DYSPNÉE D'EFFORT
Si le travail, au lieu de demander de la force, demande de la vitesse, il en sera de même.
Cette angoisse et cette dyspnée sont communes à toutes les affections thoraciques, qu'elles atteignent les voies respiratoires ou circulatoires. Mais cette différence entre l'état de repos et d'action est surtout marquée pour les affections du cœur et des gros vaisseaux.
Les affections des voies respiratoires donnent souvent lieu à de la gène, même pendant le repos.
Ainsi donc, la dyspnée d'effort est un phénomène plus particulièrement symptomatique des maladies du cœur. Elle existe toujours pendant la période de tolérance même la plus complète et l'on entend en pareil cas les malades dire : « Je vais bien, je ne souffre de rien, mais à la condition de vivre tranquille, le moindre effort ou les émotions me rappellent que je porte des lésions cardiaques. »
Pour mieux préciser cette dyspnée nous en ferons le diagnostic différentiel.
La dyspnée de l'accès d'asthme nerveux en diffère par son début subit pendant le repos et surtout pendant le repos de la nuit.
Le début de la dyspnée, au lieu d'être graduel et progressif, passe d'emblée au maximum et met le malade immédiatement en détresse.
Les efforts que fait le malade pour respirer ont été fort bien décrits par M. le professeur G. Sée (1). L'inspiration est courte et l'expiration prolongée, beaucoup plus qu'à l'état physiologique(2) avec ses sifflements qui indiquent que la contracture bronchique accompagne la contracture du diaphragme. Puis l'asphyxie et
(1) G. Sée, art. Asthme du Dictionnaire des sciences médicales, t. III, 1868, ni Du diagnostic et du traitement des maladies du cœur et en particulier de leurs formes anomales, p. 34, 1879.
(1) L'expiration normale est toujours plus longue que l'inspiration. Mais, pendant l'auscultation, la période sonore de l'expiration est plus courte que l'inspiration. La fin de l'expiration est silencieuse à. l'état normal. Quand cette seconde partie de l'expiration est transmise par une lésion qui conduit le son, on dit l'expiration prolongée. Elle n'est, en pareil cas, prolongée que pour l'oreille. Dans le cas d'accès d'asthme, elle est prolongée d'une manière absolue.
l'expectoration montrent bien qu'on est en face d'une dyspnée respiratoire et non d'une dyspnée cardiaque.
11 est une autre forme d'asthme que l'on appelle asthme humide ou asthme catarrhal. Dans celui-ci, l'accès de dyspnée ne vient qu'à l'occasion de chaque bronchite, son début est lent, et son inlcnsité est proportionnée à l'étendue de la lésion bronchique.
Quant à la dyspnée qui accompagne la congestion ou l'œdème pulmonaire qui sont symptomaliques des lésions cardiaques, il en sera parlé plus loin à propos de ces complications, il n'est question en ce moment que de la dyspnée d'effort.
La dyspnée des emphysémateux est beaucoup plus difficile à distinguer de la dyspnée d'effort que toute autre. Je ne parle pas de la dyspnée qui accompagne la bronchite et qui constitue l'asthme catarrhal. Je veux parler de cetle dyspnée qui existe chez l'emphysémateux à l'état de repos.
L'emphysémateux qui a perdu sa contractilité pulmonaire est en réalité, même à l'élat de repos,' clans un état d'inspiration exagérée ; à chaque inspiration, il a beau faire fonctionner son diaphragme et ses côtes et faire pénétrer le plus possible d'air dans ses bronches, il semble que la masse d'air qui entre soit insuffisante et il est obligé de temps en temps de pousser des sortes de soupirs pour faire entrer dans sa poitrine une certaine quantité d'air supplémentaire.
Cette nécessité sera plus grande encore si l'emphysémateux se trouve dans un air confiné ou sur une montagne dans un lieu élevé, alors que l'air contiendra une quantité moindre d'oxygène. Le moindre catarrhe qui sera insuffisant pour donner de la dyspnée réduira son champ respiratoire et ramènera le môme phénomène. 11 est vrai que chez le véritable emphysémateux le catarrhe nasal ou bronchique revient perpétuellement.
Ce qui distingue la dyspnée de l'emphysémateux de la dyspnée d'elfort, c'est que cette dyspnée existe au repos et que si elle se prononce dans l'effort elle ne s'accompagne pas de palpitations et de changements dans le rythme du pouls comme dans la dyspnée d'elfort.
Une dyspnée qui ressemble beaucoup à la précédente et qui par conséquent se rapproche de la dyspnée d'effort, c'est la
DIAGNOSTIC DIKFÉUliNTIRL DE LA DYSPNÉE D'EFFORT. 479
dyspnée des gens obèses, chez lesquels la diminution d'ampli- Lude de la cage thoraeique et des mouvements respiratoires complets arrive au môme résultat que l'emphysème. On l'en distinguera par les mômes caractères.
La dyspnée des chloro-anérniques se rapproche plus encore de la dyspnée d'effort des cardiaques véritables, et cela d'autant plus que la dyspnée des chloro-anérniques est, en réalité, une dyspnée cardiaque réelle, avec palpitations. Le diagnostic s'en fera alors surtout par l'exploration de l'état du cœur, qui permettra de reconnaître dans un cas les symptômes d'une affection valvulaire de l'aorte, ou de la milrale ou de la tricuspide. Quant au diagnostic différentiel, entre l'anémie et le rétrécissement de l'artère pulmonaire, il se fera par un examen attentif des symptômes. J'ai pris soin de faire ce diagnostic en détail au chapitre anémie dans le rhumatisme articulaire aigu, et au chapitre où il est trailé du rétrécissement acquis de l'artère pulmonaire.
La dyspnée hystérique s'en distinguera par l'absence de lésion cardiaque, d'une part, et la marche incohérente ordinaire de l'hystérie, plus des autres phénomènes habituels ou extraordinaires de l'hystérie.
La dyspnée qui accompagne la dyspepsie flatulente avec névralgie intercostale est extrêmement commune et prise la plupart du temps par les malades pour une affection du cœur.
Combien voit-on de malades qui, pris dans la journée de dyspepsie flatulente, avec distension stomacale, palpitations et névralgies intercostales, viennent consulter pour une affection du cœur.
Cette affection, sur laquelle je me suis étendu dans le chapitre où il est traité des palpitations nerveuses, est une de celles qu'il est le plus difficile de faire comprendre aux malades.
Comme ils ont bien plus conscience des troubles cardiaques que des troubles dyspeptiques qui en sont la cause, ils viennent consulter pour une affection cardiaque et déclarent imperturbablement qu'ils ne sont pas dyspeptiques.
On arrive cependant à leur faire reconnaître que ces troubles cardiaques ne viennent qu'après les repas et que la digestion des féculeuls en est la cause la plus ordinaire, que ces phénomènes
s'accompagnent de bâillements, de renvois nidoreux et de tendance au sommeil ; que, le soir, ces troubles de la digeslion sont plus accusés ; qu'ils sont souvent réveillés au milieu de la nuit par une douleur d'estomac, souvent par une nausée, quelquefois môme par un vomissement. Que le matin, au lieu de se réveiller reposés par le sommeil de la nuit, ils sont plus fatigués qu'en se coucbant. Et qu'enfin ils présentent les causes ordinaires de cette maladie, c'est-à-dire une mastication et une insalivation insuffisante des aliments, parce qu'ils mangent trop vite ou qu'ils n'ont pas de dents, qu'ils mangent trop de féculents et qu'après les repas ils font peu d'exercice ou fument trop.
Ils finissent par reconnaître la réalité de leur erreur, se mettent au régime et sont bientôt débarrassés de leurs troubles cardiaques.
Depuis bien des années que je recueille des notes sur les troubles cardiaques, j'en ai été frappé bien souvent, et je pourrais en fournir plus de vingt observations. J'étais étonné de ne pas voir citer ce fait par les auteurs, mais j'ai vu avec plaisir que M. le professeur G. Sée l'a signalé dans son ouvrage (1).
Il n'y a pas lieu de faire ici le diagnostic différentiel entre la dyspnée urémique et la dyspnée cardiaque ; ce diagnostic sera mieux placé lorsqu'il s'agira des complications rénales des maladies du cœur.
