INSUFFISANCE MITRALR PAR DILATATION

sur l'angle droit. Le bord vertical du cœur est h 1 centimètre et demi du sternum ou 3 centimètres de la ligne médiane.

Le cœur est donc hypertrophié à gauche ; il s'est allongé de 4 centimètres.

L'auscultation révèle à la pointe, dans une région très limitée, un bruit de souffle systolique doux en jet de vapeur. Ce qui est remarquable, c'est qu'il disparait à certains jours. Le pouls est irrégulier. Pas de congestion veineuse ni d'œdème.

En présence d'une hypertrophie considérable du cœur gauche avec insuffisance mitrale intermittente, je pense qu'il s'agit là d'une insuffisance par dilatation .

Observation LXXXVI1I. Insuffisance mitrale par dilatation. — Le nommé H... (Jacques), âgé de cinquante ans, cocher, entre, le 17 février 1882, salle Saint-Henri, n° 17. Pas de maladies antérieures sérieuses.

Depuis une vingtaine d'années, le malade a des douleurs un peu partout, surtout dans les articulations des pieds et des genoux. On trouve, en effet, à l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil droit des craquements nombreux. Craquements très fins dans les deux articulations du genou.

Cet homme n'a interrompu son travail que depuis quelques jours et dit n'avoir les jambes enflées que depuis le même temps.

Il souffre actuellement d'une oppression assez marquée. On constate de l'œdème des jambes, des cuisses et des fesses.

Le pouls est petit et irrégulier.

La pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal, à 16 centimètres de la ligne médiane sternale. Le niveau supérieur de la matité hépatique est au niveau de la cinquième côte ; la pointe du cœur est donc peu abaissée. Il existe un bruit de souffle systolique à la pointe du cœur, et se propageant vers l'aisselle.

Le foie déborde beaucoup les fausses côtes ; il est douloureux à la pression.

Quelques râles fins aux deux bases des poumons. Urines rares et albumineuses.

Diagnostic : insuffisance mitrale.

Traitement chaque jour :

Espèces aromatiques S0b,oo

Feuilles de digitale 0 30

sénô i 'oo

Eau 1000 ,00

21 février. Le cœur est un peu régularisé. On n'entend plus le bruit de souffle aujourd'hui.

8BQ DE L'iIYPERTltOL'HIIC DU COEUR.

22 février. Le souffle n'a pas reparu. Pouls fort et régulier. Diminution de l'œdème.

2 mars. Le souffle a réapparu.

4 mars. On ne l'entend plus de nouveau.

6 mars. Toujours plus de bruit de souffle.

16 mars. Le bruit de souffle s'entend très bien actuellement. 1 gramme7{| d'albumine par litre. Ilydrothorax léger à droite. Oppression très vive, surtout le soir.

'18 mars. Rythme de galop à deux bruits; persistance du souffle, surtout vers l'aisselle. On ne peut pas admettre qu'il s'agisse seulement d'une néphrite interstitielle, à cause du souffle, de la tuméfaction du foie et de la rareté des urines.

21 mars. Suppression de la tisane diurétique dont l'action ne s'est manifestée que pendant les premiers jours. Aujourd'hui le malade excrète ù peine 800 grammes d'urine.

Le tracé cardiographique indique une dépression légère de la pointe au moment du début de la systole; cette dépression n'est pas perceptible à il main, pas plus qu'à la vue. Je soupçonne une symphyse cardiaque, ce qui expliquerait jusqu'à un certain point l'insuflisance d'action delà digitale.

23 mars. On constate à la vue un léger retrait de la pointe du cœur au début de la systole.

En raison de ce phénomène, d'une part, et de l'intermittence du bruit de souffle, d'autre part, je pense qu'il s'agit d'une insuffisance valvulaire par dilatation, en inclinant vers l'idée d'une symphyse.

29 mars. On reprend la tisane diurétique, plus forte, avec 50 centigrammes de feuilles de digitale.

30 mars. L'œdème augmente, le malade respire très difficilement. On fait deux mouchetures aux jambes avec la pointe du thermocautère. C;ilé, 150 grammes.

31 mars. Il s'est écoulé beaucoup de liquide toute la nuit.

2 avril. L'écoulement se fait toujours abondamment.

3 avril. Erythème lisse des jambes, au-dessous des piqûres. Algidité. Café, 200 grammes.

4 avril. Sphacèlo en plaque sur la jambe droite. Pas de souffle au cœur.

K avril. Toujours absence de souffle. Autre plaque de sphacèleà la partie supérieure et antérieure de la cuisse droite. Mort le 7 avril.

Autopsie. — Insuffisance de la valvule initrale, sans aucune altération de celle-ci.

Cœur pesant 600 grammes.

Ventricule gauche : épaisseur des parois, 27 millimètres; pourtour de l'orifice mitral, 9 centimètres. Aucune lésion valvulaire.

Ventricule droit : épaisseur des parois, 8 millimètres; pourtour de 1 ori-

INSUFFISANCE MITRALE l'Ail DILATATION. 661

pulmonaire, 95 millimètres. Pourtour de l'orilicc aorlique, §5 millimètres.

Foie, cardiaque type. Reins congestionnés.

Le tissu du cœur est très dur, comme sclérosé; à cette cirrhose cardiaque pourrait être attribuée la cause de cette insuffisance par dilatation.

Ce caractère de l'intermittence, dans les insuffisances par altération musculaire et valvulaire, se rencontre aussi dans les affections aiguës où elle est admise, dans l'endocardite par exemple.

Mais ce caractère particulier de l'intermittence du bruit d'insuffisance mitrale par dilatation, qui se trouve plus marqué encore pour la valvule tricuspide (même pour l'insuffisance tricusnjde primitive), n'avait pas été noté par les auteurs. J'ai été heureux de le trouver mentionné d'une manière formelle par M. le professeur Fabre (1), auquel en revient parfaitement l'honneur, bien que je le connusse avant la publication de son mémoire. M. Fabre dit : Dans l'insuffisance mitrale absolue, le bruit est constant ; dans l'insuffisance relative, il se montre d'une façon irrégulière. M. Fabre y ajoute de bons signes: Lorsque le pouls est ample et régulier, l'insuffisance est relative. Je préfère de beaucoup les fermes de primitifs et secondaires. Mais où je ne puis suivre M. Fabre, c'est dans l'extension qu'il donne à l'insuffisance fonctionnelle de la valvule mitrale, qu'il croit trouver dans l'hystérie, la fièvre typhoïde, la chlorose, l'ictère, etc. Malheureusement le contrôle, en pareil cas, n'est pas possible.

En résumé, lorsque, chez un malade atteint d'une grosse hypertrophie du cœur, on trouve un bruit de souffle à la pointe, systolique et doux, que ce bruit est intermittent et qu'il ne s'accompagne pas du pouls misérable et petit de la mitrale, on peut diagnostiquer, avec assez d'assurance, qu'il y a une insuffisance mitrale par dilatation.

Les mêmes réflexions s'appliquent à l'insuffisance de la tricuspide; mais cette dernière est bien moins souvent le fait de l'hypertrophie que de la dilatation. Il en sera donc traité à propos de§ dilatations du cœur sans hypertrophie.

(1) C. Garoin, Des insuffisances mitrales fonctionnelles ou relatives, d'après les leçons de M. le 'professeur Fabre {Archives générales de médecine, novembre 1877).

Tels sont les signes de l'hyperlrophie du cœur tant que la dégénérescence du cœur n'est pas arrivée; mais alors se montrent les altérations du myocarde, la diminution dans l'énergie des contractions du cœur et, par suite, les intermittences du pouls, l'arythmie et finalement l'asystolie.

D'autre part, l'hypertrophie prédispose aux congestions et aux hémorrhagies pulmonaires et cérébrales.

Le diagnostif différentiel devra se faire d'abord avec les palpitations nerveuses, qui offrent avec l'hypertrophie des symptômes communs, c'est-à-dire la dyspnée, les battements de cœur, les bouffées de chaleur, la turgescence de la face, la force d'impulsion du cœur non seulement à la pointe, mais par toute sa surface ventriculaire. Le diagnostic s'en établira par la mensuration du cœur et par la cause de la maladie. D'une part, on trouvera les causes ordinaires des palpitations nerveuses, c'està-dire les émotions, la mobilité nerveuse, la nostalgie, l'hystérie, l'hypocondrie, des affections du cerveau, de la moelle ou de leurs enveloppes, la dyspepsie et, en particulier, la dyspepsie flatulente, les intoxications par l'alcool, le café, le thé, le tabac.

D'autre part, on trouvera, dans les cas d'hypertrophie, des al- • térations du cœur, des vaisseaux ou des autres viscères, dont nous allons discuter tout au long les rapports avec l'hyper- • trophie.

Le diagnostic de l'hypertrophie avec les affections valvulaires se fait par l'absence du bruit de souffle; le diagnostic de l'insuf- fisance mitrale par dilatation se fera de l'insuffisance par endo- • cardite, d'après le pouls et la constance ou l'inconstance du bruit de souffle, comme il vient d'être expliqué plus haut.

Le diagnostic avec la péricardite adhésive ou symphyse cardiaque n'est pas un diagnostic différentiel, puisqu'il y a, en pa- 1 reil cas, hypertrophie et symphyse; l'hypertrophie est facile à établir par la mensuration ; la symphyse est difficile et ne peut être soupçonnée que par les rétractions intercostales ou épigastriques, quand elles se montrent.

Le diagnostic avec l'épanchemcnt est plus facile, à cause delà dépression et de la fréquence du pouls dans la péricardite; cependant l'erreur est possible et, en pareil cas, la ponction tue

en général le malade en pénétrant dans le cœur. Cependant, cette ponction du cœur peut n'être pas fatalement mortelle. Evans (1) a fait, en pareil cas, une saignée du ventricule droit, qui a amené un soulagement temporaire. Raynaud a été moins heureux; il a pénétré dans l'oreillette droite, et le malade a succombé.

Le diagnostic avec l'anévrysme de l'aorte est plus facile, à cause des tumeurs, des battements d'expansion et des bruits.

(I) Evans, Brit. Med. Journal, p. 72B, 1875.