FORMES VARIÉES DE LA MALADIE, SYMPHYSE CARDIAQUE, MARCHE, TERMINAISON

Si l'on est bien pénétré des caractères précis que je viens d'assigner à la péricardite et en particulier à l'auscultation, il sera facile de diagnostiquer la péricardite des autres afl'ections qui présentent des caractères qui lui sont communs avec cette maladie.

J'insisterai plus tard sur les caractères de chacune de ces affections, mais dès à présent il sera facile de reconnaître, par exemple, quand à la péricardite viendra s'ajouter une autre affection, ou plutôt quand la péricardite viendra se greffer sur une maladie du cœur préexistante.

Voici plusieurs observations qui montreront comment ce diagnostic peut s'effectuer.

Observation XXV. — Rhumutîsme articulaire aigu, avec endopéricardite. — Hallet (Louis), âgé de quinze ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine le Î8 févi-icr 1878, salle Saint-Eloi, n" 27.

La maladie a débuté ti'ois jours ayant l'entrée par des sueurs abondantes et des douleurs vagues dans les membres inférieurs.

Au sixième jour, on constate un bruit de souffle anémique à l'artère pulmonaire et dans les vaisseaux du cou. En même temps apparaît à la pointe un troisième foyer, sur la nature duquel on ne peut se pi-ononcer pour savoir s'il est anémique ou lié à une endocardite de la mitrale. Les poignets se prennent eu même temps qu'un certain nombre de muscles deviennent douloureux.

Le septième jour, la respiration devient anxieuse, et le neuvième jour on constate nettement un frottement péricardique en môme temps qu'un abaissement de température de 1 degré (39°, 2 à 38<',2). Le soir, l'abaissement gagne encore 10,2, à 37 degrés. Au total, on a donc observé un abaissement de plus de 2 degrés (2'',2).

Le frottement p6ricardique convre tout le triangle péricardique • peut

et vienril'fr'' t '^^'^'^^ "'^"^"^^■^^ ««-»tion de va-

au niveau de l'artère pulmonaire. Ou peut constater nettement que ce e cond maximum est dû à ce qu'au frottement péricardique vient sLuter le bruit de souffle systolique de l'artère pulmonaire. A la pointe au c n t r ce bruit de frottement a beaucoup moins d'intensité et n'e i accompl i d'aucun souffle d'endocardite. accompagné

Le lendemain, tous ces bruits de frottement ont disparu

Le onzième jour, le bruit péricardique reparaît, mais fi-ès faible - il ne s en end avec une certaine force qu'au niveau de l'infundibulum et du't onc de 1 artère pulmonaire. Ce frottement accompagne le souffle systolique et ne présente pas le double timbre du va-et-vient J conque

Le douzième jour, le bruit de frottement se limite au niveau de l'infundibulum de 1 artère pulmonaire ; il forme un rythme à trois bruits : le claquement des valvules auriculo-ventriculaires, un souffle systolique et enfin le claquement des sigmoïdes.

Le quinzième jour, tout a disparu, l'état général est bon ; le vingtième jour, il part pour Vincennes.

Observation XXVL - Rélrécis.sement aortique, hypertrophie du cœur pericardite ultime. - Léonache (Désiré), scieur de long, entre à l'hôpital baint-Antoine, salle Saint-Eloi, n» 30, le 31 mai 1877.

L'examen du cœur permet de constater que la pointe du coem- bat dans le sixième espace intercostal gauche, à 17 centimètres de la ligne médiane Le bord supérieur du foie est également abaissé, il se trouve à 3 centimètres et demi au-dessous de son niveau normal, c'est-à-dire l'insertion du cinquième cartilage costal droit. Le bord vertical de l'oreillette droite est éloigné du sternum de 2 centimètres et demi. Le bord inférieur du cœur est presque horizontal.

11 en résulte déjà que le cœur est augmenté de volume et de poids, et abaisse non seulement à gauche, mais à droite. C'est un cor bovinum. Toute la surface cardiaque est couverte par un bruit de cuir neuf, sibilant et double. Le premier bruit est plus aspiratif, le second plus prolongé et plus sibilant. Ils ont le même timbre sur toute la surface péricardique, mais leur intensité diminue au niveau de la pointe du cœur.

Le bruit couvre entièrement la surface péricardique et donne un schéma triangulaire qui' correspond exactement au triangle péricardique. Il faut noter seulement que la base du triangle est située au-dessous du bord inférieur du cœur, à environ 2 ou 3 centimètres plus bas. Les bruits débordent à peine les bords droit et gauche.

PÉRICARDITES COMPLIQUÉES.

Le bruit de cuir couvre toute la surface péricardique, et a son minimum d'intensité ;\ la pointe et son maximum à l'appendice xiphoïde. Il existe encore un autre loyer, où le bruit de souffle a une intensité considérable. Ce nouveau foyer, se trouve h. droite du sternum, dans le deuxième et le troisième espace intercostal droit, remontant vers le tronc brachio-céphalique.

Le pouls est grand, fort, régulier, doué d'une locomotion manifeste, surtout quand l'artère n'est pas tendue et que le bras est élevé.

Le malade prétend n'être malade que depuis le mois de janvier précédent, c'est-à-dire depuis cinq mois.

11 raconte qu'un matin, par un temps très froid, il était peu vêtu, lorsqu'il a été pris d'un frisson. Quelques jours aprèSj se sentant pris de tiraillements dans la poitrine et de frisson, il est entré à l'hôpital Necker, dans le service de M. Potain, oii il a été reconnu atteint d'une péricardite pour laquelle ou lui a appliqué un vésicatoire.

On diagnostique, cette seconde fois encore, une péricardite sèche généralisée. Le cœur est hypertrophié, car le triangle péricardique donne les longueurs suivantes : le bord inférieur a 20 centimètres, le bord droit 21 et le gauche 18. Il faut dire que le malade est très grand et que le sternum a 27 centimètres de long.

Les orifices du cœur sont sains, à l'exception de l'orifice aortique. L'aorte est dilatée comme les artères des membres, et le pouls est visible, bondissant, et donne au sphygmographe une ligne d'ascension brusque avec un plateau.

Le bruit rude, qui a son maximum à droite du sternum, dans le deuxième et le troisième espace intercostal, diminue au niveau du tronc brachiocéphalique.

A l'autopsie, on a trouvé une péricardite sèche généralisée à végétations peu développées, une hyperti'ophie cardiaque excentrique et un rétrécissement de l'orifice aortique par soudure des valvules.

Observation XXVIÎ, — Rhumatisme articulaire aigu, compliqué d'anémie, puis de péricardite et de pleurésie gauche, puis de pleurésie droite. — Louise Çeaujot, âgée de vingt-trois ans, journalière, entre à l'hôpital Saint -Antoine, salle Sainte-Jeanne, n° 8, le )0 janvier 1878.

La malade est atteinte depuis sept ans, tous les hivers^ de douleui's dans les jointures. Cette fois, elle a été prise, quatre jours avant son entrée à l'hôpital, de douleurs vives dans les genoux et d'une fièvre assez intense.

On constate une légère hydarthrose dans les genoux et des douleurs dans le cou-de-pied. On trouve un souffle anémique dans les vaisseaux du cou et à l'artère pulmonaire. Ce bruit est tardif et laisse entendre au début le claquement vasculaire veineux ou auriculo-ventriculaire, puis il se déveveloppe pendant la systole et est suivi par le claquement des sigmoïdes. A la pointe, il y a un petit bruit de souffle systoliqae doux. Les bruits, à la pointe^ présentent le rythme du galop.

Il existe à la poitrine i,n troisième foyer, à la pointe du cœur, qui présente également le rythme du galop, c'est-à-dire un bruit court e sec, pu s

^ ^es sigmoldes; c'est-à-dire qu'ent.'e'ï deux buuts normaux du cœur s'est placé un souffle svstolique.

Au onzième jour de la maladie, il se produit une pleurésie droite, et le quatorzième jour, apparaissent des frottements péricardiques dont le maximum se trouve au niveau de l'appendice xiplioïde.

Le quinzième jour, l'anémie diminue, le souffle de l'artère pulmonaire disparaît, ne laissant que des doubles bruits dans les jugulaires des deux -côtes du cou. A la pointe, il y a bien un souffle svstolique, mais il est extracardiaque et n'apparaît qu'à chaque inspiration. Le nombre de ces respiraions étant juste la moitié de celui des bruits du cœur, le souffle apparaît toutes les deux révolutions. Les bruits péricardiques ont augmenté/et l'on entend un double frottement qui occupe tout le bord inférieur du cœur et dont le sommet se trouve à l'insertion du troisième cartilage droit Le maximum du frottement s'est élevé un peu, et il est situé sous le sternum, au niveau de 1 insertion du cinquième cartilage.

Au dix-huitième jour, les bruits péricardiques diminuent d'intensité, mais Us s étendent, ce qui fait supposer que l'épanchement diminue.

En même temps apparaît à la pointe un souffle systolique en jet de vapeur, tenant probablement à une endocardite.

La plèvre droite est débarrassée, la plèvre gauche s'est prise et il y a un epanchement moyen.

Au trente et unième jour, les frottements péricardiques sont devenus très iorts et très étendus, le schéma que forme la région où ils s'étendent, donne une figure très angulaire correspondant exactement au triangle péricardique.

Au quarantième jour, les bruits péricardiques ont complètement disparu ; il ne reste plus qu'un bruit de souffle d'endocardite à la pointe; peu à peu ce bruit s'amende également et la malade entre en convalescence.

Je n'insisterai pas sur le diagnostic différentiel ayec la j)leurésie, puisqu'il suffît 'de faire cesser la respiration pour -faire cesser les bruits pleurétiques. Ceci rentre, du reste, dans la distinction des bruits extracardiaques.

^ Un diagnostic plus difficile dans certains cas consiste dans l'existence de bruits extracardiaques. En faisant cesser la respiration, si les bruits anormaux ne disparaissent pas, pouvons-nous dire que ce sont des bruits cardiaques? Aucunement. Le choc du cœur peut déterminer à lui seul des bruits^anormaux dans la région précordiale ; que ces bruits soient des bruits de souffle pulmonaire ou des frottements pleureux systoliques déterminés

MORT SUBITE. iflb par la pointe, peu importe. II est bien certain qu'avec ce bruit anormal nous n'obtiendrons pas le schéma du péricarde. S'il est partiel, s'il existe seulement à la pointe, nous aurons grande chance de dire vrai eu n'en faisant pas un frottement péricardique.

Dans les pages qui précèdent, il a été surtout question de la péricardite pseudo-membraneuse, qui est en somme la péricardite vulgaire.

Il est une autre forme fort intéressante dont le diagnostic est souvent difficile et qui peut déterminer des accidents bien autrement redoutables : c'est la péricardite à forme séreuse, qui peut d'ailleurs devenir séro -purulente. Cette dernière variété se rencontre surtout chez l'enfant.

La péricardite avec épanchement s'annonce par une voussure plus ou moins accusée, pouvant même s'accompagner d'une saillie des espaces intercostaux. La matité précordiale s'est fort étendue. Le sac péricardique distendu par le liquide refoule le poumon. La faiblesse des bruits du cœur est considérable, ainsi que le choc de la pointe, qui peut avoir disparu. Enfin l'orthopnée est poussée à son maximum.

Le diagnostic de cette variété est souvent fait uniquement par voie d'exclusion.

Cependant un symptôme, dont on appréciera sans peine toutô la gravité, vient souvent faciliter le diagnostic: c'est la tendance à la syncope, état.lipothymique qui peut se terminei» parfois par la mo)'t subite.

Quelle -est donc la cause de cet accident redoutable? Est-ce le fait de l'épanchement péricardique? Est-ce le résultat d'une complication méconnue, telle, par exemple, que la dégénérescence des fibres musculaires du cœur? Je soulève en ce moment un problème dont la solution est encore aujourd'hui bien difficile. Je vais toutefois m'efforcer de présenter l'état actuel de nos connaissances sur ce point important de la pathologie du cœur.

Depuis longtemps on a constaté la mort subite par syncope dans les péricardites avec épanchement. Aussi les théories n'ontelles point manqué de se produire. Tant qu'o^ est resté dans

c. PAUL. MAL. DU CŒUR.

les hypothèses,' il a été absolument impossible de s'entendre.

Stokes, remarquant avec quelle facilité relative le cœur supporte les pressions exercées sur lui par les organes voisins altérés, a voulu chercher ailleurs les causes de la syncope. Les pleurésies gauches, les tumeurs du médiastin ne détermineraient pas facilement des accidents aussi redoutables que la péricardite avec épanchement. Cependant, il est bien admis aujourd'hui que dans les cas de pleurésie gauche on voit survenir parfois assez fréquemment la mort subite, mort que Ton peut attribuer, non sans raison, ;\ la pression exercée par le liquide intrapleural sur la totalité du cœur.

Remarquons, d'autre part, que, dans un plus grand nombre de cas qu'on ne le croirait peut-être, soit un anévrysme, soit une tumeur quelconque du médiastin, le cœur supporte parfaitement la pression anormale exercée sur lui, et qu'en outre il subit probablement un déplacement réel, le plus souvent avec torsion autour, de la veine cave inférieure, déplacement en vertu duquel la pointe se porte vers le sternum ou ailleurs. Ce mécanisme du déplacement du cœur lui permet d'échapper pendant un certain temps à une compression dangereuse.

Quoi qu'il en soit, Stokes avait recherché dans l'état du muscle cardiaque lui-même la cause de la mort subite, et il avait admis, trop théoriquement peut-être, l'existence d'une myocardite concomitante. La myo-péricardite était créée, elle seule expliquait la syncope; disons-le sans ambages, l'hypothèse de Stokes n'était qu'une hypothèse ingénieuse absolument théorique.

L'expérimentation est heureusement venue nous donner des faits indéniables et permettre à une théorie plus scientifique de s'établir.

Le 28 mai 1877, le docteur P. Frank communiquait à l'Académie des sciences le résultat de ses expériences sur la compression du cœur. Un tube adapté au péricarde porte dans la cavité péricardique l'air soumis à une pression croissante et il obtient facilement la mort de l'animal.

11 est donc parfaitement inutile d'aller chercher en dehors du péricarde la cause de la mort subite.

PÉmCARDITES LATENTES. f/,?

Cependant, il ne faudrait pas accorder h la pression intrapéricardique la cause exclusive du mécanisme de la mort subite. Il est bien certain que les nerfs du cœur ont aussi leur rôle dans la production do cet accident.

Quant à savoir s'il existe réellement des péricarditos compliquées de myocardite, ces myo-péricardites de Stokes n'ont pas été fréquemment relevées, que je sache. Aussi ne peut-on h cet égard faire autre chose que poser un point d'interrogation et attendre les faits.

Jusqu'ici nous avons supposé que la péricardite est primitive ou proiopathiqne ; or, dans le plus grand nombre des cas, il faut bien le reconnaître, la péricardite est secondaire ou symptomatique. Elle a, dans ces conditions, grande chance pour nous échapper. Dans tous les cas elle portera légitimement le nom de péncardùe IcUenie. Les troubles fonctionnels lui appartenant en propre sont voilés, modifiés, ou manquent même plus ou moins complètement.

Les conditions étiologiques de la péricardite latente sont des .plus variables. Nous allons les passer rapidement en revue. Vâge tout d'abord est souvent un point important. Chez le nouveauné les péricardites passent le plus souvent inaperçues, tantôt parce qu'elles disparaissent au milieu des phénomènes multiples de l'alhrepsie (M. Parrot), tantôt parce qu'elles sont englobées au miheu des troubles graves qui caractérisent le puerpérisme infectieux de Lorain. Dans son mémoire sur les péricardites latentes, notre interne, M. Letulle, en rapporte un exemple -mteressant.

Chez le vieillard, l'indépendance remarquable des différents organes se retrouve à l'état pathologique, en particulier dans les cas de péricardite. Il ne faut pas être surpris quand on entend dire que des vieillards ont pu se promener avec une pleurésie ou une péricardite purulente.

■ D'aulres fois la péricardite se™ latente, parce qu'elle est vclce par d autres phénomènes plus accusés, dus au. organes

e vo,s,„age : une affection grave des organes thoraci 'ue une leston osseuse de la région précordiale, voilà autant d

causes locales qui rendent latente l'inflaramalion péricardique.

11 est d'autres maladies où l'on doit moins facilement laisser échapper le diagnostic. En effet, il existe certaines maladies où la péricardite est tellement fréquente, qu'on doit toujours la rechercher. En premier lieu le rhumatisme articulaire aigu ; et même les manifestations articulaires qui accompagnent la bleniiorrhagie, autrement dit le rhumatisme blennorrhagique. Ce n'est pas ici le lieu d'aborder les discussions, tant de fois renouvelées, concernant l'existence d'un rhumatisme blennorrhagique. Pour ce qui a trait à notre sujet, la péricardite et l'endocardite n'y sont pas fréquemment notées. Il faut cependant y penser et les rechercher avec soin.

Puis vient la scarlatine, la rougeole, la variole, l'infection purulente, l'infection puerpérale, la fièvre typhoïde.

J'ajouterai l'érysipèle, qui se compliquerait de temps en temps, au dire de M. Jaccoud, de péricardite.

On a signalé encore la péricardite survenant dans le cours du cancer, de la tuberculose, du mal de Bright.

11 faut joindre à toutes ces causes locales ou générales la possibilité de l'extension au péricarde des lésions inflammatoires du cœur, de l'endocarde, de l'aorte.

Parfois aussi un abcès du foie peut s'ouvrir dans la cavité péricardique. Stokes, Graves, M. Dowel ont rapporté des cas de rupture d'un hydro-pneumothorax dans le péricarde. Cet accident avait donné lieu à un bruit spécial, bruit de moulin, déterminé par les contractions du cœur.

Il ne faudrait toutefois pas confondre ce bruit de rouet avec un bruit extracardiaque assez singulier, déjà signalé par Stokes et que j'ai retrouvé chez un phthisique. Ce malade était atteint de pyo-pneumothorax. A un moment, le niveau du liquide est arrivé à un point où le choc du cœur donnait lieu à un bruit systolique de succussion hippocratique.

La terminaison de la péricardite mérite de nous arrêter quelque temps. La péricardite aiguë protopathique ou secondaire peut tuer, nous l'avons vu. Mais elle peut guérir ; et la guérison sera réelle, absolue, par résolution et disparition de

SYMPHYSE CARDIAQUE. 149

toute adhérence, ou bien, au contraire, elle consistera dans la persistance d'adhérences péricardiques : c'est le passage à l'état chronique.

Stokes appelait cette forme de péricardile \di péricardite oblitérante, Bouillaud lui réservait le nom d'ankylose du cœur. Aujourd'hui on la désigne sous la dénomination de symphyse cardiaque.

SYMPHYSE CARDIAQUE.

Cette affection n'est pas très anciennement connue. Jadis on croyait à l'absence de péricarde dans les cas rares où. l'on ne pouvait isoler l'enveloppe séreuse du cœur. En sorte que Morgagni, au moment où il composait son fameux traité, en connaissait une cinquantaine d'exemples, en comptant les neuf cas qu'il rapportait. Ce n'est qu'en 1378 que Baillou, dans le Sepulchretum de Bonnet, détermine explicitement la nature de ces prétendues absences du péricarde.

L'anatomie pathologique de la symphyse cardiaque est intéressante. Les adhérences peuvent être totales ou partielles. Andral en rapporte un cas oîi elles se formaient au moment de la péricardite aiguë. Elles se présentent sous trois aspects : ce sont des brides surtout tendues autour des gros vaisseaux, plus rares dans les régions inférieures du cœur. Ces brides peuvent se rompre et donner alors de grands filaments libres par une de leurs extrémités, et ne restant attachées le plus ordinairement qu'au péricarde viscéral.

D'autres fois ce sont des adhérences lamelleuses et partielles disséminées sur la surface du cœur dans une étendue variable. Ou bien enfin, il s'agit d'adhérences totales. Ces adhérences qui recouvrent toute la surface du cœur se présentent sous des aspects bien difï'érents, suivant les cas. Tantôt on rencontre un tissu dur, épais, lardacé, pouvant atteindre jusqu'à 1 centimètre d'épaisseur, comme je me rappelle en avoir vu. La décortication du cœur est alors presque impossible. D'autres fois ce sont de minces lamelles fibro-conjonctives, lâches, qui se laissent rompre assez aisément.

Des vaisseaux sillonnent ces néo-membranes et ces adhérences

ISO COMPLICATIONS DE LA PÉRICARDITE.

souvent très vieilles, qui peuvenL môme subir parfois la dégénérescence calcaire, tuberculeuse et même cancéreuse (1), comme Cruveilhier l'a signalé.

Ces adhérences chroniques appartiennent à tous les âges de la vie, on a pu môme chez l'enfant tout jeune les trouver, ainsi qu'il fessort d'un cas de péricardite chronique chez un enfant de onze mois, observé dans le service de Béhier à lHôlel-Dieu.

Les conséquences de la symphyse cardiaque sont remarquables. Morgagni, Haller, et, après eux, Bouillaud, admettent que l'hypertrophie du cœur avec dilatation de ses cavités, en est la conséquence. Stokes a fait des objections à cette manière de voir. Il ne comprend pas l'hypertrophie dans ces conditions. Il note un nombre considérable d'adhérences cardiaques sans hypertrophie ni dilatation. Je me rappelle avoir vu un cas remarquable de symphyse cardiaque avec cœur petit.

Cependant il est bien certain aujourd'hui qu'il existe dans la science un certain nombre de cas de symphyse cardiaque accompagnée d'hypertrophie sans lésion concomitante des orifices du cœur, comme le voulait Stokes. M. R. Blache (2), dans sa thèse, en rapporte trois exemples remarquables. - D'autre part, la dilatation accompagnée d'hypertrophie, ou la dilatation pure et simple se rattachent souvent, comme Beau l'a démontré, à l'existence de la symphyse cardiaque. D'autres fois enfin, l'atrophie peut en être le résultat ultime, ainsi que l'admettent un certain nombre d'auteurs. Chevers, Barlow, Hermedy, Walshe. Cette atrophie est tantôt simple, tantôt elle se produirait par l'intermédiaire de la calcification du péricarde et du cœur, comme Stokes, Smith le montrent. Cependant, le

(1) Chez une diabétique observée par M. Féréol au dernier degré de la consomption, on a trouvé à l'autopsie une symphyse cardiaque complète. Les deux feuillets péricardiques, partout confondus, étaient infiltrés par places do masses caséeuses jaunes, ramollies. Il y avait de semblables noyau.x entre l'aorte et l'artère pulmonaire. Le myocarde était d'une couleur i'euille-morle, les valvules saines. Uu reste, pneumonie caséeuse avec cavernes, ganglions bronchiques lombaires et pelviens caséeux et ramollis. (D'Olier, Société anatomique, 22 novembre 1878.)

(2) René Blache, Essai sw les maladies du cœur chez les cnfatits. Thèse de Paris, 1869.

SYMPHYSE CARDIAQUE. 181

docteur Liouville a publié un cas remarquable de calciflcatiou avec hypertrophie.

Enfin, une conséquence ultime peut être la dilatation passive des orifices du cœur.

Gûtto insuffisance des orifices par dilatation a été mise en lumière par M. Jaccoud (1).

Les symptômes de la symphyse cardiaque sont très souvent méconnus, toujours obscurs, parfois inappréciables. Le premier signe que l'on ait attribué h la symphyse, c'est l'ondulation de l'épigastre au-dessous de l'appendice xiphoïde ; ce signe a été signalé par Sanders et par Hein, sous l'influence d'idées probablement théoriques. Barth et Roger, Skoda n'ont pas craint de le considérer comme un signe pathognomonique. Il est probable qu'on a confondu souvent ce signe avec les palpitations hépatiques dues aux lésions de la valvule tricuspide. Forget, en effet, a rapporté un cas d'ondulation épigastrique dans lequel on ne constate point de symphyse cardiaque.

Aran donne comme signe important l'élévation du cœur?

Bellingham décrit le choc violent de la paroi précordiale perçu sans qu'on puisse trouver le choc de la pointe du cœur. Mais ce signe appartient, simplement à l'hypertrophie cardiaque.

Ilope décrit le double choc saccadé du cœur. A la suite de cet auteur, Skoda, Freidreich et Potain lui-même avaient rapporté des cas de dédoublement des bruits du cœur dans la symphyse cardiaque. Mais aujourd'hui que l'on connaît la fréquence des dédoublements physiologiques et pathologiques des bruits du cœur, dédoublements se produisant dans les conditions les plus variées, on ne peut plus y attacher la moindre importance pour le diagnostic de la symphyse cardiaque.

Enfin, Williams a signalé l'agitation avec rétraction systolique des espaces intercostaux se reproduisant à chaque révolution cardiaque. On a appelé ce signe la rélraction en godet de la ré-

(1) Gazette hebdom., 1861.

1S2 COMPLICATIONS DE U PÉRICARDITE.

gion précordiale. Mais, de l'aveu môme de cet auteur, il faut, pour que ce signe existe, une double lésion, c'est-à-dire l'existence d'une symphyse cardiaque et, de plus d'une pleurésie voisine avec adhérences. Or, la pleurésie concomitante n'est pas de règle dans la symphyse cardiaque.

On voit combien sont vagues les symptômes de la symphyse cardiaque et combien délicat doit en ôtre le diagnostic.

Cependant il y a peut-être une manière assez raisonnable, à mon sens, de considérer les symptômes : lorsqu'on présence d'une hypertrophie cardiaque on trouve, avec un choc violent du cœur, une impulsion très faible de la pointe, on est en droit de soupçonner une symphyse cardiaque ; on recherchera alors les autres signes que je viens d'énumérer. Le cœur est devenu plus oblique ; les conditions du cœur sont.modifices, moins directes; la symphyse cardiaque existe peut-être. De toute façon, il faut bien l'avouer, le diagnostic de la symphyse cardiaque n'est qu'un diagnostic hypothétique, à moins d'une maigreur prononcée du sujet.

Son pronostic mérite d'être pris en considération, puisqu'Aran a noté, sur Ho cas de mort subite, 9 fois les adhérences complètes du péricarde.

On peut donc dire que la péricardite peut causer la mort de deux façons différentes, à sa période d'acuité, par compression probable du cœur, dans la forme séreuse de la maladie, et, lorsqu'elle est passée à l'état chronique, dans le cas de symphyse cardiaque, par mort subite.