ENDOCARDITE DU COEUR DROIT; INSUFFISANCE DE LA VALVULE TRICUSPJDE

Il n'existe que très peu d'exemples de cette lésion dans la science.

Ebstein (I) et Rokitansky (2) en ont cité des exemples. En voici un très bien observé par M. le professeur Peter, qui est un des plus complets.

Observation XCUI. Endocardite foetale, reconnue avant la naissance par la constatation d'un bruit de soufffe au premier ; temps. - Mort de l'enfant pendant r accouchement. - Autopsie : endocardite du cœur droit ayant déterminé une insuffisance tricuspidienne; énorme hypertrophie cardiaque, portant principalement sur les cavités droites. — La fille J..., agee ■ de dix-sept ans, s'est présentée pour accoucher à l'hôpital de la Pitié, dans

(1) Ebstein, Verha7idlungen der Sclno. GcseUschaft fiir vaterlandisch,

Cultur, 16 février 186G. ,n i /

(2) Rokilunsky, Die Defecte der Seheidewande des Hcrzens {Pcdhol.-anat.

Âtihandluny, Vienne, 187:5). ^

hNSUFFlSANCE DE LA TRICUSPIDE. 637

les derniers jours du mois de janvier 1880 ; elle fut reçue salle Notre-Dame, dans le service de M. le professeur Peter, où je lu vis le lendemain matin.

Cette jeune femme, vigoureuse et bien constituée, ne présentait aucun antécédent morbide digne d'ôtre noté; elle n'avait jamais eu d'accidents rhumatismaux. Bien réglée depuis l'âge de treize ans, elle était devenue enceinte au mois de mai i879, et sa grossesse, qui avait marché régulièrement, paraissait arrivée !\ son terme. Quaud je l'examinai pour la première fois, il n'y avait aucun commencement de travail ; la matrice, bien développée et de forme régulière, se laissait déprimer sans difficulté et permettait de recounaitrc la présence d'un fœtus volumineux, doué de mouvements énergiques.

L'auscultation permettait de reconnaître les doubles battements du cœur fœtal, qui ofiraient leur maximum d'intensité au lieu d'élection, un peu à gaucho de la ligne blanche, à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Un peu d'attention sufllsait pour faire voir que ces battements n'offi-aient ni le timbre ni le rythme habituels. Au lieu du tic-tac régulier, on percevait un bruit de souflle intense et d'une rudesse manifeste, presque immédiatement suivi d'un claquement sec et bref comme le second bruit normal; puis venait un silence appréciable. Cette succession se répétait environ 130 ibis par minute. En promenant le stéthoscope sur la région hypogastrique, ou pouvait suivre les bruits suivant une ligne oblique allant de l'ombilic à la fosse iliaque gauche ; plus loin ils disparaissaient avec les pulsations fœtales elles-mêmes. En s'écartant un peu à droite de cette zone, vers la ligue médiane, on ne percevait plus qu'un bruit de souffle unique et très intense, qui s'éteignait progressivement à quelques centimètres plus loin.

En présence de ce fait, je me demandai un instant si je n'avais pas affaire au souffle ombilical de Nôegele, qui est parfois déterminé par la compression du cordon entre le fœtus et les parois utérines. Mais la limitation précise du phénomène morbide au foyer des battements cardiaques du fœtus, l'impossibilité de percevoir ceux-ci indépendamment du bruit de souffle, enlin l'absence de toute contraction utérine capable de provoquer la compression du cordon, tout cela contribuait à éloigner cette hypothèse. Je crus donc pouvoir admettre l'existence d'une endocardite ou, pour mieux dn-e, d'une lésion d'oritlce, et je me promis de rechercher après-Ia naissance la confirmation de ce diagnostic.

Je ne tardai pas à ôtre satisfait : le lendemain matin, le travail de l'accouchement commençait à se manifester. Je constatai de nouveau la présence d'un bruit de souffle fœtal, occupant le premier temps et se prolonge.ant dans le petit silence ; le second bruit était normal. Les battements forts et réguliers, se faisaient entendre 128 à 130 fois par minute. '

A quatre heures du soir, la dilatation du col était à peu près achevée, et la tète descendait dans l'excavation, en position occipito-iliaque gauche antérieure.

Le travail continua régulièrement, bien qu'avec lenteur, les contractions utérines se maintinrent énergiques, etendn, à onze heures du soir, la fille J... accouchait, sans accident, d'un enfant du sexe masculin, bien conformé, pesant 3 550 grammes. Mais cet enfant était pâle, décoloré, en état de mort apparente, et, malgré tous les efforts, ne put être rappelé à la vie; il avait évidemment succomljc pendant la dernière période du travail.

L'autopsie fut faite vingt-quatre heures après, et ses résultats confirmèrent entièrement le diagnostic qui avait été porté avant la naissance. Lo fœtus, comme je l'ai déjà dit, pesait 3 550 grammes; il était grand, vigoureux, parfaitement conformé; tous ses organes étaient sains, à l'exception du cœur, que je présente à la Société. Ce cœur, comme on peut le voir, e^t énormément hypertrophié; il semblait remplir, presque à lui seul, la cavit.' thoracique. Sa forme est élargie, presque globuleuse, et surtout remarquable par la prédominance considérable de la moitié droite sur la moilio gauche. Si on incise les diverses cavités, on constate que les valvules du cœur gauche et celles de l'artère pulmonaire sont saines, mais que la valvule tricuspide est le siège d'une endocardite végétante et plastique très manifeste : son bord libre est épaissi, couvert de petits bourgeons saillants, disposés en forme d'ourlet ; sa surface supérieure est rugueuse, crispée d inégale; les cordages tendineux, raccourcis et épaissis, maintiennent 1; valvule appliquée contre les parois veutriculaires et l'empêchent absolument de remplir sa fonction d'opercule ; il y a, en un mot, une insuffisance Iricuspidienne considérable. La cavité du ventricule droit est dilatée; mais en mêmetemps ses parois sont considérablement épaissies, etdépassentdebeaucoup en puissance les parois du ventricule gauche. Pour donner une idée de cette hypertrophie cardiaque, résultat pathologique de l'endocardite, nous avons pris le cœur d'un enfant du même poids, qui est décédé peu de temps après dans le service, après avoir vécu cinq semaines : nous avons mesuré comparativement les principales dimensions de ces deux cœurs, et nous avons obtenu les résultats suivants ;

Enfant morl-né (endocardite du cœur droit). Enfant de 5 semaines.

Poids du cœur 25 grammes. 16 grammes.

Diamètre vertical 4b millimètres. 32 millimètres.

Diamètre transversal à la base des ventricules 'lO —

Epaisseur de la paroi du ventricule droit. . 6 — 2 —

Epaisseur du ventricule gauche 4 —

On le voit, la lésion valvulaire du cœur droit et l'entrave circulatoire qui en était résultée avaient suffi à déterminer une hypertrophie qui avait renversé- complètement la proportion normale entre la puissance muscu-

IIÉTRÉCISSEMENT MITRAL. G39

laire du cœur droit et celle du cœur gauche. Cette hypertrophie avait dû se produire bien rapidement, car l'endocardite tricuspidicnne, évidemment développée après l'achèvement du cloisonnement du cœur, ne pouvait remonter à une date éloignée. L'exirème activité du mouvement nutritif dans un organe en voie de déveloi^pement peut seule expliquer un processus aussi rapide.

J'ajouterai encore un mot : la lésion cardiaque, qui a pu être reconnue avant la naissance grXcc h la stéthoscopie, a été certainement la cause delà mort, dans un accouchement dont la lenteur n'aurait offert aucun péril pour un enfant normalement conformé. Si un i)areii cas se présentait de nouveau, peut-être y aurait-il lieu, en pi-éscnce d'un trouble circulatoii'C bien constaté chez le fœtus à naître, de se tenir sur ses gardes afin de hâter la terminaison de l'accouchement, pour peu que le travail panlt se prolonger au-delà du minimum normal. (Observation recueillie par le docteur H. Barth, interne lauréat des hôpitaux.)

RÉTHÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DE l'oRIFICE AORTIQUE.

Corvisart et Meckel ont observé de petites malformations de l'aorle; elles sont, du reste, très rares; ellesse rencontrent dans des cas où Tarière pulmonaire est rétrécie et sa cloison ventriculaire

; incomplète. La lésion se prolonge souvent assez loin dans l'aorle.

l Le sang passe alors par les arcs aortiqaes conservés, pour se rendre aux artères du corps. Si la cloison est complète, le trou ovale est ouvert, et le sang qui arrive des veines pulmonaires passe dans le ventricule droit et de là revient aux poumons, et

a d'autre part, passe par le canal artériel pour rejoindre l'aorte. Cette lésion est toujours le résultat d'une endocardite avec myocardite ; elle aniène un tel trouble de la circulation, que la vie extra-utérine est de peu de durée. Cependant, Corvisart et Meckel ont vu des sujets survivre jusqu'à douze, quatorze et même trente ans.

RÉTRÉCISSEMENT DE L'oRIFICE MITRAL.

Le rélrécissement et l'oblitération de cet orifice sont extrêmement rares; dans ces cas, le trou reste largement ouvert. La cloison interventriculaire fait complètement défaut, ou est, du moins, très incomplète.

TnANSrOSlTION DES TRONCS ARTÉRIELS.

Dans certains cas, l'aovlo naît du ventricule droit, et l'artère pulmonaire du ventricule gauche. Dans ces cas. le trou ovale reste ouvert, la cloison interventriculaire est incomplète, le mélange des deux sangs a lieu. La circulation pulmonaire etlacirculation générale ne sont plus séparées, et le sang venu des veines s'en va en partie directement dans les artères sans passer par les poumons. De môme le sang venu des poumons y retourne en partie avant d'être lancé dans la circulation.

La vie est néanmoins encore possible dans ces conditions, et Peacock (1) a vu un sujet ainsi conformé vivre jusqu'à trentedeux ans.