AMBLYUPIES DANS DIVERSES INTOXICATIONS

rétiniens, altéralions qui ont porté certains auteurs à admettre que celte affection est due à l'ischémie de la rétine.

Le pronostic de cette amblyopie est relativement favorable, car la guérison est la règle, guérison qui peut survenir après quelques jours, mais se faire quelquefois attendre plusieurs semaines et même plusieurs mois.

Comme traitement, on a proposé les inhalations de nitrite d'amyle, les injections de strychnine et les courants électriques. L'emploi des diurétiques et de légers purgatifs est également indiqué pour favoriser l'élimination de l'agent toxique; enfin, l'ischémie de la rétine nécessite le maintien du malade dans la position horizontale.

L'intoxication saturnine peut retentir sur l'organe de la Ami-iyopr vue de différentes façons et donner lieu, tantôt à une névrite optique et à l'atrophie des papilles, tantôt à une rétinite albuminurique de nature saturnine, parfois à une paralysie de certains muscles de l'œil et enfin, dans quelques cas, à une véritable amblyopie sans lésions ophthalmoscopiques.

Cette amblyopie a pour principaux caractères d'être soudaine et très passagère, c'est-à-dire de ne durer que quelques heures ou quelques jours, ce qui l'a fait rattacher à un spasme artériel. Dans une observation rapportée par le professeur Duplay, le malade resta pendant quinze jours frappé de cécité, et recouvra ensuite complètement la vision.

Les accidents saturnins qui accompagnent les troubles visuels (cohques, encéphalopathie) et la profession du malade constituent ici les principaux éléments du diagnostic. Il est bon de rappeler, à ce sujet, que certains fards ou certaines teintures employées pour les cheveux ou la barbe peuvent déterminer cette forme d'amblyopie toxique, que l'on combattra efficacement par les purgatifs, les bains sulfureux et l'iodure de potassium à hautes doses.

AMULYOPIES ET AMAUUOSES.

AMBLYOPIE GLYCOSURIQUE.

On sait combien sont fréquentes les affections oculaires glycosuriques : ce sont parfois des kératites, des iritis ou des irido-choroïdites ; — plus souvent, il s'agit de cataractes, de rétinites, d'atrophies de la papille ou de paralysies des muscles de l'œil; enfin, à cette liste déjà longue, nous devons ajouter l'amblyopie glycosurique.

Cette amblyopie n'offre pas toujours les mêmes caractères : tantôt elle se présente sous forme d'hémiopie, tantôt sous la forme d'une véritable amblyopie centrale.

Cette amblyopie centrale a la plus grande ressemblance avec l'amblyopie alcoolique : même mode de début, même scotome central et chromatique avec légère dilatation pupillaire, même marche stationnaire pendant des mois et même des années. La seule différence, c'est que, tandis que l'amblyopie alcoolique est toujours binoculaire, l'amblyopie glycosurique est quelquefois monoculaire.

On éprouverait donc souvent les plus grandes difficultés pour établir le diagnostic, si on n'avait pour guides les symptômes généraux d'alcoolisme ou de glycosurie qui peuvent exister, et si on ne pouvait facilement remonter à la cause de la maladie. L'analyse de l'urine est donc la pierre de touche à laquelle il faut recourir dans les cas douteux ; cependant, lorsqu'une amblyopie est accompagnée de la paralysie de la 6" paire, elle porte, selon nous, le cachet à peu près certain du diabète.

Cette amblyopie, plus grave que l'amblyopie alcoolique, ne se produit que dans les cas de diabète ancien, ne se déclare guère que chez les personnes âi^ées et particu-

AMBLYOPIE RÉFLlîXE. 759

lièiement cliez les hommes, et dénote toujours un état dyscrasique grave.

Le Irailement k employer n'est autre que celui du diabète, mais on ne sera guère en droit d'espérer qu'une amélioration, car les guérisons complètes sont rares.

Parmi les amblyopies réflexes, nous pouvons citer celles qui se manifestent comme une des formes rares de l'ophthalmie sympathique, et celles qui sont liées, chez les enfants, à la présence de vers intestinaux et, chez certaines femmes, à des troubles utérins. Mais ces amblyopies sont surtout fréquentes à la suite de l'irritation des branches de la cinquième paire. On sait depuis longtemps que la lésion du nerf sus-orbitaire peut quelquefois entraîner l'amaurose ; on sait aussi combien est grande l'influence de l'irritation des nerfs dentaires sur la fonction visuelle.

Cette irritation se traduit le plus souvent par une fatigue d'accommodation ou une aslhénopie très prononcée et rebelle à tous les moyens ordinairement employés. C'est ainsi que certains malades ne peuvent lire ou s'apphquer plus de deux ou trois minutes sans une extrême fatigue, état qui persiste pendant des mois et même des années, jusqu'à ce qu'on songe à faire extraire une dent cariée de la mâchoire supérieure, dent qui parfois n'est le siège d'aucune douleur.

De tels exemples sont fréquents, mais ce qui est beaucoup plus rare, c'est de voir une affection dentaire donner lieu à une véritable amblyopie, ainsi que nous en avons pour notre part cité deux observations remarquables.

Celte amblyopie réflexe est ordinairement monoculaire

760 AMBLYOPIES ET AMAUHOSIÎS-

et affecte la l'orme d'un scotome conlral sans lésion. Ce scotonie a pour caractère d'être sujet à d'assez grandes variations et de pouvoir diminuer ou augmenter, au point de produire une amaurose complète.

L'extraction de dents cariées ou quelquefois la suppression d'appareils dentaires prothéliques, tels qu'une dent à pivot, par exemple, mettent fin à cette amblyopie. A ce sujet, il est intéressant de savoir que ce sont presque invariablement les dents de la mâchoire supérieure qui ont ainsi un retentissement fâcheux sur la vue, et parmi cellesci les molaires, presque jamais les incisives et très rarement les canines, bien qu'on les désigne sous le nom de dents de l'œil, en raison de leur situation et des rapports qu'on leur suppose avec cet organe.

HÉMIOPIE OU HÉMIANOPSIE.

L'hémiopie est le trouble fonctionnel qui résulte de ce que chaque rétine a perdu la moitié de son champ visuel (1).

(i) Le mot hémiopie oijn;) signifie littiéralement vision par moitié. Or le champ visuel peut être perdu, soit dans la moitié supérieure ou inférieure delà rétine, soit dans sa moitié interne ou externe.

Le premier cas constitue l'hémiopie horizontale, qui est presque toujours le résultat d'une affection de l'œil, telle que le décollement de la rétine ou une choroïdite exsudative , car ce n'est que dans des cas très rares, qu'elle est produite par une altération extra-oculaire. Le second cas se rapporte à l'hémiopie verticale, la seule qui reconnaisse toujours une lésion cé-

rébrale et dont nous ayons ici à nous occuper.

Le mot hémiopie prête aussi à une confusion regrettable : d'après son étymologie, on est tenté de croire que l'expression d'hémiopie latérale droite, par exemple, signifie que la vision est conservée dans la partie droite du champ visuel, tandis que d'après l'usage elle indique que la vision n'existe plus à droite.

C'est pourquoi il est préférable de se servir, avec Hirschberg, du mot hémianopsie, qui fait cesser toute équivoque, puisqu'il indique la privation de vision du côté que l'on désigne.

IlÉMIOPIE OU IIÉMIANOPSIE. 761

Celle affection ou plulôt ce symplôme se présente sous deux formes différentes : Fliémiopie homonyme qui est très fréquente, et l'hémiopie croisée qui est très rare.

Dans l'hémiopie homonyme ou latérale, la moitié du champ visuel est abolie du môme côté dans les deux yeux, c'est-à-dire soit à droite, soit à gauche (hémiopie latérale droite et hémiopie latérale gauche).

Dans l'hémiopie croisée, la moitié du champ visuel est perdue à droite pour un œil, à gauche pour l'autre œil.

Pour bien comprendre ce que ces propositions signifient, il est nécessaire de se rappeler la théorie de la semi-décussation des nerfs optiques dans le chiasma, théorie que les recherches anatomiques n'ont pas encore démontrée, mais dont l'anatomie pathologique a confirmé l'exactitude, car elle donne seule une explication facile de faits chniques bien souvent observés.

Dans cette théorie proposée par Newton et par Wollaston, on admet que l'entre-croisementdes nerfs optiques dans le chiasma n'est pas complet : les fibres internes seules s'entre-croisent et passent d'un côté à l'autre, tandis que les fibres externes ne s'entre-croisent pas. La figure ci-dessus nous permet de saisir parfaitement cette disposition et d'en tirer les conséquences suivantes :

r La bandelette optique gauche anime la moitié externe de la rétine gauche et la moitié interne de la rétine droite. Une lésion de cette bandelette produit donc une hémiopie homonyme droite. De la même façon, la bandelette optique droite innerve la moitié externe de la rétine droite et îamoitié interne de la rétine gauche, de sorte que son altération donne lieu à une hémiopie homonyme gauche.

2° Les moitiés internes de chaque réline sont formées par les fibres optiques internes ou entre-croisées. Une lé-

AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

sion, telle qu'une tumeur placée sur la partie antérieure du chiasma, de façon à n'intéresser que ces fibres, produit donc une liémiopie croisée, dans laquelle l'œil droit ne voit plus

Fig. 8. — Entre-croisement des fibres optiques dans le cliiasma et leur distribution dans les deux yeux.

A, A, A, fibres nerveuses do l'hémisphère droit. — B. B, B, fibres optiques provenant de la bandelette et de l'hémisphère cérébral gauche.

à droite et l'œil gauche ne voit plus à gauche. C'est là l'hémiopie temporale qui est un signe de localisation cérébrale très précis, ainsi que Saemish a eu l'occasion d'en rapporter un cas remarquable confirmé par l'autopsie.

3" Les moitiés externes de chaque rétine sont animées par les fibres externes des deux nerfs optiques. L'altération de ces fibres provoque une hémiopie croisée différente de la précédente, dans laquelle l'œil droit ne voit plus à gauche, et l'œil gauche ne ^'oit plus à droite. C'est là l'hémiopie nasale qui est extrêmement rare, et dans laquelle il faut supposer que des lésions symétriques de la base du crâne viennent intéresser les fibres externes ou directes de chaque bandelette optique. Knapp en a rapporté un exemple partout cité, dans lequel la compression de ces fibres était exercée par les artères cérébrales antérieures et communicantes postérieures dilatées et indurées.

IIÉMIOPIE OU IlÉMIANOPSIlî. 763

Maintenant qnenous nous rendons compte de ce qu'est sympioma-

*i tologie.

l'hémiopie, voyons comment nous pouvons la reconnaître. Nous n'envisageons ici que l'hémiopie homonyme ou latérale qui est de beaucoup la plus fréquente et la plus intéressante à étudier. En voici les principaux caractères :

{"Début. — C'est une affection à début brusque et soudain, ce qui ne doit pas nous surprendre, car elle est souvent liée à un trouble circulatoire intra-cérébral (hémorrhagie, thrombose), comme nous le verrons en étudiant les causes qui lui donnent naissance.

2° Affection binoculaire. — En second lieu, c'est une affection toujours binoculaire, ce qui résulte de son origine cérébrale et du mode d'entre-croisement des fibres optiques dans le chiasma.

3° Perte dune moitié latérale du champ visuel. — Son caractère essentiel et pathognomonique est la perte du champ visuel dans une des moitiés latérales droite ou gauche de chaque rétine.

Le malade qui dirige son regard directement au devant de lui ne voit donc pas les objets placés soit à sa droite, soit à sa gauche, selon le côté qui est atteint, mais par des mouvements de la tête et des yeux, il corrige instinctivement cette défectuosité visuelle, de sorte qu'il ne l'accuse en quelque sorte jamais et ne se plaint que d'un trouble de la vision dont il ne précise pas le caractère. L'hémiopie est donc un symptôme qu'il faut rechercher: pour cela, l'un des yeux du malade étant fermé, on fait fixer à l'autre œil un doigt directement placé au-devant de lui, et on promène la main dans chacune des moitiés latérales du champ visuel. On constate que d'un côté elle n'est pas aperçue, et en renouvelant la même expérience sur l'autre œil, on

764 AMBLYOPIES ET AMA.UHOSES.

arrive à un résultat identique, de sorte que le diagnostic s'élablit avec lu plus grande l'acilité.

Pour plus de précision dans cette recherche, on peut se servir du périmèlre; ou remarque alors que la ligne qui sépare la moitié persistante du champ visuel de l'autre moilié est plutôt légèrement oblique que verticale; on remarque également que la perte du champ visuel de chaque rétine n'est pas toujours aussi complètement abolie que nous venons de le dire et peut faire place à une simple obnubilalion.

4° Conservation de V acuité visuelle. — Le point de fixation reste le plus souvent en dehors de la partie anesthésiée, de sorte que l'acuité visuelle est à peu près normale. H n'en est pas moins vrai que le malade ne peut lire ou écrire qu'au prix d'une gêne considérable, surtout dans le cas d'hémiopie latérale droite. En efTet, comme la lecture et l'écriture ont heu de gauche à droite, le malade ne peut plus deviner en quelque sorte les mots qui suivent ceux qu'il fixe directement, ce qui est la source pour lui d'une gêne considérable.

Après un certain temps, cette gêne diminue et le malade accuse une amélioration sensible de la vision, ce qui lient à ce qu'il a appris, par des mouvements de la tête ou des yeux, à remédier à son infirmité et à utihser les parties saines de son champ visuel.

5" Diplopie fugace. — Un trouble visuel particulier qu'il nous reste encore à signaler est une sorte de diplopie qui se manifeste par moments, surtout dans la vision des objets éloignés. Cette diplopie n'est pas une diplopie d'ordre paralytique, car elle est fugace, transitoire, ne dure que quelques instants pour reparaître à intervalles plus ou moins rapprochés.

6" Atlitude du malade. — L'attitude du malade est sou-

IIÉMIOPIE OU IIÉMUNOPSIE. T6.ï

vent assez caraclérislique pour mettre sur la voie du diagnostic. En effet, celui-ci tourne la tête du côté où son champ visuel est perdu, pour placer en face de lui la partie de son champ visuel restée normale.

7° Symptômes cérébraux concomitants. — Tels sont les principaux caractères de l'hémiopie proprement dite, mais, comme cette affection est toujours d'origine cérébrale, elle est souvent associée à des symptômes cérébraux, tels que : céphalalgie, vertiges, affaiblissement de la mémoire, troubles hémiplégiques, aphasie, etc., symptômes qui sont souvent les premiers à faire soupçonner la nature de l'affection.

Arrivons maintenant à l'étude des causes. Nous venons causes, de dire que l'hémiopie est toujours la manifestation oculaire d'un trouble cérébral. Quelles sont donc les altérations cérébrales qui peuvent lui donner naissance? C'est ce qu'il est intéressant de rechercher.

Notons d'abord que l'hémiopie est parfois un accident transitoire, ne durant que quelques jours, quelques heures et même quelques instants et revenant par accès. C'est ce que l'on observe, par exemple, chez certaines personnes nerveuses, hystériques, sujettes à des migraines ophthalmiques, et on l'attribue alors à des spasmes vasculaires, survenant dans le département cérébral où s'alimentent les fibres optiques.

Dans d'autres cas plus fréquents, et ce sont ceux-ci que nous avons spécialement en vue, elle constitue un phénomène durable, persistant et inquiétant singulièrement les malades. On l'a considéré alors longtemps, avec le professeur Charcot, comme étant la conséquence forcée d'une lésion intéressant l'une des bandelettes optiques, soit directement, soit par voisinage, lésion qui peut être tantôt une tumeur, tantôt une plaque de sclérose, plus souvent une

766 AMULYOl'IliS ET AMAUHOSES.

pelile hémonluigie dont la glycosurie est fréquemment la cause, et parfois enfin un ramollissement dû à une thrombose ou à une embolie. Il en est ainsi dans la grande majorité de cas, mais des faits parfaitement constatés prouvent également que l'hémiopie peut succéder à des lésions en foyer avoisinant l'écorce cérébrale, surtout du côté du lobe occipital. Nous avons déjà traité ce sujet et fait voir tout le parti qu'on peut en tirer pour se renseigner sur le trajet intra-cérébral des fibres optiques.

Diagnostic. Lc diaguostic de l'hémiopie ne peut se faire qu'à la condition d'examiner systématiquement le champ visuel de tout malade atteint d'amblyopie, surtout lorsque celleci est subite et s'accompagne de symptômes cérébraux. Toutefois, l'attitude du malade permet souvent de soupçonner l'aifection, car il tourne la tête du côté correspondant au trouble fonctionnel, afin d'améliorer sa vision.

Le diagnostic n'est complet que lorsqu'on a reconnu la nature de l'affection cérébrale dont l'hémiopie dépend, ce qui nécessite un examen complet et minutieux du cœur, du système vasculaire et de l'état général. Rappelons l'influence de la goutte, de la syphihs et de l'alcoolisme, sur la production de l'endartérite oblitérante qui peut frapper les vaisseaux du cerveau. Rappelons que c'est surtout dans le cas d'oblitération vasculaire, qu'on voit la maladie coexister avec l'aphasie et des troubles hémiplégiques du côté droit. Signalons enfin que la glycosurie est souvent une cause d'hémiopie, en déterminant de petites hémorrhagies cérébrales, ce qui doit nous engager à faire toujours l'analyse de l'urine dans les cas douteux.

Traitement. Lc traitement de l'hémiopie repose tout entier sur les causes présumées qui lui ont donné naissance. On est porté à regarder généralement cette affection comme n'étant pas

AMBLYOI'IE HYSTÉRIQUE. 767

susceptible de s'aggraver, mais comme essentiellement persistante et durant autant qne la vie. Une telle opinion est trop absolue, et, lorsque les antécédents du malade et les manifestations syphilitiques diverses dont il peut encore êire atteint, permettent d'admettre que l'iiémiopie est de nature spécifique, on voit les frictions mercurielles àhautes doses et l'iodure de potassium pris à l'intérieur amener parfois une guérison complète.

Dans d'autres cas, l'analyse de l'urine révèle la glycosurie, et c'est le traitement antidiabétique qui doit faire les principaux frais de la médication. Encore ici, nous avons obtenu quelquefois des résultats très favorables et même la guérison, après dix-huit mois ou deux ans de traitement, en soumettant le malade à un régime approprié et en insistant sur les révulsifs intestinaux.

Les autres causes d'hémiopie sont plus difficilement accessibles à nos moyens thérapeutiques et il n'est que trop vrai que cette affection dure trop souvent d'une façon indéfinie. La seule consolation à donner au malade est de lui apprendre que sa maladie n'a aucune tendance à amener la cécité. On a bien cité, il est vrai, quelques cas d'atrophie des papilles succédant à une hémiopie, mais ces cas sont tout à fait exceptionnels.