VARIATIONS DU BRUIT SYSTOLIQUE MITRAL

pouls soit rare, on peut ne trouver qu'un bruit syslolique rude, à peine prolongé, sans souffle suivi d'un second bruit sigmoïdien souvent dédoublé. En pareil cas, il s'agit alors d'un dédoublement réel du second bruit qu'on entend à l'orifice de l'aorte plus accusé qu'à la pointe. Ce bruit, qui indique une tension aortique élevée, s'accompagne en général d'un autre caractère, la systole est longue, prolongée, le temps qui s'écoule entre le premier bruit et le second est plus long qu'à l'état normal. Il semble que le ventricule doive prolonger son effort pour faire passer l'ondée sanguine dans l'aorte.

2° Le bruit mitral peut être retardé ; s'il l'est peu, il commence avant que le bruit tricuspidien ait eu le temps de se terminer, et alors le bruit systolique est prolongé ; il a deux timbres, comme le fait par exemple un soufflet de cheminée qui donne deux bruits, un court et un long, sans intervalle.

Dans ce souffle à deux timbres, la première partie, correspondant au claquement de la tricuspide, a un caractère de brusquerie marqué.

3° Si le bruit mitral tarde davantage, le bruit de la tricuspide est frappé d'abord et le bruit mitral vient ensuite, laissant un petit intervalle et coïncidant avec le choc du cœur ; c'est le bruit tricuspidien, improprement nommé présystolique, puis le souffle mitral tardif, qui peut être doux. On a alors un rythme à trois temps composé d'un claquement, d'un soufûe et d'un autre claquement, et suivant que le bruit de souffle sera plus ou moins retardé, il y aura un petit silence soit avant le souffle, soit après le souffle.

Si le bruit mitral est peu retardé et arrive dans la première partie de la systole, il sera plus rapproché du premier bruit que du second et donnera le rythme du galop. Si le bruit mitral est plus retardé et n'arrive que dans la seconde moitié de la systole, il sera plus rapproché du second bruit que du premier et donnera le rythme du bruit de rappel, et enfin s'il est très tardif et n'arrive qu'à la fin de la systole, il donnera le rythme du bruit de la caille.

Pour se convaincre en pareil cas que ce n'est pas le second bruit qui est dédoublé, on n'aura qu'à faire deux recherches.

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D'abord on ne trouvera pas de dédoublement du second bruit à l'origine aorLique, et ensuite ce dédoublement commencera avec le choc de la pointe.

Enfin il est des cas où les deux bruits sont dédoublés et où l'on entend quatre bruits. En pareil cas on trouve toujours que le dédoublement du second bruit s'entend à l'orifice aortique.

4° Le souffle, au lieu d'être doux, peut être remplacé par un bruit de frottement dur qui pourra commencer avec la systole ou être tardif et laisser entendre d'abord le bruit de la tricuspide dit bruit présystolique et arriver plus ou moins près du claquement du sigmoïde dédoublé ou non. On aura alors diverses variétés de roulement représentées par M. Duroziez par cette formule : Rrroû... f... fout... tata.

Mais il ne faut pas oublier qu'avec le temps le myocarde subil diverses dégénérescences ; soit l'hypertrophie avec envahissement graisseux (dégénérescence granulo- graisseuse), soit la cirrhose (paralysie pseudo-hypertrophique), et finalement l'asystolie, et que ces bruits pathologiques s'affaissent peu à peu et finissent par disparaître.

Dans la production de ces souffles le mode de contraction du cœur joue un rôle capital, si bien que suivant que le malade est reposé ou agité et par conséquent que les contractions sont souples ou brusques, les bruits varient.

Mais il faut observer qu'ils varient beaucoup plus dans le caa de rétrécissement que dans le cas d'insuffisance dominante.

Dans le cas d'insuffisance dominante, les bruits varient, il est vrai, mais lentement, peu à peu, à la longue, à mesure que l'état général du malade se modifie.

Dans le cas d'induration avec orifice étroit et rétrécissement dominant, le cœur est beaucoup plus irritable et ses bruits varient constamment, non seulement d'un jour à l'autre, mais d'un moment à l'autre, et souvent on assiste à des changements considérables qui se produisent sous l'oreille même, si l'auscultation se prolonge.

Je me suis étendu assez longuement sur les causes qui font produire le bruit à tel ou tel moment de ta révolution cardiaque. 11 faut maintenant aborder un autre problème. Pourquoi les

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bruits de l'induration mitrale se font-ils entendre ordinairement à la pointe et extraordinairement au deuxième espace intercostal, alors que l'orifice mitral se trouve au niveau du troisième cartilage gauche près du sternum? Gela tient à ce que le véritable lieu de la lésion n'est pas à l'orifice, mais bien au bord libre de la valvule et au-dessous, au niveau des tendons et des muscles papillaires, c'est-à-dire très près de la pointe du cœur, qui est un excellent conducteur à cause de l'épaisseur normale de ses parois augmentée encore par l'hypertrophie. Cette explication me semble suffisante et il ne rne paraît pas nécessaire d'invoquer ce fait soulevé par M.Bergeron, que lorsqu'une veine liquide se jette sur un cône, le bruit est réfléchi.

Ce n'est que dans certaines circonstances exceptionnelles que le bruit se produit au niveau du deuxième espace intercostal. On trouve alors des indurations crétacées ou autres qui viennent toucher les cartilages et rencontrent ainsi des conducteurs directs du son.

Enfin, on peut dire que l'intensité du son tient moins à la grandeur de la lésion qu'à la dureté et à la rugosité de ces mêmes lésions.

Le pouls est en général petit, fréquent, inégal, plus tard irrégulier au sphygmographc, il se fait remarquer par une exagération du dicrotisme, qui devient alors la plupart du temps du polycrotisme.

Les irrégularités vont d'abord avec la respiration, le rythme se ralentit pendant l'inspiration et s'accélère pendant l'expiration. Plus tard les irrégularités sont dues à la dégénérescence du myocarde.