BRUIT DE SOUFFLE DÛ RÉTRÉCISSEMENT SIGMOÏDE. Î

souffle du rétrécissement de l'artère pulmonaire, caractères reproduits dans toutes les observations faites après moi. Mais depuis mes études sur le bruit de souffle anémo-spasmodique de l'artère pulmonaire dans l'anémie, j'ai pu voir que les bruits de l'artère pulmonaire difl'èrent de ceux de l'aorte non seulement par le siège, mais encore par l'influence que peuvent avoir sur eux la position du malade et l'état de la respiration.

Si l'on ausculte le malade couché, le bruit est à son maximum d'intensité, mais si l'on met le malade debout, le bruit diminue

Fig. i-:o.

considérablement et cesse quelquefois tout à fait. Cela tient à ce que la pesanteur suffit à peu près à contrebalancer la force d'impulsion du ventricule dans le trajet de l'artère pulmonaire.

Si l'on fait cesser la respiration, le bruit s'accuse d'abord mieux pendant les premières révolutions cardiaques, mais il faiblit peu à peu. Puis, si l'on pousse l'expérience plus loin, en faisant faire au n;ftlade un effort énergique d'expiration pendant qu'on fait l'occliftion des narines, le bruit diminue au point qu'il vient presque à disparaître; enfin, quand on laisse le malade respirer de nouveau, il fait de grandes inspirations et la circulation pulmonaire devenant de plus en plus libre, le bruit reprend de •l'étendue à mesure que les ondées sanguines augmentent. Ces nouveaux caractères des bruits de l'artère pulmonaire que j'ai tant de fois constatés dans le souffle anémique de l'artère pul-

DES MALADIES DE L'aBTÈRE PULMONAIRE.

monaire se montrent ici parfaitement nets. Je les ai consignés, du reste, dans l'observation suivante :

Observation LXIX. 'Rétrécissement de l'a)-tcre pulmonaire. Pht/dsie consécutive (i). — Le malade qui présente cette afrectioii est un portefaix employé au chemin de fer du Nord, qui n'avait jusqu'ici présenté aucune trace de maladie, et qui a pu exercer ce métier pénible jusqu'au mois de mai dernier. 11 raconte qu'au mois de mai 1878, il fut pris, étant en sueur, d'un frisson et d'un tremblement, et qu'il alla, pour se remettre, s'asseoir sur un banc voisin, où il s'endormit. A son réveil, il se trouva mal à l'aise et ne put retourner à son travail. Rentré chez lui, il dut se mettre au lit et appela un médecin, qui diagnostiqua une congestion pulmonaire et fit appliquer un vésicatoire. Le malade resta un mois au lit pour cette affection aiguë ; mais, depuis, il est resté malade, et bien qu'il puisse aller et venir, il n'a pu reprendre son travail. Il est entré à l'hôpital Lariboisicre le 9 novembre 1878.

En janvier 1879, en prenant possession du service, je trouvai le malade dans l'état suivant : visage suffisamment coloré, pas d'émaciation ; le malade se plaint de perdre ses forces depuis son accident ; il tousse et paraît atteint d'une affection pulmonaire. L'examen des organes respiratoires permet de constater les phénomènes suivants : la poitrine est notablement amaigi'ie, les muscles pectoi'aux sont notablement atrophiés et les côtes forment une saillie très marquée. Le poumon droit est complètement sain. A gauche, on perçoit de la raatité sous la clavicule et dans le premier espace intercostal ; l'auscultation révèle en ce point une inspiration faible avec un grand nombre de râles crépitants humides et très rapprochés. Au-dessous, la respiration est normale, mais l'oreille est frappée par un phénomène insolite, celui d'une impulsion artérielle considérable, avec bruit de souffle. Nous reviendrons plus loin sur ces phénomènes. En arrière, on constate une diminution de la sonorité dans la fosse sous-épineuse ; l'auscultation permet de percevoir, comme eh avant, une inspiration faible avec râles sous-crépitants très nombreux, très serrés, très humides, sans bruit ed souffle à l'expiration. On constate, en outre, du retentissement de la toux et de la voix. Ces phénomènes sont limités aux fosses sus et sous-épineuses ; ils font croire positivement à l'existence d'un groupe de tubercules occupant le sommet du poumon et arrivés à la période de ramollissement. Les crachats sont du reste nummulaires.

• Les troubles vasculaires constatés plus haut engagent à faire un examen très détaillé du cœur. Voici ce qu'on trouve : La pointe du cœur bat derrière la cinquième côte, à 10 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur do foie obtenu par la percussion correspond au niveau du cinquième cartilage droit. En réunissant cette ligne du bord supérieur du foie à la

(1) Le malade qui fait le sujet de celte observalior. a été présenté à la Société médicale des hôpitaux dans la séance du 28 mars 1879.

RÉTRÉCISSEMENT DE l'oRIFICE PULMONAIRE.

pointe du cœur, on oMient une ligne qui correspond an Lord inféi^ieur du nangle cardiaque. Cette ligne est presque horizontale; il n'y a que 1 cen^ .mètre de différence entre la hauteur de la pointe du cœur et'la hauteur dn hord du foie. L'examen du hord droit ou vertical du ti^iangle cardiaque place cette ligne à un centimètre et demi du hord droit du sternum II ré, suite de cette mensuration que le cœur est gros, mais que rhypertrophie ne porte pas sur le cœur gauche, sans quoi la pointe du cœur "serait descendue du cinquième dans le sixième espace intercostal avant d'atteindre un e o.gnement aussi considérable de la ligne médiane. On doit donc supposer

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ouhces neievele r,en al orifice aortique, A l'ori/ice mitral ni à la tricus-

^do d „ en est pas de même au foyer de l'artère pulmonaire. 0 ' c

State nn ruit de souffle qui présente les caractères suivants : '

1 ''Î ^ T ^'""'"^ '■'^^"•'^-tal gauche, commence

au bord gauche du sternum, s'étend vers l'aisselle jusqu'à 8 centimètre! du bord du sternum. On l'entend également dans le troisière "p 1 gauche, ont près du sternum, dans une -étendue de 1 à 2 centi^èt «1 debor e le sternum à droite, mais on perçoit nettement qu'il 'T^U d^un hruzt lomtam. Le maximum dn bruit se trouve à 3 centiLtres du bord gauche du sternum. '^cucs uu nora

f-ppé. Mai, ce Iruit présente les cLcères ..«««"ZÏ; ^

monmiei le premier de ces caractères est la dilTérertce ca„M„u " f^2^^n.nsUé,a ,ruU, suivant ,ue le .nalai

Il est couche dans un plan sensiblement hornontal, le hruit de sTml^^^^^^^ son maxmum dUntenslté et s^accompagne d'un frémi emen^^^^^^^^ contrau-e, ,uand il est déliant, le bruif diminue on^ iZiTZ restan perceptible. Cette di^érence dans les deu. positi n ZtlTn dans la station debout, la circulation de l'artère pulmonZe e t l l • '^"'^ lapesanteur^ tandis çue dans le décubitus iJ^^ZT^lTr:^ Pi^nau-e, suivant la direction de h pesanteur, y coul a eZ L^l^^^^ due et donne lieu à des bruits plus intenses. ^ ' '"^'^

Le deuxième caractère des bruits de l'artèrp nnl.^.„ • «"«Me e.. ,e : , r.o ,ie„, " Vol C^^Tl X'TY

sortir, oa ^jt l'ondée de r.rlèrc pulmonaire s, ,Xi ' ° , • \ morbide diminuer de lonsucur et -.rri.er \ = P'" " Pe", le liruit

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;,S6 DKS MAI-ADllCS DE i/aRTÈHE PULMONAIBK.

obstacles, et les liruits reprennent progressivement leur intensité premièi-c et la dépassent même pendant un moment.

Tous ces phénomènes sont des signes évidents d'une altération de l'artère pulmonaire siégeant à son orifice et en rétrécissant le calibre. Comme corollaire, on trouve qu'à l'appendice xiphoïde l'impulsion cardiaque a une intensité remarquable, et que, à ce niveau, au boi'd gauche du sternum, les bruits du cœur tendent à prendre le rythme d'un pendule, c'est-à-dire que les petits et les grands silences tendent à s'égaliser, phénomène qui appartient à l'hypertrophie du cœur droit. On trouve enfin, daiis les veines du cou, un bruit léger musical.

11 est bien évident que tous ces caractères appartiennent à la lésion que nous avons supposée dans l'artère pulmonaire et qu'il ne s'agit pas d'une affection de l'aorte. Au foyer des bruits aortiques, c'est-à-dire à droite du sternum, dans le deuxième espace intercostal, on n'entend qu'un bruit doux et lointain. Il faut également écarter l'hypothèse d'un anévrysme de l'aorte donnant un bruit de souffle dans le deuxième espace intercostal gauche; de pareils anévrvsmes existent; ils siègent habituellement dans la partie descendante de la crosse de l'aorte, immédiatement au-dessous de l'émergence de la sous-clavière. Ils enti'aînent une altération du nert récurrent et l'aphonie. Rien de semblable n'existe chez notre malade, et l'on ne constate aucun battement d'expansion.

Enfin nous dirons que le pouls est régulier, qu'il n'y a pas de cyanose, pas d'œdème pulmonaire ni de congestion du foié, pas d'œdèii:e des membres inférieurs ; en un mot, pas de phénomènes secondaires du côté des voies circulatoires ou des voies digestives. Pour compléter l'histoire du malade, nous dirons que, depuis un mois environ, il est sujet à des attaques nerveuses qui consistent dans une chaleur anxieuse de la région cardiaque, du spasme pharyngien, des pleurs avec*!onservation complète de la connaissance. Ces attaques ont la forme de névralgies extrinsèques symptomatiques des affections du cœur ; elles reseemblent un peu aux attaques

d'hvstérie. .

En résumé, la persistance des lésions, depuis plusieurs mois, ne permet pas de croire qu'il s'agisse dune simple anémie, mais bien d'un rétrécissement acquis de l'artère pulmonaire avec phthisie consécutive.

Ces mômes caractères si précis de l'auscullalion se trouvent dans les deux observations de MM. Duguet et Landouzy.

Ces derniers symptômes ne sont pourtant pas constants. Lorsque le cœur s'est hypertrophié d'une manière plus prononcée et. que l'impulsion du cœur droit se rapproche par son énergie de celle du cœur gauche, la pesanteur n'a plus le pouvoir de faire disparaître le bruit. La respiration arrêtée rend le bruit de souffle plus net et l'effort l'atténue, mais ne le fait pas dis-

RÉTRÉCISSEMENT DE l'oRIFICE PULMONAIRE. 3S7

paraître. C'est ce qui se présente chez une jeune malade de mon service observée pendant mes vacances par mon cher élôve ivi. U. Moutard-Martin, aujourd'hui mon collègue dans les hôpitaux fait qu'il a communiqué à la Société des hôpitaux à la Im de 1 année 1881 et que j'ai gardé en observation dans mon service jusqu'à ce jour.

l-hll™Z '^'^ vingt an«, est entrée à

La malade nous apprend que depuis I âge de sept ou huit ans et sans ucune attaque rhumatismale, sans chorée ni maladie infant le ntéH^r

^::f:jrx'' ^"'^''"""^ -^-^ ^-^-^

dJ^Z '''rr ■'^"t'^'^édents personnels ne parait à noter ; au point de vue se sont manifestés. quuques accès, hystenformes

388 DES MALADIES DE l'aUTÈIIE PULMONAIHE.

neiT,oU un frémissement cataire très prononcé, très rude, lequel a son maximum clans le deuxième espace intercostal gauche, à 1 centimètre et demi en dehors du sternum, et se constate encore, quoique moms nettement, dans le troisième espace intercostal; il peut être perçu dans une étendue qui mesure 6 centimètres de diamètre. ... , ■

Le pouls, qui but à 88, est régulier, mais petit, et cependant, nnpuls.on .iolente du cœur et les battements énergiques des carotides frappent au

premier coup d'oeil. , / , .

La pointe du cœur bat à VA centimètres de la bgne médiane, dans le c.n-

nuième espace intercostal.

L'auscultation permet d'entendre au premier temps «n souffle extrêmement rude et râpeux, dont le maximum est très nettement dans le deuxième o.pace intercostal gauche, à 2 centimètres en dehors du sternum. Ce brmt do souffle, qui se propage .ers l'aisselle et l'épaule du même côU^ couvre toute la lace antérieure; son intensité est telle, que l'on peut 1 entendre dans toute la poitrine, quel que soit le point où l'on "PPl'q^e 1 ore. e même en arrière. Le décubitus n'en modifie pas sensiblement les ca. actères A peine un eS^ort prolongé l'atténue-t-il légèrement.

Le deuxième bruit de la base et les deux bruits de la pointe sont nets et

nJléts poumons, on ne perçoit aucun rAle, aucune rudesse, notamment du côté des so-mmets, examinés avec le plus grand soin ; e «a ' Iment institué se compose-t-il de toniques, vin de quinquina, poudie de

fer et de cannelle, douches froides. .

Ce traitement était destiné, tout en rêlevant les forces, a fan-e voir s il ne a r t p" attribuer au souffle si caractéristique du r trécissemen de r r è pu monaire une certaine augmentation due à 1 état anémique de 1. ,:a!;:de. Au bout de quinze jours, l'état général était peu modifie, et 1 état local ne l'était en aucune manière. ... . , •„

Mais le 2b septembre, la malade se plaignit d'un point de cote très violer! droite au'dessous du sein, exagéré très notablement par la pression ,.t par une toux.sèche fort pénible qui revenait souvent.

On constate alors dans les deux tiers inférieurs du poumon droit de la „nmé et d silence respiratoire, mais il n'y a ni soufile m égophonie. (LtÏ p urésie n'aurait-elle pas eu pour cause le traitement par les douces froides auquel la malade a été soumise depuis son entrée?

Pend n huit' ours, la température est restée peu élevée à 38 degrés. Pendant ^^^' i ' oussée, et la température

Cependant, le 7 ctob e s on trouve du côté droit du thorax une

Sfp :sÏÏ:d:e™du soufre, et une égophonie, douteuse seu.e-

-Ti":Z:^:^^ P-r redevenir

.norlVerbtu^'d^UiTe Jours. A cette date, les phénomènes locaux ont sensiblement diminué.

UÉTRÉCISSEMENT DE l'oRIFICE PULMONAIRE. 389

Au mois 'le novembre, l'examen du cœur donne les résultats suivants : la pointe bat dans le cinquième espace intercostal, /i 13 centimètres de la ligne médiane ; le bord vertical du cœur est k 1 centimètre k droite du sternum.

A l'auscultation on trouve un bruit de souffle systolique très rude, couvrant toute la face antérieure du cœur, à gauche du sternum. D'une intensité déjà très grande à la pointe, il va en augmentant le long du sternum et devient de plus en plus fort et vibrant à mesure qu'on se i-approche du toyer de l'artère pulmonaire. Son maximum se trouve dans le deuxième espace intercostal gauche, à 2 centimètres du sternum ; en ce point existe un frémissement cataire très prononcé.

Le souffle commence avec la systole, dure tout le long de la systole et se termine au claquement sigmoïde.

A l'aorte et à l'appendice xiphoïde, le môme bruit est entendu à distance, il l'est également dans toute la poitrine.

Suivant que la malade est assise ou couchée, le souffle présente quelque différence.

C'est ainsi qu'il est un peu moins intense dans la position assise. Lorsque la malade fait un effort, un arrêt respiratoire, le souffle diminue légèrement après quelques révolutions cardiaques, mais il ne disparait jamais complètement (sans doute à cause de sa grande intensité).

M. Constantin Paul reprit le service au commencement de novembre, et je cessai alors de voir la malade. ^Depuis ce temps, la malade a été conservée en observation jusqu'au io juillet 1882 ; son état reste le même ; elle a fléchi h quelques reprises, mais le traitement tonique l'a remontée. . On peut dire que l'afi"ection reste stationnaire.

La lésion qui produit le rétrécissement de l'origine de l'artère pulmonaire ne siège pas toujours au niveau des valvules, elle peut être située en deçà et atteindre à la fois les valvules et une partie de l'infundibulum. Telles sont, par exemple, les observalions de Philhouze (1) et de Bock. Tel est le cas cité' par MM. Duguetet Landouzy à la Société médicale des hôpitaux (2). Nous y pouvons joindre l'observation de M. Havage (3) et celle de Diltrich, publiées par M. Vimontdans sa thèse. Dans ces observations l'endocardite paraît avoir été compliquée de myocardite, et dans le fait de Dittrich il est bien probable qu'il s'agit d'unj

(1) Observations II et VIII de mon mémoil-e sur le rétrécissement de l'artère pulmonaire.

(2) Duguet et Landouzy, séance du 22 novenAre 1878.

(3) Ilavage, Société anatomique, 18' 9, p. 562.

390 DKS MALADIES DE l'aRTÈHE PULMONAIRE.

lésion traumatique produite par un cheval qui avait frappé au sternum un robuste gaillard de trente ans. Au moment de l'accident, le patient crache du sang. Quatre mois après, il mourait dans la cachexie cardiaque.

Dans d'autres cas, les valvules de l'artère pulmonaire sont saineset le rétrécissement porte uniquement sur l'infundibulum ; c'est à cette forme de rétrécissement que j'ai donné le nom de préarlériel, nom qui a été adopté depuis ^par tout le monde. J'en ai présenté dans mon mémoire trois obervations (1) dues à Elliotson, Cejka et Ch. Bernard.

Fig. m.

Dans tous ces cas, la lésion résultait de la cicatrice d'une myocardite et me rappelait fort bien, les pièces que m'avait montrées Kussmaul en 1860, sur lesquelles on voyait manifestement les lésions de myocardite terminées par un abcès.

Ces cas diffèrent également au point de vue des symptômes, le bruit desouftle siège bien encore à gauche du sternum; mais, au lieu de trouver le maximum du bruit de souffle dans le deuxième espace intercostal, on le rencontre dans le troisième, le bruit existant encore dans le deuxième et le quatrième espace, comme l'indique la figure 121.

(1) Obsui'valions VII, IX. X de mon mémoire.

RETREClSSEMEiNT PRÉARTÉKIEL. 89 1

Les autres symptômes sont les mômes que ceux du rétrécissement valvulaire, à la condition qu'on observe ces malades tardivement, alors que les lésions sont définitives. Si l'on observait, au contraire, les sujets au moment de la myocardite, les symptômes de cette affection viendraient singulièrement compliquer le diagnostic.

Reprenons le diagnostic du rétrécissement de rorifice pulmonaire.

Les signes obtenus par l'exploration directe, inspection, palpation, percussion, auscultation, ont déjà permis d'établir les signes physiques de la maladie. Voyons les signes fonctionnels.

Le caractère le plus important que j'aie rapporté est celui-ci. Aucun des malades chez lesquels on a constaté le rétrécissement de l'artère pulmonaire seul n'a présenté de cyanose. Il faut bien insister sur ce point, car c'est la croyance où l'on était que le rétrécissement de Tarière pulmonaire devait donner la cyanose qui a empêché certainement de diagnostiquer plus tôt cette maladie.

En dehors de la cyanose, nous sommes étonnés de ne pas voir plus de troubles veineux. En général pas de congestion du foie, pas d'ascite et peu d'œdème des jambes, malgré la période avancée de la maladie.

Du côté de la circulation artérielle, pas de troubles; le pouls est régulier et n'offre aucun caractère anormal.

Malgré cette intégrité de la circulation artérielle et le peu de gêne delà circulation veineuse, puisqu'il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs, les malades se plaindraient d'un refroidissement périphérique d'après MM. Potain et Rendu. Pour ma part, je n'ai pas observé ce phénomène, qui est au contraire constant dans les cas de cyanose par lésion congénitale.

Non seulement les malades atteints de rétrécissement simple de l'origine de l'artère pulmonaire ne présentent ni la cyanose des maladies congénitales avec perforation de la cloison ni la pâleur anémique des aortiques, mais ils peuvent avoir le visage frais et rose, comme le montre le sujet de la dernière observation (obs. LXX'.