EXPLORATION MÉTHODIQUE DE LA CONJONCTIVE
L'exploration méthodique de la conjonctive doit être faite de la façon suivante :
I. Paupière inférieure. — On commence par abaisser la paupière inférieure avec le doigt, en recommandant au malade de diriger ses regards en haut ; on explore alors à l'œil nu et à la loupe la conjonctive palpébrale inférieure et celle du cul-de-sac, en les comparant avec les mêmes parties du côté opposé.
Les points principaux qui doivent fixer l'attenlion de l'observervateur sont : 1" la teinte de la muqueuse et sa vascularisation ; 2° sa transparence ; 3" les petites saillies dont elle est revêtue.
r A l'état physiologique, la conjonctive a une teinte rosée sur la paupière inférieure, plus pâle sur les culs-de-sac. On voit à l'œil nu les quelques gros troncs vasculaires qui la sillonnent. Cette vascularisation est variable selon l'âge et les individus ; elle peut être un peu plus accentuée que de coutunne sans cesser d'être normale, car elle n'entraîne alors aucun inconvénient.
2° La transparence de la muqueuse doit toujours être recherchée avec soin. Elle permet sur les paupières de voir la coloration blanche du cartilage tarse et les rangées linéaires des glandes de Meibomius. Toute perte de transparence indique un état pathologique.
3° Le plus souvent on n'aperçoit aucune sailhe sur la surface conjonctivale, si ce n'est les plis de la muqueuse. Mais chez les sujets jeunes et lymphatiques, on voit quelquefois sur la moitié externe du cul-de-sac inférieur, de petites vésicules, légèrement transparentes, grosses comme la tête d'une épingle, qui sont évidemment de nature folhculaîre et ne donnent heu à aucune plainte.
II. Paupière supérieure. — Pour examiner la conjonctive palpébrale supérieure, on doit renverser la paupière, ce qui se pratique de la manière suivante. Pendant que le malade regarde en bas, on glisse l'ongle du pouce de la main droite sous la paupière supérieure gauche et par un mouvement d'élévation, on fait basculer le cartilage tarse autour d'un point d'appui placé à sa partie supérieure et qui peut être un corps dur quelconque tel qu'un crayon, ou l'index de la main droite. — Pour l'œil droit, la même
CONJONCTIVITES. ^*
.inU MrP exécutée avec la main gauche, manœuvre doit être exetuicc
Ici la conjonctive tarsienne est beaucoup p us pale que iLi iti j nrend une teinte
celle de la paupière inférieure. Si elle prenu " 1-orange! c'est déj. l'indice d'un état patholo^^^^ aussi sa transparence est-elle pour ainsi dire complète.
C est sur la face tarsienne supérieure et principalement vers l'angle externe, qu'on voit à la loupe de petites sail lies très nombreuses et très fines constituées par les pa-
m' Conjonctive bulbaire ou .c/^roto/..- La conjonctive bulbaire est très peu vasculaire à l'état normal et très transparente. Toutefois, chez les vieillards, il n est pas rare de rencontrer au voisinage des angles, un nombre assez considérable de vaisseaux engorgés. Ce sont là des stases veineuses qui sont l'expression d'une gêne apportée dans la circulation générale par une maladie du cœur, des vaisseaux ou des poumons.
IV. Plisemi-lvnaireet caroncule lacrpnale. — Ces parties de l'inspection ne seront pas oubliées dans l'examen, car à cause de leur grande ^ascularité, toutes les inflammations de la muqueuse s'y reflètent d'une façon fort sensible.
CONJONCTIVITES.
Si de toutes les maladies des yeux, les affections de la conjonctive sont les plus fréquentes, parmi celles-ci ce sont assurément les conjonctivites qui sont de beaucoup les
plus nombreuses.
Tantôt très bénignes, tantôt singulièrement graves, tantôt simples, tantôt compliquées, s'étendant parfois aux membranes voisines et prenant alors le nom d'ophthalmies, elles
varient selon leur nature et leurs causes, selon les complications qu'elles présentent, selon l'âge où elles se développent, selon le terrain sur lequel elles se produisent. Leur tableau' clinique est donc loin d'être aussi simple qu'on pourrait l'imaginer, et nous aurons k faire voir combien il présente, d'aspects variés et combien le diagnostic est souvent compliqué.
On divisait autrefois les conjonctivites en de très nombreuses variétés. La cause première de la maladie, ses caractères anatomiques, les symptômes prédominants, servaient tour à tour de bases aux classifications établies. C'est ainsi que les anciens auteurs décrivaient non seulement la conjonctivite catarrhale, mais la conjonctivite rubéolique, variolique, l'ophtlialmie des vidangeurs, qui n'en sont que des variétés. En même temps que l'ophthalmie purulente et la conjonctivite granuleuse, ils étudiaient aussi à part la conjonctivite blennorrhagique, la conjonctivite des nouveau-nés, l'ophthalmie des armées, l'ophtlialmie d'Egypte, etc.
Les travaux modernes ont permis de simplifier beaucoup ces divisions, en les faisant rentrer dans des groupes plus larges et plus ouverts. C'est pourquoi, prenant pour base les lésions anatomiques, nous pouvons ranger toutes les conjonctivites dans les cinq classes suivantes :
1° Conjonctivite catarrhale ;
2° — purulente;
3° — diphtlîéritique;
4" — granuleuse;
^° — phlycténulaire.
CONJONCTIVITE CATARlilIALE.
CONJONCTIVITE CATARRHALE.
La conjonctivite catarrhale, ainsi quesonnom l'indique, est caractérisée principalement par la sécrétion catarrhale exagérée de la conjonctive.
Pour en faciliter l'étude et en simplifier le diagnostic, il convient de la diviser en : 1° conjonctivite catarrhale aiguë; 2° conjonctivite catarrhale chronique.
CONJONCTIVITE CATARRHALE AIGUË.
Les symptômes objectifs, beaucoup plus importants ici symptômes
. 1 0 1 T ■ objectifs.
que les symptômes fonctionnels, consistent : 1 clans 1 mjection anormale delà conjonctive; V dans son gonflement; 3° dans sa sécrétion catarrhale exagérée.
1° Uinjection anormale de la conjonctive a pour effet de communiquer à la muqueuse une coloration d'un rouge plus ou moins intense, qui constitue le symptôme le plus apparent de lamaladie. Elle lui fait perdre sa transparence, de sorte qu'on n'aperçoit plus ni le tarse, ni les glandes de Meibomius, ni même la teinte blanche de la sclérotique, si la conjonctive bulbaire participe à l'inflammation.
Cette injection est surtout prononcée là oîi la muqueuse est le plus vasculaire, c'est-à-dire sur les paupières, sur les culs-de-sac et au voisinage de la caroncule lacrymale. Elle peut se limiter à ces parties, mais si elle les dépasse, elle y est toujours plus manifeste que sur le bulbe, remarque qui ne manque pas d'intérêt, au point de vue du diagnostic.
Si on examine avec soin ses caractères, on voit qu'elle est composée de gros troncs vasculaires visibles à l'œil nu,
et dont les principaux semblent déboucher des culs-de-sac, pour se répandre soit du côté de la paupière, soit du côté du bulbe.
Mais c'est à la loupe surtout que cet examen doit être fait. On aperçoit alors les divisions et les subdivisions des vaisseaux former des mailles très-nombreuses et trèsserrées. On voit flotter sur la muqueuse de petits lambeaux d'épithéli um à demi détachés, souvent enroulés sur euxmêmes et qui jouent un rôle assez important sur lequel nous aurons à revenir dans l'étude des symptômes fonctionnels. Enfin on aperçoit souvent, surtout sur la conjonctive palpébrale, un semis de petits points rouges, qui ne sont autre chose que des ecchymoses en miniature. Ces petites ecchymoses restent ici toujours isolées, car l'adhérence intime de la muqueuse au tissu sous-jacent ne leur permet pas de se réunir. Elles contrastent par leur petitesse avec les larges ecchymoses qu'on voit parfois se développer sous la conjonctive bulbaire, à cause de la laxilé considérable que le tissu sous-conjonctival présente dans cette région.
2° ho, gonflement de la muqueuse est souvent peu marqué dans les cas légers. Toutefois il est surtout apparent sur la caroncule, sur le ph semi-lunaire et sur les culs-de-sac, dontles plis physiologiques se boursouflent et s'épaississent.
Là se bornent ordinairement ses effets, mais il peut se manifester avec éclat sur la conjonctive bulbaire, et donner lieu à un soulèvement partiel de cette membrane par une sorte de bourrelet séreux qui entoure plus ou moins complètement la cornée et qui est désigné sous le nom de chémosis. Chose importante à noter, ce chémosis n'est pas toujours en rapport avec la violence de l'inflammation, mais souvent avec l'état de flaccidité du tissu sous-conjonctival, ainsi que cela a lieu chez les vieillards.
CONJONCTIVITE CmRRHALE. '5
Les paupières peuvent elles-mêmes participer dans une certaine mesure au gonflement de la muqueuse. Elles deviennent alors lourdes, pesantes, à demi fermées, mais leur œdème toujours peu accentué est loin de prendre les proportions qu'il acquiert dans l'ophthalmie purulente.
Enfin le gonfiement de la muqueuse doit être étudié dans certains de ses éléments qui s'hypertrophient, sous l'infiuence de l'infiammation, beaucoup plus rarement, il est vrai, dans la forme aiguë de la maladie que dans la forme chronique. Nous voulons parler ici des papilles et des follicules.
Le plus souvent ces divers éléments légèrement hypertrophiés, donnent simplement à la muqueuse un aspect velouté. D'autres fois , les papilles prennent un développement assez considérable et constituent ce que nous appelons de fausses granulations. Enfin il est des cas oîi ce sont les follicules clos qui s'hypertrophient à un tel point, qu'ils apparaissent sous forme de petites vésicules demi-transparentes, sur toute la surface de la muqueuse palpébrale, mais principalement sur la moitié externe du cul-de-sac inférieur. C'est cette forme que certains auteurs ont décrite à part, sous le nom de conjonctivite folliculaire, et dont le diagnostic est souvent difficile à cause de sa ressemblance avec des granulations néoplasiques.
3° \J hypersécrétion de la conjonctive consiste principalement en larmes et en une véritable sécrétion catarrhale.
Il n'est pas sans intérêt de savoir que, chez certains malades, ce sont les larmes qui dominent, au moins pendant quelques jours, de sorte que, si on ne tient pas compte de la date récente de la maladie, on peut croire avoir affaire à un larmoiement produit par l'obstruction des voies lacrymales.
Mais d'ordinaire c'est la sécrélinn catarrhale qui est immédiatement prédominante et qui donne de suite à la maladie le cachet qui lui est propre. Au début, cette sécrétion est formée d'un liquide clair, dans lequel nagent des mucosités sous forme de flocons ou de longs filaments, que les mouvements des paupières promènent sur toute la surface de l'œil, et que l'on retrouve le plus souvent dans le cul-de-sac inférieur: A un degré plus avancé, elle devient visqueuse, trouble, muco-purulente, et, en se desséchant pendant la nuit, forme ces croûtes sèches et cassantes qui agglutinent l'extrémité des cils et non leur base, comme celles de la blépharite, et collent les paupières entre elles. Elle ne devient franchement purulente que si la maladie se transforme elle-même en ophthalmie purulente, ce qui a lieu quelquefois chez les enfants scrofuleux.
Tels sont les principaux caractères de l'hypersécrétion catarrhale. Ajoutons qu'elle est irritante, contagieuse {'!) et que son abondance est proportionnelle à l'intensité de l'inflammation. Elle constitue ainsi le symptôme le plus important de la conjonctivite catarrhale, symptôme nécessaire pour le diagnostic différentiel, car s'il fait défaut, alors que la conjonctive est cependant rouge et injectée, c'est qu'il ne s'agit pas d'une véritable inflammation, mais d'une de ces congestions symptomaliques dont nous aurons plus loin occasion de parler.
^Suoa- Les symptômes fonctionnels doivent être étudiés du côté des paupières et du côté de l'œil.
(1) La sécrétion catarrhale de la jonctivite catarrhale, mais chez un
conjonctive est inoculable sur une enfant scrofuleux, ou chez un ma-
conjonctivG saine, surtout si elle lade atteint de granulations, elle
est muco-purulente. Le plus sou- peut ôtre le point de départ d'une
vent elle donne lieu à une con- véritable ophthalmie purulente.
CONJONCTIVITE CATARRHALE. 17
1° Du côté des paupières. — Ils consistent en diverses sensations de gêne, de picotements, de cuisson, de graviers dans les yeux. Cette dernière sensation, assez caractéristique de la maladie est due, non au frottement contre la conjonctive bulbaire d'anses vasculaires engorgées, ainsi que l'avancent certains auteurs, mais à de petits lambeaux d'épithélium à demi détachés et enroulés sur eux-mêmes, qui jouent ainsi le rôle de véritables corps étrangers. Il est facile de s'en assurer en pratiquant à la loupe l'examen de la conjonctive. La sensation à laquelle ils donnent lieu cesse du reste de se produire, dès que la sécrétion est devenue assez abondante, pour les entraîner facilement au dehors.
Une particularité à noter, c'est que tous ces symptômes s'aggravent le soir, alors même que le malade est dans l'obscurité, mais surtout s'il veut se livrer à un travail appliquant et prolongé.
2° Du côté de l'œil. — On voit se manifester parfois quelques troubles delà vue, tels que de légers nuages, des auréoles lumineuses et coloréees autour des lumières. Ces nuages tiennent à des mucosités que le mouvement des paupières entraîne momentanément au-devant de la cornée. Quant aux auréoles lumineuses, elles sont dues à la décomposition de la lumière à travers une mince couche de larmes.
^ Enfin une légère photophobie peut exister, mais elle n'est jamais accompagnée de douleurs péri-orbitaires. Ce symptôme négatif est important à noter, au point de vue du diagnostic, car, quand ces douleurs se manifestent, elles annoncent une complication soit du côté de la cornée soit du côté de l'iris.
Terminons en disant que ces symptômes existent dans les
Galezowski et Daguenet.
deux yeux, car la conjonctivite catarrhale est d'emblée binoculaire ou le devient habituellement, après quelques jours de durée.
compiica- rj,^jg g^^^ caractèrcs ordinaires de la conjonctivite catarrhale, mais cette affection présente souvent des complications qu'il importe de bien connaître au point de vue du diagnostic et du traitement. Ces complications varient surtout selon Tâge et la constitution du malade.
Chez les enfants, la conjonctivite catarrhale s'accompagne souvent de blépharite, d'eczéma des paupières, d'excoriations à l'angle externe de l'œil et enfin de phlyctènes périkératiques. Ces phlyctènes peuvent devenir des pustules et donner lieu à de véritables abcès de la cornée, danger qui est surtout à craindre lorsque la conjonctivite est de nature rubéohque, soit parce que la constitution est plus affaiblie, soit parce que les produits de la sécrétion catarrhale ont acquis des propriétés plus irritantes.
Une autre complication également propre au jeune âge et non moins grave est celle qui peut se manifester chez les enfants scrofuleux. Chez ceux-ci, la maladie se transforme parfois en une véritable ophthalmie purulente ou croupale, ainsi que l'un de nous l'a décrit autrefois.
Chez les adultes, on voit dans certains cas une véritable iritis se déclarer, en même temps qu'une conjonctivite catarrhale et en prendre le masque. De là des erreurs de diagnostic faciles à commettre si l'on ne se tient pas sur ses gardes.
Ce qui est moins rare et qui arrive surtout pendant certaines épidémies, c'est la tendance de la conjonctivite à retentir sur l'iris et le cercle ciliaire non de façon à y produire des inflammations ayant des caractères objectifs apparents, mais dans une mesure suffisante cependant pour
•CONJONCTIVITE CATÂRRIIALE. 19
donner lieu à de légères douleurs péri orbitaires. Ce symptôme, qui n'existe jamais dans les conjonctivites ordinaires simples, doit toujours être recherché, lorsque l'injection est très accentuée autour de la cornée. Il mérite d êtrepris en sérieuse considération, car nous verrons qu'il donne heu à des indications particulières pour le traitement.
Chez les vieillards, la conjonctivite catarrhale, si elle est de longue durée, peut produire l'eclropion, le chémosis favorisé ici par le peu de tonicité des tissus. Des abcès de la cornée, à forme indolente et peu grave, situés à la partie inférieure de cette membrane, peuvent également en être la conséquence.
La conjonctivite catarrhale reconnaît des causes très variées. Les plus communes sont l'influence d'un refroidissement, d'un climat humide et l'action d'un air vicié ou chargé de poussière. Mais beaucoup d'autres causes ont été invoquées. Citons, par exemple;, les cils déviés du côté de l'œil, les corps étrangers logés sous les paupières, les obstacles au hbre écoulement des larmes. Citons aussi l'éruption des fièvres exanthématiques, l'inoculation des produits d'une conjonctivite catarrhale elle-même, parfois l'intolérance de la conjonctive pour certains collyres, tels que l'atropine, l'ésérine et enfin le retentissement sur cette muqueuse de celte affection bizarre, connue sous le nom de fièvre des foins (1).
Toutes ces conjonctivites ont des traits communs et res-
(1) Il est un médicament fort par le coryza qui l'accompagne et
souvent employé, l'iodure de po- survient soit dès le début, soit à la
tassium, qui peut aussi donner fin du traitement iodé. 11 est im-
lieu à une conjonctivite. La con- portant de se renseigner sur celte
jonctivite iodique est caractérisée cause qui peut entraîner des er-
par un larmoiement considérable, reurs de diagnostic.
semblent à la conjonctivite catarrhale vulgaire que l'on voit tous les jours et qui leur sert de type classique. Quelquesunes cependant, et entre autres la conjonctivite dite toxique (atropine, ésérine), la conjonctivite lacrymale et celle quiï'ésulte du hay-fever se distinguent par quelques caractères spéciaux, que nous aurons plus loin occasion de mentionner.
Diagnostic. Le diagnostic de la conjonctivite catarrhale est ordinairement assez facile. Toutefois certaines causes d'erreur peuvent se présenter, les unes d'une constatation assez délicate et snr lesquelles nous aurons à insister, les autres beaucoup plus grossières et que nous ne ferons que signaler.
Ainsi écartons tout d'abord du tableau clinique de la conjonctivite catarrhale, les cas nombreux oh la muqueuse est injectée, consécutivement à une affection des autres membranes de l'œil, ou des organes péri-bulbaires. C'est ainsi qu'on voit les kératites, les sclérites, les iritis et certaines choroïdites s'accompagner souvent d'une injection secondaire de la conjonctive, qui se traduit par une rougeur plus ou moins vive de l'œil. Mais cet état congestif se différencie facilement d'une véritable inflammation par les caractères suivants :
r L'injection est à son maximum, autour de la cornée, sur la conjonctive bulbaire et non sur la conjonctive palpébrale, comme cela a lieu dans les véritables conjonctivites;
2° La sécrétion de la muqueuse est nulle ou à peine sensible ;
3° La maladie de l'œil, qui a servi de point de départ cà l'état congestif de la conjonctive, se dévoile par les symptômes objectifs et fonctionnels qui lui sont propres.
C'est pour ne pas tenir compte de ces divers caractères, qu'on peut commettre les plus fâcheuses erreurs de diagnos-
CONJONCTIVITE CATARROALE. 21
tic. Ainsi, nous avons vu prendre pour des conjonctivites, des cas de glaucome aigu, dans lesquels l'injection secondaire de la conjonctive était tellement vive, qu'il y avait production de chémosiset même sécrétion catarrhale assez notable, car les malades avaient été traités par les astringents ; mais on n'avait prêté aucune attention ni aux violentes douleurs péri-orbitaires qui existaient, ni à l'afFaiblisseraent considérable de la vision, ni aux autres symptômes si caractéristiques de cette maladie.
Enfin ne quittons pas ce sujet, sans faire remarquer que les affections des organes péri-bulbaires peuvent, eux aussi, retentir sur la conjonctive, en gênant la circulation veineuse et notamment celle de la veine ophthalmique. Il n'est pas rare de voir une congestion symptomatique de la conjonctive se déclarer à la suite des périosloses de l'orbite et des tumeurs diverses de cette région. Lorsqu'il y a en même temps exophlhalmie, le diagnostic s'impose à première vue, mais celle-ci peut manquer dans les affections du rebord orbitaire; aussi, dans les cas douteux, faut-il explorer celui-ci avec une minutieuse attention.
Une fois le terrain déblayé des congestions symplomafiques, arrivons au diagnostic proprement dit de la maladie qui nous occupe.
Ce diagnostic doit comprendre:
r Le diagnostic de la maladie; 2° le diagnostic de ses complications; 3" le diagnostic de ses causes.
Dans le diagnostic de la maladie, deux cas principaux peuvent se présenter. Dans le premier, l'inflammation de la muqueuse n'est que partielle, c'est-à-dire limitée à la conjonctive des paupières et des culs-de-sac et alors le diagnostic se fait d'emblée et à première vue, aucune méprise n'étant possible, si l'affection est aiguë et récente.
Dans le second, la conjonctive tout entière est enflammée et alors on peut confondre la maladie avec les affections suivantes :
1° Avec une conjonctivite purulente. — Cette confusion -n'est possible que pendant les deux ou trois premiers jours de la maladie et à la condition que la conjonctivite catarrhale soit d'emblée très intense... En faveur de la conjonctivite purulente, on doit prendre en considération l'injection très accusée de la muqueuse surtout sur le pli semi-lunaire et sur la partie inférieure et interne de la conjonctive, c'est-à-dire sur les points les plus exposés à la contagion, puisqu'il s'agit ici d'une affection presque toujours produite par inoculation directe. On tient compte également de la localisation de la maladie sur un seul œil, de la production rapide de nombreuses ecchymoses sous la conjonctive, de son gonflement considérable, de la tuméfaction des paupières et enfin de la coïncidence de laffection, chez le malade, soit avec une blennorrhagie, soit en outre avec un état leucorrhéique s'il s'agit d'une femme. Le doute n'est plus possible, dès que la sécrétion est devenue franchement purulente, et que des comphcations précoces se montrent du côté de la cornée.
V Avec une iritis. — On ne s'attendrait pas au premier abord à une confusion possible entre ces deux maladies tant leurs symptômes sont d'ordinaire tranchés. Mais il est important de savoir que certaines iritis débutent par une véritable conjonctivite catarrhale. Pour éviter l'erreur, il suffit de se rappeler la possibifité de la commettre. En effet, le changement de coloration de l'iris, aisément reconnu par l'inspection des deux yeux, les dépôts brunâtres qui sont déjà visibles sur la capsule, dès les vingt- quatre ou trente-six premières heures de la maladie, l'irrégularité
CONJONCTIVITE CATARRHALE. 23
de la pupille et la présence de douleurs péri-orbitaires plus ou moins vives, éviteront toute méprise.
Le dia^-noslic des complications ne présente, en général, ^'^^"'^^'^
^ plieations.
aucune difficulté.
S'il s'agit en effet d'une blépharite, d'une rougeur érylhémateuse ou eczémateuse de la peau des paupières, de l'excoriation de l'angle externe, d'un état de purulence de la conjonctive, les caractères en sont nettement apparents.
Il en est de même des altérations de la cornée (phlyctéries, pustules, abcès), que l'examen de cette membrane fait toujours facilement reconnaître. Signalons ici une cause d'erreur bien simple à éviter et qui consiste, chez les enfants, à ne pas prendre pour un abcès de la cornée, un petit paquet de mucosités arrêté momentanément au devant de cette membrane.
Seules les complications latentes que nous avons mentionnées du côté de l'iris, réclament un peu plus d'attention. Mais on a ici pour guides deux symptômes d'une haute valeur, à savoir : la présence de douleurs péri-orbitaires et l'injection vive qui apparaît au voisinage de la cornée.
Le diagnoctic des causes est une des parties les plus importantes de cette étude, car c'est lui qui fournit au traite-- «=^"««8. ment les principales indications.
S'il s'agit, en effet, de conjonctivites produites par des cils déviés, par la présence d'un corps étranger, par l'intolérance de la muqueuse pour certains collyres, par un obstacle siégeant dans les voies lacrymales, par le hay-fever, il est évident que le principal traitement doit être dirigé contre chacune de ces causes. Or, comment reconnaître de pareilles conjonctivites?
C'est en inspectant avec soin le bord ciliaire à l'œil nu et à la loupe qu'on aperçoit les cils déviés.
C'est en retournant chaque paupière qu'on trouve les corps étrangers et on est invité à le faire, lorsqu'on voit l'inflammation se localiser sur un seul œil, alors que la conjonctivite oatarrhale ordinaire est habituellement binoculaire.
^S"" La conjonctivite dite toxique a des caractères tout parlitoxiquc. culiers. Elle peut se déclarer à la suite de l'instillation trop longtemps prolongée de collyres astringents, mais c'est surtout l'atropine et l'ésérine qui la développent le plus facilement. Dans certains cas, l'intolérance de la muqueuse peut arriver d'emblée, à la suite d'une seule instillation, mais le plus souvent elle ne se manifeste qu'à la longue et^ chose remarquable, elle reparaît à plusieurs années d'intervalle et dès la première instillation, chez le malade qui en a souffert une première fois.
On reconnaît cette conjonctivite :
r A son mode de production que nous venons d'indiquer;
2° A l'hypertrophie souvent très considérable des follicules clos de la conjonctive, qui apparaissent comme de petites vésicules demi-transparentes, surtout dans la moitié externe du cul-de-sac inférieur (conjonctivite folliculaire) ;
3" A la participation de la peau des paupières à l'inflammation, sous forme de rougeur érythémateuse ou d'eczéma.
La conjonctivite lacrymale, à son tour, a des symptômes lacrymale, non molus trauchés et une physionomie particulière.
Elle est souvent monoculaire, précédée par un larmoiement plus ou moins ancien, accompagnée fréquemment de blépharite, d'une vive rougeur au niveau des angles, produite par le passage des larmes. Enfin elle est sujette à des poussées successives et périodiques et l'injection des voies
CONJONCTIVITE CATARRHALE. 2a
lacrymales en décelant leur obstruction, achève le diagnostic.
EnHn la conjonclivite du hay-fever, tout en ayant Tap- ^-jf"/;'parence extérieure d'une conjonctivite catarrhale, est ^^y-^^^"elle-même nettement caractérisée par les trois symptômes suivants : 1° DémangeaisoDS très vives sur le bord des paupières; 2° larmoiement si considérable, qu'en certains moments les larmes coulent sur les joues ; 3" pliotophobie très intense. Ajoutons à cela, qu'elle accompagne souvent le coryza de la fièvre des foins ou en a été précédée et on a alors tous les éléments nécessaires pour faire un diagnostic complet.
Telles sont les causes de conjonctivite les plus faciles à saisir et les plus importantes pour le traitement. Mais toutes les autres causes doivent être recherchées avec la même attention. Il en est ainsi pour les influences atmosphériques, climatériques et professionnelles auxquelles on soustraira le malade dans la mesure du possible. Il en est ainsi pour les fièvres exanthématiques et surtout pour la rougeole. On sait que celle-ci commence souvent par un véritable catarrhe oculo-nasal, pour lequel on amène l'enfant à la consultation. De là, la grande importance de s'assurer si le petit malade a de la fièvre, des éternuements, des épistaxis, car ces caractères feront souvent découvrir une rougeole jusqu'alors méconnue.
Le traitement de la conjonctivite catarrhale est assez varié. Traitement. Le médecin doit prendre en considération les causes de la maladie, son intensité plus ou moins grande, les principaux symptômes qu'elle présente, les complications qu'elle entraîne. C'est à ces sources diverses qu'il puise ses indications et ses succès, bien plus que dans la recherche empirique de collyres plus ou moins heureusement formulés.
1° Traitement de la maladie
Pour mettre de l'ordre dans cetlo étude, on peut diviser le traitement en quatre parties qui comprennent : r Le traitement de la maladie propremeiit dite; 2° Le traitement des symptômes jjrédominants ; 3° Le traitement des complications; 4° Le traitement propre à certaines variétés de. conjonctivite ;
5° Le traitement hygiénique. .
Pour combattre la conjonctivite catarrhale, bon nombre de médications ont été proposées. Parmi les principroprement ^^^^^^ cilous i 1° k médicatlon thermique (action du froid et de la chaleur); 2° la médication antiphlogistique; 3" la médication abortive et astringente.
r Médication thermique. — Recommandée par de Graefe, et condamnée par Arlt, l'action du froid est surtout employée par l'école allemande, sous forme de compresses trempées dans de l'eau froide et appliquées toutes les heures sur les paupières, pendant dix à quinze minutes. Sous cette influence, les vaisseaux engorgés de la conjonctive se resserrent et la sensation désagréable de chaleur éprouvée par le malade se dissipe, mais cela n'est que momentané, car des phénomènes de réaction se manifestent et augmentent encore la congestion de la conjonctive. Que de malades avons-nous vu, qui, improvisant sur eux-mêmes cette méthode, entretenaient ainsi une conjonctivite, qui cédait rapidement à d'autres moyens. Et du reste, la thérapeutique générale ne nous apprend-elle pas que le froid convient peu aux inflammations des muqueuses? Dans les angines, dans les bronchites, dans les entérites, ne recherche-t-on pas au contraire l'action bienfaisante de la chaleur sous forme d'infusions chaudes ou aromatiques? Nous ne parlons donc de cette méthode que pour la
CONJONCTIVITE CATARRHALË. 27
proscrire et cela avec d'autant plus de raison, que le froid peut à lui seul produire une conjonctivite, ainsi qu on le voit lorsqu'à la suite d'une opération pratiquée sur les yeux, on emploie des compresses froides dans le but de diminuer les souffrances du malade.
L'action de la chaleur est diamétralement opposée à celle du froid. En relâchant les fibres lisses des vaisseaux, elle augmente la congestion de l'organe sur lequel elle est appliquée, mais, dès que cesse son emploi, les vaisseaux se contractent, la réaction se produit et c'est cette réaction salutaire dont nous cherchons à obtenir les bénéfices, car, grâce à elle, les malades se trouvent immédiatement soulagés.
Ainsi analysés au point de vue qui nous occupe, les effets de la chaleur laissent facilement deviner les principales règles qui doivent présider à son mode d'emploi. Il est évident, en effet, que son action doit être ^ive, de courte durée et que la rëactioû doit être plutôt favorisée qu'entravée.
On réalise en pratique ces conditions, en conseillant au malade de se laver les yeux plusieurs fois par jour, avec de l'eau aussi chaude que possible. Ces lavages doivent être faits à grande eau avec une éponge appliquée à plusieurs reprises et pendant quelques minutes, sur les paupières fermées. Cette petite opération, une fois faite, le malade doit ouvrir les paupières et ne pas craindre de sortir immédiatement à l'air libre, si le temps n'est pas trop humide, car l'air frais, en favorisant la réaction, se montre plus utile que nuisible.
Ainsi employée, la chaleur calme rapidement les sensations désagréables éprouvées par le malade et favorise la guérison. Nous avons recours à son action, dans tous les cas de conjontivite aiguë que nous avons à traiter, en y
joignant toutefois l'emploi des autres moyens de traitement dont il nous reste à parler.
2° Médication antiphlogistique et calmante. — En tête de cette médication nous plaçons ici les sangsues et l'atropine.
Nous n'avons pas à nous étendre ici sur la médication antiphlogistique. Tout ce que nous avons à en dire, c'est que l'application de cinq ou six sangsues à la tempe trouve souvent son indication. Cette indication s'impose en effet, toutes les fois que la conjonctivite est très aiguë, et que l'injection de la muqueuse est vive autour de la cornée et s'accompagne de douleurs péri-orbitaires même légères.
Pour accentuer la rémission produite par les sangsues, nous conseillons en même temps, l'instillation du collyre suivant trois ou quatre fois par jour :
Sulfate neutre d'atropine 06'',02
Eau distillée , 10 gr.
C'est aussi dans ces sortes de cas qu'un purgatif salin peut être avantageusement prescrit.
Au bout de deux ou trois jours, les caractères aigus de la maladie cessent, et on a alors recours au traitement par les collyres astringents.
3 Médication astringente. — C'est la médication qui est la plus souvent employée dans le traitement des conjonctivites et c'est elle qui présente le plus grand intérêt.
On sait que les médicaments astringents ont la propriété de resserrer les tissus sur lesquels ils sont appliqués, de faire contracter les vaisseaux et de diminuer les sécrétions. Parmi ceux qui sont le plus souvent employés, il faut citer : le nitrate d'argent, le sulfate de zinc et le sulfate de cuivre.
CONJONCTIVITE CATARRIULE. 29
Appliqué sur la conjonctive en solution étendue, le ni- 'Irate d'argent produit immédiatement un coagulum blanchâtre, dû à la précipitation des matières albumineuses qu'il rencontre. Il provoque en même temps le rétrécissement des vaisseaux, rétrécissement qui porte non seulement sur les capillaires, mais sur les artères et les veines et peut aller jusqu'à les faire diminuer de la moitié environ de leur diatnètre primitif (Rosbach). Enfin il est très efficace pour combattre les sécrétions morbides exagérées. C'est donc un excellent agent, d'autant plus avantageux que son action est superficielle, limitée et antiseptique. Tout ce qu'on peut lui reprocher, c'est de s'infiltrer dans les tissus, de s'y réduire, et de finir à la longue par communiquer à la conjonctive, une teinte brunâtre indélébile. Aussi son action doit-elle être constamment surveillée, et ne jamais être trop longtemps prolongée.
La pharmacie prépare le nitrate d'argent en solution et sous forme de crayon de nitrate d'argent pur ou de crayon mitigé; mais dans la conjonctivite catarrhale, on ne se sert que des solutions, aux doses que nous indiquerons tout à l'heure.
A côté du nitrate d'argent se placent le sulfate de zinc et le sulfate de cuivre, dont les propriétés astringentes et constrictives sont à peu près analogues à celles du sel lunaire et ne présentent que de légères différences. On les réserve pour les cas oii la sécrétion n'est pas très abondante et on met en usage les solutions de sulfate de zinc de préférence à celles de sulfate de cuivre, car celles-ci sont plus douloureuses. Lorsqu'on se sert du sulfate de cuivre c'est à l'état de crayon ou de cristal poh qu'on l'emploie et lorsqu'on veut obtenir une action astringente longtemps prolongée, comme le réclament les cas subaigus et chro-
niques, plutôt que les cas franchement aigus. D'après Nothnagel et Rossbach (1) ces deux substances ont des pro- ■ priélés antiseptiques marquées, le sulfate de zinc à la dose de 1/50 et le sulfate de cuivre à la dose de 1/130 (2).
Tels sont les principaux agents propres à combattre la conjonctivite catarrhale. Voyons maintenant comment on doit les appliquer et en régler l'usage
Lorsque la sécrétion de la conjonctivite est très abondante, nous donnons la préférence au nitrate d'argent, à la dose suivante :
Nitrate d'argent cristallisé 0k',2o
Eau distillée 10 gr.
On retourne les paupières et on passe sur la surface delà muqueuse et sur les culs-de-sac un pinceau trempé dans la solution que nous venons d'indiquer, puis on neutralise immédiatement l'excès du collyre qui peut être resté sur la conjonctive, en promenant sur les points primitivement touchés un second pinceau trempé dans de l'eau salée.
Eau distillée 10 gr.
Sel marin 2 gr.
Cette cautérisation doit être renouvelée tous les jours, puis à de plus longs intervalles lorsque la sécrétion catarrhale a diminué.
Si la sécrétion de la muqueuse est peu considérable, nous
(1) Nothnagel et Rossbach: IVoM- doit pas être conseillée, car la
veaux éléments de matière médicale quantité d'opium est insignifiante
et de thérapeutique. Paris, 1880. au point de vue anesthésique et
(?>) On ajoute quelquefois du lau- cette addition donne lieu à la danum aux collyres de sulfate de formation de méconates insolubles zinc et sulfate de cuivre, etc., dans de zinc, de cuivre, qui transforme le but d'obtenir une action cal- ces collyres en collyres incrusmante. Cette manière d'agir ne lants.
CONJONCTIVITE CATABRIULE. 31
conseillons le collyre au sulfate de zinc ainsi formulé :
Sulfa e de zinc ' '
Eau distillée 10 grammes.
Ce collyre est instillé, à la dose de deux à trois gouttes deux fois par jour au moyen d'un des nombreux comptegouttes destinés à cet usage.
D'autres astringents, tels que le tannin (1), le borax, peuveut être employés dans les mêmes proportions. Ce que nous recommandons surtout, ce sont les doses assez élevées de ces divers collyres, relativement à celles qui sont souvent employées et que nous trouvons insuffisantes.
Quant à la durée de leur emploi, c'est la quantité de la sécrétion qui doit servir de guide. Lorsque celle-ci est assez abondante on les emploie deux fois par jour puis une seule fois et seulement tous les deux à trois jours, à la fin de la maladie. L'indication qui domine ici, est de les continuer jusqu'à ce que toute trace de conjonctivite ait disparu, afin d'empêcher la maladie de passer à l'état chronique et de durer des mois ou des années. Toutefois, lorsqu'à la longue le malade ne semble plus en retirer profit, il est nécessaire de les supprimer, car leur usage trop longtemps prolongé peut entretenir sur la muqueuse une irritation qui cesse d'elle-même, quand on s'abstient de tout traitement.
Il nous est facile maintenant de nous résumer et de don- Résumé
(1) Le tannin passe pour un bon expériences sur le mésentère de la
astringent et est fréquemment grenouille, cet auteur a constaté
employé. Toutefois Rossbach ne qu'une solution de tannin, loin de
l'a jamais vu produire le rétrécis- faire contracter les vaisseaux san-
scment des vaisseaux sur les mu- guins, provoque au contraire leur
queuses enflammées, aussi nette- dilatation (Voir Nothnagel et Ross-
ment par exemple que le nitrate bach, Matière médicale et thérapeu-
d'argent Bien plus en faisant des tigwe, 1880).
du
tfailemeat.
ner un rapide aperçu des diverses médications à employer dans le traitement de la conjonclivite catarrliale.
r L'application de l'eau chaude est utile dans tous les cas qui peuvent se présenter.
2° Si la conjonctive buli3aire est très vivement injectée, s'il y a surtout manifestation de quelques douleurs péri-orbitaires, le traitement antiphlogistique par les sangsues et l'atropine est nettement indiqué, pendant quelques jours.
3° Lorsque la sécrétion catarrliale est très abondante, c'est le nitrate d'argent qui doit obtenir la préférence, et dans les autres cas, c'est au sulfate de zinc, au sulfate de cuivre ou au tannin qu'il faut avoir recours. 2o Traite- ]{ est également très important de combattre certains
ment des ^
symptômes, symptômcs de la conjonctivite catarrliale, qui sont quelquefois tellement accusés, qu'ils attirent principalement les plaintes du malade. Le plus souvent il s'agit d'une sensation de graviers fort gênante, qui fait croire à la présence d'un véritable corps étranger sous la conjonctive. Dans ces sortes de cas, une large application de vaseline pure, introduite avec un pinceau entre les paupières, calme immédiatement le malade. Cette substance onctueuse et douce empêche en effet les frottements contre la muqueuse irritée, de ces petits débris d'épithélium à demi détachés qui jouent ici un véritable rôle de corps étrangers.
Certains malades ont les paupières tellement collées le niatin, qu'ils ne peuvent que difficilement les ouvrir. On évite ce léger inconvénient, en les enduisant le soir avec une petite quantité de pommade de concombre fraîche.
D'autres fois c'est la photophobie qui sans être très intense, est cependant assez prononcée pour devenir incom-
CONJONCTIVITE CATARRHALE. 33
mode. Le meilleur moyen d'y remédier est de conseiller l'usage de lunettes teinte fumée, ou d'un morceau de taffetas noir placé au-devant des yeux.
Nous avons parlé jusqu'ici du traitement de la con-
ment des
jonctivite exempte de toutes complications . Lorsque tions. celles-ci se présentent, elles peuvent être plus importantes que la conjonctivite elle-même et le traitement doit être principalement dirigé contre elles. Il en est ainsi dans les cas oti de nombreuses phlyctènes et de véritables abcès se montrent sur la cornée, comme comme on en voit de fréquents exemples, surtout chez les enfants. C'est alors le traitement antiphlogistique qui est indiqué, à savoir : deux ou trois sangsues sur la tempe et l'instillation du collyre d'atropine.
Le même traitement convient, nous l'avons déjà dit, à ces menaces de complications qui ont lieu quelquefois du côté de l'iris et du cercle ciliaire, et qui sont dues probablement à des phénomènes congestifs passagers, appréciables surtout par l'apparition de douleurs péri-orbitaires. L'emploi des astringents n'esl autorisé qu'après la cessation complète de ces douleurs.
Si on voit la conjonctivite catarrhale prendre peu à peu les allures de l'ophthalmie purulente, comme cela arrive chez les enfants scrofuleux, on fera usage de la pommade à l'huile de cade ou à l'iodoforme (1).
Mais, hâtons-nous de le dire, les comphcations habituelles de la conjonctive sont moins graves que celles que nous venons d'énumérer, et le plus souvent il ne s'agit que de blépharite et d'eczéma des paupières ou d'excoriation de la peau à l'angle externe.
(\) y OIT Ophthalmie purulente scrofuleuse, p. 63. Galezowski et Daguenet.
Contre la blépharile, on peut faire usage de la poudre de calomel, appliquée la base des cils avec un pinceau ou de la pomniade suivante :
Lorsqu'il s'agit d'un eczénia des paupières le naeilleur traitement consiste à le saupoudrer avec de la poudre de calomel, après en avoir détaché les croûtes s'il est de nature impétigineuse.
C'est encore le calomel qui convient dans les excoriations de l'angle externe qui sont souvent si douloureuses. On a aussi recommandé de les cautériser avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent
11 est enfin un certain nombre de conjonctivites qui réclament un traitement spécial, en rapport avec les causes qui les ont produites. Telles sont celles qui tiennent à des causes locales (cils divers, corps étrangers, etc.). Mais nous faisons principalement allusion ici, aux conjonctivites qui sont dues, soit à l'oblitération des voies lacrymales, à la déviation de leurs conduits, et à l'influence du liay-fever.
Dans les premières, l'instillation de collyres astringents peut bien diminuer l'inflammation de la muqueuse, mais est impuissante à la guérir. Il est nécessaire alors d'avoir recours soit au simple débridement du conduit lacrymal inférieur, si celui-ci n'est que dévié, soit à l'incision du canal et au passage des sondes, si l'obstruction des voies lacrymales est complète. Chez les malades pusillanimes, qui refusent cette petite opération, on peut s'en tenir à de simples injections, mais celles-ci sont le plus souvent insuffisantes.
Oxyde jaune d'hydrargyre Vaseline
10 gr.
CONJONCTIVITE CATARRHALE. 35
Dans la conjonctivite du hay-fever, les astringents ne donnent jamais de bons résultats, car il s'agit d'une conjonctivite particulière, de cause spéciale, où l'élément nerveux semble prédominer sur l'élément catarrhal. Ce qui réussit le mieux, d'après notre propre expérience, c'est l'instillation du collyre suivant :
Sulfate neutre d'ésérine Eau distillée
(à la dose de une goutte seulement, tous les jours ou tous les fleux jours.)
L'ésérine joue ici un double rôle... Elle agit non seulement contre l'élément nerveux que nous venons de signaler, mais s'oppose aussi à la diapédèse, propriété qu'on s'accorde à lui reconnaître, ainsi que nous aurons occasion de le voir, quand nous nous occuperons de son étude.
Nous serons brefs sur le traitement hygiénique de ^"g^t^^yg la conjonctivite, tout en constatant son importance. 11 consiste pour le malade à éviter l'air froid et humide, ainsi que l'atmosphère remplie de fumée des cercles et des cafés. Combien de conjonctivites, entretenues dans les classes pauvres par des habitations malsaines et étroites, et par l'absence de toute hygiène? On fera bien de recommander alors une large ventillation, des sorties fréquentes au grand air et autant que possible un traitement fortifiant.
Une particularité qu'il est bon de connaître c'est de savoir que l'état puerpéral et l'allaitement mettent quelquefois un obstacle insurmontable à la guérison des conjonctivites les plus simples; il faut alors samir attendre^ précepte qui en médecine trouve souvent son application.
10 gr.
CONJONCTIVITE CATARRHALE CHRONIQUE.
Celte conjonctivite peut succéder à l'état aigu ou se développer peu à peu et naître d'emblée à l'état chronique. Dans sa forme la plus simple, elle constitue l'hypérémie conjonctivale de quelques auteurs, sjmptômes Nous avous VU quc les symptômes objectifs de la con-
objectifs. . , ^ ,,. . . -, .
jonctivite catarrhale aiguë, consistent dans 1 injection de la muqueuse, dans songouflement et dans son hypersécrétion. C'est dans le même ordre que nous.étudierons les caractères de la conjonctivite chronique, mais en faisant remarquer que ses symptômes sont ici singulièrement atténués.
L'injection anormale de la muqueuse dépasse quelquefois à peine le degré physiologique, lequel du reste est assez variable selon les individus et selon lage. Aussi est-il bon de comparer un œil à l'autre, si l'un d'eux est resté sain. Dans les cas douteux, il est même nécessaire d'examiner la conjonctive de la paupière supérieure, car à l'état normal elle a une teinte très pâle et la moindre injection qui s'y révèle, peut toujours être considérée comme pathologique.
Mais le plus souvent l'injection de la muqueuse est assez prononcée, pour ne laisser place à aucun doute. Elle présente alors son maximum d'intensité, tantôt sur le bord cihaire, tantôt sur la surface tarsienne ou des culs-de-sac, le plus ordinairement aux angles interne et externe. Si elle s'étend sur le bulbe, ce qui est assez rare, elle n'y est jamais très vive ; mais il est intéressant de savoir qu'elle se concentre et se locahse parfois autour de la cornée, sous forme d'injection périkératique, sans que rien d'anormal n'apparaisse soit du côté de cette membrane, soit du côté de l'iris, fait assez étrange dont il est bon d'être prévenu.
CONJONCTIVITE CATARRHALE. 37
2° Le gonflement delà muqueuse est- toujours à peine marqué,''et c'est surtout sur la caroncule lacrymale, sur le pli semi-lunaire et sur les culs-de-sac, qu'il faut le rechercher. Sur le bulbe, il n'est pas appréciable et ne donne jamais lieu au chémosis.
Dans certains cas, ce sont seulement certains éléments de la muqueuse, tels que les papilles et les follicules qui se gonflent et s'hypertrophient. On voit alors apparaître sur la conjonctive de petites saillies anormales qui constituent les fausses granulations, dont nous aurons à nous occuper dans l'étude de la conjonctivite granuleuse.
3° L'hypersécrétion que présente la conjonctive consiste surtout en larmes et en mucosités.
Les larmes peuvent faire défaut dans certains cas, mais le plus souvent leur sécrétion est exagérée par moments et elles gênent alors le malade par leur abondance. C'est ce qui arrive surtout lorsque celui-ci s'expose au vent ou à l'humidité.
Quant aux mucosités, elles sont en général peu abondantes, mais suffisantes souvent pour coller les paupières pendant la nuit. Dans les cas les plus simples, elles ressemblent à de petites masses écumeuses ou savonneuses, qui se déposent dans les angles des yeux.
Les symptômes fonctionnels, à part la moindre inten- symptôme
fonctionnel
sité qu ils présentent, sont à peu près les mêmes que ceux de l'état aigu.
Du côté des paupières, ce sont des sensations de lourdeur, de sécheresse, de picotements, de sable, de démangeaisons aux angles, qui importunent les malades et qui s'aggravent par l'exposition à une lumière vive, à la fumée de tabac et sous l'influence du travail.
Du côté de l'œil, on note souvent une légère photo-
phobie, et lorsque le malade veut travailler, une fatigue de la vue qui rappelle complètement les caractères de l'asthénopie accommodative. A ce propos, il est intéressant de savoir que les malades viennent souvent consulter pour des troubles de la vue, qui s'accentuent surlout le soir et qui ne sont autre chose que le résultat d'une conjonctivite chronique.
Tous les symptômes que nous venons d'énumérer sont variables selon les individus, se remplacent les uns les autres, sont sujets à des exacerbations souvent inexpliquables, et finissent par gêner considérablement les malades, par leur opiniâtreté et leur longue durée.
Les comphcations habituelles de la maladie sont peu importantes. Elles se réduisent en général à un léger degré de blépharite et à la production de phlyctènes sur la conjonctive bulbaire. La déviation des points lacrymaux et l'obstruction des conduits sont une cause plutôt qu'un efîet de la conjonctivite chronique.
Parmi les causes pouvant amener la conjonctivite catarrhale chronique, nous en trouvons plusieurs que nous avons déjà signalées dans la conjonctivite catarrhale aiguë. Telles sont celles qui sont dues à un air vicié par des poussières, par la fumée, par l'encombrement. Telles sont celles également qui sont produites par des cils déviés, par des corps étrangers et par une affection des voies lacrymales.
D'autres paraissent plus spéciales à l'état chronique. Ce sont les infractus des glandes de Meibomius par des sels calcaires — les vices de réfraction exigeant des efforts exagérés d'accommodation et de convergence et surtout l'influence de la constitution lymphatique ou scrofuleuse. C'est cette cause constitutionnelle qui d'après Cuignet explique pourquoi la maladie peut durer des mois et des années et
CONJONCTIVITE CATARRHALE. 30
ne disparaître qu'après une amélioralion notable de l'étal
général (I). . v r
Le diagnostic de la conjonctivite chronique est d ordinaire assez simple. Quelques difficultés ne peuvent se présenter que dans les deux conditions suivantes :
r II est des cas assez rares où le gonflement de la muqueuse se localise principalement sur les glandes et sur les papilles qui s'hyperlrophient et simulent de véritables granulations. Nous verrons plus loin le moyen de distinguer ces fausses granulations des granulations néoplasiques, distinction qui s'établit moins par l'aspect de ces saillies, que par le siège qu'elles occupent, les allures qu'elles prennent et les complications qu'elles entraînent (Voir Conjonctivite granuleuse).
V Une autre cause d'erreur que nous avons déjà signalée, se présente plus fréquemment :
On sait que la conjonctivite chronique entraîne parfois chez les personnes qui travaillent une fatigue de la vue qui rappelle tous les caractères de l'asthénopie accommodative. Celle-ci peut de son côté faire naître elle-même une conjonctivite chronique, de sorte que, dans les cas oti ces affections sont réunies, on est amené à se demander si on a affaire à une conjonctivite déterminant une asthénopie, ou à une asthénopie amenant une conjonctivite.
On évite toute méprise en se basant sur les considéralions suivantes :
Dans la conjonctivite suivie d'aslhénopie, le malade a souvent une réfraction normale et une accommodation régulière : ce qui tranche toute difficulté. La conjonctivite présente des alternatives de mieux et de pis sous les in-
(1) Voir Cuignct, Recueil d'ophthalmologie, année 1881.
(Inences les plus variées. Enfin le repos de la vue est sans grande influence sur la marche de la maladie.
Dans l'astliénopie envisagée comme cause de conjonctivite, l'individu est hypermétrope ou astigmate. L'irritation de la conjonctive est toujours en rapport avec la durée du travail et se montre considérablement amoindrie après un repos de quelques jours. Enfin cette irritation n'est jamais très vive, de sorte que le degré de la conjonctivite est ici un des bons éléments du diagnostic.
La première condition du traitement est de rechercher la cause qui peut donner naissance à la maladie, afin de la faire disparaître. On observe donc avec soin s'il y a des cils déviés, une obstruction des voies lacrymales ou s'il existe un vice de réfraction, qu'on doit immédiatement corriger au moyen de verres convenables.
Ces précautions une fois prises, on peut régler le traitement de la façon suivante :
r On conseille au malade de reposer sa vue, de suspendre tout travail le soir à la lumière artificielle et de porter des conserves teinte fumée, pour éviter la photophobie.
2° L'application sur les paupières de compresses trempées dans une solution chaude aromatique, se montrent très utiles (thé, camomille, laitue). On peut aussi se servir pour ces compresses de solutions faiblement astringentes,
telles que :
Sous-acétate de plomb liquide 3 grammes.
Eau distillée 300 —
3° Enfin l'instillation de collyres astringents doit être faite une ou deux fois par jour. Voici la formule que nous employons :
CONJONCTIVITE CÂTARRHALE.
, . .. oe%IOàOB',20
Sulfate de zmc grammes.
Eau distillée ^
Dans les cas plus légers, nous mettons en usage la solution suivante :
Borate de soude 0-,^-5 à 0-,30
Eau distillée ^0 grammes.
Enfin, lorsque la maladie se montre rebelle, nous avons recours au collyre de nitrate d'argent :
Nitrate d'argent cristallisé 06^03 à Os^0o
Eau distillée 10 grammes.
Dans ces sortes de cas, nous touchons quelquefois la muqueuse avec le crayon de sulfate de cuivre ou avec un cristal de sulfate de zinc. Ce cristal, que nous devons à l'obligeance de M. Frémy, nous est souvent très utile.
Un pareil luxe d'agents thérapeutiques n'est pas de trop dans une maladie dont le degré est fort variable et dont la durée est souvent très longue.
Certaines malades se plaignent d'un état de sécheresse de l'œil, qui, par moment, les incommode beaucoup. L'mtroduction entre les paupières d'une petite quantité de vaseline pure ou de vaseline additionnée d'oxyde jaune d'hydrargyre(5 centigrammes d'oxydejaunepourô grammes
de vasehne) les soulage considérablement.
4° Enfin le traitement général par les toniques et les fortifiants, ne doit pas être oublié chez les personnes faibles et anémiques. Chez ces malades, c'est même la condition essentielle de la guérison.
CONJONCTIVITE PURULENTE.
La conjonctivite purulente est une conjonctivite dont la sécrétion purulente indique le caractère essentiel et dont le point de départ est presque toujours l'inoculation de la conjonctive par un virus spécial.
Elle présente plusieurs variétés que nous étudierons successivement, savoir :
1° U ophthalinie blennorrhagique ;
2° U ophthalmie des nouveau-nés ;
3° La conjonctivite des enfants scrofuleux ;
4° La conjonctivite leucorrhéique .
Toutes ces variétés ont des traits communs qui ont servi à établir le type classique de la conjonctivite purulente que nous décrivons ici, mais toutes présentent des dissemblances qu'il importe de signaler et qui sont en rapport, soit avec la cause qui les a produit, soit avec l'âge 011 elles se développent.
r Lnjection de la muqueuse. — Tout d'abord l'injection de la muqueuse n'est pas très vive et ne donne pas l'idée de l'inflammation redoutable qui va avoir lieu. Toutefois, pour un observateur attentif le siège oii elle commence à apparaître est déjà un indice d'une certaine importance. Cette injection se localise en effet et s'accentue au début sur la caroncule lacrymale, sur le pli semilunaire et sur les parties voisines de la conjonctive palpébrale et bulbaire, c'est-à-dire sur les parties de la muqueuse les plus découvertes et les plus exposées à l'inoculation. En outre, si on prend le soin d'examiner à la loupe les parties enflammées, on voit çà et là des petites portions de la muqueuse, plus rouges, plus saillantes, plus épaisses
CONJONCTIVITE PURULENTE. 43
que d'autres, comme si, les premières entre toutes, elles avaient reçu les atteintes du virus.
Tels sont les phénomènes que présente 1 injection de la mumieuse à son début. Mais cette injection ne reste jamaislocalisée; elle s'étend rapidement sur la conjonctive palpébrale tout entière et sur la conjonctive bulbaire ou elle devient' très intense et où elle donne lieu à la production de nombreuses ecchymoses.
r Gonflement. - Un autre symptôme non moins important est le gonflement considérable que présente la conjonctive. Toute la muqueuse y prend part, mais dans des proportions différentes selon les régions, et leur constitution anatomique. Ainsi la conjonctive palpébrale, très adhérente au cartilage tarse, ne se laisse que difficilement envahir par l'œdème. Tout ce que celui-ci peut y produire c'est un léger gonflement de son tissu, entraînant la déviation en dehors du point lacrymal inférieur. Le gonflement est beaucoup plus considérable sur le cul-desac ainsi que sur le caroncule et le pli semi-lunaire; mais c'est surtout sur le bulbe qu'il acquiert des proportions énormes. Il en résulte un soulèvement considérable de la muqueuse, connu sous le nom de chémosis. Celui-ci d'aboid partiel finit par entourer plus ou moins complètement la cornée dont il entrave la nutrition et où il amène les plus graves désordres.
Les éléments histologiques de la muqueuse participent, aussi chacun pour leur part, au gonflement de son tissu. C'est pourquoi nous voyons les papilles s'hypertrophier, devenir rouges, turgescentes, comparables à de véritables aspérités, séparées les unes des autres par des fissures. Cet état, surtout remarquable après une certaine durée de la maladie et lorsqu'elle passe à l'état chronique, fait sou-
vent croire à la produclion de granulations n6oplasiques.
Enfin le gonOement de la muqueuse s'étend bientôt au tissu cellulaire lâche des paupières. Celles-ci se tuméfient et prennent quelquefois un développement tel, que les plis cutanés s'efTacent, que la circulation capillaire considérablement gênée, communique à la peau une teinte rouge érythémateuse. De pareilles paupières devenues lourdes, énormes, tombantes, donnent au malade l'aspect le plus caractéristique.
3° Sécrétion purulente. — La sécrétion purulente de la conjonctivite est le symptôme essentiel de la maladie et permet toujours de la distinguer nettement de la conjonctivite catarrhale. Au début, cette sécrétion n'est d'abord formée que de larmes et d'une sérosité aqueuse contenant quelques globules sanguins, de sorte qu'elle a l'aspect d'un liquide clair, de couleur jaune citrin. Mais elle devient bientôt louche, épaisse, franchement purulente. Elle est en même temps remarquable par son abondance et par ses propriétés éminemment contagieuses, de sorte qu'il ne faut entr'ouvrir les yeux des malades qu'avec la plus grande précaution, afin de ne pas être soi-même victime d'une inoculation redoutable. Les recherches de Haab et de Sattler y ont démontré la présence de nombreux microbes qui s'y développent et y pullulent en quantité prodigieuse.
4* Altérations de la cornée. — Les altérations de la cornée, qui arrivent ici à titre de comphcation, sont tellement promptes et tellement fréquentes, qu'elles font pour ainsi dire partie intégrante des symptômes propres de la maladie. Ces complications sont de plusieurs sortes. Tantôt, c'est une infiltration limitée de la cornée qui apparaît ou une petite ulcération siégeant à la périphérie; le pronostic n'est alors pas trop défavorable, car on peut espérer voir la
CONJONCTIVITE PURULENTE.
lésion se limiter, surtout si la partie malade se vascularise, ce qui est toujours un signe de favorable augure. Tantôt au contraire, on voit s'établir de vastes abcès des ulcérations profondes, et même une infiltration diITuse, jaunâtre, de toute la cornée qui se nécrose et se détache.
Ce sont ces graves altérations qui constituent le grand dau-er de l'opbtlialmie purnlente. Elles sont rarement acconîpaonées d'hypopion ou d'iritis, mais les perforations auxquelles elles donnent lieu, sont souvent la source de staphylômes opaques, qui compromettent à jamais les
fonctions de l'œil.
Quant aux causes qui les déterminent, elles doivent être attribuées à l'obstacle apporté à la nutrition de la cornée par la compression qu'exercent sur ses nerfs, le chémosis qui l'entoure et l'induration inflammatoire du tissu épiscléral. Les qualités nocives d'un pus infectant et chargé de vibrions, y prennent aussi une certaine part, et si elles suffisent pas elles seules à les créer de toutes pièces, elles contribuent singulièrement à les aggraver.
Au début, le malade ne se plaint que de démangeai- roSnnX sons dans l'œil, mais il accuse bientôt une sensation de chaleur et de cuisson très pénible à supporter, La température de l'œil est en effet accrue ainsi que nous avons pu le constater avec notre thermomètre et nous l'avons vu quelquefois atteindre 38 et 39°. Ces phénomènes douloureux cessent, dès que la sécrétion purulente se manifeste.
Les complications du côté de la cornée s'annoncent à leur tour par des douleurs péri-orbitaires très vives. Celles-ci se calment dès que les couches superficielles sont détruites et la cornée peut ensuite se perdre par destruction purulente, sans que le malade éprouve de vives souffrances.
On pourrait s'allendre à voir un état général fébrile sel manifester à l'occasion d'une inflammation aussi violente.! Mais en général toute fièvre fait défaut, si ce n'est cliezj les individus faibles et impressionnables.
Reconnaître une conjonctivite purulente nettement déclarée est chose facile. Le gonflement parfois considérable] des paupières, la sécrétion purulente de la conjonctive,' suffisent à établir le diagnostic, que les complications duj côté de la cornée achèvent de confirmer. '
Remarquons que parmi tous ces symptômes, c'est le; gonflement des paupières qui est le plus apparent et qui fixe tout d'abord l'attention. C'est en effet un excellent signe de diagnostic, mais il n'est caractéristique qu'à la condition d'être accompagné de sécrétion purulente. C'est' pour ne pas tenir compte de ce fait et ne pratiquer qu'un j examen incomplet, qu'on est exposé à prendre à premièrej vue pour des conjonctivites purulentes, le phlegmon des! paupières, voire même des furoncles développés dans leur épaisseur.
Mais laissons là ces grossières erreurs, et voyons avec i quelles maladies on peut réellement confondre la con- ] jonctivite purulente. Cette confusion est possible : j
r A son début, avec une conjonctivite catarrhale;
2° Pendant la période d'état , avec une conjonctivite diphtéri tique et avec les phases purulentes d'une conjonctivite granuleuse.
3° Pendant la période de déclin, avec des granulations néoplasiques.
1° Le diagnostic de la conjonctivite purulente et de la < conjonctivite catarrhale a déjà été étudié dans un chapitre précédent, auquel nous renvoyons le lecteur. Nous parle- i rons également plus loin du diagnostic qu'il y a à établir ;
CONJONCTIVITE PURULENTE. 47
entre l'ophthalmie purulente et la coujonclivite diplitérilique, lorsque nous aurons à nous occuper de celte dernière affection. Il nous reste donc à étudier les différences qu'elle présente avec la conjonctivite granuleuse.
On sait que cette dernière atfeclion , essentiellement chronique par sa nature, peut être traversée par des accidents inflammatoires assez prononcés, pour lui donner tous les caractères d'une véritable ophthalmie purulente. Il est facile toutefois de l'en séparer, en remarquant que cet élat de purulence se développe sur des yeux déjà primitivement malades. En outre, il s'accompagne d'un pannus constant de la cornée et il n'est pas rare, en retournant la paupière supérieure, de trouver encore çà et là, quelques granulations gris jaunâtre caractéristiques, disséminées au milieu des papilles hypertrophiées. Tout autre est le mode d'envahissement de l'ophthalmie purulente qui frappe d'emblée les yeux les plus sains, a une marche très rapide, et ne présente ni le pannus de la cornée, ni les granulations caractéristiques que nous venons de signaler.
Lorsque dans la période de déclin, l'ophlhalmie purulente laisse à sa suite, une hypertrophie considérable des follicules et des papilles de la conjonctive, il y a lieu de les différencier des altérations analogues, produites par des granulations néoplasiques. Les éléments du diagnostic ne font pas défaut. S'il s'agit d'un processus granuleux, il est révélé de suite par le pannus de la cornée, par les cicatrices blanchâtres de la conjonctive et par la déformation du tarse, phénomènes qui ne font jamais cortège aux papilles hypertrophiés de l'ophthalmie purulente, susceptibles de disparaître sans laisser la moindre trace.
Le traitement de l'ophthalmie purulente comprend trois parties : 1° le traitement de la maladie proprement dite ;
dite.
2° le traitement de ses co?JipHcatio?îS ; 3" le traitement hygiénique.
1" Traite- ^ . . I, , ,
ment (le la J-^es pi'incipaux mojens que Ion peut eniployer pour proprement combatlre l'état de purulence de la conjonctive et son gonflement inflammatoire sont : r les caustiques; 2° l'eau froide; 3° les antiseptiques. Si on y ajoute les antiphlogistiques, tels que les sangsues et les scarifications de la conjonctive qui conviennent dans certains cas spéciaux, on a une vue d'ensemble de toutes les ressources thérapeutiques dont on peut disposer.
1° Caustiques. -. — Les caustiques partagent avec les astringents la propriété de faire contracter énergiquement les vaisseaux de la partie sur laquelle ils sont appliqués. Ils ont en outre le pouvoir d'y produire une escliare et de déterminer une inflammation.
Cette inflammation, que Ton appelle substitutive quand elle est provoquée dans un but thérapeutique, a pour principaux caractères d'être violente dans ses allures et rapide dans sa marche. Après l'orage inflammatoire qu'elle a causé, elle est suivie d'une période de calme et de rémission, pendant laquelle s'amendent tous les symptômes de la maladie.
Telle est la manière dont il faut comprendre l'action des caustiques, tels qu'on les emploie dans le traitement des conjonctivites. Ils agissent ici non en détruisant la partie malade, mais en déterminant une violente réaction, sorte de crise salutaire dont on recherche le bénéfice.
La thérapeutique est très riche en caustiques de toutes sortes. Les alcalis et les acides concentrés en fournissent un grand nombre, ainsi que les sels les plus divers (chlorure de zinc, nitrate acide de mercure, sublimé corrosif, etc.).
CONJOiNCTIVITE PURULENTE. 49
Mais parmi tous ces caustiques, la plupart trop irritants, un seul tient ici le premier rang : c'est le nitrate d'argent. S'il est vrai qu'il partage avec d'autres sels la propriété de faire contracter les vaisseaux, nul mieux que lui ne s'oppose à la diapédèse. Il se recommande, en outre, par son action qui reste toujours locale et limitée au point d'application, et enfin par la propriété qu'il possède de pouvoir être instantanément neutralisé par une solution de sel marin. 11 devient ainsi, entre les mains du médecin, un agent obéissant et soumis, dont on peut facilement limiter l'action et régler la durée.
Un autre avantage présenté par le nitrate d'argent, c'est qu'on peut l'obtenir sous diverses formes telles que : le crayon de nitrate d'argent pur, le crayon de nitrate d'argent mitigé et les diverses solutions de ce sel.
Le crayon de nitrate d'argent pur doit, à notre avis, être rejeté comme trop dangereux. 11 donne lieu, en effet, à une eschare dure qui peut entraver d'une façon trop notable, la circulation des parties soumises à son action et compromettre indirectement la nutrition de la cornée. 11 nous a été donné de voir des enfants, dont la cornée était complètement nécrosée, vingt-quatre heures après de pareilles cautérisations pratiquées sur la conjonctive par des mains imprudentes. De semblables exemples justifient bien l'exclusion d'un moyen aussi violent.
• Le crayon de nitrate d'argent mitigé, mis en vogue par Desmarres père, est au contraire un excellent caustique doué d'une énergie suffisante, même pour les cas les plus aigus. On le prépare soit avec une partie, soit avec deux parties de nitrate de potasse; c'est dans cette dernière
Galezowski et Daguenet. 4
30 MALADlliS DE LA COiNJONCTlVE.
proportion qu'il est le plus communément employé dans l'ophllialmie purulente des adultes (1).
Quant aux solutions de nitrate d'argent cristallisé, elles constituent aussi une très bonne préparation. Celle que nous avons adoptée est la suivante :
Nitrate d'argent cristallisé 0b:'',2d à 08%50
Eau dislillée 10 grammes.
Moins énergique que le crayon mitigé, nous la réservons surtout pour l'oplithalmie purulente des nouveau-nés, mais nous l'employons aussi chez les adultes, lorsque la période la plus aiguë du mal est passée.
Maintenant que nous connaissons l'agent dont nous pouvons disposer, voyons comment nous devons remployer.
Autrefois les médecins qui mettaient en usage le nitrate d'argent ou les autres sels caustiques (sulfate de zinc, sulfate de cuivre), se servaient de ces agents en solutions concentrées et en instillaient quelques gouttes entre les paupières. C'était là une pratique défectueuse, carie caustique peut ainsi se répandre sur toute la surface de l'œil, irriter la cornée et favoriser l'élimination de sa couche épithéliale, si utile à conserver. De là est né le précepte de limiter ■la cautérisation à la muqueuse des paupières et des culsde-sac et de respecter toujours la conjonctive bulbaire, dont l'injection n'est jamais que secondaire.
Pour réaliser ces conditions, il faut retourner isolément chaque paupière, de la façon que nous avons précédemment indiquée. Lorsque la surface de la conjonctive est ainsi mise à nu, on passe légèrement une ou deux fois le
(1) On trouve ces crayons pré- pharmacie Caventou (18, rue Gailparès selon nos indications, à la Ion).
CONJONCTIVITE PURULENTE. 5i
crayon mitigé ou un pinceau trempé dans la solution de sel lunaire, sur la conjonctive palpébrale et principalement sur celle des culs-de-sac, puis on neutralise immédiatement l'excès de caustique avec un pinceau trempé dans une solution de sel marin. Cette petite opération est toujours facile pour la paupière inférieure qui se laisse aisément abaisser, mais elle est parfois fort difficile pour la paupière supérieure, à cause du gonflement énorme qu'elle présente.
Des questions très importantes se présentent maintenant à notre examen. Quand doit-on commencer les cautérisations? Quand faut-il les renouveler et en cesser l'emploi?
Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur la première question. Les uns sont d'avis d'attendre que la sécrétion purulente soit bien établie, les autres conseillent d'agir le plus vite possible et sans perdre un instant. Selon nous, le parti à prendre entre ces deux opinions ne saurait être douteux. Si on doit chercher en effet à substituer une inflammation traumatique à une inflammation de mauvais aloi, il est évident qu'on ne saurait agir trop vite. C'est là le conseil que nous donnons et auquel nous avons toujours conformé notre pratique.
Un point non moins intéressant à résoudre est de savoir quand il faut renouveler la cautérisation. Nous avons dit plus haut que l'inflammation substitutive, produite par une cautérisation, est suivie d'une période de rémission plus ou moins longue. Tant que dure cette période, il est inutile d'intervenir, mais dès qu'elle cesse, ce dont on est averti par la sécrétion purulente qui un instant arrêtée ou diminuée reprend son abondance habituelle, il est indispensable de recourir à une nouvelle apphcation du caustique. L'expérience a du reste appris que les cautérisations
sont en général nécessaires deux fois par jour chez les adultes ainsi que chez les enfants. Elles doivent donc être pratiquées toutes les douze heures environ.
Il nous reste enfin à savoir quand on doit cesser les cautérisations. On ne se trompera pas si on se laisse encore guider par l'état de la sécrétion purulente. Tant que celle-ci se reproduit facilement et reste très active, il faut cautériser, mais dès qu'elle diminue d'une façon notable, il est nécessaire d'espacer les cautérisations, de ne les pratiquer par exemple que tous les deux on trois jours et de les remplacer bientôt par l'instillation de collyres astringents.
Si, sans tenir compte de la quantité de la sécrétion on ne prête attention qu'à l'injection .et à la rougeur de la conjonctive, on risque fort de cautériser indéfiniment, car cet état congestif de la muqueuse, contre lequel on veut entrer en lutte, est entretenu au contraire par des cautérisations irop longtemps prolongées. Celles-ci amènent même à la longue des cicatrices indélébiles sur la conjonctive, nouveau danger qui fait voir combien elles peuvent être préjudiciables. Cautériser trop longtemps est donc un des écueils que l'on rencontre dans le traitement de l'ophlbalmie purulente, et contre lequel il faut avoir grand soin de se prémunir.
Un autre caractère qui signale également le trop long emploi des cautérisations, c'est que celles-ci aggravent le mal, au lieu d'y apporter du soulagement. Le malade n'en retire plus le bénéfice qu'il en éprouvait autrefois. L'œil reste toujours douloureux et son état va de mal en pis, ce qui est chose anormale et doit mettre en éveil l'attention du médecin.
Faut-il suspendre les cautérisations quand des compli-
CONJONCTIVITE PURULENTE. 53
calions se montrent du côté de la cornée? Autrefois la réponse eût été affirmative, mais si on veut bien se rendre compte que les altérations de la cornée ne sont ici que consécutives et sous la dépendance directe de la violente inflammation qui les a fait naître, les entretient et les aggrave, on comprendra que le meilleur moyen d'y remédier est de combattre la cause qui en est le point de départ.
Une dernière remarque encore à propos des cautérisations, c'est qu'il faut de temps en temps changer de caustiques, lorsque la maladie traîne en longueur. On peut alors remplacer le crayon de nitrate d'argent mitigé par les solutions de ce sel, par le crayon de sulfate de cuivre, par les collyres au sulfate de zinc ou au tannin à 1/40. La muqueuse réagit mieux sous l'influence d'un nouvel agent, que sous l'action de celui auquel elle est depuis longtemps habituée.
r Action du froid. — A côté des cautérisations, nous devons ranger l'action du froid, car c'est également un moyen d'une valeur thérapeutique considérable pour diminuer l'afflux sanguin dans les parties phlogosées.
On sait en effet combien est puissante l'action du froid. Appliquée sur la peau, l'eau froide en amène la pâleur par la contraction des petits vaisseaux qu'elle occasionne et lui soustrait une grande partie de son calorique. Si son apphcalion est continuée un certain temps, la sensibihté diminue et il se produit bientôt une véritable anesthésie, mise souvent à profit dans la pratique chirurgicale.
Ce sont ces propriétés du froid que l'on utilise dans le traitement de l'ophthalmie purulente, car toutes trouvent leurs indications dans une maladie caractérisée par une congestion énorme de la conjonctive, par l'augmentation
considérable de la chaleur des parties malades, et par la tension douloureuse du globe.
Mais pour que l'action du froid ait ici toute sa valeur, il est nécessaire qu'il soit employé d'une façon rigoureuse et continue. On se sert pour cela de compresses trempées dans de l'eau glacée et maintenues en permanence nuit et jour sur l'œil malade, en ayant soin de les renouveler toutes les quatre ou cinq minutes, afin qu'elles ne puissent jamais s'échauffer. Ce moyen est ainsi employé pendant trois ou quatre jours. Dès que les phénomènes de congestion diminuent, les compresses glacées ne sont plus apphquées que pendant les deux ou trois premières heures qui suivent chaque cautérisation. Elles sont enfin complètement suspendues dès que le gonflement des paupières a disparu.
Cet emploi méthodique du froid constitue avec les cautérisations un moyen très puissant pour combattre l'ophthalmie purulente. Il n'est pas contre-indiqué par les complications qui surviennent du côté de la cornée, mais il est surtout nécessaire avant leur développement.
3° A72tiseptiques . — L'ophthalmie purulente étant une affection virulente et inoculable, il était naturel de s'adresser aux antiseptiques pour en combattre les propriétés contagieuses. On sait en effet que ceux-ci sont des agents qui s'opposent à la fermentation et à la putréfaction et ont des effets toxiques très prononcés sur les organismes inférieurs (microbes, vibrions).
La matière médicale fournit un grand nombre d'antiseptiques, car presque tous les composés aromatiques en font partie, ainsi qu'un grand nombre d'acides et de sels. Parmi tous ces antiseptiques, la thérapeutique oculaire a choisi ceux qui sont le moins irritants et le plus puissants et c'est à ce titre que l'acide phénique, l'acide salicy-
, CONJONCTIVITE PURULENTE.
lique et l'acide borique sont le plus souvent employés.
L'acide phénique (acide carbolique, phénol) t.ent le premier rang par son énergie. H serait intéressant de savoir iusqu'où va son pouvoir antiseptique, mais les expériences faites sur ce sujet sont encore discordantes. Tout ce que l'on sait de plus positif, c'est que la lymphe .ariohque, additionnée de 1 p. 100 d'acide phénique, conserve lapropriété d'engendrer des pustules normales, tandis qu elle devient inactive, si la dose est 2 p. 100 (Rothe, Michelson). On sait aussi que l'addition de 0,50 p. 100 de phénol empêche la décomposition putride du pus frais retiré d un abcès (Rossenbach); mais si le pus est putride, laproportion de 5 p. 100 de phénol paraît à peine suffisante pour lui faire perdre ce caractère.
Ce sont là des résultats qui prouvent la puissance antiseptique du phénol. Malheureusement il est irritant ; audessus de 5 p. 100, une solution d'acide phénique appliquée sur la peau, y fait naître une vive sensation de brûlure. La muqueuse oculaire bien plus sensible encore ne peut guère le supporter qu'cà la dose de 1 sur 150 ou plutôt de 1 sur
C'est à cette dernière dose qu'on emploie généralement le phénol dans le traitement des conjonctivites. On s'en sert sous forme de compresses désinfectantes apphquées de temps en temps sur l'œil malade ou pour faire des lavages entre les paupières et les débarrasser de la sécrétion purulente qui les inonde.
Un autre mode plus, important d'application de l'acide phénique consiste à l'administrer à l'état de pulvérisation au moyen de l'appareil de Lucas Championnière ou du pulvérisateur à vapeur que nous avons fait modifier (1). La
(1) Le petit appareil vaporisateur que nous avons fait modifier par .
dose de phénol peut être élevée ici à 1 p. 100. Ces douches d'eau phéniquée pulvérisée sont administrées quatre à cinq fois par jour, pendant quatre à cinq minutes chaque fois, sur les yeux largement ouverts et placés à environ i mètre de l'appareil. Elles peuvent être employées en même temps que les cautérisations et l'eau froide et constituent, selon nous, un excellent moyen de traitement, car nous' avons souvent été émerveillés de voir avec quelle rapidité elles amènent la cessation de la suppuration.
Fig. ]. — Pulvérisateur à vapeur de Galez'owski.
L'acide salicyliqne est également un agent antifermentescible et antiputride d'une grande valeur. Il a l'avantage d'être sans odeur, mais, comme le phénol, il a l'inconvénient d'être irritant. On l'emploie en solution à la dose de 1/200 pour faire des lavages entre les paupières, ou être appliqué sur l'œil au moyen de compresses.
Basset, fabricant d'instruments de coûteux que celui de M. Lucas chirurgie (1 3, rue Racine) a l'avan- Championnière. tage d'être plus portatif et moins
CONJONCTIVITE PURULENTE. ■ o7
Les propriétés et les usages de l'acide borique sont à peu près identiques à ceux de l'acide salicylique. Toutefois c'est un antiseptique plus faillie et moins irritant qui s'emploie à la dose de 4/ 1 00. Selon quelques auteurs, c'est l'antiseptique de l'avenir, mais la question est encore loin d'être jugée.
Tels sont les principaux antiseptiques employés dans le traitement de l'ophthalmie purulente. On peut dire en terminant, qu'ils n'ont pas réalisé les brillantes espérances qu'ils avaient fait naître au début de leur emploi, mais ils ont cependant une réelle utilité, qu'il ne faut jamais oublier de mettre à profit (1).
Traitement antiphlogistiqiie . — Le traitement antiphlogistique cède ici le pas aux autres traitements que nous venons de passer en revue. Il est rare que six à dix sangsues placées sur la tempe se montrent bien efficaces pour arrêter l'inflammation et nous ne les conseillons que lorsque les malades les réclament.
Un autre moyen antiphlogistique bien plus important consiste dans les scarifications de la conjonctive, lorsqu'elle devient rouge, violacée, turgescente. Ces scarifications sont pratiquées au nombre de deux à trois, avec le scarificateur de Desmarres, parallèlement au bord ciliaire. On cherche à obtenir un écoulement de sang aussi abondant que possible, en imprimant quelques mouvements aux paupières. Ces scarifications sont faites après la cautérisation et renouvelées tous les deux ou trois jours.
Nous avons déjà dit que c'est sur la cornée que se 2« xraiie-
■'• ment des
, , , . eomplica-
(1) U autres agents antiseptiques, par exemple, l'huile de cade et
moins usités jusqu'à ce jour que l'iodoforme. On les emploie surtout
les précédents, mais méritant de dans l'ophthalmie purulente des
prendre aussi un rang important enfants scrofuleux, sous forme de
en thérapeutique oculaire, doivent pommades dont nous donnons plus
encore être signalés. Tels sont, loin les formules.
concentre tout le danger de rophllialmie purulente. L'élal de celte membrane doit donc être ici l'objet de la plus constante préoccupation.
Lorsque les complications qui vont s'y développer paraissent imminentes, c'est-à-dire lorsqu'un chémosis volumineux entoure la cornée de toutes parts ou lorsque les paupières gonflées outre mesure exercent sur le globe une compression fâcheuse, on peut encore sauver la cornée, en recourant à des opérations préventives, telles que : l'excision du chémosis et le débridement de l'angle externe.
L'excision du chémosis ne doit jamais être que partielle. On en saisit un lambeau avec une pince, dans la partie où il paraît le plus épais et on l'excise. On renouvelle l'opération dans un autre point, mais jamais davantage. Quelques auteurs préfèrent à ces excisions des mouchetures pratiquées avec la pointe de ciseaux.
Le débridement de l'angle externe, recommandé par de Graefe, se fait d'un seul coup de ciseaux. 11 a l'avantage d'amener un écoulement de sang assez abondant, de relâcher les paupières, de les détendre et de leur permettre des mouvements plus faciles. Cette petite opération de nulle gravité, ne manque pas d'importance et rend souvent de grands services.
Dans un cas désespéré, Critcheit n'hésita pas à débrider la paupière supérieure en la fendant tout entière par son milieu d'un coup de bistouri. Le malade guérit et le chirurgien fit ensuite la suture de la plaie.
Lorsque, malgré tous les moyens employés, les complications surviennent du côté de la cornée, la conduite à tenir varie selon les cas qui se présentent.
Si l'ulcération delà cornée n'est que très peu étendue, il
CONJONCTIVITE PURULENTE. S9
sufiil de prescrire quatre à cinq fois par jour l'instillalion de quelques gouttes du collyre suivant :
Sulfate neutre d'ésérine Q«',0'6
Eau distillée : ^0 ë^-.
On cherche à diminuer ainsi la pression intra-oculaire, condition favorable à la réparation de l'ulcère.
Si celui-ci est assez profond pour faire redouter une perforation, il est préférable de la créer soi-même, et de pratiquer la kératotomie. On insiste ensuite sur les instillations de collyre d'ésérine et on applique un bandeau compressif, tout en continuant les cautérisations.
Enfin si la perforation s'est accomplie et s'accompagne d'un prolapsus de l'iris, il est nécessaire d'exciser la partie herniée si on ne peut la' refouler avec la curette ou obtenir sa réduction par l'ésérine. Le bandeau compressif est maintenu sur l'œil afin de s'opposer autant que possible au staphylôme de la cornée, que l'on a à redouter.
Le traitement hygiénique de l'ophthalmie purulente con- ^° siste surtout à préserver de la contagion l'œil resté sain, car la maladie est ordinairement monoculaire. Celui-ci doit être protégé avec un bandeau hermétiquement fermé, imbibé d'une légère solution phéniquée (1). 11 est recommandé au patient de se coucher sur le côté malade, afin que l'écoulement de pus ne puisse se faire du côté de l'œil non atteint. Enfin tout attouchement des yeux avec les doigts est sévèrement défendu.
Des précautions analogues sont indispensables pour pré- Ci) Le Maurel a fait fabriquer ture en caoutchouc propre à s'achez Galante un petit appareil mo- dapler d'une façon très exacte sur nocle très commode pour protéger les parties molles qui entourent l'œil sain. 11 se compose d'un gros l'orbite, verre bombé, entouré d'une garni-
server de la contagion les personnes chargées de soigner le malade. Celles-ci doivent \eiller à la plus scrupuleuse propreté de leurs mains et s'abstenir de faire des injections avec une seringue dans l'œil malade, car ces injections sont dangereuses et peuvent être avantageusement remplacées par de simples lavages, pratiqués avec des solutions antiseptiques.
Enfin, dans la pratique hospitalière, il est nécessaire de placer dans des salles spéciales tous les malades atteints de cette redoutable affection.
OPHTHALMIE BLENNORRHAGIQUE.
L'ophthalmie blennorrhagie est toujours produite par une inoculation directe. Elle est peu fréquente chez l'homme, relativement au nombre considérable des malades atteints de blennorrhagie et extrêmement rare chez la femme. Le plus souvent elle n'atteint qu'un seul œil.
Cette inoculation du pus blennorrhagique dans l'œil peut se faire des façons les plus bizarres. C'est faire de la prophylaxie que de les signaler, ainsi que le fait remarquer Diday, et à ce titre quelques-unes sont intéressantes à connaître.
Le plus souvent le malade s'inocule lui-même le virus en se frottant les yeux, au réveil avec des doigts souillés pendant la nuit, ou pendant la miction ou en se lavant les yeux avec sa propre urine, car pour quelques-uns, c'est là un remède infaillible dans les conjonctivites. Nous avons vu cette maladie se développer chez un enfant de onze ans qui couchait avec son frère atteint de blennorrhagie, et s'était ainsi contaminé. D'autres fois le jet d'une urine virulente, vigoureusement lancé contre une surface polie peut rejaillir
CONJONCTIVITE PURULENTE. 61
et frapper l'œil de l'individu. Enfin les médecins trouvent dans l'exercice de leur profession une cause directe d'inoculation, lorsqu'en entr'ouvrant les paupières d'un malade atteint d'ophtlialmie blennhorragique, le pus est projeté avec force au dehors, sous l'influence d'un mouvement de contraction des paupières. Ajoutons que les linges de toilette, les mouchoirs, peuvent être les véhicules du pus et on comprendra ainsi combien de circonstances rendent possible une inoculation, dont on ne retrouve quelquefois pas la cause (1).
Les caractères de l'ophthalmie blennorrhagique sont les mêmes que ceux de l'ophthalmie purulente que nous venons de décrire. Les seules particularités à noter sont: la localisation de la maladie sur un seul œil, sa coexistence chez le malade avec une blennorrhagie, l'intensité des symptômes, leur marche rapide, les comphcations graves et précoces, qui se montrent du côté de la cornée. Plus tard, lorsque l'atfection est entrée dans sa phase résolutive, on la reconnaît encore par le tissu inodulaire et cicatriciel abondant, qui occupe la conjonctive au voisinage de la cornée.
Le traitement doit être ici très énergique. Il ne diffère pas de celui que nous avons exposé dans le chapitre précédent. Toutefois il doit être institué avec la plus grande sévérité, tant cette afCection est violente et redoutable.
(1) CuUerier a rapporté un cas la verge. Le lendemain il replaça
d'inoculation à coup sûr très ex- son œil d'émail dans la cavité orbi-
ceptionnel. Le malade atteint de taire, et celle-ci devint rapidement
blennorrhagie portait un œil artifl- le siège d'une ophthalmie puru-
ciel qu'il mit un soir dans un verre lente très intense, d'eau qui lui avait servi à se laver
