MYOCARDITE GUÉRIE AVEC CICATRICE

du coté gauche, près de la colonne vertébrale, depuis l'épine jusqu'à la ointe du scapulum. 11 nous a semblé, en outre, que nous entendions un souffle diastolique au milieu du sternum, mais il était si faible que nous n'avons pu être fixé à cet égard.

Diagnostic L'adhérence du péricarde avec le cœur, avec la lame gauche du médiastin et la plèvre costale nous paraît établie ici d'après les leçons de Skoda et notre propre expérience. Quant aux vaisseaux, voici ce qu'on peut supposer : un rétrécissement de l'aorte et peut-être de l'artère pulmonaire.

La malade devint hydropique, fut frappée d'une apoplexie droite, avec perte de la parole et de la mémoire ; elle fut paralysée, du côté gauche, du mouvement et de la sensibilité. Cette paralysie ne fut pas complète; il ne resta qu'une certaine obtusion des facultés cérébrales, qui ne furent jamais brillantes. Elle mourut le 16 juillet 1854, épuisée par tous ces maux, avec une augmentation de l'hydropisie.

Autopsie. Corps hydropique, les deux poumons soudés par un tissu conjonctif infiltré de sérosité dans ses parties inférieures; à la partie postérieure d'abondants caillots, faiblement caillés. Le tissu conjonctif , dans les parties supérieures, est calleux, grisâtre; à la partie inférieure, il est mou, friable, et infiltré de beaucoup de liquide.

Le cœur, dans tout son pourtour, est adhérent avec le diaphragme, la plèvre costale et la lame gauche du médiastin. Le tissu musculaire est rétracté. L'endocarde, au voisinage des valvules aortiques, est opalin et a l'air d'une cicatrice. La cavité aortique est rétractée fortement au niveau de la crosse. L'infundibulum de l'artère pulmonaire est rétréci évidemment au-dessous des valvules par une cicatrice, et son ouverture ne peut livrer passage qu'à un pois. Le médiastin postérieur, auprès de la colonne vertébrale, est rempli de masses celluleuses; on trouve des abcès profonds qui vont jusqu'aux os.

Le foie, la rate et les reins sont indurés, coriaces, desséchés, rétractés par les cordons superficiels et contiennent peu de sang liquide. Les parties génitales sont vierges; l'os iliaque droit plus petit que le gauche; le bassin est rétréci; il y a une synchondrose du côté gauche et un abcès au niveau de la crête iliaque, et sur la lame interne des ostéophytes. (Cejka, Pragcr Vierteljahrschrift, vol. XLVI, p. 128 ; 1865.)

L'aulopsie, faite par le professeur Villigk, est complétée par les détails suivants :

Le cœur (n° 1957), d'une forme ronde aplatie, mesure dans sa largeur 11 centimètres et dans sa longueur 9 centimètres (depuis l'origine de l'artère pulmonaire jusqu'à la pointe); il est recouvert sur toute sa surface de tissu conjonctif d'une épaisseur de 1 à 2 millimètres; le péricarde viscéral est soudé au péricarde pariétal. Le ventricule droit est dilaté plus que le

gauche ; il peut contenir un œuf de poule, et la cloison ventriculaire fait saillie dans le cœur gauche. Le tissu musculaire, diminution faite des colonnes charnues, a une épaisseur moyenne de 4 à 6 millimètres. Le diamètre de l'infundibulum est de.8 millimètres, et dam ses couches intérieures, jusqu'à une profondeur de E5 à 6 millimètres, il est transformé en un tissu cicatriciel mince, blanc jaunâtre, qui s'avance comme une languette jusqu'au-dessous des valvules, surtout à la paroi postérieure, et forme un septum brisé qui a une ouverture de 1 centimètre de long sur 5 millimètres de large. L'artère pulmonaire présente un léger épaississement de ses parois et, au point d'émergence de sa branche gauche, est athéromalcuse ; ses valvules sont très grêles et comme envahies par l'atrophie. On observe, en revanche, une rétraction et un épaississement de l'extrémité de la.valvule tricuspide, qui, par endroits, adhère à la cicatrice mentionnée plus haut. Cette valvule pouvait fermer l'oreillette droite, malgré la dilatation et l'hypertrophie du ventricule, bien que les deux autres valvules, avec un aspect normal, ne pussent fonctionner normalement; car, en général, l'hypertrophie produite par la maladie de l'orifice artériel se borne au ventricule quand l'orifice veineux est suffisant. L'aorte ne présente rien d'anormal, à part quelques dépôts isolés. L'épaisseur du muscle du ventricule gauche ne dépasse nulle part 10 millimètres. On n'y voit nulle part de cicatrice. Seulement, sur l'endocarde, près de l'orifice, il y a des stries brillantes, d'aspect fibreux, mais dont on ne peut déterminer l'origine inflammatoire. (Villigk, Sectionsergcbnisse an der Prager pathologisch - anatomischen Anstalt, vom \ feb. 18oi bis end marz 18S5. — Vierteljahrschrift fur die praklische Hcilkunde, 51° vol., 18Gb, p. 22.)

MYOCARDITE CHRONIQUE.

La myocardite chronique peut succéder à l'état aigu, mais le plus souvent elle se développe d'emblée. Le plus ordinairement elle porte sur le tissu conjonctif (myocardite interstitielle), qu'elle développe et durcit (sclérose, cirrhose).

Aussi est-elle l'analogue de la cirrhose du foie, des reins el des poumons. Elle se développe tantôt pendant la vie intrautérine et donne lieu aux maladies congénitales portant de préférence sur le cœur droit, tantôt pendant la vie extra-utérine.

Pendant cette dernière période, la myocardite scléreuse peut: ôtre consécutive à l'endocardite ou à la péricardite, elle peut être produite d'emblée par des traumatismes, soit par la présence de: corps étrangers. Mais le plus ordinairement elle est le fait de:

MYOCARDITE CHRONIQUE. 459

l'arlbrilis (goutle et rhumatisme), de l'alcoolisme (Rigal (1), Lancereaux) et môme de la syphilis.

Mais il faut établir deux formes à cette myocardite. Dans l'une, tout à fait semblable à la cirrhose du foie, il y a, en môme temps que développement du tissu interstitiel, atrophie du myocarde; l'autre est l'une des formes de l'hypertrophie (Debove et Lctulle, Rigal, Juhel-Renoy).

D'après les quelques observations connues, la myocardite scléreuse atrophique serait plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Dans la vie extra-utérine, elle se montrerait surtout vers l'âge de trente ans et porterait de préférence sur le ventricule gauche.

La lésion consiste, en effet, en une prolifération du tissu cellulaire interstitiel et dans une atrophie des fibres musculaires. La lésion se trouve surtout dans le ventricule gauche, particulièrement dans la cloison et à la pointe du cœur. Dans le ventricule, la lésion envahit de préférence les muscles papillaires, surtout vers leur extrémité supérieure. Elle arrive dans quelques cas à détruire presque tout le tissu musculaire et à former une sorte de cicatrice rétractile qui resserre une paroi ventriculaire comme un anneau ou une partie spéciale, comme l'infundibulum de l'artère pulmonaire. Dans ce cas la lésion est limitée à l'atrophie d'une région et le reste du cœur peut subir un travail hyperlrophique.

Voici une observation de ce genre que je retrouve dans mon mémoire sur le rétrécissement de l'artère pulmonaire.

Observation LXXXI. Rétrécissement de l'infundibulum de l'artère pulmonaire. — Le 13 mai 1856, la femme Lisicur, âgée de cinquante-six ans, bandagiste, est admise à l'hôpital de la Charité et couchée au numéro 2b de la salle Saint-Vincent.

Cette femme présentait les symptômes ordinaires d'une affection organique du cœur très avancée et qui ne nous parut offrir d'autre intérêt que la gravité môme du mal. En effet, rien ni dans l'état actuel, ni dans les antécédents, ne pouvait nous mettre sur la voie de la lésion anatomique fort remarquable que l'autopsie est venue nous révéler.

(1) Rigal et Juhel-Renoy, De la myocardite scléreuse hyperlropkiquc {Archives générales de médecine, août et septembre 1881).

Comme seul renseignement important, nous ne trouvons à signaler que l'existence d'un rhumatisme articulaire aigu, dont cette femme avait été atteinte il y a une vingtaine d'années, et à la suite duquel ont commencé à se produire la dyspnée et les autres troubles de la circulation; mais, pendant longtemps, le mal fit des progrès très lents; il causait peu de gène à la personne qui en était affectée, et constituait plutôt une indisposition qu'une maladie.

Les choses sont restées ainsi jusqu'à ces derniers temps et n'ont point empêché cette femme, d'une grande taille et d'une forte constitution, de se livrer à ses occupations habituelles. Ce n'est que peu de temps avant l'entrée à l'hôpital, un mois ou six semaines auparavant, que la dyspnée est devenue plus intense, s'est accompagnée d'une toux gênante, et que les jambes ont commencé à enfler. La malade, se sentant cette fois fortement atteinte, s'est décidée à se soigner régulièrement et a été admise dans notre service.

Comme nous l'avons dit précédemment, les symptômes observés à l'hôpital furent ceux d'une affection organique du cœur et ne varièrent guère d'intensité jusqu'au moment de la mort.

Le pouls était faible, petit, inégal, irrégulier, offrait quelques intermittences et battait 90 à 100 fois par minute. Le cœur était très sensiblement augmenté de volume; la pointe battait dans le sixième espace intercostal. La matité précordiale s'étendait de la quatrième à la sixième côte et du milieu du sternum jusqu'à quatre travers de doigt en dehors. L'impulsion était forte et les battements offraient la même irrégularité que le pouls. L'auscultation faisait entendre un bruit de souffle dur, râpeux, très intense, qui accompagnait et couvrait le premier bruit normal, et dont le maximum d'intensité était manifestement à la pointe de l'organe. Ce bruit de souffle se percevait dans toute la hauteur de la région précordiale, mais s'affaiblissait à mesure qu'on s'éloignait de la pointe. L'auscultation fut pratiquée souvent et avec soin pendant toute la durée du séjour de la malade à l'hôpital. Outre ces symptômes constatés du côté de la circulation, il existait une anasarque très prononcée occupant presque tout le corps, mais principalement les extrémités inférieures, et un engouement pulmonaire caractérisé par une diminution de la sonorité thoracique, une faiblesse du bruit respiratoire de la moitié inférieure environ des deux poumons, et parla présence de râles sous-crépitants très abondants et plus ou moins fins qu'on percevait de préférence dans les parties déclives.

Par suite de la gravité de son état, cette malade fut soumise pendani toute la durée de>on séjour à un examen attentif. L'auscultation du cœur fut faite avec soin et répétée; mais, d'après l'ensemble des symptômes indiqués plus haut, nous crûmes avoir affaire à une affection du cœur asseï simple. Le diagnostic qui nous parut réunir le plus de données en sa faveur fut celui-ci : hypertrophie du cœur, lésion et rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche; car, nous l'avons déjà dit. rien ne nous

MYOCARDITE SCLÉREUSK. 401

faisait soupçonner l'existence d'une lésion du cœur droit. La peau offrait là teinte habituelle, les joues étaient injectées, les lèvres d'un rouge foncé; t Co-ure avait, en un mot, l'apparence qu'elle présente dans les affections organiques du cœur gauche.

Il n'y avait pas de trace de cyanose.

Il n'existait pas de pouls veineux dans les jugulaires.

Malgré un traitement aussi énergique que le permettait l'état de cette femme, et composé de vésicatoires, de purgatifs drastiques, de diaphoniques et de calmants (digitale et opium), le mal fit de rapides progrès, l'engouement pulmonaire et l'anasarque augmentèrent de jour en jour, et la mort survint le 21 mai.

A ïaulopsie, le cœur présente une hypertrophie considérable, et portant beaucoup plus sur le côté droit que sur le côté gauche. Les cavités et les orifices gauches, examinés avec le plus grand soin , n'offrent pas d'autre lésion que cette augmentation de volume. La valvule mitrale est saine, souple, ferme bien l'orifice auriculo-ventriculaire, malgré la dilatation de ce dernier, qui a près de 12 centimètres de circonférence; de même, les valvules sigmoïdes de l'aorte sont saines et normales. Il n'y a à cet orifice, qui présente 9 centimètres de circonférence, ni insuffisance, ni rétrécissement. Cette première partie de notre examen, en renversant notre diagnostic, nous jeta dans un grand embarras, car nous ne savions plus à quoi attribuer ce bruit de souffle si fort et si râpeux que nous étions sûrs d'avoir perçu pendant la vie.

L'examen du ventricule droit, dont nous n'attendions rien, est venu nous révéler une lésion fort remarquable, à laquelle, très probablement, il faut rapporter tous les phénomènes et toutes les lésions, constatées. Cette lésion consiste dans un véritable anneau fibreux siégeant dans l'infundibulum du ventricule droit. Composé d'une bande fibreuse ferme et résistante, ayant 2 à 3 millimètres au moins d'épaisseur, cet anneau peut recevoir l'extrémité du petit doigt, et a environ 10 à 12 millimètres de diamètre; il est situé à 1 centimètre au moins de l'insertion des valvules pulmonaires, et, par conséquent, ne siège pas à l'orifice de l'artère pulmo~ naire, qui, ainsi que ses valvules, est profondément saine. L'orifice pulmonaire nous a paru, en outre, offrir ses dimensions ordinaires. Il a environ 8 centimètres de circonférence. Au-dessus de ce point, et jusqu'à l'endroit de sa bifurcation, l'artère pulmonaire a subi une dilatation marquée et qui, dans un point, est portée à 11 centimètres de circonférence totale. Le vaisseau, d'ailleurs, ne laisse voir aucune autre altération morbide. La membrane interne est lisse, ferme, et n'offre ni induration ni érosions. L'aorte, du reste, dont nous n'avons pas oublié de mentionner l'état, ne nous a rien non plus offert de morbide.

Les autres parties du cœur droit ne présentent aucune lésion. La valvule tricuspide est saine et ferme bien l'orifice auriculo-ventriculaire, qui a sub une dilatation correspondant à celle de l'organe tout entier.

11 n'y a clans les -viscères rien d'intéressant à signaler. (Ch. Bernard, Arch. de méd,, 18o0.)

Quant à la sclérose avec hypertrophie de MM.Dehove, Lelulle, Rigal, Juhel-Renoy, je l'étudierai dans le chapitre consacré à l'hypertrophie.

Quant à la syphilis, elle peut se présenter ici sous deux formes. D'abord, sous la forme d'une myocardite scléreuse ordinaire d'apparence et accompagnant d'autres lésions syphilitiques, ou bien sous la forme de tumeurs gommeuses. On en trouve déjà la description dansRicord(l), d'après un malade observé en 1845. Depuis, d'autres semblables ont été observés par Virchow (2), E. Wagner (3), Morgan (4), 11. Fowler (o), Lancereaux (6).

Ces tumeurs gommeuses seprésententsous laforme de tumeurs jaunâtres, caséeuses, arrondies ou ramifiées, et qui ressemblent tout à fait à celles qu'on rencontre dans le foie. La planche de l'ouvrage de M. Ricord en donne du reste une très bonne idée au point de vue de l'aspect.

Ces tumeurs siègent dans le tissu interstitiel etamènentl'alrophie des fibres musculaires. A leur niveau, l'endocarde et le péricarde font saillie ; en même temps que ces membranes enflammées sont épaissies à ce niveau, leur surface rugueuse détermine quelquefois des caillots adhérents dans l'endocarde.

Au microscope, ces tumeurs sont composées à la périphérie de tissu conjonctif dur et au centre de petites cellules à un noyau, qui subissent rapidement la dégénérescence graisseuse. Le nombre de ces gommes est quelquefois assez considérable chez le même sujet.

(1) Ricord, Traité complet des maladies vénériennes. Clinique iconographique de l'hôpital des Vénériens, pl. XXIX, p. 120, 1862.

(2) Virchow, Ueber die Natur des const. Syphilis (Virchow's Archiv, ISbS} ; Die Gummositaten des Herzens (Virchow's Archiv, II, 441, 1863-1>67).

(3) E. Wagner, Das syphilon des Herzens und der Gefasse in Speciellcn {Archiv der Heilkunde, n° 24, 1S6G).]

(4) Morgan, Tumeurs gommeuses da?is la paroi du ventricule gauche (Mcd. Presse and Circulai; 18 novembre 18G8).

(5) R. Fowler, Fibroid (probabty syphilitic) degeneration of the Ileart (Pathol. Traiisact. of Pathological Society, XIX, p. 108, 1869).

(6) Lancereaux, Traité de la syphilis, 2° édit. , 1873, p. 293,

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On voit par là que le cœur n'échappe pas à la syphilis, pas plus que les artères, car j'ai déjà décrit à l'origine de l'aorte et à l'origine de l'artère pulmonaire des lésions syphilitiques.

Le diagnostic de la myocardite scléreuse est difficile ; cependant, quand elle n'a pas encore produitde défaut d'occlusion des valvules, on peut, à l'affaiblissement et surtout à l'altération du rythme, lasoupçonner ; le diagnostic devient encore plusprobable si le sujet porte des traces de syphilis ancienne. Mais si la myocardite a produitdes altérations valvulaires, le diagnostic devient plus difficile. Je le discuterai en détail au chapitre traitant de l'hypertrophie.

J'ajouterai un dernier mot. L'adhérence du péricarde ou symphyse cardiaque produit généralement l'hypertrophie du cœur; cependant il m'est arrivé une fois de rencontrer dans une symphyse cardiaque déjà ancienne une induration du cœur avec une atrophie considérable, qui ne pouvait guère être autre chose qu'une myocardite scléreuse ou interstitielle.

La maladie a une marche lente, mais la fin peut être très rapide. Le malade de M. Ricord, après avoir perdu un peu de sang par une ulcération de la verge, est mort presque subitement avec des symptômes de détresse cardiaque subite.