BRUITS DE SOUFFLE JJE L ENDOCARDITE

bruit paradoxal. Je m'expliquerai louL au long à son égard quand j'étudierai l'insuflisance mitralc.

Du reste, ce prolongement du bruit de souffle sysloliqua jusque dans le grand silence n'existe jamais que sur un endroit très limité, et en général vers l'angle externe du triangle schématique; à mesure qu'on se dirige vers la ligne médiane, le bruit se raccourcit et bientôt devient purement systolique, suivi d'un claquement sigmoïdien très net qui prouve bien que ces valvules sont saines.

Au point de vue du timbre, les bruits peuvent varier, tantôt le souffle est . doux comme un jet de vapeur, d'autres fois plus éclatant, plus métallique.

Je ferai remarquer que ce souffle a son maximum ordinaire à la pointe, mais jamais dans l'angle interne du triangle schématique, ce qui le diffère absolument du bruit de souffle périçardique qui a toujours son minimum-à la pointe.

Lorsque les deux affections coexistent, ce qui est loin d'être rare, le triangle schématique prend alors une forme spéciale, il couvre d'abord le triangle périçardique, puis montre un prolongement vers l'aisselte tout à fait caractéristique.

11 reste à examiner un dernier caractère de ce bruit de'

souffle. Que devient-il dans' les changements de position du malade ? Sidney-Ringer, Hardy et Béhier (deuxième édition) disent qu'il augmente quand le malade s'assied. M. Guffer prétend, au contraire, que le bruit auguiente quand le malade est couché. Pour mon compte, je n'y ai pas vu grande différence. Ce que je dirai, c'est que les malades atteints de l'endocardite aiguë végétante, dont je m'occupe en ce moment, ont en général de la dyspnée, que cette dyspnée augmente par les mouvements et

Fig. 30. Schéma du bruit de souffle de la périoardite avec endocardite mitrale.

1<38 ENDOCARDE ET ENDOCARDITE.

donne des palpitations qui troublent le rythme et gênent l'auscultation. S-elon moi, rien ne vaut en pareil cas pour l'auscultation le repos du malade sur son oreiller.

Notons surtout que le pouls est fréquent et peut aller à iAO ou 160; moins souvent, il est vrai, que dans la péricardite. Le rythme en est irrégulier, avec des intermittences et des inégalités dans les pulsations consécutives. Il a surtout des fausses intermittences,

La température est augmentée et assez augmentée pour qu'elle vienne ajouter un excédant à la maladie fébrile pendant laquelle l'endocardite secondaire se développe. Quelquefois même on a observé du frisson.

La circulation veineuse est troublée, mais son trouble est plus en rapport avec la nature de l'obstacle apporté par les végétations qu'avec l'intensité de la maladie. On a observé alors la teinte violacée de la face des genoux et des mains, et l'œdème des membres mférieurs. Du côté de la respiration on note de l'anxiété, de l'oppression, de l'orthopnée qui peut alors entraîner la défaillance et la lipothymie.

Lorsque l'endocardite occupe au contraire l'orifice aortique du ventricule gauche, les caractères de la maladie diffèrent singulièrement, non seulement au point de vue des symptômes locaux, mais encore des symptômes généraux.

Lorsque l'endocardite atteint les valvules sigmoïdes de l'aorte, elle se localise d'abord au niveau des nodules d'Arantius. Si les végétations y prennent une certaine importance, il se fait en réalité un rétrécissement de l'orifice, et Ton trouve un bruit de souffle dont le schéma forme une colonne ascendante le long du bord droit du sternum. Cette colonne part en général du troisième cartilage droit et monte jusqu'à la clavicule (fig. 37).

Ce souffle est systolique et couvre le petit silence ; il est suivi immédiatement par le claquement sigmoïdien, mais jamais il ne passe dans le grand silence. Il reste purement systolique. Au point de vue du timbre, il est en général rude et superficiel*; il ne change pas dans les attitudes variées que peut prendre le malade.

Si les lésions sont telles qu'une insuffisance se produise, par

BRUITS DE SOUFFLE DE l'eNDOCARDITE. 169

exemple, par l'adhérence d'une des valvules à la paroi du vaisseau ou du retrait de son bord libre, le bruit de souffle est tout autre. Son schéma forme, au contraire, une colonne descendante à partir du troisième cartilage droit; cette colonne, qui a à peu près la largeur du sternum , occupe le bord droit et la plus

grande partie de cet os, et descend souvent au-dessous du bord inférieur du cœur jusque sous l'appendice xiphoïde (fig. 38).

Ce bruit est diastolique, remplace le claquement sigmoïdien de l'aorte, mais ne se prolonge pas très longtemps dans la diastole, car il ne supprime presque jamais le grand silence d'une manière complète. Quant à son timbre, il est doux et profond. Le bruit augmente par la station debout, qui permet au sang de refluer plus complètement dans le ventricule en y ajoutant la pesanteur (1). Ce bruit exige une grande attention pour être bien apprécié, en raison de son siège profond et de sa douceur.

(1) La position fait varier les bruits de souffle en les augmentant ou les atténuant, suivant que, dans la position déterminée, la pesanteur aide ou gêne la circulation dans l'organe qu'on explore. Ici -la pesanteur aide le reflux du sang dans le ventricule, elle augmente le bruit; dans l'anémie c'est le contraire Je ne puis donc accepter la proposition de M. Cuffer que tous les souffles se modifient ou s atténuent -quand on fait passer le malade de la position couchée à la position assise ou penchée en avant. (CufTer, Des causes qid peuvent modifier les bruits de souffle, 1877, p. la.)

170 ENDOCARDE ET ENDOCARDITE.

C'est le bruit qui passe le moins bien dans les stéthoscopes ordinaires ; mais le stéthoscope à. caisse de renforcement le recueille très bien et permet, par l'addition de tubes, de le faire comparer à d'autres bruits systoliques en les faisant arriver successivement dans la môme oreille.

Non seulement les phénomènes locaux diffèrent, mais de même les phénomènes généraux. Nous ne sommes plus en face de l'altération d'un orifice veineux, mais bien d'un orifice artériel. Ce n'est plus la cyanose qui se produit, mais la pâleur cl l'anémie, une sorte de chlorose temporaire avec anémie.

Ces deux bruits systoliques et diastoliques sont faciles à distinguer des bruits anémiques, puisqu'ils siègent de l'autre côté du sternum. Du reste, on a bien plus souvent à les entendre tous deux réunis qu'à les différencier.

Voici le schéma que j'ai recueilli dernièrement chez une jeune fille, M^'^E. L....

Fig. 39.

On y retrouve très facilement le schéma du souffle anémospasmodique de l'artère pulmonaire, suivi du souffle diaslolique de l'insuffisance aortique.

BIAGNOSÏIC DIFFÉRENTIEL DE l'eNDOCARDITE AVEC LES MALADIES DÉJÀ ÉTUDIÉES : l'aNÉMIE ET LA l'ÉRICARDITE.

Je n'ai pas besoin d'insister longtemps sur le diagnostic dilfé-

BRUITS DE SOUFFLE DE L'eNDÛCARDITE. 171

renliel de l'anémie et de l'endocardite. La localisation si nette du bruit, soit à la pointe du cœur, soit à la droite du sternum, montre que la partie atteinte n'est pas l'artôrc pulmonaire.

L'anémie, au contraire, donne un bruit do souffle net dans l'artère pulmonaire. Je n'ai, du reste, qu'à renvoyer au chapitre concernant l'anémie, oti j'ai traité à fond et montré par de nombreux exemples qu'il est toujours possible de distinguer l'anémie de l'endocardite.

Si, en effet, le bruit de soufUe n'a qu'un foyer à la pointe, il n'est pas question de l'anémie, puisque l'anémie ne donne jamais de bruit de souffle sans qu'il y ait deux autres foyers à l'artère pulmonaire et à la jugulaire droite. S'il y a trois foyers, il peut y avoir endocardite ou anémie ; or, comme l'anémie se modifie plus vite que l'endocardite, si le foyer mitral disparaît le premier, on en conclut qu'il n'y avait pas d'endocardite, mais simplement de l'anémie. Si le foyer mitral est accompagné seulement d'un foyer jugulaire, sans foyer pulmonaire, il y a évi-, demment coïncidence d'anémie et d'endocardite.

Si enfin, les trois foyers existant, le foyer pulmonaire disparaît le premier, il y a encore coïncidence de l'anémie et de l'endocardite.

Voici trois nouveaux exemples de ces combinaisons.

Observation X}LYm. Rhumatisme avec endocardite à foyer mitral et anémie à foyer cervical. - Ernestine D..., âgée de dix-sept ans, entre à l'hôpital Saint- Antoine, salle Sainte-Jeanne, n» 8, le 28 mars 1877.

La malade a été atteinte, il y a un an, de rhumatisme articulaire aigu générahse, el, depuis ce temps, elle est sujette constamment Èi des palpitations. ^

La malade s'est refroidie cinq jours avant son entrée, en se rendant au cimetière, et depuis ce temps elle souffre d'un lumbago, pom- lequel on lui a mis un vésicatoire à l'hypochondre droit.

A son entrée, elle se plaint encore des douleurs lombaires et de dyspnée Les battements du cœur sont énergiques. La pointe bat derrière la sixième côte gauche. L'auscultation révèle un bruit de souffle avec renforcement dans les deux jugulaires; il n'y a rien à l'artère pulmonaire. A la pointe du cœur on entend un bruit de souffle systolique.

li th n 2b~not"' ' '"'P''"' L--ii-isière. salle Sainte-Elisa-

^etù, n 2b, pour une seconde attaque de rhumatisme uriiculairc ai^u

172 ENDOCARDE ET ENDOCARDITE.

On constate un bruit de diable dans les jugulaires et un souffle notable à l'artère pulmonaire. Il n'y a rien à la pointe du cœur.

Observation XXX. Rhumatisme articulaire aigu avec anémie sans endocardite. — Marie R... entre à l'hôpital Lariboisière, le 4 mars 1881, atteinte de rhumatisme monoarticulaire aigu blennorrhagique. La malade est traitée parle sulfate decpiinine, le salicylate de soude agissant peu sur cette forme de rhumatisme. Dans cette première attaque, il n'y a pas d'anémie apparente. La malade paraît guérie lo ia avril. A ce moment, une nouvelle attaque se produit. Cette nouvelle attaque porte sur un grand nombre d'articulations, mais d'une manière très légère.

La malade se plaint de palpitations, on l'ausculte de nouveau, et l'on trouve deux foyers de souffle anémique, le premier dans les vaisseaux du cou à droite et l'autre à l'artère pulmonaire. Ce dernier bruit siège dans le deuxième espace intercostal gauche ; il est systolique, commence et finit avec la systole, c'est-à-dire qu'il est immédiatement suivi par le deuxième bruit ou'claquement sigmoïde. Le timbre en est rude. Le bruit augmente par la cessation de la respiration.

Je ne parle pas du diagnostic d'une endocardite siégeant à l'artère pulmonaire et pouvant être confondue avec l'anémie. Le fait ne se présente guère ; l'endocardite de l'artère pulmonaire est absolument exceptionnelle. Cependant Dujardin-Beaumetz en a observé un cas. Le diagnostic pourrait encore se faire. L'inflammation de l'artère pulmonaire donnerait son bruit ordinaire au deuxième espace intercostal gaucbe, mais ne serait pas . accompagnée d'un bruit des jugulaires, comme c'est la règle pour l'anémie.

Le diagnostic d'une endocardite tricuspide et de l'anémie serait facile par la différence des foyers d'auscultation, l'endocardite de la tricuspide donnant lieu à un bruit systolique siégeant au niveau du cinquième cartilage costal gauche, près du sternum et près du bord du cœur. Je reviendrai sur ce sujet à propos de l'endocardite scléreuse de la tricuspide.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE l'eNDOGARDITE ET LA PÉRICARDITE.

Ces deux affections ont bien des caractères communs ; elles naissent dans les mômes conditions, troublent toutes deux l'appareil central de la circulation, et quand l'attention est attirée