II. CHOROIDITE EXSUDATIVE, PLASTIQUE, DISSÉMINÉE

Lachoroïditeexsudativeest caractérisée par des exsudats qui se déposent soit à la surface, soit dans l'épaisseur même de la choroïde. On reconnaît cette affection aux caractères suivants :

r Aspect. — Examinés à l'oplithalmoscope, les exsudats Symptômes de la choroïde se présentent au début sous la forme de pe- mTsfopitites taches circonscrites, arrondies ou irrégulières, sanslimites bien nettes, d'un aspect terne, d'une coloration légèrement jaunâtre, tranchant moins vivement que les exsudats de la rétine sur le fond rouge de l'œil. A mesure qu'ils progressent, ils s'entourent de pigment, ce qui leur imprime un caractère distinctif qui les rend faciles à reconnaître.

2° Siège. — Leur siège de prédilection est la région équatoriale de l'œil : c'est là qu'ils débutent, mais après un certain temps ils envahissent le segment postérieur, et dans quelques cas se montrent d'emblée sur la région de la macula.

3° Nombre et volume. — Rien de fixe relativement à leur nombre et à leur volume : parfois on ne trouve qu'un seul exsudât, surtout si la maladie siège au pôle postérieur de l'œil ; mais le plus souvent on en rencontre un grand nombre répandus çà et là, ce qui a valu à la maladie son nom de choroïdite disséminée. Quant à leur volume, il est souvent très petit; parfois cependant les foyers exsudatifs forment de véritables boutons assez prononcés pour dévier les vaisseaux rétiniens qui passent au devant d'eux.

4° Phases régressives. — Tel est l'aspect des exsudats dans leur période d'évolution : plus tard ils subissent une phase cicatricielle et régressive, usent la choroïde et se transforment en plaques atrophiques, laissant voir sur leur sur-

Galezowski et Daguenet. «.k

546 MALADIES Dli LA CIlOllOIDE. |

face des débris de vaisseaux choroïdiens ou des îlots de j

pigment. i

5° Altérations de voisinage. — Les altérations de voisi-

nao'e sont : tantôt des liémorrhagies de la choroïde, tantôt , ^ • • i

des flocons du corps vitré, parfois des altérations de la ré- j

tine elle-même. Les recherches d'Ivanoff ont en effet démontré que si cette membrane passe souvent indemne au- i devant des boutons choroïdiens, lorsqu'ils siègent dans la j région de l'ora serrata, il n'en est pas de même lorsqu'ils j sont groupés autour de la macula. La rétine se soude alors \ avec les boutons ; ses fibres radiées sont entraînées dans la cicatrice, ce qui se traduit par une légère infiltration circonvoisine, s'étendant souvent jusque sur la papille; les j bâtonnets et les cônes sont déformés et déplacés. \ Symptômes svmptômes fonctionnels sont très variables.

foQctionnels. •) ^

L'acuité visuelle est plus ou moins compromise, selon la situation de l'exsudat par rapport à la macula, et selon le degré de compression subi par les éléments nerveux de . la rétine. La \isiou périphérique présente parfois des » j scotomes, correspondants aux points occupés par les exsu- |^ dations, scotomes qu'on ne découvre qu'en mesurant avec soin le champ visuel au périmètre. Enfin des mouches volantes apparaissent devant les yeux du malade, quand le ; corps \itré est rempU de flocons. Tous ces troubles fonc- | tionnels se retrouvent plus ou moins prononcés, dans un grand nombre de maladies du fond de l'œil, et n'ont pas par conséquent un grand intérêt pour le diagnostic, qui s'étabht uniquement par les symptômes ophthalmoscopiques. \ variétés. Selon le nombre plus ou moins grand des foyers exsu- | datifs et selon leur siège, la choroïdite exsudative reconnaît plusieurs variétés. Elle est dite :

r Disséminée, lorsque les boutons choroïdiens siègent

CIIOROIDITE EXSUDATIVE. 547

çà et là, ordinairement sur les parties équatoriales, pour de là s'avancer progressivement sur le pôle postérieur;

2° Généralisée, lorsque la presque totalité de la choroïde est envahie;

3° Centrale^ lorsque l'affection est limitée à la région de la macula ;

4° Aréolaire, lorsqu'elle présente la forme particulière que nous allons décrire.

La choroïdite aréolaire décrite par Fœrsler se distingue choioïdiie

. . ° aréolaire.

par les caractères suivants :

1° Au lieu de débuter, comme les exsudats choroïdiens, par des boutons d'apparence jaunâtre, elle se montre sous forme de taches recouvertes d'un pigment abondant qui disparaît peu à peu, et laisse à sa place une plaque atrophique blanchâtre et arrondie, qui ne s'encadre à sa périphérie que d'un mince liseré pigmentaire;

2° Ces taches ne se rencontrent pas, comme celles de la choroïdite disséminée, dans la région de Fora serrata pour de là envahir le pôle postérieur de l'œil, mais se groupent au contraire autour de la macula. Toutefois elles respectent d'habitude la fovea centralis elle-même, de sorte que l'acuité visuelle reste en quelque sorte normale, et contraste par son intégrité avec les nombreuses altérations que l'on remarque dans le fond de l'œil;

^ 3° Au point de vue histologique, ces taches se composent d'un tissu conjonctif plus abondant que dans les autres exsudais, ce qui les prédispose à une rétraction cicatricielle plus accusée. Au point de vue étiologique, elles sont presque toujours syphilitiques, quelquefois traumaliques.

En tête des causes capables de produire la choroïdite causes exsudative, il faut placer la syphihs, qui est enjeu dans les trois quarts des cas environ.

MALADIES DE LA CHOROÏDE. j

D'antres fois la maladie se d(^\eloppe d'une façon en j

quelque sorte insidieuse et semble être la manifestation de j

la diathèse rhumatismale et goutteuse ou de troubles uté- j

fins. Enfin, dans bien des cas, on ne peut lui découvrir au- |

cune cause bien évidente, ce qui rend la thérapeutique hé- j

sitante et réduite à combattre les symptômes. j

Les taches exsudatives du fond de l'œil sont-elles réelle- ï

ment des exsudais de la choroïde ? quelle en est la cause ? i

quelles en sont les comphcations ? Telles sont les trois i

principales questions que l'on doit résoudre pour faire un ,

diagnostic complet. \

r Ce serait une erreur grossière que de confondre les ^

exsudais de la choroïde avec les exsudais de la réline. En i

effet ceux-ci contrastent avec les précédents par leur teinte )

franche, nette et brillante et ne s'encadrent jamais de >

dépôts pigmentaires. En outre ils siègent presque tou- ^

iours dans le voisinage du nerf optique et s'accompagnent i

d'un certain degré d'infiltration de la papille et fréquem- i

ment d'hémorrhagies rétiniennes qui les font facilement i

reconnaître. . l

Les plaques atrophiques se distinguent a leur tour des taches exsudatives de la choroïde, parleur teinte chatoyante

et nacrée par leur forme plus régulière, forme qui esl t

uiou arrondie ou composée de ronds fondus ensemhU <

et Z par leurs bords nettement dessinés. Sur leur sor- ,

ce on remarque parfois des ilôts pigmentaires, parfo. ,

ouven. qnelques débris de vasa-vorticosa encore mcon ■ ■

plètement airophiés, ce qui révèle leur origine et lè. = touslesdoutesqueVonpeutavoir.^^^^^^^^^^^^^^^^

9° ^'il est ordinairement laciie ut? ii^^

da s !h ro ieus, il est souvent plus difficile d'en découvr, , 'a Ise on ne peut souvent y arriver qu'en prenant en con

CEIOROIDITE EXSUDATIVE.

sidéralion les conditions générales que présente le malade.

Toutefois, lorsque la syphilis est en jeu, et c'est le cas le plus fréquent, bien des conditions viennent éclairer le diagnostic. En effet, la choroïdite syphilitique atteint de préférence la région de la macula et se présente le plus souvent sous la forme de foyers exsudalifs nombreux, de peu • d'étendue, groupés à la façon de certaines éruptions cutanées et sans tendance à se réunir et à se fusionner entre eux.

La rétine participe presque toujours à la maladie, qui pour cette raison est généralement désignée sous le nom de chorio-rétinite centrale.

Enfin le corps vitré présente souvent un trouble plus ou moins prononcé qui apparaît et disparaît d'une façon périodique.

Au siège spécial de la maladie, correspondent des symptômes fonctionnels spéciaux, c'est pourquoi le malade accuse ici un scotome central et des phénomènes de métamorphopsie et de micropie, que nous verrons plus loin être caractéristiques des affections de la macula.

Tels sont les caractères qui permettent de reconnaître l'origine syphilitique de la maladie ou tout au moins de la soupçonner. Si on les voit succéder à une iritis ou coïncider avec d'autres manifestations syphihtiques générales ou oculaires, on ne saurait avoir aucun doute sur la nature de l'affection.

3° Lorsque l'existence et la cause de la choroïdite disséminée ont été reconnues, on doit compléter le diagnostic en recherchant les complications qui peuvent se présenter et en se demandant surtout si la rétine est saine ou malade. La réponse est facile, car on juge de l'état de la rétine par l'état de ses vaisseaux, par son infiltration et quelquefois par l'atrophie plus ou moins complète de la papille. Les

troubles fonctionnels servent aussi de réaclifs très sensibles, car la présence de seotomes centraux ou périphériques, l'affaiblissement de l'acuité visuelle, sa diminution considérable le soir (Foerster) et la dyschromatopsie sont autant de signes qui annoncent la participation de la rétine à la maladie.

Les allures plus ou moins vives de l'affection et les causes qui lui ont donné naissance doivent servir de base à la thérapeutique.

r Dans la période floride delà maladie, lorsque les foyers exsudatifs semblent augmenter et se multiplier, lorsque l'hypérémie de la papille est évidente, il est indiqué de recourir auxantiphlogistiques. Quelques sangsues placées sur la tempe ou l'application de la ventouse Heurteloup produisent d'heureux résultats.

Dans les cas chroniques, il convient d'insister sur les dérivatifs intestinaux et sur les révulsifs locaux, tels que les vésicatoires promenés autour de l'orbite et les ventouses sèches appliquées sur la nuque. En même temps on a généralement recours aux propriétés résolutives du mercure et de l'iodnre de potassium. Le malade se pratique, pendant dix-huit mois à deux ans, des frictions mercurielles à la dose de deux trois grammes par jour et prend simultanément un ou deux grammes d'iodure de potassium.

Les transpirations abondantes sont un adjuvant utile du traitement; chez les personnes jeunes et adultes nous ne saurions assez recommander les injections de pilocarpme.

Tous les auteurs insistent sur l'importance d'un repos complet de la vue et sur la nécessité de ne soumettre la réline à aucune excitation vive. Quelques-uns conseillent de maintenir le malade dans une obscurité presque complète; mais c'est là un moyen qu'on peut diflicilément

CIIOROIDITE EXSUDATIVE. - oSl

obtenir et qui du reste n'est pas sans inconvénient sur la santé générale. Mieux vaut se départir d'une telle sévérité et permettre au malade des promenades au grand air, à la condition d'avoir les yeux protégés par des conserves teinte fumée.

2° Mais c'est surtout contre les causes présumées de la maladie que l'on doit agir. Dans les formes de choroïdite spécifique qui se développent au voisinage de la macula, il y a un intérêt considérable à arrêter le plus promptement les progrès du mal, afin de sauvegarder autant que possible l'acuité visuelle menacée ou déjà compromise. Pour cela on doit soumettre le malade à un traitement mercuriel énergique dont on trouvera les principales règles, dans le traitement d'une des formes de choroïdite syphilitique que nous étudierons plus loin.

L'iodure de potassium est en même temps employé à la dose de deux à trois grammes par jour. Un tel traitement doit être de longue durée, caria maladie est rebelle, tenace et sujette à de fréquentes récidives.

Dans les cas où l'affection relève de la diathèse goutteuse, on doit insister sur les préparations de colchique , sur l'emploi du sahcylate de soude et des alcalins , ainsi que sur le régime antigoutleux. Une cure thermale à Vichy ou à la Bourboule compte au nombre des moyens efficaces dont on peut disposer.

Enfin lorsque la maladie paraît être sous la dépendance de troubles utérins, c'est contre ceux-ci qu'il faut agir, en cherchant à régulariser la menstruation. Les préparations de fer, les exercices au grand air, l'application de sinapismes, de ventouses sèches ou de sangsues sur la partie supérieure descuisses, au moment présumé de l'époque menstruelle, sont les principaux moyens sur lesquels on doit insister.'

Un dernier point qu'il ne faut pas oublier dans le traitement de cette affection, c'est que, lorsqu'elle est arrivée dans ses périodes ultimes, lorsque les taches exsudatives ont fait place aux plaques alrophiques, les indications thérapeutiques ne sont plus les mêmes. On n'est plus alors qu'en face des rehquats laissés par la maladie et contre lesquels on n'a plus de prise, et on ne peut essayer que de stimuler la rétine par des exercices méthodiques avec des verres grossissants, et au besoin par quelques injections de strychnine.