C. PAUL. MAL. DU CŒUU

178 DE l'endocardite ULCÉREUSE.

admises également par Lancereaux (1). Depuis, de nouveaux travaux, dus à Bucquoy, Fritz et Fcrnet, Dupuy (1863), Hardy et Béhier {l" édition), Vast (1864), Duguet et Hayem, vinrent montrer à nouveau que la maladie pouvait être maligne d'emblée.

L'endocardite ulcéreuse est remarquable en réalité par ses pertes de substances. Elle paraît atteindre surtout les endroits où le tissu conjonctif est abondant ; par exemple, les valvules mitrale et sigmoïdes de l'aorte, môme la Iricuspide (2) et les sigmoïdes de l'artère pulmonaire. Les lésions sont plus fréquentes dans le cœur gauche que dans le cœur droit, comme pour l'endocardite plastique. Mais, dans l'endocardite ulcéreuse, la différence est moindre, et la proportion des lésions du cœur droit s'élève. Sur 35 cas relevés à l'Institut anatomique de Berlin, on a trouvé la répartition suivante : valvules mitrales, 23 ; valvules aortiques, 16 ; valvules tricuspides, 3 ; valvules pulmonaires, 2.

Dans cette forme, la lésion est plus profonde que dans la précédente ; au lieu de siéger dans les couches épilhéliales, comme l'endocardite plastique, elle siège dans la couche conjonctive. C'est ,1a division correspondant à la phlegmasie catarrhale et à la phlegmasie phlegmoneuse des membranes muqueuses.

Les ulcérations se rencontrent donc surtout sur la valvule mitrale; on les trouve au bord d'une ou des deux valvules, placées tantôt au milieu même des végétations, tantôt à la face opposée. Quelquefois, en même temps il y a des végétations sur les bords de la valvule et sur sa surface; d'autres fois, on trouve de véritables petits abcès sous l'endocarde.

Les valvules sigmoïdes de l'aorte sont en général atteintes par leur face supérieure. Les ulcérations y sont entourées de points végétants et elles vont quelquefois jusqu'à la perforation, de la valvule, qui présente alors un orifice plus ou moins large.

D'autres fois, le travail d'ulcération s'étend en largeur, décolle les lames de la valvule et forme des cavités à orifices étroits,

(1) Lancereaux, Recherches cliniques pour servir à l'histoire de l'endocardite suppurée et de l'endocardite ulcéreuse [Gazette médicale, 1862).

(2) Whipham, Pathol. Transact.,iSll.

ANEVRYSMES VALVULAIRES. 179

cavités que le sang vient remplir et qui forment de véritables petits anévrysmes (Ecker et Thiermann, Pelvet).

Des doutes se sont élevés sur le processus de ces ulcérations et l'on s'est demandé si elles sont bien le résultat d'un travail inflammatoire vrai. Le peu de vaisseaux qu'on rencontre par exemple dans les valvules sigmoïdes explique comment ce processus se rapproche de ce qui se passe dans les tissus non vasculaires, l'altération ne paraissant pas commencer par un trouble vasculaire.

Dès le début, le plasma des éléments cellulaires est atteint, il gonfle, grossit et se trouble par la présence d'un contenu granuleux. Dans les endroits altérés, l'endocarde devient opaque, grisâtre et moins lisse, sans que l'œil puisse en voir davantage. Si le travail continue à envahir les noyaux des éléments élastiques, on voit apparaître des granulations.

Le recouvrement endolhélial commence à manquer par places et les corpuscules lymphatiques vont s'introduire dans les intervalles.

Bientôt, sur les parties altérées apparaissent des dépôts fibrineux qui forment corps avec le tissu sous-jacent devenu mou et friable. Les petites granulations et les dépôts qui le recouvrent se détachent,le tissu se ramollit èt l'ulcération est produite; à côté de ces ulcérations, on trouve des lésions plus profondes, de véritables foyers du myocarde qui ne se sont pas encore vidés ou ont déversé leurs produits dans l'endocarde.

Le sang présente des lésions en rapport avec les deux formes seplique et suppurative admises par Gharcot, Vulpian et-Lancereaux.

Dans la forme septique, Yirchow a retrouvé dans le sang des débris de l'endocarde, Gharcot et Vulpian ont trouvé dans les infarctus de fines granulations résistant aux réactifs acides ou alcalins, puis des détritus fibrineux des globules de pus, en somme des embolies capillaires putrides.

Dans la forme qui ressemble à l'infection purulente, le liquide n'est pas en réalité du pus (Virchow et Gharcot), mais de la fibrine désagrégée, et, par suite, les abcès secondaires ne seraient pas de vrais abcès métastatiques.

180 DE L'ENDOCAHDITË ULCÉREUSK. '

Cependant Pelvel, Dupuy, Paget, Lancereaux prétendent avoir trouvé réellement du pus.

Le myocarde est profondément altéré.

D'après MM. Duguet et Hayem, le muscle est mou et friable. Les fibres musculaires présentent par places des granulations graisseuses. Les noyaux du tissu interstitiel sont augmentés. On trouve à la surface du muscle, soit sous l'endocarde, soit sous le péricarde, des petits foyers renfermant des granulations granulo-graisseuses qui paraissent n'être que des globules blancs altérés.

La libre musculaire dans les endroits malades a perdu sa striation transversale. Enfin, on trouve de vrais abcès du myocarde. Kussmaul m'en a montré autrefois une très belle collection, à Wurzbourg, en 1860.

Cet état se trouve dans les principales fièvres graves, typhoïde, variole, scarlatine, puerpérale, phthisie aiguë. Ou trouve encore quelquefois une irritation des membranes, des artères et des artérioles qui amènent l'épaississement des parois ou môme l'oblitération du vaisseau.

M. Hayem pense que toutes ces lésions, et surtout les myosites symptomatiques, sont produites par les altérations du sang.

Le péricarde est quelquefois recouvert de fausses membranes, qui peuvent aller presque jusqu'à oblitérer la cavité. On y trouve encore des' taches ecchymo tiques et des ulcérations.

En dehors de ces lésions qu'on peut appeler centrales, on rencontre des lésions périphériques produitespar les projeclions emboliques des éléments détachés des lésions centrales.

Ces lésions périphériques ou infarctus ne sont pas constantes, elles peuvent manquer (Hérard, Schivardi, Caubet). Quand on les rencontre, c'est dans la rate, les reins, le foie et le cerveau qu'on les trouve.

Dans ce cas, la rate est ramollie, on y constate un point d'une couleur différente du reste de la surface. Ce point correspond à un vaisseau oblitéré : au début de la lésion, on trouve une rougeur foncée, une simple hypérémie; mais plus tard le sang entre en régression et l'on ne trouve plus qu'une masse indurée

liNFARCTUS VISCKRAUX. 181

d'une couleur jaune-chamois. Plus tard, la régression continuant, le tissu peut se désagréger, devenir diffluent^mais on n'y rencontre pas du pus véritable.

Dans les reins, les infarctus occupent la couche corticale, ils forment une masse pyramidale jaune dont la base se trouve ii la périphérie et le sommet vers le centre. La masse est d'un jaune pâle, entourée d'un cei-cle rouge ou violacé. En outre, on observe des ecchymoses disséminées. MM. Duguet et Hayem ont rencontré parfois des infarctus très petits énucléables et formés de leucocytes et de globules rouges.

Dans le cerveau, les foyers de ramollissement occupent les couches optiques et les corps striés. On trouve une fausse membrane verdâtre, épaisse dans la scissure de Sylvius, correspondant à une obstruction de l'artère cérébrale moyenne.

Ces messieurs ont trouvé une fois au centre d'un ramollissement quatre foyers hémorrhagiques. On remarque encore un certain nombre de petits foyers puriformes, et enfm, sur les méninges, de l'épaississement des membranes et . des taches ecchymotiques.

Les infarctus du foie sont rares. On trouve l'organe gros, friable, mou, jaunâtre. Les cellules hépatiques sont altérées, elles renferment des granulations graisseuses qui ont été quelquefois la cause de l'ictère.

Les poumons sont, en général, peu altérés. On y trouve de la congestion vers les bases et quelques noyaux puriformes. MM. Gharcot et Vulpian y ont trouvé de véritables petits abcès.

On rencontre enfm des foyers hémorrhagiques disséminés dans le tube digestif, les muscles, les parotides, la rétine, la' choroïde et enfm à la peau, soit à sa surface, soit dans le derme. Enfin, dans les os, des dépôts de tyrosine et de leucine.

Paihogénie. — Senhouse-Kirkes pensait que les produits cardiaques se détachent, qu'ils vont oblitérer les petits vaisseaux et amener la mortification du département vasculaire correspondant. Virchow a appuyé cette manière de voir en démontrant l'analogie de composition chimique entre les fragments retrouvés dans les vaisseaux au centre des lésions et les altérations de l'endocarde.