MENSURATION DU COEUR HYPERTROPHIÉ. B

ît la porte de la chambre d'un malade. Ceci se rapproche de la légende. Mais ce qui est réel, c'est que Corvisart, Laenncc, Dechambre et beaucoup d'autres après eux, ont entendu les bruits du cœur à dislance, mais à une faible distance ne dépassant pas 8 ou 10 centimètres, à moins de circonstances spéciales.

Dans certains cas où Laennec el d'autres ont entendu les battements à distance, on a reconnu que l'estomac rempli de »az faisait l'efTet d'une caisse de renforcement. Dans d'autres cas, le choc du cœur brassant pour ainsi dire les liquides et les gaz contenus dans un estomac à parois indurées, a donné lieu à un bruit que Bouillaud et Monneret ont entendu et que Filhos proposait d'appeler auriculo méfallique. M. Dechambre a entendu une fois à la Salpêlrière les bruits du cœur donner un tintement métallique, un bruit de succussion. Gela m'est arrivé également. Un malade de mon service était atteint de pyropneumo-thorax; l'épanchement augmentant, et son niveau s'élevant, il est arrivé un moment où chaque battement du cœur (atteint d'hypertrophie) venait produire le bruit de succussion hippocralique. 11 est probable que c'est le choc de la poinle qui le donnait, car le phénomène ne dura que trois jours et il suffit que le niveau de l'épanchement eût monté de quelques centimètres pour que le phénomène ne se produisît plus.

La topographie de la région où s'entendent les bruits du cœur est très augmentée à la face antérieure de la poitrine. 11 faut njouter qu'en pareil cas les bruits du cœur s'entendent facilement en arrière par le fait du rapprochement de la paroi postérieure du cœur qui vient assez près de la paroi thoracique.

Dans certains cas, la transmission des bruits du cœur ne se fait pas seulement derrière le poumon gauche, on peut encore les enlendre derrière le poumon droit, sans que pour cela il y ait une lésion du tissu pulmonaire qui le rende meilleur conducteur du son,

L'auscultation révèle en général des altérations du timbre des bruits, ils sont plus sourds ou plus sonores, mais, en général, il "'y a pas de bruit de souffle si les arlôrcs sont saines. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on entend un bruit de souffle (Bouillaud, l'iorry, Ghomel, Andral, Bernheim, etc.).

Quelles sont les conditions qui amènent un bruit de souffle, et quel est-il ?

Quand on entend un bruit de souffle, il siège à la pointe, il est systolique et doux; c'est un bruit de souffle d'insuffisance mitrale produit par la dilatation des cavités et l'induration des parois. Quand cette insuffisance se produit, il est impossible de rapprocher les colonnes charnues de premier ordre qui. par leur accolement, ferment les valvules mitrales. Qu'on veuille bien se reporter à ce qui a été exposé dans cet ouvrage sur le fonctionnement de la valvule mitrale et sur l'insuffisance de cette valvule. Le mécanisme en est très clair. Si les trois piliers principaux du ventricule gauche ne peuvent pas se rapprocher dans la systole, il en résulte un état béant du canal mitral et, par suite, une insuffisance par dilatation de ses valvules.

Or, comme le tissu musculaire ne passe pas d'un moment à l'autre du rapprochement physiologique à l'écart pathologique, il en résulte que, lorsque cette lésion se produit, le bruit de souffle systolique de l'insuffisance se montre surtout quand le cœur est fatigué et ne se produit pas quand le cœur est reposé. On est donc en droit de supposer que ce bruit de souffle spécial, produit par l'insuffisance par dilatation des cavités, sera d'abord un bruit de souffle intermittent, pendant quelque temps, avant de devenir continu, tandis que l'insuffisance produite par l'endocardite scléreuse donne, à un moment donné, un bruit de souffle constant qui ne disparaît plus.

Or, ce caractère d'intermittence particulier, joint à un volume exagéré ducœur,permettradefairele diagnostic. En même temps, il est naturel que ce bruit soit un bruit d'insuffisance mitrale et qu'au début il soit intermittent, ne paraissant d'abord qu'à certains moments où le cœur est fatigué. J'ai recueilli trois obser- vations de ce fait, qui montrent non seulement que le fait peut se présenter, mais encore qu'il est reconnaissable par les caractères que je lui ai assignés.

Observation LXXXIV.— Le sieur Prosper L..., Agé de soixante-deux ans, journalier, entre a l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Henri, uJ 19, le 18 janvier 1879. A son entrée, le malade présente les caractères d'une insuffisance mitrale.

INSUFFISANCE MITRÂLE PAR DILATATION. î>4&

La pointe bat dans le sixième espace intercostal, à i6 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond a l'insertion du cinquième cartilage. Le bord -vertical du cœur est à 1 centimètre du sternum, c'est-à-dire à 2 centimètres et demi de la ligne médio-sternale. L'abaissement de la pointe est de 6 centimètres.

A l'auscultation, on entend à la pointe un bruit de souffle s'étendant vers l'aisselle, dépassant de beaucoup la pointe du cœur. Le bruit est systolique, commence avec la systole ventriculaire, dure tout le temps de la systole, couvre le second bruit et se prolonge dans le grand silence (bruit paradoxal). Pas de claquement artériel sigmoïde appréciable. Le pouls est petit, régulier.

Diagnostic : hypertrophie du cœur gauche et insuffisance mitrale.

Rien à la tricuspide, pas de pouls veineux. Pas d'augmentation de volume du foie. Râles sous-crépitants fins, serrés dans le poumon gaucho (congestion). Congestion pulmonaire du bas en haut, à droite. Œdème des membres inférieurs. Le 30 janvier, le malade étant bien reposé et l'hydropisie disparue, le pouls est devenu large, les artères grosses, flexueuses, douées d'une locomotion artérielle très ample ; le pouls est bondissant. L'auscultation de l'orifice aortique révèle un bruit systolique rude, soufflant, se prolongeant dans le deuxième espace intercostal droit, à 3 centimètres du sternum. Le second bruit n'est pas nettement frappé ; il y a un commencement de souffle diastolique. Le .diagnostic donne donc cette fois : dilatation avec rugosités à l'origine de l'aorte, avec légère insuffisance. Cette dilatation de l'artère se trouve dans toute l'étendue de l'arbre artériel.

Ce malade fait remonter le début de sa maladie au mois de février 1877, c'est-à-dire à deux ans auparavant. Jusqu'à cette époque, il n'aurait jamais éprouvé une maladie sérieuse l'ayant forcé d'interrompre son travail. Il n'a jamais eu d'affection de nature rhumatismale, telles que gonflement des articulations, pleurésie, etc.

Il y a deux ans, il fut pris tout à coup, pendant qu'il marchait, d'un noces de suffocation II dut rentrer chez lui et resta huit jours sans pouvoir travailler. 11 essaya de nouveau de reprendre son travail, mais il l'abandonna au bout de trois semaines. Il a lutté ainsi jusqu'au 2 janvier, où il a dû s'arrêter tout à fait.

Au moment de son entrée, il est dans un état de dyspnée considérable, avec œdème des membres inférieurs. Cyanose et l'état du cœur qui a été décrit. Sous l'influence de la macération de digitale, les urines s'élèvent de 300 grammes à 2 litres bOO. L'hydropisie et a suffocation diminuent; c'est alors qu'on peut reconnaître que l'insuffisance mitrale constatée au début n'était que passagère et que la lésion organique siège à l'aorte.

Après une rechute et un nouveau traitement par la digitale, le malade, très soulagé, demande sa sortie. 11 sort le 2 avril, mais demande à rentrer le 3 mai.

84° DE L'HYPIiRTnOPIllK DU COUUH.

Cdttd fois, la dyspnée est revenue et s'accompagne de congestion pulmonaire. Le malade, d'abord soulagé, retombe bientôt; puis l'unnsarque 1 l'asystolie se prononcent; il est soulagé pendant quelque temps par des injections de morphine, puis Qnlt pr succomber p&Y l'hydropi-M i,

A l'autopsie. Cor bovinum. Le poids est de 8'j5 grammes (y compris l'aorte jusqu'à la sous-clavière). La longueur du ventricule est de 14 centimètres a la face antérieure et de 13 centimètres à la face inférieure. L'hvpertrophic porte surtout sur le coeur gauche, mais le cœur droit est néanmoins hypertrophié. L'artère pulmonaire est saine, son périmètre est de 120 millimètres i\ 1 centimètre des valvules sigmoïdes. L'aorte est athéromatcuse ; elle a 75 millimètres de circonférence intérieure. On y trouve à son origine des plaques calcaires saillantes. Les valvules sont souples, mais rugueuses, épaisses^ avec épaississement du nodule d'Arantius ; l'une des valvules est attachée à la paroi par des petits filaments qui l'empêchent dfl s'étendre complètement. Les principales artères sont également dilatées. Le tronc brachiocéiihalique donne 50 millimètres; la carotide gauche, 25 millimètres; la sous-clavière gauche, 35.

Les parois du ventricule gauche sont très épaissies; elles donnent, au milieu, 35 millimètres, aU lieit de 13. La cavité du ventricule est très agrandie. La valvule mitrale est saine, mais les piliers ne peuvent se rapprocher complètement; ils laissent entre eux un espace de 10 millimètres! il y a donc insuffisance par dilatation.

Le tissu musculaire est jaunâtre et cependant dur ; il indique la dégéné rescence graisseuse du tissu musculaire et la sclérose du tissu conjonctif.

Observation LXXXV. — M. le duc de la R... est atteint depuis longtemps de la goutte, de la goutte articulaire d'abord, puis de tophus, puis de dyspepsie et enfin de dyspnée. Il présente les caractères d'une hypertrophie notable du cœur sans aucun bruit de souffle pendant longtemps. Puis, vers la fin de sa vie, un bruit de souffle s'est montré à la pointe, mais avec ce caractère particulier qu'il ne se rencontrait pas chaque fois qu'on l'auscultait. Puis est venu l'œdème des jambes et de l'urémie, à laquelle il a succombé.

A l'autopsie, j'ai trouvé un cœur très hypertrophié, "avec la forme dite hypertrophie excentrique, sans aucune lésion valvulairc; les valvules et les artères remarquablement souples. Les piliers du ventricule gauche ne pouvaient se réunir; il y avait insuffisance par dilatation. Voici, du reste, les mesures :

Poids

Arlere pulmonaire

Aorte

Épaisseur des parois du ventricule gauche.

— — droit. .

grammes, millimètres.

INSUFFISANCE MITRALE PAR DILATATION. 547 Lé lisâli était dur, sclércux et avait la couleur de la dégénérescence

graisseuse

Le foie était notablement cirrhotiquo et portait la trace d'un coup de feu reçu à la bataille de Magenta. Cicatrice blanche superficielle, d'une épaisseur de 2 millimètres.

Les reins étaient assez petits, contractés, rouges.

Observation LXXXVI. Insuffisance mitrale par dilatation. — Le sieur M... entre dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Éloi, n° 40 le 7 mars 1878. 11 se plaint d'avoir les jambes enflées depuis qualre mois et d'être court d'haleine.

La mensuration du cœur donne les résultats suivants : la pointe bat dans le cinquième espace, à 12 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion sternale du cinquième cartilage costal droit. La ligne formée par ces deux points représente le bord inférieur de la face antérieure du cœur; il est très oblique et fait reconnaître un commencement d'hypertrophie du ventricule gauche.

L'auscultation permet d'entendre deux bruits : l'un couvre la pointe, l'autre l'appendice xiphoïde. Ces deux bruits sont séparés par une zone où l'on ne les entend pas. Ils sont tous deux systoliques et doux. Pas de bruit de souffle au niveau des orifices artériels.

Le pouls est petit et irrégulier. 11 y a des fausses intermittences.

11 y a, en outre, de l'œdème pulmonaire avec râles sibilants et muqtieux disséminés clans toute la hauteur des deux poumons, une dyspnée assez intense, et de la cyanose.

Les membres inférieurs sont infiltrés. Il y a de la diarrhée.

Sous l'influence de l'action diurétique de la macération de digitale, les deux bruits de souffle disparaissent et, le 22 mars, quinze jours après l'entrée, on ne les entend aucunement.

Le malade quitte l'hôpital pour quelques jours. Il rentre, le 2 mai, se plaignant de ce que depuis quinze jours, il a de l'oppression et que l'œdème est revenu aux deux jambes. Les deux bruits de souffle qui avaient disparu se montrent de nouveau. Les bruits du cœur sont irréguliers, rapides et sourds.

Après cinq jours de repos, la dyspnée a diminué et permet de constater les pliénomèiics marqués au début de cette observation.

A la pointe, on entend un petit souffle systolique, doux et profond qui "'est pas suivi de claquement valvulaire. bien frappé. Ce souffle est pm étendu et doit peut-être le peu de netteté de ses caractères ;\ ce que la pbihtedu cœur est recouverte par le bord pulmonaire.

Le deuxième foyer se trouve à l'appendice xipboïdc où l'on entend un l""it de souffle systolique sur une région large comme une pièce de 2 francs, située au-dessous du bord inférieur du rreur. Au point de vue du tfttips, le bruit est systolique, commence avec le début de la systole ven-

triculaire, dure tout le temps de la systole et couvre le deuxième bruit ou bruit sigmoïdien. Le bruit est rude et conserve son même timbre pendant toute la durée. Il varie d'intensité comme les contractions cardiaques dont il suit toutes les inégalités.

Le 1 1 juin, le malade, soulagé par l'administration de la digitale en macération, n'a plus d'hydropisie. On ne trouve plus de bruit de souffle ni ù la pointe, ni h l'appendice xiphoïde.

Le 17 juin, six jours après, nouvelle auscultation; pas de bruit de souffle.

Vers la fin de juin, l'œdème des jambes reparaît et, le 3 juillet, on constate un caillot au mollet droit.

Le 12 août, on retrouve le souffle xiphoïdien avec reflux des jugulaires; l'insuffisance tricuspide est évidente. L'asystolie se prononce ; cependant il n'y a pas de souffle à la pointe. Vers la fin d'octobre, le malade est de nouveau beaucoup mieux; le souffle xiphoïdien persiste. A la pointe, le souffle s'est montré de nouveau; mais il est très irrégulier et ne se produit que toutes les trois ou quatre révolutions. La cessation de la respiration ne le modifie pas. Ce n'est donc pas un bruit extracardiaque, mais bien un bruit mitral.

Le malade quitte le service.

Bien que l'autopsie ne soit pas venue confirmer le diagnostic, et que l'affirmation doive être réservée, je suppose que cette alternative de présence et d'absence du bruit mitral, indique non une lésion permanente de la valvule, mais une insuffisance par dilatation.

Voici encore une observation que je crois pouvoir ranger dans • la même catégorie.

Observation LXXXVII. —Léonard M..., âgé de cinquante et un ans, ma- ■ çon, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Henri, n° 21, le 16 août 1881. •

Le malade a eu antérieurement deux attaques de rhumatisme articulaire. , La première, survenue en 1860, a duré un mois. 11 se plaint de souffrir de dyspnée depuis dix-huit mois. Tout l'hiver, il a souffert; il est pris souvent, en marchant, d'accès de dyspnée. Cet homme a l'aspect d'un emphysémateux, la poitrine est globuleuse, sonore même dans la région cardiaque; l'auscultation y révèle des râles de bronchite, surtout à droite. Il y a uu peu de voussure à la partie gauche de la poitrine. La pointe recouverte par le poumon ne donne pas de choc, mais l'auscultation le détermine nettement dans le sixième espace gauche, à 13 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cinquième cartilage droit; il n'est pas abaissé. 11 en résulte une grande obliquité du bord inférieur du cœur qui montre un abaissement de o centimètres de l'angle gauche