ENDOCARDITE DU CŒUR DROIT

INSUFFISANCE ET RÉTRÉCISSEMENT DE l'ûRIFICE AURICULO - YENTRICULAIRIi DROIT.

Il ne sera question dans ce chapitre que des endocardites du cœur droit et de leurs suites, soit l'insuffisance, soit le rétrécissement ; je renvoie à l'article Dilatation du cœur l'insuffisance tricuspide par dilatation, qui est pourtant la plus commune.

L'endocardite droite est rare. Il est surtout rare de la voir isolée, carie plus souvent elle accompagne l'endocardite gauche. On y trouve cependant les deux formes ordinaires de l'endocardite : l'endocardite végétante ou verruqueuse et l'endocardite scléreuse.

L'endocardite ulcéreuse y est plus rare.

L'endocardite végétante atteint le cœur droit dans les mêmes points que le cœur gauche. C'est d'abord au bord valvuiaire, puis sur la face auriculaire delà valvule. On en trouve des exemples dans le Traité desmaladies du cœur de M. le professeur Bouillaud^). La valvule tricuspide y est dite épaissie et comme fongueuse, tapissée de petites concrétions fibrineuses affectant la forme de granulations, les unes rougeàtres, les autres décolorées (2). J'ai eu l'occasion d'en voir un exemple à l'hôpital Saint- Antoine en 1877.

On y trouve plus souvent encore l'endocardite scléreuse. On lit dans l'observation CX de M. le professeur Bouillaud : « La

(1) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, t. II, p. 123, 1S35. (-2) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, t. II. Obs. lxxxii.

INSUFFISANCE [ET RKTIUÎ 01SSEMEKTAURICUL0-VENTRICULAIRE. 303

valvule tricuspida est épaissie et comme fongueuse et présente vers sa pointe une induration fibro-cartilagineuse. »

Elle ne peut fermer complètement l'orifice auquel elle est adaptée. De môme dans l'observation XL1Y (I).

Les végétations sur la face auriculaire ont été surtout bien décrites par M. Bouyer sur un malade observé dans le service de Marti n-Solon .

Voici la description de l'autopsie :

« Le volume du cœur est augmenté d'un tiers, ses cavités sont très larges, les parois de ses ventricules d'égale épaisseur, le gauche étant un peu aminci et le droit légèrement hypertrophié.

« La cloison du ventricule est augmentée d'épaisseur.

« Les orifices artériels n'offrent rien de remarquable.

« La valvule tricuspide présente sur sa face interne, entre son insertion et son bord frangé, une végétation annulaire d'une dureté fibro-cartilagineuse, de couleur blanche, de deux lignes de hauteur, dirigée vers l'oreillette et se déchirant aisément sous les efforts du doigt. Par cette disposition, la valvule forme un orifice circulaire de deux ou trois lignes de diamètre, constamment ouvert et qui, tout en empêchant l'arrivée du sang de l'oreillette dans le ventricule droit, permet aussi le reflux du sang de ce ventricule dans l'oreillette (2). »

Chez un malade atteint de dilatation anévrysmalique de l'aorte en même temps que de lésions mitrales et tricuspides, M. le professeur Bouillaud a trouvé la valvule tricuspide très développée ; ses trois lames sont séparées, mais épaissies et transformées en un tissu fibro-cartilagineux (3). Depuis cette époque, l'endocardite aiguë du ventricule droit a été étudiée par MM. Potain et Rendu (4), M. Peter (5), Concato (6), Golomialti (7).

(1) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, t. II, p. 31.

(2) Marlin-Solon, Journal hebdomadaire, 1S32, t. IX, Obs. H. In Thèse de Bouyer, Paris, 1S66.

(3) Bouillaud, t. U, p. 88, Obs. lx, et p. 126, Obs. lxviii.

(1) Potain et Rendu, Dict. des sciences médicales, art. Cœur.

(5) Michel Peter, Traité clinique des maladies du cœur et de la crosse de l'aorte.

(6) Concalo, Giomale délia R. Acad. di Torino, 1879.

C) Colomiatli, Archives italiennes de biologie, par Émcry et Mosso, 30 juin

Voici un cas qu'on pourrait rapporter à l'endocardite ulcéreuse.

« Une jeune fille de vingt-deux ans nommée Sophie était parvenue au troisième degré de la phthisie pulmonaire lorsqu'elle entra à l'hôpital Gochin le 30 juillet 1832. Elle mourut dix-huit jours après son entrée.

« A l'autopsie, les poumons étaient entièrement désorganisés et convertis en substances tuberculeuses. Le péricarde contenait de la sérosité. Le cœur était assez ferme, un peu moins gros que le poing du sujet et assez pourvu de graisse.

« Le ventricule droit contenait un petit caillot blanchâtre rempli d'une matière liquide comme purulente et blanche. Cette sorte de végétation adhérait aux tendons d'une colonne charnue qui était rompue et flottante au milieu de la cavité ventriculaire (I). »

Voilà bien en effet une destruction qui indique la forme ulcéreuse de l'endocardite. Un autre cas a été publié par MM. Charcot et Vulpian (2).

Ainsi donc l'endocardite existe pour le ventricule droit, et, quand elle s'y développe, le processus pathologique ne paraît rien offrir de particulier.

L'endocardite scléreuse qui se termine par l'induration et l'immobilité de la valvule peut laisser en définitive cet orifice étroit ou large sans qu'on ait observé jusqu'ici une différence symptomatique entre l'induration à large ou étroite ouverture.

Les symptômes généraux de la lésion tricuspide sont la reproduction des symptômes de la lésion mitrale, avec quelque différence par suite même de la différence de fonction.

On observe la môme dyspnée pour monter les escaliers et les côtes, le môme effort pour quelque travail qui demande un peu de force ou de vitesse, et enfin des palpitations.

(1) Berlin, Traité des maladies du cœur, Obs. VI do la thèse de Bouyer, Paris, 18G6.

(2) Charcot et Vulpian, Note sur l'endocardite ulcéreuse aiguë à forme typhoïde, à propos d'une affection idcéreuse de la valvule tricuspide avec état typhoide et formation d'abcès midtiples dans les deux poumons. [Mém. de la Société de biologie, 1861, 3» sér., t. III, p. 205.)

INSUFFISANCE ET RÉTRÉCISSEMENT AURICULO-VENTIUCULAIRE. 8G5

Le pouls diffère du pouls mitral en ce sens qu'il reste régulier et assez grand.

L'inspection de la poitrine n'indique rien de particulier, mais la mensuration du cœur met déjà sur la voie du diagnostic.

En effet, en mesurant le cœur on trouve que la pointe n'est pas abaissée, mais, par contre, que c'est l'angle hépatique qui est abaissé. Par suite, l'obliquité du bord inférieur diminue, et si l'angle hépatique du triangle cardiaque a suffisamment baissé, le bord inférieur devient horizontal.

Fig. 119. Topographie du bruit Iricuspidien, abaissement et éloignement de l'angle droit du triangle cardiaque

En même temps le bord vertical paraît s'éloigner du bord du sternum.

Ces signes ont d'autant plus de valeur que la fixité de la veine cave inférieure ne permet à cette région que de se déplacer en bas par son poids et de s'agrandir par la dilatation de l'oreillette, tout déplacement transversal étant impossible.

A la palpation, on ne constate pas de frémissement cataire, si la valvule tricuspide est seule atteinte. Cela peut s'expliquer très bien par le peu d'énergie de la contraction de ce ventricule par rapport au ventricule gauche. Hope, qui a été l'un des premiers à étudier cette question spéciale, affirme positivement que le frémissement cataire n'existe pas.

Au point de vue de l'auscultation, Hope fait une très bonne

distinction : « Les signes des maladies de la tricuspide sont les mômes que ceux de la mitrale, excepté que les souffles sont plus éclatants sous ou près du sternum, et au mômeniveau, que dans l'affection mitrale, à savoir aux environs ou un peu au-dessous de l'endroit où bat la pointe. » (Traduction de M. Deschamps, interne du service.)

Au point de vue de l'auscultation, j'examinerai le bruit de souffle sous les trois rapports de l'espace, du temps et du timbre.

Au point de vue de la topographie, je dirai que le bruit de souffle fourni par l'endocardite localisée à la tricuspide a son siège à la partie inférieure du sternum à gauche, sous le bord gauche de cet os à 1 centimètre de la ligne médiane, au niveau de l'insertion commune des quatrième et cinquième cartilages costaux du côté gauche, et par conséquent à la partie interne du cinquième espace intercostal gauche.

La région où s'entend le bruit est en général restreinte, elle n'est guère grande que comme une pièce de cinq francs. Il n'y a pas de propagation à la pointe. (Voir fig. H9.)

Au point de vue du temps, on constate que le bruit de souffle est systolique, qu'il commence avec la systole, il couvre le premier bruitet presque toutlepetitsilence, mais laisse intact le deuxième bruit.

Enfin, sous le rapport du timbre, le bruit est en général rude, et assez fort pour rappeler le frémissement cataire.

Cette localisation du bruit de souffle dans la région de la tricuspide et son absence à la pointe permettraient déjà de les distinguer. Mais il est un caractère bien plus remarquable, c'est que le bruit de souffle est parfois intermittent, paraît à certains jours pour disparaître ensuite, comme cela a lieu d'ordinaire dans l'insuffisance par dilatation.

En voici des exemples caractéristiques :

OBSERVATION LXI. — Une blanchisseuse, âgée de vingt-quatre ansJ d'une assez forte constitution, se plaignit en même temps, et sans qu'elle en ait pu faire connaître la cause, d'un rhume, de palpitations très fortes et d'une diminution sensible dans la quantité de sang qu'elle perdait ordinairement à ses époques menstruelles. Celles-ci finirent par manquer entièrement. Cinq mois après l'invasion des premiers symptômes, le ventre

SOUFFLE TRICUSP1DIEN INTERMITTENT.

commence à devenir plus volumineux, la malade se fait poser quelques sangsues à l'anus : elle n'en éprouve pas de soulagement. L'infiltration générale de son corps la détermine entin, après dix mois de maladie, à entrer le 24 août à l'hôpital Beaujon.

Faciès pâle et infiltré de sérosité; l'infiltration a envahi le tissu cellulaire sous-cutané de toutes les parties du corps; respiration difficile, toux, expectoration muqueuse mêlée de quelques stries sanguines; thorax sonore à droite, moins à gauche inférieurement, on n'entend pas l'expansion pulmonaire dans cette partie; l'abaissement du niveau de la matité, lorsqu'on incline fortement à droite la malade, confirme l'existence d'un commencement d'épanchement dans la cavité gauche de la poitrine.

L'étendue de la matité que donne la région prôcordiale, le bruit éloigné et le choc assourdi, en quelque sorte, des battements du cœur, font présumer un épanchement de même nature dans le péricarde.

L'auscultation permet de reconnaître un bruit de souffle très marqué vers la partie moyenne de la région du cœur. Ce bruit est quelquefois assez fort pour ressembler au bruit cataire. Pouls petit, dur et serré, donnant 112 pulsations par minute, langue humide, appétit très bon. Abdomen volumineux, indolent, distendu par un épanchement que la fluctuation fait aisément reconnaître ; absence de toute douleur dans la région du foie ; dévoiement sérieux depuis quelques jours, diminution notable de la quantité des urines. Les divers épanchements étaient faciles à reconnaître ; leur cause existait évidemment dans une altération du cœur. La petitesse du pouls les fit rapporter à un rétrécissement de l'origine de l'aorte. Les stries sanguinolentes furent attribuées à la gène de la circulation pulmonaire et à l'irritation bronchique. Il n'y avait pas de symptôme de pneumonie. Saignée du bras, sang séreux et couenneux; tisane pectorale, julep béchique, vermicelle.

Le lendemain, même étal; on commence l'usage de la digitale à la dose d'un demi-grain matin et soir, on y associe quelques graines de limaille de fer, se proposant d'élever graduellement la dose des médicaments.

3 septembre. La malade prenait 6 grains de digitale et 18 grains de limaille de fer en trois doses dans la journée. Le bruit de souffle s'entendait à peine, le pouls donnant 92 pulsations. Le dévoiement était moins abondant; la quantité d'urine n'était pas augmentée et les divers épanchements ne diminuaient aucunement. On cesse la limaille de fer, on continue la digitale et on lui associe le nitrate de potasse.

Le 0, le brait de souffle reparait de nouveau et le nombre des pulsations s'élève à 1 12, sous l'influence de l'agitation que la malade a éprouvée pendant la nuit à cause de l'état fâcheux de l'une de ses voisines. Continuation de la presciiption. Potion antispasmodique.

Le 7. Absence presque complète du bruit de souffle, 90 pulsations ; 8 grains de digitale. Les jours suivants, l'urine augmente tic quantité. Cependant le

ventre devient douloureux; les sangsues placées sur l'abdomen et à l'anus diminuent les douleurs.

Le 17. Expectoration rouillée, respiration tubaire, râle crépitant, son obscur vers la fosse sous-épineuse gauche; pouls irrégulier, battements tumultueux. Saignée du bras de 10 onces (caillot dense, non couenneux, sérosité abondante). Infusion pectorale miellée, julep béchique. Le soir, oppression extrême.

Le 18. Respiration plus facile, expectoration non rouillée, bruits non tumultueux de la région du cœur, pouls toujours dur. Saignée de i onces, 15 sangsues au-dessous de l'aisselle gauche.

Augmentation de la gêne de la respiration; mort pendant la nuit.

A Yautopsie cadavérique, nous constatons l'infiltration générale du tissu cellulaire et les trois collections séreuses que nous avons reconnues pendant la vie.

Une grande partie du poumon gauche est dure et infiltrée de sérosité sanguinolente.

Quelques portions jetées dans l'eau gagnent à l'instant le fond du vase. La cachexie séreuse offerte par la maladie avait remplacé la couleur roupre que présente ordinairement l'hépatisation du poumon au deuxième degré par une teinte rosée.

Le volume du cœur est augmenté d'un tiers; ses cavités très larges, les parois de ses ventricules d'égale épaisseur; le gauche étant anémié et le droit légèrement hypertrophié. La cloison des ventricules est augmentée d'épaisseur.

Les orifices artériels n'offrent rien de remarquable ; la valvule tricuspide présente sur sa face interne, entre son insertion et son bord frangé, une vé~ gétation annulaire d'une densité fibro-cartilagineuse, de couleur blanche de 2 lignes de hauteur, dirigée vers l'oreillette, et se déchirant aisément sous les efforts du doigt. Par cette disposition, la valvule forme une ouverture circulaire de 2 ou 3 lignes de diamètre, constamment ouverte et qui, tout en n'empêchant pas l'entrée du sang de l'oreillette dans le ventricule droit, permet aussi le reflux du sang de ce ventricule dans l'oreillette. On voit à gauche, sur la valvule mitrale, quelques végétations de même nature, de la grosseur d'un grain de chènevis, développées sur le bord frangé de la valvule, mais trop petites pour gêner d'une manière notable la circulation.

Les reins, le foie et. les autres organes n'offrent rien de remarquable. (Martin-Solon, Journal hebdomadaire , 1832, t. IX.)

Yoici un autre cas recueilli dans le service de M. le docteur Mesnet, à l'hôpital Saint-Antoine, par un de mes anciens internes, M. Deschamps.

Observation LXII. — La dame L..., âgée de trente-quatre ans, entre à