieur du globe non seulement de ses nerfs, mais aussi de tous ses éléments vasculaires.

Les veines de la choroïde ou vasa vorticosa sont surtout remarquables par la manière dont elles se groupent, comme les branches d'une étoile, autour de quatre ou cinq gros troncs principaux, qui perforent la sclérotique vers sa partie équatoriale et constituent les veines ciliaires.

Ce sont ces vasa vorticosa qui reçoivent tout le sang du tractus uvéal, à l'exception d'une petite quantité qui de la région ciliaire se rend directement dans les veines cihaires antérieures. En étudiant la circulation de la conjonctive, nous avons déjà mentionné ce fait et appelé l'attention sur les conséquences intéressantes qui en découlent.

Quand on compare le système veineux de la choroïde à son système artériel, on est frappé de voir les veines si grosses et les artères si petites. La sortie du sang veineux est ainsi singuhèremenl facihtée, condition qui assure l'équilibre normal de la tension intra-oculaire. Ce qui achève du reste de montrer combien la circulation choroïdienne s'effectue hbrement, c'est qu'on ne constate jamais le phénomène du pouls veineux sur les vasa vorticosa, ce qui prouve que l'écoulement du sang s'y fait toujours d'une