8 DE L INSUFFISANCE AO.RTIQUE

3 centimètres, la pointe descend dans le sixième espace intercostal et se rapproche de plus en plus de la ligne axillaire. Le reflux du sang est alors moins vertical et devient de plus en plus oblique vers la gauche, de sorte qu'à l'obliquité formée par le schéma on peut voir du premier coup si l'on a alîaire à une insuffisance récente ou à une insuffisance ancienne qui a produit la grosse hypertrophie qu'on nomme cor bovinum. Cette différence sera mieux saisie par des dessins.

Fig. 84.

Fig. 85.

Le premier schéma appartient à l'observation du jeune De- . remoutet dont le tracé cardiographique a été donné plus haut.

Le schéma du bruit diastolique commence à la hauteur du deuxième espace intercostal, immédiatement au-dessous du deuxième cartilage, puis descend presque verticalement en e portant à gauche jusqu'à 1 centimètre au-dessous du bord inlerieur du cœur. Il n'y a pas de transmission à la PO-^- ^^J^^ n'est pas abaissé, il n'est pas encore hypertrophie, on est plein dans la période de tolérance.

Le second schéma appartient à un sujet de cinquante-neuf ans dont l'affection est ancienne.

L'hypertrophie du cœur est considérable, la pointe bat dans c sixième espace intercostal, à 13 centimètres de la ligne dio-sternale. Le poids du cœur a fait descendi^ 1 -S " cœur àl'insertion du septième cartilage droit. Le schéma occupé

BHU1T DE SOUFFLE De'^l'iNSUFFISANCE AORTIQUE. 259

par le souffle ne commence plus ici que dans le troisième espace intercostal et descend d'un bon centimètre au-dessous du bord inférieur du cœur. Le schéma se dirige à gauche; il y a, en outre, un bruit de souffle k la pointe sans qu'il y ait de lésion mitrale. Ce bruit, comme cela arrive souvent quand il y a une hypertrophie considérable, est dû à l'insufflsance de la valvule mitrale produite par la dilatation du cœur. On entend alors à la pointe un double souffle systolique et diastolique.

Le point maximum oij l'on entend le bruit de souffle de l'insuffisance aor tique correspond en général à l'appendice xiphoïde, c'est-à-dire à l'endroit oii le sang refluant parle fait de la pesanteur vient choquer le plan inférieur du ventricule gauche qui repose sur le diaphragme.

Quant à l'obliquité plus grande du bruit ancien, elle correspond à la rotation de Taxe du cœur, qui devient de plus en plus horizontal à mesure que le cœur s'allonge par l'hypertrophie.

'2." Temps. — Le bruit de souffle de l'insuffisance est un bruit diastolique ; il remplace le claquement des valvules sigmoïdes, donc il commence avec la diastole. Mais on remarquera que, dans l'insuffisance aortique, la durée de la systole est moindre que dans l'état normal, que le choc systolique est brusque et rapide, mais que la chute de la systole est rapide. Aussi semble-t-il souvent que le petit silence est très court et que le bruit diastolique suit presque immédiatement le bruit systolique. Ce bruit commence avec la diastole et couvre, par conséquent, une partie du grand silence. Il se termine avec la diastole, en laissant au grand silence la durée de la systole auriculaire. Car il-ne faut pas oublier que le grand silence correspond à la diastole, plus à la systole auriculaire. Il ne couvre pas le bruit systolique suivant.

Dans le cas d'hypertrophie considérable du cœur, il se propage i à la pointe et couvre le second bruit et tout le grand silence ; là on le voit quelquefois se prolonger et couvrir le bruit systolique * suivant. Le rythme qu'on entend à la pointe donne alors l'appar rence d'un double bruit de souffle, bien qu'il n'y ait pas de lé- ^ sion mitrale. Je reviendrai sur ce point important du diagnostic li différentiel.

DE l'insuffisance AORTIQUE.

Donc, l'insuffisance aorlique pure, la maladie de Corrigan, n'a pour symptôme, à l'auscultation, qu'un bruit de souffle diastolique. Le premier bruit reste normal si l'insuffisance existe

Gomment se fait-il que des auteurs très recommandables, comme Stokes, Banks, Gendrin, Alvarenga et d'autres, admettent un double souffle ?

Stokes dit, par exemple (p. 137), qu'on entend un bruit de souffle double et rude, se propageant de l'orifice aortique sur le trajet de l'arbre artériel, et (p. 215) qu'on entend un l.ruit de soufflet de l'aorte ascendante et des artères carotides et sous-clavières. Enfin (p. 230), le murmure, ordinairement double, peut être quelquefois simple; il accompagne la systole ou bien alors la régurgitation du sang.

Cette erreur du double souffle lient à plusieurs circonstances. Je ne parle pas des lésions amenant une induration des valvules et un rétrécissement de l'orifice, cela est évident. Jeparle des cas où l'on a entendu, pendant la vie, un double souffle et où l'on a trouvé, après la mort, des valvules parfaitement souples, mais insuffisantes. Cela tient à ce qu'en pareil cas l'insuffisance a été observée chez des vieillards qui présentaient une dilatation atheromateuse de l'aorte et des rugosités, puis une insuffisance par dilatation. Cette forme d'insuffisance aortique secondaire, produite par la dilatation aortique, sera décrite, aux maladies de cette artère, sous le nom de maladie de Hodgson.

J'en donnerai pour preuve l'observation de Banks (1), qui a nris pour un symptôme d'insuffisance aortique un bruit de souille ascendant produit par une portion de la matière atheromateuse déplus d'un pouce de long, qui sHmplantait sur lon/îce par un pédicule étroit et flottant dans Caorle.

Quant aux bruits trouvés dans la carotide et les sous-clav.eres, ils sont le produit de la pression du stéthoscope rigide par la tête de l'observateur. La substitution des stéthoscopes flexibles aux stéthoscopes rigides met à l'abri de cette cause d err^r 30 Le timbre. - Hope l'a très bien décrit ; U est doux, moelleux

Banks, Dublin Hospital Gazette, no 3, 1857.

BRUIT DE SOUFFLE DE L'iSUFFISANOE AORTIQUE. 261

et aspiratif ; il est quelquefois superficiel, en apparence, mais le plus ordinairement profond. Il est plus fort au début et va en s'atténuant.

Pour bien l'entendre, il faut faire asseoir le malade ou mieux encore le placer dans la station debout. Dans cette position, la pesanteur augmente la chute du sang, et le cœur, pressé contre la paroi thoracique, le fait mieux entendre.

11 s'entend mieux à l'oreille qu'avec les stéthoscopes. Il perd une partie de son intensité dans le stéthoscope de bois, et il en perd davantage dans le stéthoscope ordinaire en caoutchouc. Mais, en revanche, il est très bien conduit par le stéthoscope adhérent avec caisse de renforcement et tubes biauriculaires.

On peut reconnaître, au timbre, que la direction du bruit est une direction descendante.

L'auscultation des artères a permis à M. le docteur Duroziez (1) d'entendre, dans les artères et en particulier dans l'artère crurale, un double souffle, qu'il regarde comme pathognomonique de l'insuffisance aortique. J'ai entendu ce bruit, comme M. Duroziez, avec un stéthoscope en bois, la tête appuyant sur l'instrument et le pavillon de l'instrument étant large. Mais je ferai observer qu'avec un pareil instrument on le retrouve dans la chlorose, l'anémie, l'intoxication saturnine et la fièvre typhoïde. Je suis convaincu qu'en pareil cas le bruit est dû aux déformations de l'artère par le stéthoscope. Si l'on se sert d'un stéthoscope flexible, qui permet d'appuyer légèrement sur l'artère sans la déformer, il n'y a plus de double souffle crural. Les bruits n'apparaissent qu'à mesure qu'on déforme l'artère par l'instrument.

11 est une autre particularité qui a été notée par le professeur Renaut (de Lyon) sur le pouls des malades atteints de large insuffisance aortique. Elle consiste en ceci, qu'on trouve quelquefois sur le tracé sphygmographique du pouls carolidien un ressaut ou plutôt une élévation de la ligne correspondant à la systole de l'oreillette.

Ce détail, que M. F. Franck a rencontré de son côté et que

(1) Duroziez, Archives de médecine, 1861.

262 DE l'insuffisance AORTIQUE.

M. Marey a reproduit sur l'appareil schématique de la circulation, semble indiquer à la fois une large insuffisance et une hypertrophie de l'oreillette.

. . Fig. 86. La conlracUon de l'oreillette est marquée en 0 (Renaut).

Enfin M. Tripier (1) a indiqué pour l'insuffisance aortique un retard du pouls artériel plus grand qu'à l'état normal. M. F Franck, qui a cherché à constater ce phénomène avec les appareils enregistreurs, a constaté qu'il n'en est rien. J'ai pris également des tracés sphygmographiques et j'ai vu comme M. F. Franck que la pulsation était plutôt avancée que retardée, ce qui est en rapport avec la brusquerie de la systole et son peu

de durée. , .

Marche de la maladie. -ms que la maladie est constituée, il devient évident que le cœur est chargé d'un double travail ; il faut qu'à chaque révolution il enlève son rocher de Sisyphe, qui retombe] toujours, n'étant plus maintenu par les valvules. Il en résulte une hypertrophie qui lance, à chaque révolution, une quantité de sang supérieure à ce que le cœur donne à l'état normal ; mais, malgré cette forte impulsion, les artères ne se maintiennent pas remplies, d'où une anémie relative, caractérisée par la pâleur, les vertiges et souvent d'autres symptômes d'une anémie cérébrale relative.

Si les sujets sont jeunes, l'alfection peut rester longtemps latente, c'est-à-dire sans que les malades s'en doutent, n'accusant aucun trouble fonctionnel. La maladie n'est alors caractérisée que par ses phénomènes physiques.

On voit donc de bonne heure la pointe descendre dans le

(1) Tripier, Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, janvier 1877.

DIAGNOSTIC DE l'iNSUFFISANCE AORTIQUE. 2(13

sixième espace intercostal. Puis elle s'éloigne peu à peu de la ligne médio-sternale, et, de 9 centimètres, la distance va à 10, 12, 13 et môme ii centimètres.

Le foie ne tarde pas à licchir sous le poids du cœur, et l'angle droit descend au niveau de l'insertion du sixième et môme du septième cartilage. Il en résulte que l'obliquité du bord inférieur du cœur, qui avait d'abord augmenté par l'abaissement de la pointe, diminue plus tard par l'abaissement de l'angle droit.

Le bord vertical du cœur ne bouge guère que plus tard, quand il se fait une dilatation de Toreillette droite, par insuffisance de la valvule tricuspide.

En résumé, l'insuffisance aortique est caractérisée par le pouls visible de Gorrigan et parle pouls bondissant de Hope. Le pouls est grand, fréquent, régulier, n'offrant que rarement des intermittences. L'auscultation fait entendre un bruit qui,*" partant de l'orifice aortique, descend-le long du sternum vers le ventricule droit. L'obliquité de ce bruit descendant se tourne de plus en plus à gaucbe à mesure que le cœur s'allonge et se porte vers la gauche, l'implantation de la veine cave inférieure ne lui permettant pas de s'allonger dans un autre sens. Le point où le bruit s'entend avec la plus grande intensité va du troisième cartilage droit à l'appendice xiphoïde.

Le bruit est diastolique, et, quand on observe sur des jeunes sujets, il ne se produit aucun bruit systolique. Quand il s'y joint un bruit systolique ascendant, il faut admettre soit une altération des valvules sigmoïdes, soit des dépôts athéromateux et saillants à l'origine de l'aorte.

Le bruit commence avec la. diastole et finit avec la diastole, laissant persister du grand silence ce qui correspond à là systole auriculaire. Le timbre du bruit est doux, moelleux, aspiratif, souvent éloigné, commençant avec une certaine force et s'atténuant avec le temps.

Le choc de la pointe n'est pas toujours considérable, bien qu'on sente à la main des contractions énergiques du cœur ; cela tient à ce que plus le cœur s'allonge, plus la partie du poumon qui recouvre la pointe prend de l'épaisseur et plus le cœur tend à devenir parallèle à la paroi antérieure de la poitrine.

264 DE l'insuffisance AORTIQUE.

On observe souvent un choc épigastrique parle fait de l'abaissement du cœur.

MM. Potain et Rendu disent avoir observé, en pareil cas, un choc épigastrique précédant le choc de la pointe et dû à la diastole. C'est la confirmation d'une remarque qu'avait faite Skoda.

Gomme troubles fonctionnels, on observe qu'au repos les malades sont calmes, mais que le moindre effort provoque de l'oppression, de la pesanteur épigastrique, de la dyspnée, de l'angoisse précordiale, des palpitations.

On observe de temps en temps une douleur sternale, douleur sourde, continue, s'exaspérant par les efforts et due, selon M. Bucquoy, à l'aortite. Cette douleur manque souvent ; elle se montre, en général, tardivement et alors que sont survenues des lésions secondaires.

Les phénomènes nerveux symptomatiques peuvent se montrer sous plusieurs formes : tantôt sous la forme d'accès d'angine de poitrine, mais cela s'observe bien plutôt dans l'insuffisance symptomatique de la dilatation athéromateuse de l'aorte ou maladie de Hodgson que dans la maladie de Corrigan pure et simple. Les douleurs peuvent s'irradier dans les bras ou vers le tube digestif et former une sorte de gastralgie, avec cardialgie, pyrosis et flatulence.

En somme, MM. Potain et Rendu disent avec raison (p. 553) que l'insuffisance aortique est bien plus une maladie de l'aorte qu'une maladie du cœur proprement dite. Cela est vrai dans la maladie de Corrigan, c'est encore bien plus vrai dans la maladie de Hodgson.

Le diagnostic différentiel de l'insuffisance aortique est bien facile à faire quand on examine attentivement les différents symptômes. La confusion peut être faite, au début, chez les jeunes sujets, avec l'anémie. On s'en apercevra par la différence de lieu et de temps du bruit pathologique.

Il faudra ensuite se défier plus tard des anévrysmes. Si l'insuffisance est seule, elle sera facile à reconnaître ; mais, si elle est accompagnée d'autres lésions graves de l'aorte, elle risquera d'ôtre méconnue, à cause de son bruit doux et lointain. Ce n'est qu'une affaire d'attention.

MARCHE DE l'iNSUFFISANCE AORTIQUE. 265

La marche de la maladie de Gorrigan est lente, lorsqu'elle se développe chez déjeunes sujets dont les organes de la circulation, souples et actifs, peuvent supporter facilement un excès de travail.

Il est remarquable même que les maladies intercurrentes ne troublent pas davantage cette maladie.

J'ai vu pendant trois ans, avec M. le docteur Mounier, professeur au Val-de-Grâce, un jeune homme qui, atteint d'insuffisance aortique à l'âge de dix-sept ans, a été pris, à vingt ans, d'une ataxie locomotrice, laquelle a parcouru toutes ses périodes et emporté le malade en trois années, sans que le cœur ait rien changé à sa claudication habituelle. Aucun trouble des organes de la circulation ne s'est montré, malgré la gravité des symptômes nerveux et la rapidité relative de l'évolution.

Cette tolérance de l'organisme fait que l'on rencontre quelquefois, dans son cabinet, un malade atteint d'insuffisance aorlique, qui ne s'en doute pas le moins du monde, et auquel on est obligé de faire quelques observations au sujet des précautions à prendre.

Ce n'est que tardivement, quand l'hypertrophie et la dilatation du cœur ont amené la dégénérescence des fibres musculaires et l'asystolie, que l'on voit survenir les phénomènes de tension veineuse, avec congestion, œdème autour des veines des membres inférieurs, de la veine sus-hépatique, de la veine porte et des veines pulmonaires, puis l'apoplexie pulmonaire.

La terminaison peut se faire lentement par l'asystolie, mais aussi par la mort subite.

La mort subite peut arriver par angine de poitrine ou simpler ment par syncope.

La mort subite avait déjà été notée par Corrigan en 1841, F puis par le docteur Law en 1845. Stokes pensait cependant que i la mort subite est plus fréquente dans la lésion de la mitrale. La t thèse de M. Mauriac, en 1860, est venue appeler de nouveau 1 l'attention sur la fréquence de la mort subite dans cette afi-ec- 1 tion; il faut ajouter que, dans le cas d'une phlegmasie de poii:trine intercurrente, la mortalité est plus à craindre qu'avec une ■t autre maladie du cœur.