DES

CONSIDÉRATIONS SUR L'ANATOMIE DE LA CONJONCTIVE. SON MODE D'EXPLORATION. DIVISION DES CONJONCTIVITES. — CONJONCTIVITES CATARRIIÂLE, PURULENTE, . GRANULEUSE, DIPHTÉRITIQUE, PHLYC- TÉNULAIRE. — XÉROSIS. — PTÉRYGON. — TUMEURS DE LA CONJONCTIVE. — LÉSIONS SYPHILITIQUES.

De toutes les affections oculaires, ce sont les maladies de la conjonctive qui sont les plus fréquentes et à ce titre, elles ont pour le praticien un intérêt de premier ordre.

Mais, avant de commencer leur étude, il est nécessaire de bien connaître le terrain sur lequel elles se développent. . C'est pourquoi, sans avoir à faire ici l'analomie complète de la conjonctive, nous croyons bon de rappeler certaines notions anatomiques qu'il est indispensable de connaître au point de vue du diagnostic et du traitement.

Nous aurons aussi à apprendre les moyens d'explorer cette membrane, afin que l'examen puisse toujours en être fait d'une manière méthodique et complète.

Galezowski et Daguenet. i

La conjonctive est une membrane muqueuse très fine (1), renfermant dans sa charpente celluleuse des vaisseaux, des lymphatiques et des nerfs et ayant comme éléments spéciaux des papilles, des follicules et des glandes, le tout recouvert par une couche épithéliale.

(d) EXAME^ MlCROSCOPIQtTF. DE LA

CONJONCTIVE. — La conjonctive est composée de trois couches qui sont :

1° la couche épithéliale ; 2" la tunique propre; 3° le tissu sous-conjonctival.

Sur les paupières, l'épithélium est cylindrique, mais il devient peu à peu pavimenteux à mesure qu'on se rapproche de la cornée, et c'est sous côlte dernière forme, qu'il recouvre cette membrane.

Le tissu propre est constitué par un stroma réticulé, n'ayant que peu d'éléments élastiques et présentant des mailles très fines, remplies de cellules lymphoïdes. Il appartient au genre du tissu adénoïde de Virchow.

Le tissu sous-conjonctivaln'existe pas à proprement parler au niveau des tarses. Sur les culs-de-sac et la conjonctive bulbaire il se compose de mailles de tissu propre et de très nombreuses fibres élastiques, qui s'unissent à celles du tissu sous-jacent.

Les papilles sont de petites saillies constituées par du tissu cellulaire dense, dans lequel se trouve une petite anse vasculaire. Elles sont plus apparentes sur les cartilages tarses que sur les culs-desac où elles ont cependant une

base plus large, et n'existent plus sur la conjonctive bulbaire. Toutefois c'est sur le cartilage tarse supérieur et au voisinage de l'angle externe qu'elles sont surtout visibles, sous forme de petites saillies très nombreuses et très fines.

Les folUcules clos sont de petits amas de cellules lymphoïdes, entourés d'une membrane enveloppante.

Bien des incertitudes régnent encore à leur égard, car les uns (Blumberg, Waldeyer) les regardent comme des éléments pathologiques et nient leur existence dans la conjonctive saine, tandis que d'autres (Krause, Frey, Klehischmidt), les considèrent comme des productions normales et constantes. Quoi qu'il en soit, ces follicules peuvent s'hypertrophier et apparaître sur toute la muqueuse palpébrale, mais surtout sur la moitié externe du cul-de-sac inférieur, leur terrain de prédilection. La conjonctive bulbaire en est toujours dépourvue.

Les glandes de Krause (glandes acino - lubuleuses, sous-conjoncdvales de Sappey) ont un diamètre moyen de 0'"/m,4. Elles siègent dans le tissu sous-conjonctival des culs-de-sac, de préférence du côté nasal, et sont toujours plus

Mais ces divers éléments ne se trouvent pas uniformément répandus partout dans la même proportion, et il importe d'avoir une idée très exacte de leur répartition.

1» Si nous les étudions dans la conjonctive palpébrale, nous trouvons que c'est cette partie de la muqueuse qui est la plus riche en vaisseaux et en nerfs. De là, la sensibilité assez

nombreuses à la paupière supérieure qu'à l'intérieure. Ainsi d'après Krause leur nombre varie entre 12 à 18 pour la paupière supérieure et entre 2 et 6 pour l'inférieure. Selon Sappey, on en trouve chez les uns de 12 à 13; chez d'autres de 30 à 40. Vues au microscope, elles représentent des glandes en grappe, dont le conduit excréteur s'ouvre dans les culs-de-sac. Ces glandes sécrètent un liquide analogue aux larmes, ou, selon Sappey, un véritable mucus.

Henle a aussi décrit dans la conjonctive des glandes utriculaires, dont le siège de prédilection serait la face postérieure des cartilages tarses. Mais leur existence n'est pas admise par la plupart des auteurs.

Enfin, dans certains cas pathologiques, tels que le trachome, Ivanoff a décrit dans la conjonctive des glandes tubuleuses qui, selon cet auteur, sont des glandes de nouvelle formation et auxquelles il fait jouer un rôle important.

(Voir Conjonctivite granuleuse.)

La conjonctive est abondamment pourvue de vaisseaux lymphatiques. Sur le bulbe, ils communiquent avec les lacunes de la cornée (de Recklinghausen, Leber, Ciaccio). Vers les angles externe et

interne de l'œil, ces lymphatiques gagnent la face et se rendent dans les ganglions pré-auriculaire et sous-maxillaires.

Les nerfs proviennent des nerfs ciliaires et des rameaux nasal, frontal et lacrymal de la branche ophthalmique de Willis. Parmi ces nerfs, les uns appartiennent en propre à la conjonctive ; les autres ne font que la traverser pour gagner d'autres organes et particulièrement la cornée.

Les nerfs de la conjonctive sont remarquables par leurs terminaisons qui ont lieu dans des corpuscules claviformes, découverts par Krause. Ces corpuscules, formés d'une enveloppe très mince et contenant une substance molle et granuleuse, siègent sous la couche épithéliale et sont beaucoup plus nombreux dans la conjonctive palpébrale que dans celle du bulbe, ce qui explique sa plus grande sensibilité.

Les filets du grand sympathique exercent aussi leur influence sur la circulation de la conjonctive.

Claude Bernard a démontré qu'en coupant la portion céphalique du grand sympathique, on détermine une rougeur très vive de cette membrane.

grande qu'on lui connaît; de là surtout, le maximum d'injection et de rougeur qu'elle acquiert dans les inflammations catarrliales, circonstance qui est d'une assez grande importance pour le diagnostic.

La conjonctive palpébrale possède également un grand nombre de papilles, qui donnent à sa surface un aspect légèrement velouté. C'est l'hypertrophie souvent considérable de ces papilles, qui est quelquefois prise pour de véritables granulations et qui est ainsi l'occasion de fréquentes erreurs.

Comme appareil glandulaire, elle a les follicules clos. Ce sont les seules glandes qu'elle possède, car la plupart des auteurs nient l'existence des glandes tubuleuses que Henle prétend y avoir découvert. Quant aux glandes de Meibomius, dont on aperçoit à travers son tissu les rangées linéaires, elles ne lui appartiennent pas en propre, car elles sont situées dans le cartilage tarse et viennent s'ouvrir sur le bord des paupières.

2° La conjonctive des culs-de-sac est un peu moins vasculaire que la précédente et par conséquent un peu plus pâle. C'est le domaine exclusif des glandes de Krause, et c'est ici que les papilles prennent leur base la plus large et les folHcules leur plus grand développement. Elle est également remarquable par les nombreux phs qu'elle présente, plis qui sont parallèles aux bords des paupières. On sait que c'est dans la partie externe du cul-de-sac supérieur, que s'ouvrent les huit ou douze canaux excréteurs de la glande lacrymale.

A l'angle interne, on trouve un plissement très prononcé de la conjonctive, connu sous le nom de-pli semilunaire et qui n'est autre chose que le vestige de la membrane clignotante, que présentent certains animaux. Il

supporte en dedans la caroncule lacrymale, sorte de petit îlot de peau, détaché du derme, entouré et recouvert par la conjonctive et destiné à servir de barrière aux larmes dont il empêche l'écoulement par l'angle interne, en les faisant refluer du côté des points lacrymaux. On retrouve dans ce petit organe tous les éléments de la peau, et particulièrement des poils très fins, des glandes sébacées, des glandes sudoripares et de très nombreux vaisseaux.

3° Enfin la conjonctive bulbaire, qu'il nous reste à étudier, est la plus pauvre en éléments spéciaux. Privée de papilles et de glandes, elle est même peu riche en vaisseaux et en nerfs ; aussi sa transparence est-elle parfaite.

Appliquée sur toute la partie antérieure du globe, depuis la région équatoriale, elle recouvre, au niveau des deux extrémités du diamètre transversal de la cornée un petit " amas cellulo-graisseux connu sous le nom de pinguecula. Arrivée sur le bord de la cornée, elle en re%t la périphérie dans une zone de 2 à 3 mill., zone qui constitue le hmbe conjonctival et au niveau de laquelle elle est très adhérente uu tissu sous-jacent. Là sont ses limites, mais sa couche épitliéliale se prolonge encore sur la cornée tout entière.

y' Telle est la conjonctive, vue dans son ensemble. Mais ^'"^^'iJ^*''^; ce qui doit surtout nous intéresser, ce sont certains détails relatifs à la vascularisation de cette membrane et à son mode d'adhérence.

La conjonctive reçoit son sang artériel principalement de la carotide interne, par l'intermédiaire de l'artère ophthalmique. Ce sont les artères palpébrales, lacrymale et ciliaires antérieures qui lui fournissent ses principaux rameaux. D'autres lui viennent encore des artères frontale, dorsale du nez et sus-orbitaire. Enfin, la carotide

externe conlribue aussi c\ l'alimenler par les ramifications capillaires des artères transversale de la face et sousorbitaire.

Parmi toutes ces artères les plus importantes par leur volume sont les palpébrales, et les plus intéressantes par les considérations pathologiques auxquelles elles donnent lieu, sont les ciliaires antérieures. Celles-ci, émanées des artères musculaires, rampent sous la conjonctive bulbaire, à laquelle elles fournissent des rameaux. Arrivés à 2 ou 3 mill. de la cornée, elles émettent de nombreuses branches perforantes, qui traversent la sclérotique et se rendent dans le corps ciliaire. A ces rameaux artériels correspondent des rameaux perforants veineux, chargés de ramener le sang dans les veines conjonctivales, mais ils ne le rapportent qu'en faible quantité, car la plus grande partie du sau^veineux suit une autre voie et se rend dans les vasa vorticosa de la choroïde.

Ce sont ces rameaux qui établissent une voie de communication entre la circulation de la choroïde et celle de la conjonctive. C'est pourquoi ces deux circulations sont jusqu'à un certain point solidaires, et nous donnent l'explication de phénomènes pathologiques intéressants. Dans les affections glaucomateuses , ne voit-on pas en effet refluer dans les vaisseaux conjonctivaux le sang des vasa vorticosa, gêné dans son hbre parcours, par la pression intra-oculaire exagérée? Ce sont les veines ciliaires, situées dans la direction des muscles droits, qui s'engorgent nécessairement les premières; elles engorgent h leur tour les autres veines de la conjonctive, et c'est ainsi qu'un trouble circulatoire de l'intérieur de l'œil, se traduit et se révèle à l'extérieur par les signes les plus manifestes.

Les artères ciliaires antérieures sont également remar-

quables par la présence d'un réseau vasculaire particulier, qu'elles forment autour de la cornée, et qui est désigné sous le nom de réseau péricornéen.

Celui-ci en est constitué par les dernières ramifications des artères ciliaires antérieures, qui, arrivées au voisinage de la cornée, se terminent par un réseau capillaire très dense, situé en partie dans le tissu conjonctival, en partie dans le tissu épiscléral. A l'état normal, ce réseau vasculaire n^est pas visible à l'œil nu, mais à l'état pathologique, il devient très apparent et constitue ce que l'on appelle l'injection périkératique. Celle-ci est formée de nombreux petits vaisseaux denses, serrés et radiés, perpendiculaires au bord de la cornée et assez profondément situés pour que la pression n'en puisse faire refluer le sang. Une telle injection a toujours en pathologie une haute signification, car elle indique une affection de la cornée, de l'iris ou de la choroïde.

Terminons cette rapide étude sur les vaisseaux de la conjonctive, par une dernière remarque à laquelle donne lieu sa circulation veineuse. On sait que dans la conjonctive, à chaque branche artérielle correspondent une ou deux veinules, qui suivent le trajet de l'artère et se rendent d'abord dans les veines palpébrales et musculaires et enfin dans la veine ophthalmique, qui fait ainsi communiquer les vaisseaux conjonctivaux avec le sinus caverneux. C'est ce qui explique comment l'hypérémie du cerveau retentit quelquefois jusque, sur la conjonctive et comment les affections rétro-bulbaires (tumeurs, abcès, périostose) peuvent donner lieu à des congestions symptomatiques de cette membrane, qu'il faut bien se garder de prendre pour de véritables inflammations, ainsi que nous aurons occasion plus loin de le faire remarquer.

Arrivons maintenant au mode d'adhérence de la conjonctive et aux nombreuses déductions pratiques qui en sont la conséquence.

On sait que la conjonctive palpébrale est très adhérente au cartilage tarse. Voilà pourquoi dans les conjonctivites, le gonflement de cette portion de la muqueuse est toujours peu prononcé et contraste avec celui des culs-de-sac et de la conjonctive bulbaire. Voilà pourquoi les ecchymoses se produisent ici sous la forme d'un simple pointillé et ne peuvent se fusionner et s'étaler en larges plaques, comme celles de la conjonctive bulbaire. Voilà enfin pourquoi, dans les opérations qui se pratiquent sur cette muqueuse, Il faut éviter de lui faire subir une perte de substance, car les bords de la plaie ne pouvant venir en contact, donnent lieu à la production d'un tissu cicatriciel offensant pour la cornée. Cette remarque s'applique en particuHer aux nombreuses opérations de chalazions, que l'on pratique du côté de la muqueuse.

Sur les culs-de-sac, la conjonctive est faiblement unie au tissu sous-jacent. Aussi est-elle susceptible de se tuméfier considérablement, à la suite d'une violente inflammation. C'est pour cette même raison que sa dissection est possible et môme facile, lorsqu'il s'agit d'enlever le cul-desac conjonctival, dans certains cas rebelles de conjonctivite granuleuse.

Mais c'est la conjonctive bulbaire qui a les adhérences les plus faibles et les plus lâches, à l'exception du limbe conjonctival. Il en résulte qu'elle est légèrement mobile sous le doigt et qu'on peut ainsi déplacer ses vaisseaux, ce qui les distingue de ceux du tissu épiscléral, qui sont toujours fixes et immobiles. Une autre conséquence, c'est que cette membrane se laisse très aisément détacher, dans

EXPLORATION MÉTHODIQUE DE Lk CONJONCTIVE. 9

les opérations, ce qui facilite singulièrement la strabolomie et l'énucléation du globe, etc.

Cette laxité remarquable explique aussi comment le sang épanché s'étale facilement ici, sous forme de larges ecchymoses et comment l'infiltration séreuse, causée par une inflammation de l'œil, trouve un terrain tout préparé pour pouvoir s'accumuler en assez grande quantité et donner heu au chémosis.

Ce n'est pas tout encore, car c'est cette laxité qui, jointe à l'élasticité que présente la conjonctive, permet de comprendre le mécanisme de la luxation sous-conjonctivale du cristalhn. On sait qu'à la suite d'une forte contusion du globe, portant généralement sur la région externe, c'est-àdire sur la région la plus exposée aux violences extérieures, la sclérotique peut se rompre par contre-coup à sa partie interne, et laisser passer à travers la rupture le cristallin déplacé. Celui-ci se loge alors sous la conjonctive qui cède sans se rompre, comme le dit Tillaux, et forme ainsi une petite tumeur, dont nous aurons plus tard à apprécier les caractères.