TOPOGRAPHIE DES BHU1TS ANÉMIQUES

avec un souffle cervical bilatéral, ou tout au moins un souffle cervical droit. Ce souffle cervical est situé très vraisemblablement dans les veines cervicales, comme le démontrent "les tracés de M. Potain (I). (Fig. 28 et 29.)

On peut donc dire que les bruits de souffle anémiques ont trois sièges principaux :

1° Un siège cervical, qui existe pWparticulièrement aujcôté

droit;

2° Un second foyer à l'artère pulmonaire ; 3° Un troisième foyer à la valvule mitrale.

Fig. 29, empruntée à M. Potain.

I. Battements de la veine jugulaire : — II. Pouls radial; — III. Pointe du cœur. A. Réplétion progressive de la veine; — B. Contracture de l'oreillette; — C. Contracture du ventricule ; — D. Dilatation de l'oreillette ; — E. Dilatation du ventricule.

Le second foyer n'existe jamais sans le premier ; le troisième foyer n'existe jamais sans les deux autres.

Le second caractère du bruit est le temps. Or, si l'on ausculte avec soin le foyer pulmonaire, et surtout si l'on ausculte avec le nouveau stéthoscope à ventouse, le bruit se dégage d'une manière toute particulière. On constate alors facilement que le bruit commence avec la systole et dure une partie de cette systole; mais, en général, il dure presque tout le temps de la systole et couvre le petit silence, si bien que le bruit se termine, en général, d'une manière brusque, c'est-à-dire par le claquement des

(I) Potain, Du mouvement et des bruits qui se passent devis les veines jugulaire* {Mémoires de la Société médicale des hôpitaux, p. 3, 18C7).

Ii0 DE L'ANÉMIE.

valvules sigmoïdes. Ce claquement est, en général, superficiel et éclatant, et il indique la. brusquerie du choc en retour et, par suite, le spasme des vaisseaux.

Je viens de dire que le plus ordinairement le bruit de souffle anémique, à son foyer pulmonaire, commence avec la systole. Cependant, dans quelques cas, ce bruit de souffle retarde un peu et laisse entendre avant lui le premier bruit normal, c'esta-dire le claquement des valvules veineuses ou auriculo-ventriculaires.

Le rythme se trouve donc, en pareil cas, composé de trois bruits : un claquement, un souffle et un claquement, dont le dernier est particulièrement éclatant.

Observation V. Anémie à bruit tardif. — La malade, atteinte d'une chloro-anéniie très prononcée, présente la pilleur des tissus et la décoloration des muqueuses.

A l'ausculation : bruit de diable dans les vaisseaux du cou à droite, peu inarqué à gauche. Au niveau de l'artère pulmonaire, on constate un bruit de souffle occupant le deuxième espace intercostal gauche, le premier et un peu le troisième. Le bruit est systolique, dure toute la systole, suivi d'un claquement valvulaire éclatant de temps en temps. Le rythme de l'artère pulmonaire est celui du bruit de galop ainsi composé :

1° Claquement suivi sans intervalle par un souffle prolongé terminé par le claquement sigmoïde.

Le bruit de souffle diminue dans la station assise, augmente dans le décubitus horizontal; 2° il est modifié également par la cessation de la respiration.

Les battements du cœur deviennent moins fréquents; de 92 ils tombent à 72. Le bruit de souffle s'allonge et devient plus net.

Dans l'arrêt de la respiration avec effort, le bruit de souffle diminue de durée et de longueur sans disparaître complètement, puis, quand l'effort cesse et que la malade fait de grandes inspirations, le bruit de souffle reprend de l'intensité et de la durée en rapport avec l'amplitude des ondées sanguines.

Le pouls bat pendant la respiration normale, 8i; pendant l'effort, 80; après l'effort, 84.

En pareil cas, il s'agit d'un bruit relardé par le mode de contraction du cœur et non par un état des vaisseaux pulmonaires, parce que, dans ce dernier cas, le bruit du souffle se trouverait modifié parles mouvements respiratoires. H ne s'agit donc pas,

MOMENT DES BRUITS ANÉMIQUES. lîl

en réalité, ici d'un dédoublement (I), mais bien d'un bruit surajouté. Je reviendrai, du reste, sur ce sujet, à l'occasion des dédoublements des bruits dans les affections mitrales. Le troisième caractère du bruit anémo-spasmodique est le

Fijï. 30. Tracé de l'artère pulmonaire chez une jeune fille non chlorolique atteinte d'une bronchite légère sans fièvre.

Limbre. Ce timbre est ordinairement doux, en jet de vapeur. Cependant, il prend, dans certains cas, un caractère de brusquerie qui le rapproche des bruits organiques, et même il n'est pas

Fig. 31. Tracé de la pointe du cœur chez la même personne.

rare de le trouver tout à fait rude, accompagné d'un frémissement cataire.

On ne sera donc pas étonné de voir que, puisque le doigt

per-

mis. 32. Tracé de la pointe du cœur chez uno anémique.

çoit le battement de l'artère, le cardiographe puisse donner le t. acé. Voir fig. 32 comparée aux figures 30 et 3 1 . Si nous comparons maintenant le tracé pris sur l'artère pul-

l%% DE L'ANÉMIE.

monaire chez les anémiques, nous y voyons le caractère spasmodique de la systole indiqué par la plus grande ascension de l'aiguille (fig. 33).

Le bruit de souffle anémique présente encore deux autres caractères importants : il se modifie par la position et par le mode de la respiration. La modification parla position consiste en ceci: le bruit de souffle est moindre dans la position verticale que dans le décubitus horizontal. Voici comment je dispose l'expérience : je détermine d'abord quel est le point où s'entend le mieux et avec le plus d'intensité le bruit anémique, au moyen du stéthoscope flexible ordinaire. Celte première opération indique, en général, que le maximum se trouve à 2 ou 3 centimètres d'abord du sternum. J'applique alors sur ce point un stéthoscope à ventouse, monLé pour quatre observateurs. Je prends

Fig, 33. Tracé de Tarière pulmonaire pris chez une anémique.

l'un des tubes et je donne les trois autres à des élèves, pour que l'expérience soit contrôlée par quatre personnes en même temps. La malade étant couchée, l'auscultation est continuée jusqu'à ce que chacun se soit bien mis dans l'oreille le rythme et le timbre; puis la malade se lève doucement sur son séant. Pour peu qu'elle ne soit pas très émotile, le mouvement, fait avec précaution, n'accélère pas les mouvements du cœur, et le bruit de souffle se réduit; dans quelques cas même, il peut disparaître. Puis on fait recoucher la malade, et, une fois la position horizontale retrouvée, le bruit de souffle regagne une amplitude remarquable.

L'explication de ce phénomène me paraît être la suivante : la tension artérielle dans l'artère pulmonaire est faible. Elle est, d'après M. Marey, le tiers seulement de celle de l'aorte. Les expériences pratiquées sur le cheval ont donné pour le ventricule droit de 24 à 30 millimètres de mercure, comme mesure de la

U il U IX ANÉMIQUE DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. 123

pression, et dans le ventricule gauche île 05 à 140. On comprend que la pesanteur puisse influer notablement sur une circulation à si faible pression, tandis qu'elle agit peu sur le ventricule gauche, dont l'énergie est trois fois plus forte.

L'autre expérience consiste dans l'arrêt de la respiration. Si la malade cesse de respirer sans faire aucun effort, les premières révolutions cardiaques donnent plus de netteté au bruit de souffle; puis il reste stationnaire. Si la respiration est retenue en même temps que la malade fait un effort d'expulsion, le bruit de souffle diminue peu à peu et finit souvent par cesser- tout àfait ; puis, si la malade se met de nouveau à respirer, le bruit de souffle reprend peu à peu de l'intensité et, l'amplitude des ondées sanguines grandissant, devient plus accusé encore qu'il ne l'était au début de l'expérience (I).

Toutcsces conditions: siège au niveau de l'artère pulmonaire, moment syslolique, état superficiel du bruit, me faisaient déjà penser que le bruit était un bruit du sang noir siégeant dans l'artère pulmonaire. L'expérience du changement par la position et par les modifications de la respiration m'a convaincu que ce bruit se passe dans l'artère pulmonaire. Je sais bien que cette interprétation n'a pas encore été acceptée par tous mes confrères; mais, quand ils y auront regardé de plus près, je suis convaincu qu'ils l'adopteront.

Pour la discussion des autres théories proposées pour l'interprétation des bruits de souffle anémique, je renverrai à mon mémoire (2), ne pouvant reproduire ici toutes les opinions que j'ai dû discuter alors.

Diagnostic différentiel des bruits anémo-spasmodiques et des bruits extracardiaques. — Depuis près de dix ans, M. le professeur Potain a attiré notre attention sur des bruits intéressants hés aux battements du cœur, mais tout à fait indépendants des

JSr L,reS eXPérienc" de Poiseuille, «elles plus récentes de Gréhant, Quincke e Pfmffer, Piéger, d'Arsonval, montrent que la condition la pins défavorable au passage du sang est l'état d'insufflation des poumons. (P. Franck, Recherches sur es changements de volume du cœur dans leurs '-apports avec la ré- P Îo°Me877) VenM«™- ^vauX du laboratoire de" Marey, t. III, (2) C. Paul, Société médicale des hôpitaux, 11 janvier 1878.

maladies de cet organe et dus à certains rapports accidentels du cœur avec les organes voisins.

Ces bruits extracardiaques offrent avec les bruits anémo-spasmodiques des caractères communs :

\° Le souffle extracardiaque se fait entendre dans un point où le poumon se trouve placé au-devant du cœur et de l'aorte et, par conséquent, aussi de l'artère pulmonaire ;

2° Le bruit de souffle exlracardiaque a un timbre doux et parfois nettement superficiel ;

3° Il ne se propage pas et s'entend dans un point limité, ce qui arrive quelquefois aussi pour le bruit de souffle de l'artère pulmonaire ;

4° La suspension des mouvements inspiratoires modifie leur intensité ;

5° Dans les deux cas, l'intensité du souffle diminue considérablement lorsque le malade passe du décubitus horizontal à la position assise ou debout. Il se peut même que le bruit de souffle disparaisse complètement, pour reparaître aussitôt que le malade est couché.

En présence de ces caractères communs, il faut faire un diagnostic différentiel, pour éviter de les confondre. Je suis convaincu, pour ma part, que plusieurs des bruits que M. Potain a considérés comme extracardiaques n'étaient que des bruits anémo-spasmodiques de l'artèrepulmonaire. J'en trouve la preuve dans les citations suivantes, que j'emprunte aux travaux des élèves de M. le professeur Potain :

M. Choyaudit, dans sa thèse (I) : « Ainsi, il m'est arrivé bien des fois, dans la consultation des hôpitaux, d'ausculter des malades dont le cœur battait avec une énergie extrême, par suite d'une émotion et de la marche, et de constater chez eux un bruit de souffle qui n'existait plus après un quart d'heure ou une demiheure de repos. Les femmes chlorotiques m'ont bien des fois présenté cette particularité, et je ne serais pas éloigné de croire que certains souffles cardiaques, dits d'anémie, reconnaissent les mômes causes que les bruits qui font l objet de cette thèse. »

(1) Progrès médical, 7 juillet 1S77, Des modifications des souffles extracardiaques, p. 522.

DISTINCTION DES BRUITS EXTRACAKDlAlJUKS. l'io

On trouve également, dans un travail de M. Gufer (I), le passage suivant :

« D'après M. le professeur Potain, il est fort probable que bien des souffles, considérés comme anémiques et se passant dans l'artère pulmonaire, ne sont que des souffles extracardiaques. »

Nous trouvons, en outre, dans une thèse de M. Mezbourian, autre élève de M. Potain, une observation d'un malade dit atteint d'un bruit extracardiaque, et qui n'était bien probablement qu'anémique. Voici cette observation :

Obsrrvation VI (2). Angine simple; bruit de souffle extracardiaque. — Le 29 janvier 1874, le nommé Roger, âgé de seize ans, est entré à l'hôpital Necker, salle Saint-Louis, n° 14, souffrant depuis près de quinze jours; fatigue, malaise, courbature. Il y a cinq jours, il lui est survenu du frisson, quelques nausées, de la céphalalgie, un violent mal de gorge.

Etat actuel : Angine assez forte, les deux amygdales sont gonflées, herpès des lèvres, état fébrile assez prononcé, pouls à 100, faiblesse extrême.

L'examen de la poitrine ne fait entendre aucun bruit morbide. Douleurs articulaires très prononcées, pas de rhumatisme antérieur. Bruit de souffle systolique très doux, s'entendant aussi bien à labase qu'à la pointe, paraissant plus fort du côté de la base sans se prolonger du côté des artères ni en arrière.

Bruit de souffle dans les jugulaires; ces bruits sont en rapport avec l'état anémique du malade.

30 janvier, la rougeur de la gorge est diminuée; peu de fièvre.

Bruit de souffle précordial faible; il se propage plutôt dans le seus de la clavicule gauche que de l'aorte, sans s'entendre ni en arrière ni dans le creux axillaire. M. Potain a fait le diagnostic d'un bruit de souffle extra cardiaque.

15 février. Exéatj guérison; rien à noter.

Nous venons de voir comment les bruits extracardiaques ressemblent aux bruits anémo-spasmodiques et comment l'erreur était facile avant que les caractères des bruits anémo-spasmodiques fussent bien spécifiés. Voyons maintenant comment on peut les différencier :

(1) Des bruits pleuraux et pulmonaires dus aux mouvemetits du cœur. Thèse, 1877.

(2) Du diagnostic des bruits de souffle extracardiaques, Thèse de Paris,

V Le bruit de souffle anémo-spasmodique de l'artère pulmonaire s'accompagne toujours d'un bruit de souffle jugulaire ;

2° Quelquefois il est étendu et se propage vers la pointe, où il peut avoir un troisième foyer ;

3° Le bruit de souffle anémo-spasmodique est toujours systolique, tandis que les bruits extracardiaques sont tantôt systoliques et tantôt diastoliques;

4° Jamais le bruit de souffle anémo-spasmodique ne se transforme en bruit saccadé, comme cela arrive pour les bruits extracardiaques ;

5° Le bruit anémo-spasmodique se montre à toutes les révolutions cardiaques, et l'on ne voit pas, comme pour le bruit extracardiaque, le bruit manquer dans certaines révolutions cardiaques pour ne se montrer que dans celles qui coïncident avec la fin de l'inspiration et le commencement de l'expiration ;

(3° Le bruit de souffle anémo-spasmodique est beaucoup moins transitoire que le bruit extracardiaque; il est moins sujet à disparaître sous le fait de quelques modifications cardiaques légères ;

7° Le bruit de souffle anémo-spasmodique n'est jamais accompagné de râles humides ou sibilants ayant le même rythme.

En tenant compte de ces caractères, on voit que le bruit anémo spasmodique est un bruit beaucoup plus fixe que les bruits extracardiaques, qui sont au contraire essentiellement variables et que le rythme respiratoire modifie constamment. Pour faire modifier d'une manière importante un bruit anémo-spasmodique, il faut, au contraire, arriver aux efforts énergiques. Aussi les bruits de souffle anémo-spasmodiques sont-ils beaucoup plus faciles à caractériser que les bruits extracardiaques et deviendront-ils d'un diagnostic facile, si l'on veut bien accepter les règles que j'ai posées pour en faire le diagnostic.

Le bruit de souffle anémique est le résultat de deux facteurs : l'anémie et le spasme ou la contraction cardiaque brusque et violente. De là le nom de bruit anémo-spasmodique que je lui ai donné. Ces deux facteurs existent pour tous les bruits du cœur. Aussi, quand les bruits pathologiques du cœur sont peu marqué-, on fait marcher les malades pour leur donner des palpitations et développer les bruits anormaux.