DÉDOUBLEMENT DES BRUITS A LA POINTE

soit un dédoublement du second bruit. On pourra s'en assurer facilement.

Si le dédoublement appartient en réalité au second bruit, lorsqu'on ira porter le stéthoscope sur le point le plus rapproché des valvules sigmoïdes aortiques ou pulmonaires, on entendra le dédoublement du second bruit plus net et plus fort qu'à la poinle, où il ne sera en réalité qu'un bruit transmis. J'ausculte, en effet, tous ces jours-ci, un malade qui présente ce phénomène d'une manière très nette.

Mais, si le dédoublement qui paraît être au second bruit ne s'entend plus lorsqu'on va porter l'instrument sur les sigmoïdes, il est bien évident alors que ce dédoublement, qui paraît être un dédoublement du second bruit, ne l'est pas en réalité. Qu'est-il donc alors ? Serait-il un dédoublement du premier bruit, avec un retard pareil ?

Pour moi, ce fait n'est plus douteux aujourd'hui. En compulsant un certain nombre de tracés cardiaques, j'ai reconnu, et il est facile de s'en convaincre par les tracés donnés dans ce chapitre, que, dans certains cas, le choc de la pointe est tellement retardé, qu'il précède à peine le claquement des sigmoïdes (voir page 230, figures 60 et 03). Dans ces cas, le rythme est donc bien simple à comprendre par un retard plus grand du bruit mitral.

Je suis ainsi arrivé à comprendre comment, suivant la brusquerie de la contraction du ventricule, j'entendais le rythme du cœur se modifier sous l'oreille et me donner successivement soit !c bruit de galop, le bruit de rappel et le bruit de caille. Ce ne sont, la plupart du temps, que des variétés dans le retard du bruit mitral, retard plus ou moins prolongé, selon la faiblesse ou l'énergie de la contraction. Ce n'est que quand on entend un dédoublement du second bruit aux orifices artériels que ce dédoublement appartient en réalité au second bruit.

Ainsi donc, pour résumer cette longue discussion sur les bruits des lésions mitrales, je dirai :

Le bruit de souffle systolique s'explique par le reflux du sang dans l'oreillette pendant la systole, c'est bien un bruit systolique, qui, par exception, se prolonge et couvre le grand silence.

250 SCLÉROSE DR LA VALVULE ET DE l/OHIFICE MITRAL.

Il devient alors un souffle à apparence double auquel j'ai donné ' Il le nom de bruit paradoxal.

Le bruit dit prêsystolique est en réalité le bruit de claquement de la tricuspide qui commence la systole ; il est suivi du bruit de souffle milral retardé, puis du claquement des sigmoïdes. 1 Dans ce cas, le bruit de souffle est le deuxième des trois bruits, 1 il est précédé et suivi d'un claquement.

Le dédoublement du premier bruit tient à ce même retard que met la systole ventriculaire à se compléter.

Le dédoublement apparent du deuxième bruit peut être en effet un dédoublement du second bruit et ayant son maximum aux orifices artériels.

L'explication du dédoublement du premier bruit s'explique très facilement par le retard du choc de la pointe donné par le I cardiographe. Le dédoublement du second bruit a pour cause I une tension plus grande dans le système artériel qui accélère I l'occlusion des orifices aortiques. Celle explicalion donnée par M. Potain pour le dédoublement du second bruit perçu au niveau des valvules sigmoïdes me paraît tout à fait acceptable (1).

Dans certains cas on entend un bruit de souffle suivi de deux claquements.

Si les battements du cœur sont précipités, le grand silence se raccourcira de plus en plus et il pourra arriver à durer moins que le relard du bruit de souffle milral sur le bruit tricuspidien. Le plus grand intervalle entre les bruits étant pris alors pour le grand silence, l'oreille fait commencer la révolution par le bruit de souffle et le bruit tricuspidien qui commence en réalité la révolution paraît être un dédoublement du bruit précédent. Cette erreur se corrige à mesure que la fréquence des battements du cœur diminue et que le grand silence, en s'allongeant. vient à durer plus que le retard du souffle sur le bruit tricuspidien.

Mais si les batlcmenls du cœur sont rares et qu'on entende nettement un souffle suivi d'un double claquement, si ce cla-

(1) Potain, loc. cit. (Société médicale des hôpitaux, IS06). — Exchaquet . D'un phénomène stethoscopique propre à certaines formes d'hypertrophie simple du cœur, 1875.