RÉTINITE ALBUMINURIQUE

rhagies nombreuses, linéaires, en flammèches, se font remarquer le long des veines. Elles ont lieu par diapédèse, de sorte que le sang s'épanche autour du vaisseau et lui forme une sorte de gaine, qui semble augmenter son volume par places. Ces hémorrhagies subissent facilement la dégénérescence graisseuse, et se transforment en plaques brillantes, réfléchissant fortement la lumière.

4° Altérations de la macula. — Toutes ces altérations ainsi groupées forment déjà un ensemble bien propre à assurer le diagnostic, mais l'aspect de la macula vient encore ajouter un nouveau trait distinctif à la maladie. Tantôt, en effet, on voit des amas de petits points blancs, gros comme des têtes d'épingle, se réunir en groupes autour de cette région, comme des constellations d'étoiles ; tantôt ce sont des stries blanchâtres, disposées en éventail, qui rayonnent autour d'elle, lui forment une sorte d'auréole et mettent de suite sur la voie du diagnostic.

5° Affection binoculaire. — Un dernier caractère de la maladie que nous ne devons pas oublier, c'est que ces altérations rétiniennes sont presque invariablement binoculaires ; il n'existe, en effet, que très peu d'exceptions à cette loi générale (1).

Les symptômes fonctionnels sont loin d'avoir la même valeur que les précédents.

r Yidon centrale. — k voir les altérations aussi nombreuses et aussi disséminées que celles que présente la rétinite albuminurique, on serait tenté de croire la vision, sinon

(i) Le Yvert a rapporté un cas rein, situé du côté correspondant

intéressant de rétinite albuminuri- à l'œil malade (Voy. Uemeil d'oph-

que monoculaire, symptomatique thalmologie, mars i8S3)

d'une néphrite parenchymateuse Le Despagnet a relaté aussi un

survenue chez un malade, où on ne cas de rétinite albuminurique mo

constata, à l'autopsie, qu'un seul noculaire chez un saturnin

Galezowski et Daguenet.

perdue, du moins toujours notal)lement compromise. Il n''en est rien, et, dans l'immense majorité des cas, elle est si peu troublée qu'il existe un contraste évident entre les altérations de la rétine et les troubles fonctionnels observés. Toutefois l'acuité \isuelle est considérablement affaiblie, dès que la macula est atteinte et dans les cas extrêmement rares où une amblyopie centrale, de nature urémique, vient compliquer la maladie.

2° Vision périphérique. — La \ision périphérique est conservée; la dyschromatopsie n'existe que dans les périodes avancées de la maladie, de sorte que le plus souvent aucun trouble visuel saillant ne vient révéler la nature de l'affection ni même permettre de la soupçonner.

Voyons maintenant quelles sont les causes de la maladie. Causes. H est aujourd'liul démontré que la rétinite albuminurique n'est spéciale ni à la néphrite interstitielle, ni à la néphrite parenchymateuse, mais peut se rencontrer dans tous les états iiiflammatoires ou congestifs des reins, donnant lieu au passage de l'albumine dans le sang. C'est ainsi qu'on la voit se développer dans l'albuminurie consécutive à la scarlatine, àla grossesse, àFintoxication saturnine et quelquefois même à une contusion de la région lombaire; toutefois elle apparaît de préférence dans la néphrite chronique.

Mais quel est le lien qui relie celte rétinite à l'affection rénale? Est-ce l'hyperlrophie du cœur qui accompagne fréquemment la néphrite et l'excès de tension dans le système aortique qui servent ici de trait d'union, et donnent lieu aux hémorrhagies et aux altérations rétiniennes (Traube)? Est-ce l'altération du sang qui en est cause? Faut-il admettre que les altérations des parois vasculaires de l'œil sont de même nature que celles qui atteignent les vaisseaux des reins? L'anatomie pathologique semble dé-

RÉTINITE ALDUMINUllIQIIE. Hii

montrer celte dernière assertion, de sorte que l'albuminurie ne serait pas une maladie locale des reins, mais une affection générale, dans laquelle plusieurs organes sont frappés en même temps (cœur, vaisseaux, reins).

Le diagnostic de la rétinite albuminurique repose sur l'infiltration considérable de la papille et de la rétine, sur les taches blanches qui parsèment le fond de l'œil, sur les hémorrhagies linéaires des vaisseaux rétiniens, sur les altérations de la macula et enfin sur l'existence à peu près constante de la maladie dans les deux yeux. Tous ces signes réunis sont caractéristiques ; il est bon cependant de ne jamais négliger l'analyse de l'urine, afin d'éviter certaines méprises que l'on est parfois exposé à commettre.

Ces méprises sont les suivantes :

i" En premier lieu, lorsque l'œdème de la papille est très prononcé, lorsque son gonflement acquiert des proportions notables, on peut confondre la rétinite albuminurique avec une névro-rétinite de cause cérébrale. Sans doute les caractères distinctifs de ces deux affections sont souvent fort nets, et la tuméfaction considérable de la papille, les extravasations sanguines larges et non linéaires du fond de l'œil, les symptômes cérébraux qui lui font habituellement cortège, permettent en général de reconnaître facile- ' ment une névro-rétinite d'une rétinite albuminurique, mais il n'en est pas moins vrai que la ressemblance est quelquefois tellement frappante que des observateurs expérimentés s y sont trompés et qu'il est toujours nécessaire, dans les cas douteux, de recourir à l'analyse de l'urine.

Selon nous, ce qui contribue dans ces sortes de cas à aire porter un diagnostic erroné, c'est qu'on est tenté d'at hl' l'r' diagnostique trop considérable aux taches

blanchâtres disposées en éventail autour de la macula El L

sont il est vrai, un signe excellent rie rétinite albuminuri- (jue, mais elles peuven t se produi re toutes les fois que la dégénérescence sciéreuse atteint les fibres rétiniennes de cette région, et c'est ce qui a lieu parfois dans les névro rétinites.

Pour notre part, nous avons aussi vu ces altérations périmaculaires être remarquablement nettes et évidentes, dans un cas de rétinite sympathique dont nous avons publié l'observation. L'affection avait été prise par quelques confrères pour une rétinite albuminurique, quoique l'analyse de l'urine fût restée muette, mais l'énucléation de l'œil sympathisant fit cesser la maladie qui avait résisté à tous les autres moyens employés et vint ainsi confirmer l'exactitude de notre diagnostic.

2° On peut aussi, dans certains cas rares et exceptionnels, confondre la rétinite albuminurique avec la rétinite diabétique. Le type de cette dernière rétinite est en général fort différent de celui de la rétinite albuminurique, puisque la maladie se borne ordinairement à produire des taches hémorrhagiques ou quelques taches blanchâtres dans le fond de l'œil, sans grande infiltration de la papille et sans altérations caractéristiques de la macula, mais il existe des cas où la rétinite glycosurique prend tout à fait les allures de la rétinite albuminurique, au point que l'analyse de l'urine est seule capable de trancher la difficulté. C'est là un point sur lequel il est bon d'être fixé.

30 Dans cette étude de diagnostic différentiel, nous devons aussi rappeler que la rétinite albuminurique ne se présente pas toujours avec le type complet et classique que nous avons décrit. Elle a des formes frustes, dans lesquelles elle ne se traduit que par une légère infiltration papilla.re ou par quelques hémorrhagies rétiniennes. Ces hémorrhagies ont bien encore quelque chose do caractéristique, lorsque,

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s'élant produites par diapédèse, elles s'épanchent dans la gaine lymphatique du vaisseau et lui donnent par places une apparence lusiforme; mais il n'en est pas toujours ainsi et le diagnostic ne peut être assuré qu'en faisant systématiquement l'analyse de l'urine dans toutes les rétinites qui sont binoculaires et accompagnées de taches hémorrhagiques et d'infiltration de la papille.

4° Un dernier point sur lequel on doit avoir l'attention fixée, c'est que la rétinite albuminurique laisse quelquefois sur le fond de l'œil des traces ineffaçables de son passage, et qu'on doit savoir faire un diagnostic rétrospectif, pour remonter à la cause du mal. C'est ainsi qu'elle détermine un certain nombre d'atrophies de la papille, par suite de la compression subie par les fibres nerveuses. Les atrophies papillaires des femmes en couches ont presque toutes cette origine.

Rappelons aussi que longtemps après la disparition de la maladie, on trouve quelquefois, dans la région de la macula, des taches blanchâtres linéaires, qu'on pourrait prendre pour des altérations récentes et qui ne sont autre chose que des vestiges de la dégénérescence scléreuse des fibres rétiniennes, due à une ancienne rétinite albuminurique. Il est important d'être prévenu de ce fait, afin de rechercher dans les antécédents du malade et dans son passé pathologique, les éléments du diagnostic.

Dans le cours de cette étude^ nous avons vu qu'il est souvent nécessaire de recourir à l'examen de l'urine pour étabhr le diagnostic. A ce propos, nous devons faire remarquer qu'il y a des cas ot la rétinite albuminurique existe, sans que l'urine présente d'albumine. C'est ce qui a heu par exemple dans la néphrite interstitielle, où l'on peut à certains moments rencontrer des flots d'albumine et, dans

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d'autres, une absence en quelque sorte complète de ce produit. Le diagnostic est alors tenu en suspens, mais on peut encore assez souvent remonter à la cause du mal, en constatant la faible densité du liquide urinaire, une céphalalgie persistante et des troubles particuliers dans le rythme du cœur (hypertrophie cardiaque avec bruit de galop).

Le traitement de larétinitealbuminuriquedoit s'adresser en premier lieu à la maladie générale qui en est le point de départ. Suppléer autant que possible à la sécrétion rénale par des purgatifs salins; s'opposer à tout refroidissement, en recommandant au malade de porter de la flanelle; stimuler les fonctions delà peau par des diaphorétiques, des bains de vapeur et des injections de pilocarpine ; combattre l'état congestif des reins par des ventouses sèches ou scarifiées, appliquées à diverses reprises sur la région lombaire; étabhr enfin la diète lactée, qui, selon Lancereaux, Jaccoud, Dujardin-Baumetz, constitue une des principales médications de l'albuminurie, tels sont les moyens qui donnent les meilleurs résultats. En agissant ainsi contre l'état général, on favorise la guérison des altérations rétiniennes, bien qu'il n'y ait pas toujours concordance exacte entre les désordres oculaires et les symptômes morbides généraux, ceux-ci pouvant s'améliorer ou s'aggraver, sans que l'état de l'œil subisse toujours des modifications analogues.

Les préparations pharmaceutiques ont une importance beaucoup moindre. On a vanté l'acide nitrique (Forget) ; le tannin; l'iodure de potassium; les inhalations d'oxygène et, comme médication empirique, la fuchsine et la nitro-glycérine ; mais nous devons rappeler qu'il ne faut administrer les substances médicamenteuses qu'avec la plus grande réserve, chez les personnes atteintes de maladie des reins. Les moins toxiques sont les plus avantageuses et nous re-

ItÉTINITlî ALBUMINUIUQUE. 61î>

commandons surtout l'iodure de potassium à la dose de un ou deux grammes par jour.

Quel traitement diriger contre les altérations rétiniennes elles-mêmes ? Les vésicatoires à base de cantharide, offrant un certain danger, au moins dans les cas de néphrite aiguë, en déterminant une congestion plus active des reins, on peut les remplacer par les vésicatoires à l'ammoniaque ou par des frictions révulsives avec la pommade de Gondret ; mais les révulsifs ne paraissent avoir ici qu'une action thérapeutique très incertaine, ne sont que très peu employés et sont avantageusement remplacés par des ventouses sèches, appliquées à plusieurs reprises sur la nuque.

Une médication beaucoup plus importante consiste dans l'emploi des injections de pilocarpine. Ces injections ont l'avantage de s'adresser directement aux altérations de la rétine, tout en provoquant une sudation favorable à l'état des reins. Quand le malade est encore jeune, vigoureux, n'a pas de troubles cardiaques prononcés, on peut les mettre en usage à la dose de un centigramme environ, mais en ne les pratiquant qu'avec une extrême prudence et en n'injectant au début que quatre ou cinq gouttes d'une solution au 10°. Un œdème papillaire très prononcé, ou un degré considérable d'infiltration séreuse de la rétine en indique l'emploi, car ou a à craindre dans ces cas un décollement delà rétine, ainsi que nous l'avons observé plusieurs fois.

Lo rsque le gonflement inflammatoire de la papille est très accusé et se rapproche de celui qu'on remarque dans la névrite optique, il est bon d'appliquer quelques sangsues à la tempe, si les premiers moyens employés (injections de pilocarpine, purgatifs, diurétiques) n'ont amené aucun résultat. No us ne devons pas oublier, en effet, qu'une compression trop énergique et trop longtemps prolongée

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des fibres nerveuses peut déterminer l'alrophie de la papille, et c'est contre ce danger très grave que nous avons à lutter de tontes nos forces.

Ajoutons que, dans tous les cas que l'on a à traiter, il convient de mettre la rétine au repos le plus complet, en prescrivant l'usage des conserves teinte fumée.

Les bénéfices qu'on retire du traitement sont loin d'être toujours les mêmes. Ils sont en général complets, lorsque l'albuminurie dépend d'un état congeslif transitoire des reins, ou est née sous l'influence de la grossesse, de la scarlatine, d'une contusion violente de la région lombaire. Mais il ne faut pas oublier que, dans certains cas graves de névrite ou de rétinite gravidique, on est obligé de pratiquer l'accouchement prématuré, même au sixième ou au septième mois, pour arrêter l'albuminurie et prévenir la cécité. C'est de cette façon que nous avons dû agir, chez une malade que nous avons vue en consultation avec les professeurs Noël Guéneau de Mussy et Panas. L'albuminurie cessa immédiatement et la vue revint quoique imparfaitement.