II. — Symptômes fonctionnels

.50 La vision périphérique est compromise avant la vision centrale et le champ visuel commence toujours à se rétrécir par la portion nasale.

1 6° La perception de cou leurs persiste tant que la vision centrale n'est pas atteinte

70 Affection essentiellemont locale.

5° Aucun trouble visuel, à moins d'une coïnci dence.

60 Perception des couleurs normale.

7» Disposition congénitale existant souvent sur les deux yeux, quand le trouble visuel accidentel n'existe que dans un œil.

50 La vision centrale est la première atteinte ; le champ visuel ne se rétrécit qu'après un certain temps, soit par secteurs, soit d'une façon régulièrement concentrique.

6° La perception des couleurs se pervertit dès le début de la maladie et commence par le vert puis le rouge. '

70 Coïncidence fréquente de symptômes cérébraux ou spinaux qui expliquent l'atrophie.

Tels sont les principaux caractères de ces trois sortes d'excavation. Le diagnostic en est toujours facile dans les cas types et bien dessinés; mais certaines circonstances viennent quelquefois le compliquer et donner lieu aux erreurs les plus inattendues.

Ainsi, il semble qu'on ne puisse jamais être amené à confondre une excavation glaucomateuse avec une excavation physiologique, tant leurs différents caractères sont en général nets et tranchés, et cependant nous avons vu commettre plusieurs fois des méprises de ce genre. Ce qui en avait été cause, c'est que l'excavation physiologique était très étendue; c'est qu'elle s'accompagnait d'une conjonctive lacrymale, donnant lieu à des phénomènes d'arcsen-ciel et amenant quelques troubles visuels momentanés, en rapport avec une couche de larmes étalée au devant de la cornée ; c'est qu'enfin les malades étaient en outre sujets à des accès de migraine ophthalmique, ou à des névralgies sus-orbitaires, douleurs qui simulaient les douleurs périorbitaires du glaucome et achevaient de tromper l'observateur.

Les causes d'erreur sont plus fréquentes, dans certains cas, où il s'agit de reconnaître une excavation glaucomateuse, d'une atrophie simple survenant sur une papille où il préexiste une vaste excavation physiologique. Lorsque nous étudierons l'atrophie de la papille, nous aurons à signaler les signes différentiels qui existent entre ces deux affections et à insister sur ce diagnostic, qui peut être singuhèrement difficile, si des complications de conjonctivile lacrymale et de migraine ophthalmique viennent le comphquer comme dans le cas précédent. Ce sont les symptômes fonctionnels qui sont alors nos meilleurs guides, et, sous ce rapport, nous regardons comme un

excellent caractère de glaucome, la perte du champ visuel inlerne et la perception des couleurs relativement conservée.

Enfin le glaucome chronique peut encore à son début donner lieu à plus d'une confusion. Ainsi, l'iritis séreuse et certaines formes d'irido-choroïdite peuvent simuler cette affection, en amenant la dilatation de la pupille, en provoquant une injection périkératique, ainsi que des douleurs péri-orbitaires plus ou moins vives. Dans ces cas, la présence de nombreuses synéchies postérieures, la kératite ponctuée qui est fréquente et enfin l'absence de toute excavation, sont les éléments qui permettent d'élucider la question.

Le glaucome simple emprunte au glaucome chronique ses allures lentes et insidieuses. Il lui ressemble encore par le trouble visuel qui l'accompagne et par l'excavation de la papille qui le caractérise ; mais il en diffère par l'absence de toute douleur et par l'intégrité complète de toutes les parties qui constituent l'hémisphère antérieur du globe.

Cette forme de glaucome peut, comme la variété précédente, être confondue avec une atrophie simple, se déclarant sur une papille présentant une excavation physiologique très prononcée; nous établirons plus loin les caractères différentiels de ces deux affections (voir Atrophie de la papille) .

Elle peut également soulever de grandes difficultés de diagnostic, lorsqu'elle se manifeste sur des yeux myopes, atteints d'un staphylome postérieur étendu, surtout lorsque celui-ci entoure complètement le nerf optique. En effet, la dureté de pareils yeux est toujours plus élevée que dans l'état normal, et s'il s'y déclare une excavation glaucomateuse, elle est toujours très peu marquée, car la pression intra-oculaire refoule en aiTière non seulement la

Gale:^owski ot Daguenet. 34

papille, mais encore la scl6rolique amiîiante qui est amincie et peu résistante. On ne trouve donc plus ici les caractères d'une excavation bien dessinée, et on ne peut baser le .diagnostic que sur la légère déviation des vaisseaux rétiniens au niveau du bord de l'excavation, sur la marche de la myopie qui devient rapidement progressive, et surtout sur le rétrécissement du champ visuel interne.

Le diagnostic du glaucome hémorrhagique a été étabU précédemment. Quant au glaucome secondaire, on le reconnaît à la dureté du globe et à l'excavation de la papille, venant comphquer toute affection oculaire capable d'oblitérer la grande voie de fîltration antérieure de l'œil.

La principale indication à remplir, dans le traitement du glaucome, est de faire cesser au plus vite l'excès de pression intra-oculaire qui est cause de tous les accidents. Il est nécessaire pour cela de s'adresser à un traitement chirurgical; mais, avant de l'étudier, voyons les ressources médicales dont nous pouvons disposer, sinon à titre curatif, du moins comme moyens palliatifs.

i" Traitement médical. — Dans le but de calmer les douleurs et l'irritation de l'œil, on employait autrefois les instillations d'atropine, dans les cas aigus et subaigus de glaucome. C'était là une pratique désastreuse, car cet alcaloïde, ainsi que nous l'avons vu, tend à augmenter la pression intra-oculaire et produit des résultats diamétralement opposés à ceux que l'on cherchait à atteindre. L'atropine est donc formellement contre-indiquée, non seulement dans le glaucome déclaré, mais dans toutes les affections .à tendance glaucomateuse.

L'ésérine a des propriétés inverses. Soit, parce qu'en tendant fortement l'iris elle dégage sa périphérie de l'angle irien et favorise la fîltration des liquides, à travers les espaces de Fonlana et à travers la membrane irienne elle-

même, soit parce qu'en faisant rétrécir les vaisseaux, elle diminue les sécrétions oculaires, elle jouit de propriétés anti-glaucomateuses certaines, mises en évidence par Laqueur. L'usage de l'ésérine est donc indiqué dans le glaucome; mais il est important de remarquer que ce médicament ne peut seul triompher de la maladie, malgré quelques faits de guérison isolés qui ont été signalés. La pilocarpine, comme nous l'avons les premiers démontré {Sociélé de Biologie), possède aussi la propriété anti-glaucomateuse.

1" L'ésérine est indiquée, lorsque le malade refuse toute espèce d'opération ou veut en différer l'époque. Cet agent arrête alors dans une certaine mesure les progrès de la maladie et doit toujours être conseillé.

r L'ésérine trouve aussi son application avant et après toute opération d'iridectomie ou de sclérotomie pratiquée sur un œil glaucomateux. Elle a pour avantage de s'opposer a tout enclavement de l'iris dans la plaie, et ajoute son action antiglaucomateuse à celle que produit l'opération C est surtout dans les cas où celle-ci n'a pas donné tout le résultat désiré, qu'il est recommandé de poursuivre l'action antiglaucomateuse, au moyen de pareilles instillations. ^ 3" Enfin l'ésérine se montre surtout favorable quand il s agit de prévenir le glaùcome plutôt que de le guérir A ce titre, elle est employée dans toutes les affections à tendance glaucomateuse, telles que les perforations delà cornée avec hernie de l'iris, les slaphylomes de la cornée, etc On 1 a aussi conseillée dans la période prodromique du glaucome. Jusqu'où va alors son utilité et peut-elle retarder 1 explosion de la maladie ou la rendre moins violente? cest ce qu'il est difficile de décider; mais son emploi est rationnel et mérite d'être encouragé.

g32 MALADIES DE LA CHOROÏDE. ^

4° C'est également à litre préventif, que certains auteurs i pratiquent des instillations d'ésérine dans l'œil sain, lorsque l'autre œil atteint de glaucome vient de subir l'iridectomie. ' On sait en effet que cette opération semble hâter l'explosion de la maladie sur l'œil indemne, soit par irritation sympathique, soit à la suite de la vive excitation morale du malade. De Graefe admettait que cette comphcalion se présente environ dans 3 p. 100 des cas, et arrive généralement dans les quinze premiers jours qui suivent l'opération, ce qui indique à peu près le temps pendant lequel on doit en faire usage.

Pour remplir ces diverses indications, l'ésérine est ordinairement employée à la dose suivante :

Sulfate neutre d'ésérine 0Bf,02

Eau distiUée *0 6^-

On instille une ou deux gouttes de ce collyre dans l'œil malade, de préférence le soir, afin que le trouble visuel qui en résulte passe autant que possible inaperçu. Mais malheureusement l'ésérine donne quelquefois lieu à une violente céphalalgie, à des spasmes des paupières et détermine une vive irritation delà conjonctive.

La pilocarpine au contraire ne cause aucune douleur, est mieux tolérée et peut être instillée deux ou trois fois par jour, sans déterminer de réaction conjonctivale ; c'est pourquoi nous sommes amenés dans bien des cas à préférer ce dernier agent, dont nous faisons usage à la dose suivante :

Chlorhydrate neutre de pilocarpine OfjlS

Eau distillée

Saturer avec un excès de pilocarpine libre.

En même temps que l'ésérine et la pilocarpine, d'autres agents thérapeutiques trouvent également leur indication

GLAUCOME SECONDAIRE. ^i.i

dans le glaucome, au moins pour combattre r(5lément douleur, qui est souvent un des symptômes les plus prononcés' de l'affection.

De ce nombre est le sulfate de quinine, que l'on administre à la dose de 30 h 40 centigrammes par jour, dans des cachets médicamenteux. Nous avons vu tout le parti qu'on peut en tirer, contre les douleurs de la cinquième paire qui se manifestent dans les kératites et les iritis. Il rend souvent les mêmes services dans les crises aiguës du glaucome et c'est pourquoi on ne doit pas en négliger l'emploi.

Nous avons aussi à signaler l'action calmante que l'on peut obtenir, au moyen de quelques sangsues appliquées sur la tempe, d'injections hypodermiques de morphine, de compresses chaudes mises en permanence sur l'œil malade, et enfin par l'usage interne du chloral, dans le but de provoquer le sommeil. Mais ces divers moyens, quelque rationnels qu'ils soient, demeurent généralement impuissants à guérir le glaucome, et c'est au traitement chirurgical que l'on doit toujours avoir recours.

2° Traitement chirurgical . — Le traitement chirurgical du glaucome compte avec raison comme une des plus grandes découvertes de la chirurgie moderne. Le principal honneur en revient à de Graefe, qui a rendu ainsi à l'humanité un éclatant service.

Nous croyons devoir signaler ici les paracentèses de la cornée, qui peuvent bien abaisser momentanément la pression intra-oculaire, et que Desmarres père avait pratiquées le premier, mais cette opération n'agit que d'une façon trop peu durable pour amener la guérison définitive. Nous ne nous occuperons que des deux grandes opérations proposées contre le glaucome, à savoir : l'iridectomie et la sclérotomie.

''"Kr" Frappé de la diminulion de tension que l'on conslafo rime

glaucome. ■. -^lun^ uaii»

les yeux sur lesquels on a dû pratiquer l'iridectomie, de Graefe eut l'idée d'appliquer cette donnée au traitement du glaucome, c'est-à-dire de l'affection dont l'augmentation de tension intra-oculaire est le caractère essentiel. II soumit donc à l'iridectomie tous les yeux atteints de glaucome qu'il eut à soigner, constata l'action anti-glaucomateuse certaine de cette opération, et publia sa découverte qui eut un immense retentissement (1856).

Les résultats de cette opération furent en effet merveilleux et la curabilité du glaucome parut assurée. Toutefois on ne tarda pas à remarquer que la valeur de l'iridectomie est bien différente, selon les diverses formes de la maladie, et c'est cette question qu'il importe aujourd'hui de préciser!

Il est d'abord incontestable que cette opération se montre surtout favorable dans le glaucome aigu : tous les auteurs sont d'accord à ce sujet; tous reconnaissent aussi quepluselle est pratiquée à une période voisine du début de la maladie, plus elle est efficace pour rétablir la vision et arrêter définitivement les progrès du mal : de là l'indication d'agir au plus vite.

A ce sujet, il y aurait un intérêt considérable à pouvoir établir, d'une façon suffisamment exacte, combien de temps la vision peut demeurer abolie, tout en restant susceptible de pouvoir être rétablie par l'opération. Mais on ne peut à cet égard poser aucune règle précise; quelques jours de retard peuvent l'anéantir d'une façon irrémédiable, et même quelques heures suffisent pour amener ce déplorable résultat, s'il s'agit d'un glaucome foudroyant; d'un autre côté, on a vu la vision en quelque sorte perdue depuis quinze jours et même depuis un mois, se rétablir d'une façon satisfaisante grâce à l'opération.

L'iridectomie donne également des résultats satisfaisants dans le glaucome chronique irritatif, alors que la vision n'est pas encore complètement abolie. On la voit quelquefois reculer de 20° et même de 30° le rétrécissement déjà produit, et arrêter une maladie qui jusque-là était continuellement progressive.

Dans le glaucome chronique simple, cette opération se montre moins avantageuse, et parfois ses résultats sont même complètement mauvais, notamment lorsque le rétrécissement du champ visuel a déjà atteint le point de fixation. En effet l'élargissement de la pupille amène des cercles de diffusion fort gênants, accentue quelquefois la marche de la maladie et prive rapidement le malade du peu de vision qui lui reste.

Enfin, dansle glaucome hémorrhagique, l'iridectomie est le plus souvent désastreuse et le point de départ de graves comphcations. On voit de nouvelles hémorhagies intra-oculaires se former, la tension de l'œil augmenter, et les douleurs devenir intolérables. Ces accidents ne s'exphquent que parla nature particulière de cette variété de glaucome, qui est essentiellement maligne.

Maintenant quenous connaissons la valeur de l'iridectomie dans les diverses variétés de glaucome et sa grande efficacité dans les cas aigus, il nous reste à rechercher l'explication de son action curalive. C'est là une question qui a provoqué bien des recherches et reçu des interprétations bien différentes.

De Graefe n'ayant trouvé aucune exphcation satisfaisante, Donders admit que l'excision des filets nerveux de l'iris supprime le point de départ de la maladie, qu'il regardait comme d'ordre réflexe.

Pour Ulrich, la brèche faite à l'iris est une barrière de

moins qu'ont h franchir les liquides intra-oculaires et leur permet d'arriver plus facilement dans les voies de filtration où ils doivent se rendre pour être éliminés.

Exner pense que l'excision de l'iris permet aux artérioles de celte membrane de communiquer directement avec les veinules, sans interposition des capillaires, ce qui facilite le cours du sang et exerce une action favorable sur la tension intra-oculaire.

Enfin, selon un certain nombre d'auteurs, l'iridectomie n'agit que par la section scléro-cornéenne qu'elle nécessite et ils en donnent pour preuve l'influence favorable que possède la simple sclérolomie. Son mode d'action serait donc exclusivement le même que celui delà sclérotomie, et nous verrons plus loin comment on doit le comprendre.

Sans entrer dans le modiis faciendi de l'opération, qui s'exécute du reste comme dans les autres cas oii elle est indiquée, nous croyons bon d'insister ici sur quelques détails pratiques, qui empruntent un intérêt particulier à la nature même de l'affection.

r L'excision de l'iris doit toujours être faite en haut, afin que la nouvelle pupille soit cachée par la paupière supérieure; mais il y a à cette règle quelques exceptions. Si la partie supérieure de l'iris présente un tissu plus atrophié que d'autres parties, il est indiqué d'exciser cette membrane en un autre point, à la partie inférieure par exemple. La même conduite doit être tenue, dans le but de facihter l'opération, si on a affaire à un malade indocile et ne pouvant être anesthésié.

2° Comme l'œil est douloureux, il est utile de chloroformiser le malade pour l'opérer, en cherchant pour cela à profiter d'un moment d'assoupissement, sans être obligé de pousser l'anesthésie jusqu'à la résolution complète.

Nous avons plusieurs fois essayé d'employer ici, comme anesthésique, le protoxyde d'azole ; mais son action est de trop courte durée pour pouvoir être utilisée.

3° Le couteau de de Graefeest préférable au couteau lancéolaire que l'on employait autrefois. On le dirige plus facilement au niveau de la limite scléro-cornéenne dont on doit faire la section, et on risque moins de blesser la lentille.

4° Beaucoup d'auteurs recommandent de faire à l'iris une large excision. C'est là, selon nous, une pratique dangereuse, parce que le cristallin peut sortir par une grande ouverture, sous l'influence de la pression intra-oculaire exagérée. Une excision de moyenne étendue, telle que celle qui donne à la pupille la forme d'une clef de serrure, est pafaitement suffisante.

5° Il est indispensable que l'iris ne s'enclave pas dans la . plaie, car son tiraillement peut augmenter la tension de l'œil. On mettra donc tous ses soins à faire une excision bien nette de cette membrane, en la sectionnant exactement au niveau des angles de la plaie. C'est là une recommandation sur laquelle on ne saurait trop insister.

6° Après l'opération, il est nécessaire d'instiller de l'ésérine ou de la pilocarpine et de pratiquer la compression de l'œil pendant six à huit jours, car l'adhérence de la plaie est souvent assez longue à se faire. Une compression ainsi prolongée et bien exactement faite favorise la coaptation delà plaie et empêche dans une certaine mesure la production d'une cicatrice ectatique ou cystoïde qui a grande tendance à s'établir.

Telles sont les principales règles à suivre. Comme complément de ce que nous venons de dire, il est encore utile de signaler les dangers particuliers que l'iridectomie présente dans le glaucome, car de ce fait qu'elle est pra-

liquée dans un œil dont la tension est surélevée, il résulte que les conditions de son exécution sont assez notablement changées.

Tout d'abord cette opération est plus difficile ici que dans tout autre cas, à cause de l'étroitesse de la chambre antérieure et de la nécessité de faire une section très périphérique, comprenant les espaces de Fontana, c'est-à-dire la grande voie lymphatique de l'œil. Une autre source de difficulté, c'est que l'iris est souvent réduit à une étroite bandelette atrophiée et ratatinée qu'il est difficile de saisir.

La pression intra-oculaire exagérée favorise singulièrement ici les enclavements de l'iris dans la plaie, et malheureusement nulle autre part ils ne sont plus dangereux, car ils sont eux-mêmes la source d'une augmentation de tension.

C'est également dans le glaucome qu'on risque le plus de luxer le cristallin, par suite delà rupture de la zonule, car celle-ci est devenue friable, facile à rompre. Un pareil accident est toujours très grave, car il crée souvent une forme maligne de glaucome qui nécessite l'énucléation.

Enfin un autre accident également redoutable consécutif à l'opération est quelquefois la formation de nombreuses hémorrhagies sur la rétine et dans le corps vitré. 11 est bon, à ce sujet, d'avoir toujours présent à la mémoire que les vaisseaux des membranes profondes sont très souvent altérés dans le glaucome. Une détente brusque delà pression intra-oculaire favorise leur rupture; c'est pourquoi on doit inciser la cornée lentement et s'opposer autant que possible à la sortie trop rapide de l'humeur aqueuse.

D'autres accidents, mais ceux-ci plus tardifs, doivent encore être signalés. C'est d'abord la formation d'uue cicatrice cystoïde, qui est plus commune dans le glaucome que dans toute autre affection, à cause de la difficulté que la plaie

éprouve pour se réunir, sous l'influence de l'exagération de la pression intra-oculaire. Une telle cicatrice n'a toutefois rien de bien effrayant et facilite même, selon certains auteurs, la fillration des liquides oculaires, ce qui cependant est loin d'être absolu.

Enfin une dernière complication de l'iridcctomie est de favoriser l'explosion du glaucome sur l'œil sain, ce qui arrive parfois danslesquinzepremiers jours qui suivent l'opération, ainsi que de Graefe l'a signalé. C'est pour éviter cet accident que certains auteurs, et entre autres Fieuzal, ont proposé de pratiquer sur l'œil sain une iridectomie préventive.

A côté de l'iridectomie, la sdérotomie est venue récemment prendre une place importante dans le traitement clii- '^-"'^ rurgical du glaucome.

Conseillée et exécutéepour la première fois par Quaglino ensuite par Stellwag et Mauthner, cette opération est née del'jdée que c'est la section scléro-cornéenne'qui, dans 1 iridectomiepratiquée contre le glaucome, est la partie efficace de l'opération, l'excision de l'iris ne jouant qu'un rôle secondaire et n'étant pratiquée que pour empêcher Tenclavement de cette membrane.

Les premiers essais de cette opération furent assez réservés, et la plnpart des auteurs ne l'employèrent d abord que dans le cas de glaucome absolu, alors qu'aucun espoir ne subsistait de pouvoir rendre quelque vision au malade et qu il s'agissait seulement de la débarrasser de douleurs périorbitaires revenant périodiquement. Moins dangereuse à exécuter que l'iridectomie, surtout dans les cas où l'iris est réduit à une mince bandelette difficile a saisir, elle se montra tout autant efficace à calmer les douleurs et son emploi fut ainsi complètement justifié Il en fut bientôt de même dans le glaucome chronique

simple, lorsque le rétrécissement du champ visuel a atteint ou dépassé le point de fixation. Si dans ces sortes de cas ' on pratique une brèche à l'iris, il en résulte des cercles de diffusion qui gênent les malades et font encore diminuer le peu de \ision qui leur reste, inconvénient que n'a pas la sclérotomie qui pour cette raison est préférable.

Le glaucome hémorrhagique rentra aussi bientôt dans les indications de la nouvelle opération. Les résultats de l'iridectomie sont ici si souvent nuisibles, en amenant une détente trop brusque de la pression intra-oculaire, en favorisant ainsi les hémorrhagies du fond de l'œil et en provoquant de nouvelles douleurs, qu'on s'empressa bien vite de lui substituer la sclérotomie. Celle-ci se montre toujours moins dangereuse que l'iridectomie, souvent plus efficace et c'est à elle que l'on doit avoir recours.

Voilà quelles furent les premières conquêtes de la sclérotomie. Elle en fit bientôt de nouvelles, de sorte que nous pouvons aujourd'hui dresser le tableau suivant de ses principales indications :

1° Le glaucome absolu dont nous venons de parler;

2° Le glaucome simple;

3" Le glaucome hémorrhagique ;

4° Les accidents glaucomateux qui surviennent parfois dans l'ophlhalmie sympathique, cas dans lesquels l'iris se montre intolérant pour tout traumatisme;

5° L'hydrophthalmie congénitale, qui n'est autre chose qu'un glaucome déguisé, dans lequel on doit toujours craindre une brusque sortie de l'humeur vitrée, si on pratique l'iridectomie ;

6° Le glaucome qui récidive après l'iridectomie ;

7 Les glaucomes secondaires, dus aux luxations du cristallin, à une irilis séreuse, etc. ;

8" Les prodromes du glaucome.

Remarquons que, dans cette énumération déjà longue, nous n'avons parlé, ni du glaucome aigu, ni du glaucome chronique, c'est-à-dire, en résumé, des glaucomes les plus fréquents. C'est qu'ici l'iridectomie donne des résultats si favorables qu'on a toujours craint d'abandonner le certain pour l'incertain, et qu'on n'a pas encore tous les éléments nécessaires pour établir un parallèle exact entre les deux opérations rivales.

Quoi qu'il en soit, on peut voir que la sclérotomie a déjà gagné un large terrain. Elle le doit non seulement aux résultats favorables qu'elle donne, mais aux avantages suivants. Elle est facile à exécuter et moins sujette que l'iridectomie aux accidents d'enclavement de l'iris, de subluxation du cristallin et surtout d'hémorrhagie intra oculaire, en permettant une sortie moins brusque de l'humeur aqueuse. Elle évite en même temps à l'iris une mutilation sérieuse, toujours disgracieuse et souvent gênante, par les cercles de diffusion auxquels elle donne heu.

Quel est maintenant son mode d'action, et comment pouvons-nous exphquer sa valeur curative ? Elle dégage, ditron, la grande voie lymphatique de l'œil, et permet l'établissement d'une cicatrice propre à la fîltralion, jouant le rôle de soupape de sûreté et rétablissant l'équihbre entre la sécrétion des liquides oculaires et leur élimination. Mais comment attribuer une pareille propriété à la cicatrice qui résulte delà sclérotomie? Évidemment ce n'est pas le tissu cicatriciel lui-même qui est propre à la filtration, car nous connaissons trop bien sa composition, sa densité, sespropriétés rétractiles, pour lui attribuer une semblable propriété.

Faut-il admettre que l'amincissement des lèvres de la plaie joue ici un certain rôle, que les vaisseaux artériels et vei-

neux de la partie sectionnée se rétablissent et communiquent entre eux par de plus larges anastomoses? Faut-il au contraire revenir aux idées de Donders, et attribuer à la section d'un certain nombre de nerfs ciliaires une influence sur l'hypersécrétion intra-oculaire, ce qui nous ramène à la théorie du glaucome par névrose sécrétoire? Toutes ces exphcations laissent encore place à bien des doutes, et nous inclinons à penser que la sclérotomie agit en débridant le tissu malade, dont elle fait cesser l'étranglement. Procédé II nous reste maintenant à donner quelques explications 'dfns"ir sur le mode opératoire à suivre et sur les divers procédés a employer.

Après avoir instillé préalablement de Fésérine, appliqué le blépharoslat et saisi l'œil avec une pince, beaucoup d'auteurs conseillent de pénétrer dans la chambre antérieure avec le couteau de de Graefe, en faisant la ponction à un millimètre en dehors du bord apparent de la cornée, et la contre-ponction dans un point diamétralement opposé, comme si on voulait pratiquer une large iridectomie. On sectionne alors le lambeau par des mouvements très lents de scie; mais on n'en termine pas l'incision et on laisse un pont sclérotical le plus étroit possible sur le milieu de la plaie qu'il partage ainsi en deux moitiés. On retire ensuite l'instrument, et, après avoir eu soin d'instiller quelques gouttes d'ésérine ou depilocarpine, on apphque sur l'œil un bandage antiseptique et légèrement compressif.

Pendant l'opération on voit quelquefois l'iris s'appliquer sur la lame du couteau et en suivre les légers mouvements, lorsque l'humeur aqueuse s'est écoulée d'une façon trop rapide; c'est un fait dont il n'y a pas lieu de se préoccuper. Le sang répandu dans la chambre antérieure, l'épanchement de l'humeur aqueuse sous la conjonctive, au

niveau des points de ponction et de contre-ponction, sont également sans gravité. Ce qui exige une plus sérieuse attention après l'opération, c'est la forme de la pupille. Si elle n'est pas exactement arrondie, c'est l'indice d'un léger enclavement de la partie périphérique de l'iris, enclavement qu'il importe de faire cesser par de doux frottements opérés sur la cornée ou en dégageant l'iris au moyen d'un fin stylet en argent.

Le procédé dont nous avons fait choix est différent de celui que nous venons de décrire et mérite le nom de sclérotomie cruciale. Pensant qu'il y a intérêt à multiplier les points de débridement sur tout le pourtour de la grande voie de filtration antérieure de l'œil, plutôt que de leur donner une grande étendue, l'un de nous a imaginé de sectionner les espaces de Fontana, à chaque extrémité du diamètre vertical et du diamètre horizontal de la cornée. On se sert pour cela d un sclérotome spécial, recourbé et à double tranchant, avec lequel on pénètre obliquement d arrière en avant dans la grande voie lym- ■ phalique de l'œil, pour arriver dans la chambre antérieure. Ce sclérotome a une largeur d'environ trois millimètres, de sorte que les quatre incisions que l'on pratique, séance tenante, donnent un débridement total d'environ douze mdhmètres. L'opération doit être précédée et suivie de l'instillation de quelques gouttes d sérine et de l'application d'un bandage ^ antiseptique et compressif. rotome Martin (de Cognac) préconise un autre urnr^,n . '-•Avec une a,„H.e.„.sej;Lr:::tlt

Sclé-

Sclérotomie cruciale de Galezowski.

Émicléaliun

à l'extrémitô supériouie du diamètre vertical de la cornée et ao-iaudit ensuite la plaie à l'aide d'un ou deux coups de ciseaux courbes, de façon à lui donner une étendue de 6 à 7 millimètres.

Ce ne sont pas là les seules opérations que l'on a proposées contre le glaucome. Hancock pratiquait la section du muscle ciliaire, ce qui n'est autre chose qu'un débridement partiel de l'espace de Fontana. Certains auteurs ont conseillé la ponction de la sclérotique (Lefort). Récemment Badal de Bordeaux a fait yo\r que l'élongation et surtout l'arrachement du nerf nasal abaissent la tension intra-oculaire en excès et calment les douleurs glaucomateuses. 11 a publié des succès confirmés par ceux d'Abadie et qui se trouvent consignés dans la thèse de Trousseau. Cette opération, sur laquelle on ne peut encore porter un jugement définitif, ^ient augmenter le nombre de nos ressources. En agissant sur le nerf nasal, comme le dit Badal, on agit sur les filets de la cinquième paire qui se rendent à l'œil et c'est ainsi que s'explique l'action anti-glaucomateuse de

cette opération. , Mabré l'action curative souvent toute-puissante de 1 iri-

■ dectomieet de la sclérotomie dans le glaucome, il n'en est pas moins des cas qui se montrent rebelles et où l'on doit se résoudre à l'énuclation du globe, comme la suprême ressource destinée à débarrasser le malade des douleurs intolérables et incessantes qu'il endure. Il en est surtout

• ainsi dans le glaucome hémorrhagique et dans certains glaucomes secondaires, alors que la sclérotomie n'a pu enrayer la maladie et a môme été Toccasion de nouvelles hémorrhagies, qui sont elles-mêmes la source de nouvelles douleurs par l'irritation qu'elles déterminent.

CUOROIDITE EXSUDATIVli.