CHAPITRE II

Rhinoscopie

Rhincscopie antérieure

Instruments nécessaires pour la Rhinoscopie antérieure.

Source de lumière. — Tout d'abord, une source lumineuse est indispensable pour permettre au regard de plonger dans les régions les plus reculées des fosses nasales. En effet, à l'heure actuelle, sauf la partie supérieure de la voûte, tout le nez est accessible à l'œil de l'observateur.

Une forte lampe à huile, à pétrole, ou mieux à gaz, est une excellente source de lumière. Il sera mieux, néanmoins, d'augmenter l'intensité lumineuse en y adaptant un concentrateur, comme l'indique la fig. 4.

Mais, lorsqu'on se sert de fortes lampes à pétrole ou à gaz, le verre de la lampe doit être remplacé par un tube de mica, seul capable de résister à l'intensité de la chaleur.

Depuis quelques années, on trouvç dans le com-

merce un nouveau système de lampe à gaz, le bec Auer, dont la clarté rappelle celle de la lumière Drum- Diond. Cet appareil est formé d'un hec Bunsen qui porte à l'incandescence un manchon de gaze imprégnée d'oxydes métalliques. La fragilité du manchon est la seule objection à faire à cet appareil.

La lumière solaire est, sans aucun doute, celle qui conserve le mieux aux tissus leur véritable coloration ; mais elle peut manquer souv.ent et ne peut être employée avec avantage qu'au moyen d'un héliostat.

A défaut de ce dernier, médecin et malade seraient obligés de changer de position à chaque instant.

En France, on a abandonné la lumière directe pour la remplacer par la lumière réfléchie. La lampe est placée à la droite ou à la gauche du malade; l'opérateur reçoit les lumineux sur un miroir concave percé au centre, et les projette ensuite dans les fosses nasales. Le meilleur miroir frontal est celui de Stœrk; il a 10 centimètres de diamètre, et se monte à genouillère sur un bandeau frontal. (Fig. 5.)

Au début, on éprouvera quelque difficulté à bien diriger le faisceau lumineux dans la cavité nasale. ' '■'-■ ' Nous conseillons alors de s'habituer à bien éclairer la cavité en ne se servant que

Fig. i. — Lampe d'exa-

iii en ni u n i e 'l 'u n

entrateurde lu- rayons

Miroir frontal ave bandi

de l'œil placé derrière le miroir; on n'ouvre l'autre œil que lorsqu'on est arrivé à bien diriger la lumière. La vue binoculaire est, bien entendu, indispensable, surtout pour les interventions, car elle seule permet de se rendre un compte exact de la profondeur à laquelle pénétrent les instruments.

Pour les spécialistes appelés à pratiquer tous les

jours des examens du nez, de la gorge ou des oreilles, la lumière électrique est la seule réellement pratique. C'est celle que nous avons adoptée exclusivement.

Elle nous donne une lumière blanche, sans chaleur. L'observateur porte la source lumineuse sur le front et n'a plus à s'occuper des mouvements du malade, avantage inappréciable pour les examens sur de jeunes enfants, ou pour les examens à pratiquer^ti lit du malade.

La lumière électrique s'emploie sous la forme d'une petite lampe à incandescence enfermée entre un miroir concave et une lentille plan-convexe. Le premier appareil de ce genre est le photophore de Hélot et Trouvé. Ci photophore est trop lourd et les rayons lumineux ne sont pas dans le même axe que les rayons visuels. Ces deux défauts ont été corrigés par d'autres fabricants et l'on construit maintenant des appareils beaucoup plus légers et moins volumineux. (Fig. 6.)

Fig. 6. — Photophore électrique.

DES MALADIES I)i; NEZ

Depuis quelques années, nous avons eu le bonheur de mettre la main sur un appareil très précieux, qui nous donne entière satisfaction. C'est le miroir de Clar, de Vienne. (Fil:. -

Ce miroir à foyer relativement court est, par conséquent, beaucoup plus concave que les réflecteurs laryngoscopiques ordinaires. Il est percé de deux trous

Fig. T. — Miroir de Clar, fabriqué par Rcincr. u Vienne.

ovales pratiqués à l'écartement normal des yeux. Il se place par conséquent sur le milieu du front à l'aide d'un bandeau (fig. 8). Un levier mobile porte une lampe à incandescence et se rabat au centre du miroir à une distance variable suivant que l'on désire une surface lumineuse plus ou moins étendue (fig. 9). La lampe est placée exactement dans l'axe visuel. On a également construit des miroirs analogues mais paraboliques; nous n'avons pas eu l'occasion de nous en servir encore.

Reste à savoir comment nous alimenterons notre petite lampe électrique. Après nous être servi pendant

plusieurs années de 5 éléments au bichromate, système Chutaux (fig. io), pour faire briller directement notre lampe, nous avons adopté définitivement les accumulateurs. Une batterie de 4 éléments est suffi-

Fig. 8. — Position de l'opérateur armé du miroir

de Chu .

santé pour porter au blanc une petite lampe de 6 à 8 volts, dont on réglera l'intensité à l'aide d'un rhéostat. On aura des batteries fixes pour la Salle de consultation et des batteries portatives de plus petit format pour porter au lit du malade. Nous reviendrons plus

loin, au Chapitre de Thérapeutique générale, sur l'agencement le plus convenable et le plus pratique des appareils électriques pour l'utilisation du courant sous

Fig-. (». — Marche des rayon a lumineux dans le miroir de Clar.

Fig. 10. — Pile Chutaux à deux liquides : bichromate et eau acidulée. La lame de charbon plonge dans une masse de charbon de cornue C0n<

toutes ses formes. Nous envisagerons le cas où Ton peut se brancher sur le courant d'une Compagnie de

distribution d'énergie électrique, puis le cas dans lequel on est obligé de produire soi-même le courant électrique.

Une fois en possession d'une source de lumière suffisante, voyons avec quel instrument nous pourrons examiner le plus minutieusement la cavité nasale.

Spéculum Nasi. — 11 nous faut un spéculum d'un maniement facile, ne provoquant aucune douleur par son application. On en a proposé un grand nombre.

Qu'il nous suffise de citer les noms des principaux inventeurs:

Duplay,Voltolini,Thudicum, Bosworth, Fraenkel, Delstanche, Moure, etc.. Tous ces appareils sont bons entre les mains de leurs inventeurs. Quant à nous, après des essais multiples, nous avons fixé notre choix exclusif, sauf quelques rares exceptions, sur les peculum de Duplay (fig. u).

C'est un spéculum bivalve, qui s'introduit fermé avec la plus grande facilité et qui s'écarte rapidement par le jeu d'une simple vis.

Fig. 11. —Spéculum deDuplay

Fig. 12. — Spéculum «le Fraenkel.

Dans le cas où l'on aurait besoin d'un spéculum fenêtre, nous conseillerions le modèle de Fraenkel (fig. 12). Ce dernier modèle est avantageux lorsqu'il est

nécessaire de retirer le spéculum après introduction d'un autre instrument qui doit rester en place dans le nez. Le spéculum de Duplay serait gênant dans cette circonstance, parce qu'il forme un anneau fermé et de diamètre limité. Par contre, les valves fenétrées sont parfois nuisibles en ce qu'elles ne peuvent écarter les vibrisses de l'orifice nasal.

Nous devons parler aussi d'un spéculum capable de rester à demeure, sans être maintenu par la main de l'opérateur. On a un peu exagéré l'importance de cette question, car il est peu d'opérations nasales qui réclament les deux mains de l'opérateur, en dehors de toute application du spéculum.

Cresswell Babera inventé un appareil très simple, en gros fil métallique, et fixé par un bandeau autour de la tête. Le spéculum de Delstanche nous paraît Fi{ moins pratique. Il y a peu de temps, Moure a construit aussi un spéculum à écartement parallèle (fig. i3), destiné à rester à demeure.

Enfin, mon ami Milsom, de Marseille, a également adapté au spéculum de Duplay une tige à genouillère qui permet de retenir le spéculum en se servant du bandeau frontal ordinairement employé pour le miroir réflecteur.

Nous n'aurions garde d'oublier le spéculum de Zaufal, long tube noirci à l'intérieur; pénétrant dans toute la longueur de la fosse nasale, et permettant d'inspecter les trompes et le naso-pharynx. Ce spéculum est d'une application pénible et ne peut nullement remplacer la rhinoscopie postérieure, préférable à tous égards.

Spéculum nasij <le Meure.

Rhinoscopie antérieure. — La rhinoscopie antérieure est facile à pratiquer, néanmoins elle réclame quelques précautions élémentaires si l'on veut en tirer le meilleur parti possible.

L'opérateur place d'abord le malade sur une chaise en face de lui. Il est inutile de donner un point d'appui à la tète. Le malade ne doit pas renverser fortement la tête, il doit la tenir presque droite avec une légère inclinaison en arrière. La lampe est placée à la droite ou à la gauche du patient et l'opérateur s'arme de son miroir réflecteur, à moins qu'il ne préfère se servir exclusivement de l'éclairage électrique.

On désinfecte ensuite le spéculum en le passant sur un brûleur Bunsen ; puis on le refroidit dans une solution phéniquée. Pour essuyer nos instruments, nous ne nous servons que de linge neuf coupé en petits carrés de dix centimètres. Ces carrés sont ensuite jetés et détruits d'une façon définitive. Nous avons vu avec plaisir que Moldenhauer agissait de la même façon.

On prend alors le spéculum de la main gauche, on l'introduit délicatement dans la narine de bas en haut, puis on le relève dans la position horizontale. Suivant les cas, les valves sont placées latéralement ou de haut en bas; on les écarte en imprimant à la vis un mouvement de rotation.

Une fois le spéculum placé, on dirige le faisceau lumineux dans l'axe de la cavité nasale. La tête étant dans une position à peu près horizontale, on aperçoit l'extrémité antérieure du cornet moyen et sa partie inférieure qui s'efface en fuyant en arrière. En dehors se présente le méat moyen sous la forme d'une fente plus ou moins entr'ouverte.

Si l'on redresse la tête fortement en arrière en abaissant un peu le spéculum et en jetant un regard de bas en haut, on suit encore mieux la face inférieure du cornet moyen et l'on découvre la région antérieure de la

DES MALADIES DU NEZ 3j

voûte anguleuse du nez. En dedans, on aperçoit la parlie supéro-interne de la cloison, et, en dehors, la partie de la paroi externe située en avant du méat moyen. On ne peut voir que par exception l'extrémité antérieure du cornet supérieur.

Pour compléter l'examen, il faut maintenant, en appuyant sur la tête du malade, la faire basculer en avant comme pour faire appuyer le menton sur la poitrine. Par un mouvement inverse, le spéculum est relevé énergiquement de bas en haut. A ce moment, le malade tend à relever la tète sous la pression du spéculum; mais on maintient facilement la position première en pressant de la main droite sur la tête du malade.

On peut alors sans peine suivre le cornet inférieur dans toute za. longueur. On examine successivement les faces supérieure, interne et inférieure; le méat inférieur lui-même est visible en grande partie. En dedans apparaît la cloison nasale, souvent munie d'un petit tubercule antérieur parfois très accusé. Entre le cornet et la cloison, est un espace vide, la cavité nasale, que l'on peut suivre jusqu'à la paroi postérieure du pharynx. Celle-ci se reconnaît facilement. Quelquefois elle est masquée par du mucus grisâtre que l'on peut prendre pour un polype muqueux; mais on peut déplacer ce mucus en priant le malade de se moucher ou en détergeant la région à l'aide d'une tige porte-coton. On peut aussi confondre la paroi postérieure du pharynx avec une extrémité postérieure hypertrophiée du cornet inférieur. Le meilleur moyen d'éviter l'erreur est de faire prononcer deux plusieurs fois de suite. On distingue ainsi nettement les mouvements d'élévation du voile du palais, ce qui prouve qu'aucun obstacle ne siège antérieurement au voile. Si le cornet inférieur est petit ou même atrophié comme dans l'ozène, on est témoin des mouvements de l'orifice de la trompe d'Eustache coïncidant avec ceux du voile du palais.

L'examen nasal tel que nous venons de le décrire, suppose une cavité normale. Or, ils ne sont point rares les cas où quelque obstacle s'oppose aune analyse aussi précise de toute la cavité nasale. Parmi les plus fréquents de ces obstacles, citons les déviations et les hypertrophies de la cloison. Citons aussi la turgescence du tissu érectile du cornet inférieur. Dans ce dernier cas, nous avons dans la cocaïne un adjuvant précieux pour l'examen. Cette substance agit non seulement sur les extrémités sensitives des nerfs, mais elle joue aussi, comme l'a démontré M. Arloing, un rôle vaso-constricteur. Il suffira donc de toucher le cornet inférieur dans toute sa longueur à l'aide d'une tige porte-coton trempée dans une solution de cocaïne à 10 o/o, pour voir la muqueuse s'affaisser sur le cornet et la cavité s'ouvrir largement en moins de deux ou trois minutes.

Dans un intéressant article sur l'antisepsie nasale, Lermoyez et Helme conseillent, pour aseptiser le porteouate, de le flamber après l'avoir préalablement trempé dans de l'alcool saturé d'acide borique.

Chez les sujets pusillanimes, on remplacera le badigeonnage par une courte pulvérisation de cocaïne à 2 ou 3 0/0.

Il existe parfois des obstacles pathologiques provenant soit de tumeurs, soit de sécrétions anormales. Ces dernières seront chassées par un lavage borique.

Il est des cas où l'introduction du spéculum est rendue impossible par le fait d'un rétrécissement cicatriciel de l'orifice antérieur du nez; chez les malades affectés par exemple de lupus ou d'affections strumeuses de l'enfance.

Il ne suffit pas seulement d'examiner l'intérieur de la cavité nasale. L'examen doit être complété par l'introduction du stylet nasal, fine tige d'acier à extrémité mousse, et longue de dix centimètres environ dans sa partie droite. En arrière cette tige présente une partie

DES M \:. Ah H s Dr NEZ 3g

c mdée à [40" environ, et elle est munie d'une petite plaque mince de métal qui permet de la tenir solidement •entre le pouce et l'index. Le stylet de Cresswell Baber est celui auquel nous donnons la préférence (fig. 14).

Ce stylet, bien désinfecté à la flamme, est introduit délicatement dans le nez. Il permet d'apprécier le degré de consistance du cornet inférieur et de voir si sa surface résiste ou si elle est dépressible.

stylet île Cresswell Baber.

On a imaginé d'autres procédés pour la rhinoscopie antérieure. Wertheim a construit un conchoscope ou tube métallique percé à son extrémité d'une fenêtre latérale. Au niveau de cette fenêtre, et dans l'intérieur du tube, est un petit miroir incliné à 45% destiné à donner les images latérales du nez. Un simple miroir de métal poli, de très petit diamètre, remplira le même but. Cet examen des parois latérales n'a d'ailleurs que fort peu d'importance.

Cozzolino, puis Voltolini ont eu l'idée de pratiquer la rhinoscopie antérieure avec éclairage électrique postérieur. C'est ce que Cozzolino appelle la Rhino-pharyngo-tuboscopie directe par éclairage électrique postérieur. A cet effet, une petite lampe à incandescence, montée sur une tige à courbure appropriée, est introduite par la bouche jusque dans le naso-pharynx, puis la rhinoscopie antérieure est faite à l'aide du spéculum. La lampe ne doit être éclairée que par intermittence pour ne pas brûler la muqueuse. Les applications de ce procédé sont relativement restreintes.

Maintenant que nous sommes armés pour la rhinoscopie antérieure, il sera bon de pouvoir inscrire sur l'observation du malade les différentes lésions observées.Nous avons adopté pour cela la figure schématique imaginée par Cresswell Baber (fig. 1 5). Cette figure repré-

Fig. 15. — Vue rbinoscopique d'après Cresswell Baber.

a Extrémité antérieure affaissée du cornet inférieur; b Surface interne de ce cornet, vue en perspective et formant une saillie arrondie: c Bord antérieur du cornet moyen ; e Coupe de l'insertion du cornet moyen ; d Tubercule de la cloison ; /" Bord inférieur du cornet moyen vu en perspective; g Fente olfactive : k Méat moyen ; h Légère saillie profonde de la cloison ; i Légère saillie située plus eu arrière; ./ Méat inférieur par lequel on peut voir les mouvements du voile pendant la déglutition ; l Insertion du cornet inférieur.

sente l'image nasale telle qu'elle se présente entre les valves du spéculum. C'est, en somme, une ouverture ovoïde dans laquelle on retrouve toutes les grandes lignes que révèle la rhinoscopie antérieure. Nous reproduisons ici ce schéma sur lequel on peut à l'aide de traits surajoutés inscrire au crayon rouge les diverses lésions observées.

RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE. — INSTRUMENTS NÉCESSAIRES FOUR LA RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE

La rhinoscopie postérieure a une importance considé-

ILADIES 1)1' NEZ

rable dans la pathologie nasale, mais elle réclame beaucoup plus d'habileté que la rhinoscopie antérieure, car on a à lutter contre les mouvements réflexes du voile du palais.

Pour mener à bien ce genre d'examen, l'instrumentation est peu compliquée. Un abaisse-langue et un miroir suffisent largement. On ne saurait apporter trop de soin dans le choix de l'abaisse-langue. Celui que nous avons adopté rappelle par sa forme celui de Trousseau» mais en diffère un peu par sa courbure. La spatule fait un angle de 120 avec le manche. Elle a une longueur de huit centimètres et sa plus grande largeur ne dépasse guère 28 millimètres (fig. 16).

l'.. 16. — Abaisse-langue.

La longueur n'est pas indifférente, si l'on veut éviter de provoquer des réflexes. La courbure de la spatule doit se faire à un ou deux centimètres seulement du manche, pour permettre à l'opérateur de maintenir l'instrument plus solidement en place.

Avant d'introduire l'abaisse-langue, on prie le malade d'ouvrir la bouche très naturellement sans le moindre effort, pour obtenir la position verticale tombante du voile du palais. Le malade ne doit prononcer aucune voyelle; il relèverait aussitôt le voile plus ou moins en arrière et empêcherait l'introduction du miroir. Il est souvent difficile d'obtenir une position convenable du voile. Soit la crainte, soit l'excès de bonne volonté, tout semble porter le malade à exagérer les mouvements. U

a une tendance naturelle à tirer la bouche et à relever le voile par un effort. Pour mener à bien la rhinoscopie postérieure, nous croyons que c'est par elle que l'on doit commencer tout examen. On préparera Tabaisse-langue et le miroir rhinoscopique, et l'on se gardera d'introduire d'abord l'abaisse-langue seul pour examiner en premier lieu le pharynx, car lorsqu'on voudra ensuite introduire le miroir, le malade éprouvera une sorte d'appréhension qui l'empêchera de maintenir le voile en bonne position. On priera le malade d'ouvrir simplement la bouche sans lui dire quels mouvements il doit éviter. Si pourtant il était rebelle, on lui conseillerait d'ouvrir naturellement la bouche comme s'il allait y introduire quelque aliment.

Ce procédé nous réussit le plus souvent beaucoup mieux que la méthode qui consiste à faire prononcer an ou on pour maintenir le voile en position verticale.

Une fois la bouche ouverte, la langue doit rester en dedans de l'arcade dentaire pour ne pas être comprimée entre les dents et la spatule. Le manche de l'abaisselangue est tenu de la main gauche. L'instrument est introduit sans hésitation de telle façon que l'extrémité de la spatule ne dépasse pas la limite visible de la base de la langue. Si l'on n'atteint pas cette ligne, lalangueest déprimée seulement en avant et sa partie saillante postérieure masque le champ visuel; si, au contraire, on la dépasse, on provoque infailliblement des mouvements réflexes. Il est bon de consolider la position de l'appareil en prenant un point d'appui avec l'index sous le menton. 11 faut souvent déployer une grande force pour résister efficacement aux efforts considérables opposés par la langue.

L'abaisse-langue étant bien fixé, on saisit de la main droite un miroir laryngien de diamètre moyen ou petit dont on a légèrement courbe la tige du côté opposé au miroir (fig. 17). Ce miroir est tenu par le manche,

comme une plume à écrire. On le chauffe alors légèrement au-dessus d'une lampe, le verre tourné du côté de la flamme. On vérifie ensuite le degré de chaleur du miroir, en l'appuyant sur la main par la partie métallique. Le miroir est introduit doucement dans la cavité buccale sans toucher la muqueuse en aucun point. On Impasse directement par la partie médiane sous le voile, si l'espace est suffisant; dans le cas contraire, on le glisse délicatement entre le pilier gauche et la luette, l'ne fois arrivé dans le pharynx, on tourne la surface réfléchissante en haut, en évitant de toucher la partie postérieure du pharynx. Ce n'est que dans des cas

Fig. 1T. — Miroir pour la rhinoscopie postérieure.

exceptionnels d'anesthésie pharyngée que le contact de la paroi postérieure ne provoque pas de réflexes. Il est également rare qu'on soit obligé d'anesthésier à la cocaïne pour faire la rhinoscopie postérieure.

On doit éviter tout mouvement brusque du miroir et procéder avec la plus grande délicatesse. Si le malade a de la tendance à relever le voile du palais, on lui conseille de respirer par le nez tout en gardant la bouche ouverte ; cela suffit à maintenir le voile dans la position verticale à distance de la paroi postérieure.

Pour explorer avec fruit toute la cavité naso-pharyngée, il faut savoir donner au miroir des inclinaisons variées. Si le miroir est trop horizontal, il donnera la vue de la voûte du pharynx; si, au contraire, on le ramène dans une position plus verticale, on apercevra les choanes et le voile du palais. Dans les examens [aryngoscopiques, les insuccès proviennent de ce qu'on ne relève

jamais assez le manche du miroir; inversement ici, on a de la tendance à ne pas l'abaisser suffisamment.

On verra, par l'habitude, que l'extrémité postérieure des cornets inférieurs est le point le plus difficile a observer, et que, la plupart du temps, le dos du voile en masque la partie inférieure. L'examen ne serait point complet si l'on n'examinait pas également les parties latérales du pharynx. Pour cela, il est bon d'incliner alternativement le miroir à gauche et à droite, pour voir les orifices des trompes et les fossettes de Rosenmuller.

On a conseillé également une méthode assez ingénieuse de rhinoscopie postérieure. Cette méthode, moins pratique cependant, consiste à faire coucher le malade sur un lit, de telle façon que la tête soit complètement renversée en dehors du lit. L'opérateur se trouve alors dans les mêmes conditions que pour un examen laryngoscopique. Cette méthode, d'après son auteur, faciliterait singulièrement les interventions chirurgicales sur le naso-pharynx, surtout pour l'opérateur entraîné déjà aux opérations endo-laryngées. Il faut néanmoins tenir compte, dans ce cas, de la position désagréable imposée au malade.

Il ne faut pas croire que les plus petits miroirs soient les plus avantageux pour la rhinoscopie postérieure. Nous pensons avec Massei qu'il est mieux de se servir de miroirs assez larges, ceux-ci donnant une image d'ensemble plus complète.

Nous signalerons pour mémoire la méthode rhinoscopique postérieure par double réflexion due à Yoltolini. Elle consiste à recevoir l'image par double réflexion à l'aide de deux miroirs dont l'un est concave pour donner une image agrandie. Ce procédé est abandonné.

Mais, il existe d'autres appareils d'examen plus compliqués dont on a peut-être exagéré l'importance. Ce sont des miroirs montés à charnière et dont l'incli-

naison varie par le moyen d'un levier. Nous ciierons ceux de Michel, de Duplay et de Gouguenheim (fig. 18).

Il en est même qui sont munis d'un anneau métallique destiné à maintenir le voile du palais en avant. A notre avis, ce sont des complications inutiles dans la pratique. Plus les appareils sont compliqués, moins ils sont commodes, plus aussi ils sont fragiles.

Fig. 18, — Miroir de Gouguenheim pour la rhinoscopie postérieure.

Dans la méthode que nous venons d'exposer, l'opérateur ne peut faire autre chose qu'un simple examen, les deux mains étant prises, l'une par l'abaisse-langue l'autre par le miroir. Supposons maintenant que l'examen pratiqué nous conduise à une intervention chirurgicale, sous le contrôle continuel de l'œil, à l'aide du miroir. Il nous faudra alors confier l'abaisse-langue au malade; mais celui-ci, sous le coup de l'appréhension, s'en acquittera souvent fort mal. Nous avons, néanmoins, rencontré des sujets vraiment remarquables qui tenaient solidement l'abaisse-langue dans ia position voulue. On peut aussi avoir recours à un aide: l'aide toutefois a beaucoup de peine à se dissimuler pour ne pas gêner les mouvements de l'opérateur. Nous préférons, dans cette circonstance, nous ser-

vir du miroir abaisse-langue de Voltolini ou de Bruns (fig. 19)-

Fig. il'. — Miroir abaisse-langue de Bruns.

C'est un miroir ovale de large dimension, monté sur une tige plate qui sert d'abaisse-langue. Son introduction est un peu plus difficile que celle des autres miroirs à cause des difficultés provoquées par le soulèvevement de la langue. Lorsqu'on peut placer convenablement ce genre de miroir à l'aide de la main gauche, la main droite libre peut procéder à telle ou telle opération que l'on jugera convenable. On peut encore, à l'aide de ce miroir, se donner plus de jour pour examiner à loisir la cavité naso-pharyngée, en plaçant avec la main droite, derrière le voile du palais, une sorte de crochet qui permet de ramener le voile en avant (fig. 20).

Fig. 20. — Crochet palatin de Voltolini.

Une anesthésie légère à la cocaïne facilite singulièrement l'introduction de ce relève-luette. Grâce à cet instrument, les choanes apparaissent dans toute leur hauteur.

Voltolini a aussi préconisé l'emploi de rabaisse-langue de Ash qui a l'avantage de se maintenir lui-même en prenant un point d'appui solide sous le menton. La pression de la langue est réglée par un curseur à crémaillère.

Le crochet releveur du voile a subi diverses transformations destinées à permettre à l'instrument de rester

DES MALADIES Di' NEZ

de lui-même en place, sans le secours d'aucun aide. Il en existe des types variés dus à \Yhite,Cress\vell-Baber, Hopmann, Schmidt, etc. Ce n'est rien autre que le crochet de Yoltolini, auquel est adapté un curseur qui permet de prendre le point d'appui de chaque côté du nez, à l'aide de deux ailettes. Ce curseur est fixé par une vis de pression, dès que le voile est relevé d'une façon satisfaisante. Hopmann a remplacé la vis de pression par une traction élastique ; mais son appareil ne nous a pas paru très avantageux. Nous donnons la préférence à celui de Schmidt, représenté par la fig. 21.

Fig. 21, — Releveur du voile «le Schmidt.

MM. Lubet-Barbon et Martin ont réglé parfaitement l'application de ce releveur. Pour le faire supporter convenablement, ils ont construit un lance-poudre spécial permettant d'insuffler dans le cavum une quantité

f.lilorhvdrate de cocaïne . . ) .

Sacre pulvérisé S

Nous avons tenu à décrire ces divers appareils, ils peuvent rendre quelques services. Mais qu'il s'agisse des releveurs rixes ou mobiles, nous ne leur reconnaissons qu'une valeur très restreinte et nous ne nous en servons pour ainsi dire jamais. S'il s'agit d'un simple examen, le petit miroir suffit : s'il s'agit d'une opération nasale postérieure, nous préférons nous servir du miroir abaisse-langue de Bruns. D'ailleurs, le crochet des releveurs du voile est fort gênant, car il empêche d'à-

border commodément l'extrémité postérieure des cornets.

IMAGE RHINOSCOPIQUE POSTERIEURE

Ce n'est pas tout de pratiquer convenablement la Thinoscopie postérieure, il faut encore savoir interpréter •ce que l'on voit. On ne peut se rendre un compte parfait de l'état du cavum par un simple examen; il faut tourner le miroir en divers sens pour ne laisser échapper aucun détail. Tous les mouvements doivent s'accomplir avec douceur et précision. Le miroir ne doit point toucher la paroi postérieure du pharynx, il doit être pour ainsi dire suspendu dans le vide, sans prendre de point d'appui sur la muqueuse. Aussi nous n'hésitons pas à dire que la rhinoscopie postérieure réclame un apprentissage plus long que la laryngoscopie.

Le miroir étant en place sur la ligne médiane, on voit apparaître, suivant les diverses inclinaisons du miroir, la face postérieure du voile, les choanes, la cloison, la voûte naso-pharyngée. Les choanes sont des cavités limitées en dehors par les saillies tubaires, en haut par la voûte, en bas par le voile et en dedans par le bord postérieur de la cloison. Ce bord doit être recherché en premier lieu pour servir de point d'orientation ; il forme en arrière une arête saillante jaunâtre, Son extrémité supérieure s'élargit en divergeant pour rejoindre le bord supérieur des choanes. Quant à l'extrémité inférieure de la cloison, elle est plus rarement visible, et se fond avec le bord postérieur du plancher des fosses nasales, au point d'insertion du voile sur le palais osseux. La cloison est souvent renflée en son milieu par une saillie bilatérale, provenant d'un épaississement de la muqueuse à ce niveau. Sa partie postérieure est rarement déviée, elle reste parfaitement verticale.

! ' - . 22. — Image rhinoscopiqoe postérieure.

Pans les choan.es (fig. 22), on aperçoit, en premier lieu, l'extrémité postérieure du cornet moven qui se contourne en bas et de dehors en dedans. Cette extrémité peut acquérir un certain volume, et pourrait en imposer pour une production polypeuse. Audessus de ce cornet apparaît le méat supérieur assez large ; c'est même le méat le plus large dans l'image rh inosco piq ue.

Plus haut et cachée en grande partie par le bord supérieur de l'orifice nasal, se trouve une petite saillie triangulaire qui se dirige en arrière, c'est l'extrémité postérieure du cornet supérieur.

Au-dessous du cornet moyen, le méat moyen est représenté par une fente sombre plus large en dehors qu'en dedans. Dans le méat moyen, il est parfois possible d'apercevoir la bulle ethmoïdale. En effet, il est des cas où la rhinoscopie postérieure nous permet de plonger profondément d'arrière en avant dans les fosses nasales.

Immédiatement sous le méat moyen, se présente l'extrémité postérieure du cornet inférieur. Cette extrémité masque même parfois une partie du cornet moyen. Suivant la conformation des fosses nasales, et suivant la longueur variable du voile, on apercevra en partie ou en totalité l'extrémité du cornet inférieur.

Dans l'examen rhinoscopique, c'est le cornet moyen qui est le plus apparent, mais il faut bien savoir que le cornet inférieur mérite une plus grande attention. Il est en effet souvent le siège d'une hypertrophie lisse ou mamelonnée, cause importante d'obstruction nasale.

Ajoutons, en outre, que les extrémités des cornets, offrent une teinte grisâtre pâle qui tranche sur le reste de la muqueuse. Entre les cornets et la cloison existe parfois un espace libre qui permet à l'œil de pénétrer assez avant dans la cavité nasale.

L'examen du cavum n'est point encore terminé. Nousdevons explorer encore la voûte en imprimant une direction moins oblique au miroir. Cela permet de reconnaître si la voûte est lisse ou si elle présente des bosselures pathologiques saillantes de Yamygdale pharyngée. En exagérant encore la position du miroir dans le même sens, on aperçoit la jonction de la voûte avec la

paroi postérieure du pharynx nasal.

Tournons maintenant franchement le miroir dans une position oblique à gauche et à droite,, et nous apercevrons de chaque côté des choanes, sur le même plan que le méat moyen, l'orifice de la trompe d'Eustache.

La trompe forme,, sur la paroilatérale du pharynx, une saillie ou bourrelet tubaire avec dépression jaunâtre qui n'est autre chose que l'orifice même de la trompe. Le bourrelet tubaire fournit deux prolongements : le pli salpingo-palatin en avant, et le pli salpingo-pharyngé en arrière. Audessous de l'orifice on trouve le sillon tubaire postérieur (fig. 23).

En arrière et en dehors de la saillie de la trompe, se voit la fossette de Rosenmûller, dans laquelle souvent

Fig. 23. — Aspect du bourrelet tubaire (d'après Zaufal).

a Bourrelet tubaire; b pli salpingopharyngé; c Sillon tubaire postérieur; pli salpingo-palatin. \

DES MALADIES DL' NEZ 5l

s'égare la sonde dans le cathétérisme de la trompe d'Kustache.

Si l'on se reporte aux différents traités de rhinoscopie, on est frappé de la différence qui existe entre les figures représentant l'image rhinoscopique postérieure. Cela provient de ce que, dans le miroir, l'image est vue en raccourci et ne représente pas, à proprement parler, celle que l'on dessinerait d'après une préparation anatomique.

Il est important de savoir que l'image rhinoscopique n'est pas renversée. Seulement, comme elle se reflète dans le miroir, la lésion observée dans la fosse nasale gauche par exemple, se présente à notre droite sur le miroir, tout comme lorsque nous nous plaçons devant une glace, le côté de la face qui paraît être notre côté gauche est en réalité notre côté droit. Dans les figures schématiques, sur lesquelles nous enregistrons les lésions, celles-ci sont dessinées comme on les voit dans le miroir rhinoscopique. L'ne lésion de la fosse nasale gauche sera placée à droite sur le schéma et vice versa.