ANÉVRYSMES FAUX DU CŒUR J ANÉVRYSMES PARTIELS AIGUS

L'une de ces formes d'anévrysme a été décrite à propos de l'endocardite. Ces anévrysmes, si bien étudiés parPelvet (2), ont montré que, lorsque dans l'endocardite aiguë siégeant dans les valvules la multiplication des cellules, leur état embryonnaire et la disparition des fibres élastiques enlèvent à la valvule ses conditions de résistance et qu'elle cède sous la pression du sang, si la marche de l'endocardite est rapide, la valvule se rompt; mais, si la marche est moins rapide, la valvule se laisse distendre et forme un petit sac, et la surface interne du sac se déchirant, le sac est bientôt agrandi par la pression du sang.

Ces anévrysmes valvulaires n'ont été trouvés encore que dans le cœur gauche. Sur les valvules sigmoïdes de l'aorte, ils

(1) Schrœtter, Krankkeiten des Herzfleiches, p. 261, 1879.

(-2) Pelvet, Des anévrysmes du cœur (thèse de doctorat, Paris, 1868).

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cèdent du dehors au dedans et font saillie dans le ventricule. Sur la mitrale, leur saillie est dans le môme sens, vers l'oreillette ; ils sont donc disposés par rapport à la circulation comme les valvules des veines.

L'histoire de ces anévrysmes se confond avec celle de l'endocardite aiguë, dans laquelle ils deviennent un des moyens de production des insuffisances valvulaires.

D'autres petits anévrysmes aigus se forment dans la paroi du cœur, toujours dans le ventricule gauche à ses deux extrémités, c'est-à-dire, d'une part, à la pointe et, de l'autre, dans la cloison près de l'orifice de sortie, c'est-à-dire près des valvules sigmoïdes.

Ce sont des cas de myocardite aiguë partiels.

Le danger de ces petits anévrysmes est, pour les valvules, de laisser des insuffisances valvulaires par perforation et pour ceux des parois d'entraîner la possibilité de thromboses et d'embolies ou même la rupture du cœur.

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Les anévrysmes de cet ordre sont le plus souvent la conséquence des anévrysmes valvulaires de Pelvet ou des points d'endomyocardite dont il a été parlé. Le lieu d'élection de ces anévrysmes est à la pointe du ventricule gauche, dans la paroi antérieure. Pelvet (1) rapporte que sur 97 anévrysmes du cœur, 85 fois la lésion se trouvait à la pointe du ventricule gauche, et il n'a trouvé que 3 cas où cet anévrysme siégeait dans le cœur droit.

W. Legg (2) donne une proportion analogue. Pour le ventricule gauche, 90 cas ; pour le ventricule droit, 3 cas.

La raison de ce siège est sans doute que dans la systole l'effort se trouve transmis surtout aux deux extrémités du ventricule. C'est pour ainsi dire le recul, dans la systole, qui est la cause de ce lieu d'élection à la pointe.

Ce n'est pas la seule cause assurément ; on se rappelle qu'à

(1) Pelvet, Des anévrysmes du cœur (thèse de Paris, 1868).

(2) Wickham Legge, T/ie Bradshawe Lecture on cardiac aneurysms. Collège of physic. of London, août 1883.

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la pointe du cœur gauche, on retrouve une sorte de lacune dans les libres musculaires ; par suite, les deux séreuses se touchant presque devraient toujours être forcées dans le sens de l'axe et se rompre de bonne heure. Il n'en est pas ainsi, puisque nous avons vu bien des anévrysmes de la pointe ne pas se rompre avant la mort, et d'autres fois la perforation se faire du ventricule gauche dans le ventricule droit.

Le volume du sac peut être assez grand. J'en ai vu de gros comme de grosses noix, mais on en a vu de la grosseur du poing d'un homme. Les parois sont en général d'autant plus minces (I) que le sac est plus gros. Mais ce qui les protège contre la rupture, c'est la formation de caillots stratifiés par dépôt de fibrine et de caillots spongieux plus récents.

L'anévrysme est en général unique, mais il arrive quelquefois qu'il est bistré ou quadrilobé.

L'anévrysme le plus considérable de ceux qui ont été décrits, est celui qui fait le sujet d'une observation de Berlhold (2). Cet anévrysme, qui occupait toute l'oreillette droite, avait acquis la grosseur de la tête d'un homme; il s'appuyait sur la paroi thoracique et avait usé une grande partie du sternum, depuis la deuxième jusqu'à la quatrième côte, ainsi que les fragments des côtes voisines. 11 n'était plus recouvert que par la peau, qui était réduite à une telle minceur, que par places on voyait le sang au travers.

Nous verrons plus loin un anévrysme de la crosse dans la partie ascendante occuper de même presque la moitié droite de la cavité thoracique et, après avoir refoulé le poumon, reposer sur le foie, comme cela devait avoir lieu pour l'anévrysme de Berthold.

Ces anévrysmes partiels se montreraient beaucoup plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, d'après Lœbel et Thurnam (3).

(1) Die Defectc der Sckeidemand des Herzens. Wien, Braumullor, 1S73, cité par Schrœlter, Krankheiten des Herzfleichcs, p. 263.

12) Berlliold, Merkwûrdiger Fall cines von der rechten Vorkammer ausgehenden B erzrqneurysmas , Tœplilz, l^o9.

(3) Lœbel et Thurnam, On aneurysm of tlic licavt wilh cases (Med.-chir. Transact., 183S, XXI, 2« série, n° 8).

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A côté de l'anévrysme, le myocarde a été trouvé tantôt sain, tantôt hypertrophié.

Le diagnostic de ces anévrysmes ne peut ôtre que soupçonné. En voici un bel exemple rapporté par M. Potain :

Observation LXXXII (I). Anévrysme intracardiaque, perforation interveniriculaire, tendon' aberrant, bruits anomaux. — Nous avons perdu notre malade du numéro 40 de la salle Saint-Luc, chez lequel les phénomènes cardiaques, par leur bizarrerie, nous ont forcé de réserver le diagnostic absolu de la lésion dont il était atteint.

C elait un homme de cinquante-cinq ans, tailleur d'habits, qui avait joui jusque dans ces derniers temps, disait-il, d'une santé parfaite. Les premiers accidents morbides remontaient à trois mois; ils avaient débuté par des troubles gastriques, un peu de pyrosis, quelques nausées et vomissements survenus sans cause appréciable. Cet homme était parfaitement sobre, sans le moindre penchant à l'alcoolisme.

Quinze jours avant son entrée à l'hôpital, il avait éprouvé ses premiers baltemenls de cœur, ainsi que quelques douleurs clans les jointures. A son arrivée dans nos salles, en l'examinant avec soin, nous constatâmes vers la partie moyenne de la région précordiale un frémissement sysfolique considérable. Cependant la percussion ne dénotait aucune augmentation de volume du cœur. Quant à l'auscultation, nous entendions un double souffle : le premier, systolique, intense, présentant deux maxima retentissants et rudes, l'un à la base du cœur, se propageant faiblement vers l'aorte ; l'autre il la pointe. Le deuxième souffle était diastolique, faible, doux, durant pendant la totalité de la diastole. Enfin les battements du cœur étaient au nombre de 112 à 116 par minute.

A côté de ces signes assez embarrassants, indiquant à la fois une insuffisance de la valvule mi traie ainsi qu'un rétrécissement et une insuffisance aortiques, il n'y avait que peu ou point d'hypertrophie cardiaque; de là nouvel embarras, ces lésions étant de celles qui entraînent le plus avec elles l'hypertrophie du cœur. La seule interprétation possible était que, la lésion étant récente, l'augmentation /lu volume de l'organe cardiaque t'avait pas encore eu le temps de se produire. Mais, d'autre part, comment expliquer une altération aussi grande des orifices sans phénomènes morbides de grande intensité? Une autre explication doit forcément intervenir et doit être cherchée dans une ulcération de l'endocarde, dans quelque rupture vasculaire, dans quelque destruction valvulaire ou l'existence d'un tendon aberrant.

Lu étudiant les pièces anatomiques que l'autopsie nous a permis d'avoir sous les yeux, nous trouvons à la base de la cavité ventriculnire droite une Cavité secondaire, grande à loger une noix ordinaire, qui s'ouvre par deux

(I) Gazette des hôpitaux, 8 août 1882,