DE L'ENDOCARDITE

Points de repère anatomo-pathologiques. — Nos connaissances réelles sur l'endocardite ne datent en réalité que de 1824, depuis les travaux de Berlin et Bouillaud.

Ce n'est pas qu'auparavant Baillie n'ait signalé dans le cœur des concrétions flbrineuses inflammatoires (1815), et Burns (d'Edimbourg) en 1803 n'ait signalé des dépôts de lymphe plastique, et que d'autres : Boisragon, Odier,Kreysig, Rœder(de Londres), Johnson, Itard (i), Simonet (2) et d'autres n'aient signalé sur l'endocarde des traces d'inflammation. Andral reconnut qu'en réalité la découverte appartenait à Bouillaud

Les lésions de l'endocardite sont d'abord la rougeur Bouillaud insiste tout particulièrement sur ce caractère (3). 11 montre qu e e est tantôt rosée, tantôt écarlate, qu'elle est générale ou

ait driS, ^ S1™ mai'qUée SUr leS valvul- bouillaud croyait d abord qu'elle n'était pas due à une injection vasculaxre, maisbien plutôt à une teinture produite par le sang

(1) Itard, Thèse sur te rhumatisme, 1824, Paris.

(2) Simonet, Thèse de Paris, 1824

(3) Bouillaud, loc. cit., p. 171.

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Laennec montra qu'un certain nombre de ces colorations violacées étaient dues tout simplement à l'imbibition cadavérique, et cela força Bouillaud à élre plus difficile pour fixer les caractères. Bouillaud reconnut en effet que, chez les gens morts d'une affection typhoïde, où le sang est plus liquide, l'endocarde présente une rougeur d'imbibition.

Bouillaud insista alors sur les caractères qu'il avait donnés ; il reconnut que, pour que la rougeur fût un caractère de l'inflammation, elle devait s'accompagner des circonstances suivantes : 1° il faut que le cadavre ne soit pas putréfié ; 2° que l'endocarde soit épaissie ; 3° que l'on trouve une certaine quantité de pus ; 4° ou tout au moins d'autres lésions inflammatoires, comme le ramollissement ou la friabilité de l'endocarde, des ulcérations ou des érosions. Fœrster (1) y ajoute que la rougeur d'imbibition est superficielle.

Pour ce qui concerne l'imbibition cadavérique, il est facile de remarquer que cette rougeur ne se trouve que dans les parties correspondant aux parties cruoriques du caillot contenu dans le cœur. Or, comme dans le cœur le caillot se forme comme dans une palette et présente les deux couches caractéristiques de la fibrine au-dessus et de la partie cruorique au-dessous, la limite de la rougeur est délimitée par une ligne parallèle à l'horizon, quelle que soit la position du cadavre. Si bien que, si le cadavre a été couché sur la poitrine, les parties cruoriques et fibrineuses seront placées dans le sens inverse.

Enfin, la rougeur inflammatoire diffère de la rougeur d'imbibition en ce qu'elle est plus profonde, qu'elle se voit à la coupe et que les capillaires y sont plus développés; enfin, qu'elle n'existe qu'à l'endroit où il y a d'autres lésions inflammatoires.

Le second caractère est l'épaississement de l'endocarde, accompagné de friabilité et de ramollissement.

Pour peu que la maladie ait duré huit jours, l'épaississement est notable sur les valvules, où il se caractérise par un aspect trouble, dépoli, ridé, et par une adhérence moins grande aux tissus sous-jacents. On ne rencontre jamais d'exsudat; on admet qu'il

(1) Fœrster, tiandbuch derpath. Anatomic, 18G3.

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a été détruit par le frottement du sang, si tant est qu'il ait existé.

Fœrster admet que cette apparence de l'endocarde est due à une prolifération des cellules du tissu conjonctif, qui donne à la membrane cet aspect mou et gélaliniforme; Virchow, Charcot, Vulpian, Lancereaux, se rangent à cette opinion.

On y trouve quelquefois des petits kystes fibrineux, produits parla désagrégation delà fibrine (Lebert, Charcot, Virchow). En général, on admet qu'il n'y a jamais de pus ; cependant M. Lancereaux dit en avoir observé. En pareil cas, les petits abcès se trouvent dans la couche profonde conjonctive et sont, pour ainsi dire, sous-endocardiques. Peut-être sont-ce des petits abcès du myocarde. Dans tous les cas, ils ne sont pas le produit de l'endocardite anévrysmatique que nous décrirons plus loin.

Le troisième caractère anatomo -pathologique de l'endocardite est la production des végétations.

Elles sont quelquefois si petites, qu'il en résulte seulement un aspect dépoli et chagriné de la membrane séreuse. Elles sont souvent, sous cette forme, répandues sur une grande partie de l'oreillette et du ventricule gauches. Quelquefois elles sont beaucoup plus grosses et arrivent au volume d'un pois. J'en ai vu sur le cheval qui avaient la longueur et la grosseur du pouce. Leur forme est, en général, conique, quelquefois en plaques nummulaires, le plus ordinairement sous forme de saillies framboisées.

Leur siège le plus fréquent est sur les valvules auriculo-ventriculaires ou sigmoïdes, et plus rarement aux orifices. Celles que l'on trouve sur les valvules sigmoïdes siègent, en général, auprès du nodule d'Arantius ; elles ne sont pas au bord, et suivent le réseau vasculaire.

Laennec les croyait composées de fibrine, et Bouillaud d'exsudat; mais on sait aujourd'hui que la fibrine, qui- peut s'y déposer momentanément, est entraînée par le courant sanguin. Corail et Ranvier ont montré, comme Fœrster, qu'il s'agit là d une prolifération des cellules des couches aplaties avec infiltration d un certain nombre de globules blancs et d'une couche hyaline de fibrine.

Si l'on en croit Klebs, on trouverait la plupart du temps dans

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ces végétations des parasites du genre Micrococcus (1). Nous verrons que, dans l'endocardite ulcéreuse, ces parasites jouent un rôle important.

L'endocardite aiguë qui vient d'être décrite est l'endocardite simple ou mieux symplomatique du rhumatisme articulaire aigu, mais elle peut se rencontrer encore dans la chorée, la scarlatine, la pneumonie, la blennorrhagie, la fièvre typhoïde, etc., mais, dans la pyémie et la septicémie, c'est plutôt la forme ulcéreuse qu'on rencontre. Dans la tuberculose, l'endocardite végétante bactérienne a été observée par Rindfleisch et Kundrat, et en France par MM. Gornil et Babès (2) et M. Barié (3).

Dans l'endocardite chronique, au contraire, la lésion prend surtout les caractères d'une inflammation interstitielle avec tendance à la cirrhose ou sclérose de la valvule.

Notons que, ces lésions se trouvant au passage d'un courant sanguin énergiquement poussé par les contractions du cœur, il en résulte que les lésions de la surface, qui ne sont pas très adhérentes au tissu sous-jacent, sont entraînées par le courant. C'est ainsi que la fibrine, extraite du sang par l'obstacle qu'apportent les parties saillantes, est emportée, ainsi que les végétations elles-mêmes, quand leur base n'est pas solide. Le courant entraîne même au besoin des fragments de valvule (Fœrster) et les produits de sécrétion des ulcérations.

Ces corps détachés vont former ainsi des embolus qui se rendent dans les viscères. Le partage de ces embolus est en raison de l'accès plus ou moins direct du sang.

D'après une statistique de Sperling (de Berlin), sur 84 cas d'embolie par endocardite du cœur gauche, cet observateur les a trouvées ainsi réparties :

(1) Rosenstein, Krankheiten des Herzens, p. 99. Leipzig, 1879.

(2) Gornil et Babès, les Bactéries et leur rôle dans l'anatomic et l'histologie pathologiques des maladies infectieuses, 1885.

(3) Barié, Sur un cas d'endocardite végétante infectieuse des valvules mitrale et tricuspide, chez un tuberculeux mort de pneumonie. Société médicale des hôpitaux, 2b juin 1886.