DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL AVEC LA PÉRICARDITE

par ces symplômes vers une affection aiguë du cœur, c'est sur l'auscullalion que l'on compte pour les différencier ; à plus forte raison, quand l'affection est latente et qu'elle n'est révélée que par un examen complet du malade qui en rencontre les signes physiques.

Or, comme nous l'avons vu par la description de chacune de ces deux maladies, les hruits des deux affections diffèrent notablement par :

1° La topographie. — La topographie de chacun des foyers d'endocardite est déterminée par celui ou ceux des orifices qui sont atteints. C'est presque toujours à la périphérie du triangle cardiaque qu'ils siègent; ils dépassent ce triangle en projetant des souffles de différents côtés : vers l'aisselle pour la pointe, vers la clavicule droite pour l'aorte, vers la clavicule gauche pour l'artère pulmonaire.

La péricardite, au contraire, limite ses bruits au triangle péricardique et a son foyer à la partie moyenne et inférieure de ce triangle, le long du bord gauche du sternum. Il n'y aurait à discuter à cet égard qu'entre la péricardite, d'une part, et une endocardite siégeant à la tricuspide. Les lésions d'endocardite tricuspide sont si rares, qu'on pourrait presque les négliger ; cependant elles exfetent, j'en donnerai des exemples. Donc il y a lieu à un diagnostic. Ce diagnostic s'établira alors par les autres caractères des bruits.

2° Le temps. — Le bruit de la péricardite est souvent systolique et diastoliqiie, avec un sentiment de va-et-vient qui ne se rencontre pas dans l'endocardite. Quand ce bruit n'est plus que systolique, il est encore reconnaissable par son timbre et ses modifications.

3° Le timbre. — Le bruit de la péricardite peut être doux, en jet de vapeur, comme celui de l'endocardite ; mais c'est là une exception. Il se présente beaucoup plus souvent sous la forme d'un bruit de frottement, avec les variations de timbre que j'ai décrites, depuis le bruit de froissement delà neige jusqu'au bruit de cuir neuf de CoUin.

4» La profondeur. — Le bruit de péricardite est bien plus superficiel, et le bruit d'endocardite plus profond.

17* ENDOCARDE ET ENDOCARDITE.

S" révolution. — A mesure que l'cpanchcmenl se produit, le bruit de frottement s'élève, s'étend en haut h mesure qu'il disparaît en bas, puis reparaît quand l'épanchement est résorbé, donnant le frottement de retour.

6° Rien n'est facile comme de modifier un bruit péricardique ; le seul fait d'appuyer un peu sur le sternum, de faire soulever plus ou moins le malade, l'action si rapide des ventouses et surtout des vésicatoires, tous ces moyens de modifier à volonté les bruits péricardiques n'existent pas pour l'endocardite, dont les bruits ne sont modifiés que par une action sur le rythme du cœur par la digitale, la saignée, etc.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL' ENTRE L'eNDOCARDITE, LA PLEURÉSIE ET LA PNEUMONIE.

Au premier abord, il semble puéril de poser ce diagnostic différentiel; mais on sait aujourd'hui que les organes centraux de la circulation peuvent donner lieu à des bruits dits exh^acardiagues, qui peuvent singulièrement tromper. En pareil cas, il suffit presque toujours de faire cesser la respiration pour s'y reconnaître.

Pour ne pas reprendre ici à nouveau la description des bruits extracardiaques, je renverrai le lecteur au chapitre qui traite de l'anémie, où les caractères assignés à ces bruits par M. Potain ont été donnés en détail.

DIAGNOSTIC DE l'eNDOCARDITE AVEC LA MYOCARDITE.

Pour suivre un ordre logique, je ne ferai ce diagnostic différentiel que quand je décrirai les symptômes de la myocardite. Pour le moment, je me pose une autre question.

Je suppose que le malade soumis à l'examen présente d'une manière manifeste les symptômes qui ont été attribués par tous les aut&urs, et par l'auteur môme de ce livre, à l'endocardite ; que l'anémie, la péricardite, etc., ont dû être éliminées pour les meilleures raisons.

Eh bien ! dans ces conditions, je pose, et je me suis posé bien

ÉVOLUTION DE L'eNDOCARDITE . 175

souvent la question suivante : En présence des symptômes les plus nets de l'endocardilc, sommes-nous bien sûrs que nous observions l'endocardite ? "

Ainsi donc, après avoir enlevé à l'endocardite bien des faits qui avaient trait à l'anémie, j'en arrive à dire : Est-ce encore bien l'endocardite qui est toujours en cause?

Voici les motifs de mes réserves, que je soumets à tous ceux qui ont porté une attention réfléchie à l'étude de l'endocardite :

On rencontre très souvent, dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, des palpitations avec Un souffle de la pointe. Aussitôt on dit : endocardite. Mais, si ce souffle disparaît quelques jours après, sans laisser de traces non seulement à l'auscultation, mais encore dans le fonctionnement du cœur, est-il bien sûr que ce souffle ait été produit par un exsudât? Si, de plus, ce qui m'est arrivé quelquefois, ce souffle disparaît à certains jours pour reparaître après, l'idée d'une lésion permanente, comme celle d'un exsudât, devient problématique avec une symptomatologie qui paraît et disparaît.

J'ai supposé, et, heureusement pour les malades, le contrôle cadavérique m'a toujours manqué, j'ai supposé que le souffle qui a duré si peu, qui a paru et disparu, pourrait bien être le résultat non pas d'une lésion fixe comme un exsudât, mais d'une parésie passagère des muscles cardiaques et particulièrement des colonnes charnues du premier ordre. Si bien que ces muscles, atteints par le rhumatisme, auraient des moments d'atonie ou de faiblesse de contraction entraînant des insuffisances passagères. Ce serait donc une sorte de myocardite localisée, résolutive, passagère, qui aurait produit le souffle et rendrait mieux compte de ses caractères qu'un exsudât.

J'ai soumis ce doute à mon honorable maître M. Potain, qui m'a dit qu'il avait fait la même remarque de son côté, mais qu'il avait pensé à une contracture (1).

La question en est là, le contrôle n'étant guère possible, puisqu'il s'agit d'une afi"ection qui guérit en peu de jours, sans laisser de traces.

(1) Cuffer, Des causes qui peuvent modifier les bruits de souffle intra et extracardiacjues {Progrès médical, 1877. Exlrail, p. 8).-

176 ENDOCARDE ET ENDOCARDITE.

Evolution de l'endocardite plastique aiguë ou subaiguë.

— Le plus souvent, l'endocardile plastique dure un à trois septénaires, quand elle se termine par résolution. Souvent elle se transforme en endocardite chronique scléreuse.

D'autres fois, elle entraîne la mort par des complications qu ont pour siège soit le myocarde, soit les organes environnants. La myocardite, la péricardite, la pneumonie et la pleurésie, et enfin les embolies, peuvent venir terminer l'évolution. Dans ces cas, la mort peut ne survenir qu'au bout de deux ou trois mois. On peut même se demander, avec Fuller, si les végétations, une fois formées, peuvent disparaître.

Le diagnostic de l'endocardite comprend encore la cause. L'endocardite peut être primitive, à frigore, et n'être pas fatalement suivie d'affections articulaires; bien qu'en pareil cas elle soit, le plus souvent, la première manifestation du rhumatisme articulaire aigu (Graves, Stokes, Trousseau, Monneret, Jaccoud, Fernet, Moutard-Martin), ce que j'ai également constaté pour ma part. On dit, à côté de cela, qu'on n'en a jamais vu de traumatique, contrairement à ce qui existe pour la péricardite.

L'endocardite est donc le plus souvent symptomatique, et surtout symptomatique du rhumatisme, et, dans cette maladie, accompagnant surtout le rhumatisme articulaire aigu. ;

Elle peut être symptomatique du rhumatisme blennorrhagique. Notre collègue et ami Desnos en a observé deux cas (1). D'autres ont vu l'endocardite accompagner la blennorrhagie, sans qu'il y eût de lésion articulaire (Lacassagne).

Les autres maladies qui prédisposent à l'endocardite sont la grossesse et surtout l'état puerpéral, la scarlatine, la variole, la rougeole, la diphthérie (Bouchut, Labadie-Lagrave), l'érysipèle, la néphrite albumineuse et enfin la syphilis (Ricord, Lebert, Virchow).

Telles sont les maladies où l'endocardite peut survenir, et pa conséquent qui doivent faire tenir le médecin sur ses gardes.

(1; Desnos, Progrès médical 187/|, et Société médicale des hôpitaux, séance du 9 novembre 1877, t. XIV, série, p. 289.