RÉTRÉCISSEMENT DE L'ARTÈRE PULMONAIRE

les piods, les parties génitales, et elle augmente par les mouvements du malade, et surtout par ses efforts et ses cris. La respiration est souvent courte, elle peut ôtro gônée jusqu'à la suffocation, s'il y a des convulsions. La peau est froide, couverte d'une sueur qui mouille la peau et rapproche ces enfants des animaux à sang froid. L'enfant, dans ces conditions, peut rester asphyxié et mourir dans le collapsus.

Si la lésion est moins avancée et qu'il ne survienne pas d'affection aiguë qui emporte l'enfant, il peut survivre ; et j'ai montré au commencement de ce chapitre que la survie peut être de longue durée. On constate les phénomènes suivants :

Les enfants qui survivent sont en général apathiques ; ils redoutent les mouvements et surtout les efforts qui augmentent leur asphyxie; aussi restent-ils volontiers au lit. Morgagni a vu une jeune fille qui a vécu ainsi jusqu'à seize ans sans quitter le lit (1).

La coloration bleue des traits s'accompagne d'une sorte de bouffissure, avec saillie des yeux et souvent injection des conjonctives. Les muqueuses sont également cyanosées, les gencives sont livides et saignantes, la langue volumineuse et froide. Les veines, surtout celles des parties supérieures, sont turgescentes. Malgré cela, les muqueuses ne fournissent pas de sang, comme cela a lieu chez les bluters, et si, plus tard, il survient < des hémoptysies, elles sont presque toujours occasionnées par : la tuberculose pulmonaire. La caloriflcation est affaiblie; non

• seulement on constate un abaissement de plusieurs degrés au

• thermomètre, mais les enfants sont frileux et se plaignent sou- ^ vent d'une sensation de froid, surtout aux extrémités. Cependant, s'ils viennent à prendre une maladie fébrile, le thermo-

r mètre monte aussi haut que chez les autres enfants (Schrotter).

On a beaucoup discuté sur la cause de cette cyanose. Dépendelle seulement du fait du rétrécissement de l'artère pulmonaire? ' Je puis affirmer que non, car dans les cas de rétrécissement de

(1) Gautier du Defaix, Etude sur les communications des cavités droites cf ! f/auches du cœur (Thèse de Paris, 18G0J.

l'arlère pulmonaire que j'ai pu observer, il n'y avait pas de cyanose ; et si d'autres observateurs l'ont constatée, ce n'a ét6 qu'à la fin de la vie, alors que la cyanose se produit dans toute ca-

chexie cardiaque.

La cyanose dépend-elle du mélange des deux sangs? C'était l'opinion de Gintrac, qui a été le promoteur de cette théorie, cl elle a été tellement accueillie, que, pour beaucoup de médecins, cyanose et communication des deux cœurs sont devenues synonymes ; mais bientôt on a cité des observations où la communication des deux cœurs existait sans cyanose : celles de Fouquier, Miquel (1), Blake (2), Guillon (3). L'opinion de Louis (4) et de Cruveilhier est aujourd'hui plus généralement acceptée: c'est que cette cyanose est due ici, comme dans toutes les maladies du cœur, au défaut d'oxygénation par la stase, et par conséquent que tout obstacle à la circulation y contribue, les obstacles passifs d'une part, et la faiblesse de contraction d'autre part.

La mensuration du cœur n'apprend pas grand'chose en pareil cas. La palpation fait constater assez souvent du frémissement cataire.

L'auscultation, en effet, fait percevoir presque constamment un bruit de souffle qui offre des caractères particuUers. Ln pareil cas, le bruit qu'on entend ne siège guère à l'onfice de l'artère pulmonaire, où on l'entend peu ou pas, mais au milieu de la région cardiaque. 11 n'occupe, en effet, le lieu d'élection m de ceux de l'artère pulmonaire à gauche du sternum dans le deuxième espace intercostal, ni le siège des bruits aortiques à droite du sternum, ni de ceux delà mitrale càlapomte du cœur, ni môme de ceux de la tricuspide à l'appendice xiphoide. C'est un souffle médian sous-sternal placé au niveau de l'insertion des troisièmes cartilages costaux. Suivant M. Roger il est fixe et rayonne également dans tous les sens. M. Féreol 1 a vu, au contraire, se prolonger plus particulièrement dans le sens de la pointe du cœur.

(1) Miquel, Archives géné. de mécl, t. XVII, p. 430.

(2) Blake, youraai d« P''05"'ès, t. XII, p. 271. , • „„ ,^,/»,.„p,,/,.^- (3) Gaillon. De la cyanose clans la perforation de la cloison mte, vent n

culaire (Thèse de Paris, 1873).

(.',) Louis, Archives gén. de médecine, 1823.

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Comme temps, il est sj'stolique, commence avec la systole et finit avec elle, couvrant le premier bruit et le petit silence, mais ne pénétrant pas dans la diastole.

Comme timbre, il est fort vibrant, il est rude et intense ; aussi M. Roger le désigne-t-il plus volontiers par le mot de Oruisse- 7)16)11 plutôt que par celui de souffle.

Le malade se plaint presque perpétuellement do dyspnée, même en dehors de la dyspnée d'effort, et il éprouve très souvent des palpitations avec des prédispositions aux lipothymies et aux syncopes. D'autre part, il est très sujet à contracter des bronchites pour la moindre cause, et ces bronchites prennent facilement l'aspect de catarrhe suffocant avec asphyxie.

Le pouls est variable, tantôt normal, tantôt fréquent.

On observe aussi très fréquemment dans ces cas les doigts hippocratiques, c'est-à-dire que la dernière phalange des doigt.s se gonfle en baguette de tambour.

Par suite de cet état, le développement de ces enfants est, en général, au-dessous de la moyenne. Les filles se règlent assez normalement et ne perdent qu'une quantité de sang modérée.

Ces enfants sont prédisposés à plusieurs maladies : j'ai parlé de la susceptibilité catarrhale des bronches, il faut y ajouter le gonllement du foie et de la rate, l'albuminurie, et par suite les hydropisies de toute sorte.

Mais, de toutes ces complications, la plus importante est la tuberculose.

Il résulte, en effet, de mes recherches qu'il y a plus qu'une coïncidence entre le rétrécissement de l'artère pulmonaire et la tuberculisation. Ce rapprochement, en effet, avait été soupçonné. Norman Chevers avait déjà indiqué que les affections de l'artère pulmonaire (rétrécissement et insuffisance) prédisposaient à la phthisie. Oppolzer l'avait indiqué également ; mais c'est Lebert, de Breslau, qui a insisté tout particulièrement sur ce point dans un travail intitulé : Uebe)^ den Einflus de)^ Sténose des Conus ar/eriosus, des Oslium pubnonale und der Pulmonal aiHerie aufEntstehung vo)i Ticbeixidose, in Berline)^ klinischen Wochenschnft, 1867, n^ââ.

On sait que Lebert admet, comme Reinhart et Virchow, que

le tubercule est un produit de l'inflammation ; il regarde la pneumonie caséeuse comme une pneumonie chronique disséminée/et quant à la granulation tuberculeuse ou prolifératioù lymphoïde de Virchow, il en fait encore un produit inflammatoire, une prolifération cellulaire inflammatoire, mais non suppurative. Contrairement à Laënnec, il admet que le tubercule est un résultat et non une cause du processus inflammatoire du poumon.

Lcbert ne croit pas à la nature scrofuleuse de la pneumonie caséeuse, et, ne regardant pas le tubercule comme le résultat d'une altération dyscrasique, il a recbercbé si certaines conditions mécaniques ne pourraient pas suffire à la production de la tuberculose.

Telle est l'idée qui a dirigé le professeur Lebert dans la recherche de la relation qui existe entre le rétrécissement pulmonaire et la tuberculose, comme il a étudié dans le môme esprit la phthisie des tailleurs de pierre, des mineurs de charbon et de ceux qui travaillent à faire des couleurs ferrugineuses.

Lebert indique en outre que, dans une thèse soutenue à Berne par le docteur Stôlker {Ueber nngeborne Sténose der Arteria pulmonalis, 1864), sur 116 cas de rétrécissement congénital de l'artère pulmonaire, il y a 16 cas de phthisie consécutive.

11 montre en outre que, si cette coïncidence n'est pas indiquée par les auteurs, c'est qu'on ne voyait pas là une relation de cause à effet, et que plus on y regarde, plus on en trouve. 11 fait observer que, dans tous les faits rassemblés par Ghemineau, et qui vont de 1699 à 1815, on n'a pas noté une seule fois la complication de tuberculose; que, de 1815 à 1844, cette complication est indiquée 5 fois sur 52 cas, c'est-à-dire environ 10

fois pour 100. , , X T

De 1845 à 1864, sur 38 cas, onla retrouve 11 fois, c est-à-dire à peu près 30 fois pour 100 ; le professeur Lebert croit cette proportion encore au-dessous de la vérité.

Mes recherches personnelles, tout en me faisant admettre comme fréquente la tuberculose consécutive, ne me permettent pas de fixer de proportion à cet égard. Il est d'abord à remarquer que les enfants qui viennent au

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jour avec une affection de l'artère pulmonaire meurent généralement de bonne heure.

Pour rester dans la vérité, il faut dire que le rétrécissement pulmonaire, lorsqu'il est congénital et qu'il laisse vivre, prédispose singulièrement à la phthisie pulmonaire, et qu'il en est de môme du rétrécissement acquis. Toutefois, il ne faut pas conclure de là qu'en examinant les phthisiques, on va les trouver atteints fréquemment de rétrécissement pulmonaire. Le rétrécissement pulmonaire est une maladie rare ; la phthisie, au contraire, est fréquente; il faut tout simplement conclure que c'est un des nombreux moyens d'arriver à la phthisie secondaire, et ce qui est vrai pour le diabète comme cause de phthisie, me paraît vrai pour le rétrécissement pulmonaire.

Ce fait est d'autant plus remarquable que la phthisie est rare comme complication du rétrécissement aortique en particulier et des affections organiques du cœur en général, et que Rokitansky avait cru pouvoir dire qu'il y a, entre la phthisie et la cyanose, une sorte d'exclusion; on dirait aujourd'hui d'antagonisme.

Ce premier point établi, que la phthisie est une complicalion fréquente du rétrécissemént pulmonaire, reste à savoir si cette phthisie a une marche ou un siège spécial.

Cette phthisie est, en général, lente : c'est la pneumonie caséeuse avec ses poussées successives, comme cela se voit si bien dans la phthisie des scrofuleux, on l'on voit les pneumonies caséeusesse succéder, superficielles et résolutives d'abord, puis de : plus en plus exsudatives, comme le font du reste toutes les manifestations des maladies constitutionnelles, ainsi que l'ont ! montré MM. Pidoux et Bazin.

Or, on sait que ces sortes de pneumonies sont beaucoup plus I fréquentes à droite qu'à gauche, et que, quand les deux côtés :se prennent, c'est le plus souvent le poumon droit qui est ;atteint le premier, ou qui l'est le plus gravement. Ici, les choses jsontun peu différentes. Sur les 16 observations de phthisie consséculive au rétrécissement de l'artère pulmonaire, congénital cou acquis, que j'ai rapportées, les deux poumons sont constamiment atteints.

Mais il n'y a pas lieu, à mon avis, d'admettre, avec le professeur Lebert, que c'est d'ordinaire le poumon gauche qui se prend le premier, ou qui se prend le plus ; la réparlition est à peu près égale.

Go qui me confirme dans cette opinion que les deux poumons sont également exposés, c'est que, dans le cas de "S'illigk (obs. 11), où le rétrécissement portait uniquement sur la branche droite de l'artère pulmonaire, les deux poumons ont été atteints par la phthisie, ainsi que le larynx et l'intestin. Si l'obstacle mécanique avait sur la production de la phthisie l'importance que lui attribue le professeur Lebert, il est vraisemblable que la différence entre les deux poumons aurait été plus accusée.

Quant au mécanisme qui produit la phthisie en pareil cas, je me garderai bien de l'établir. Les hypothèses qui viennent à l'esprit sont nombreuses, mais, aucune de celles que j'ai pu faire ne m'ayant paru convaincante, je m'abstiendrai de les faire connaître ; la science n'aurait, à mon avis, rien à y gagner. Le nombre des hypothèses qui encombrent la médecine est si grand que jê me garderai bien d'en ajouter de nouvelles.