C. Lupus primitif des fosses nasales

Le lupus peut se développer primitivement sur la muqueuse du nez comme sur celle du pharynx. Nous avons publié récemment avec un de nos distingués élèves, le Dr. J. Collet, deux cas de ce genre siégeant sur la cloison nasale. Ces localisations du lupus ne peuvent être reconnues que par l'examen microscopique quand il n'existe pas de lésions cutanées concomitantes.

Il n'est donc nullement étonnant que les observations de lupus publiées par Schceffer aient été considérées par d'autres comme des cas de tuberculose nasale.

Le lupus nasal, tout comme celui des autres organes, est une lésion tuberculeuse lente à bacilles rares. On a eu tort d'en faire une manifestation de syphilis héréditaire. Si les lésions nasales scrofuleuses appartiennent à l'enfance, le lupus, au contraire, est l'apanage de l'âge adulte des deux sexes (de 20 à 3o ans surtout). Nous en avons cependant observé un cas chez une femme de 70 ans. En ce moment même, nous traitons encore une femme âgée, qui présente un lupus primitif de la cloison.

Le début est insidieux. On constate des signes de coryza chronique : enchifrènement progressif,gênede la respiration nasale, timbre nasonné de la voix, un peu de prurit et quelques croûtes jaunes ou verdâtres à l'entrée des narines.

Le lupus respectant la région olfactive, l'anosmie ne peut provenir que d'un obstacle mécanique. Il n'y a pas d'épistaxis, pas d'ozène, pas de séquestres.

Cliniquement, le lupus nasal offre différents aspects. On peut l'observer sous forme de petites granulations

DES MALADIES Dl" NEZ

lisses, peu saillantes, de couleur rouge livide, tranchant sur la teinte pâle de la muqueuse.

Le plus souvent, le lupus débute par une hypertrophie polvpoïde qui évolue dans la suite, soit vers la forme scléreuse, soit vers la forme ulcéreuse. La lésion s'implante sur la cloison cartilagineuse, région exposée aux traumatismes, et qui, par sa pauvreté glandulaire, ne peut se débarrasser des poussières qu'elle reçoit. Plus tard surviennent sur la peau du nez des nodules lupiques secondaires bien moins destructeurs que les nodules cutanés primitifs.

Si les croûtes empêchent l'examen, on devra, suivant la méthode de Raulin, placer dans le nez, pendant un quart d'heure, un tampon d'ouate aseptique imbibée de :

Glycérine neutre i5 grs.

Bicarbonate de soude. ... 0,10

On lave ensuite avec de l'eau alcaline et on ordonne au malade de se moucher.

On constate alors sur la cloison une ou deux tumeurs du volume d'une noisette et quelques nodules de plus petite dimension. Les nodules saignent difficilement; ils ne sont pas douloureux au contact de la sonde. On en remarque aussi sur le plancher, sur la face interne des ailes du nez et sur les cornets.

La cloison, attaquée par ses deux faces dans la région cartilagineuse, se laisse traverser par le stylet et présente bientôt une perforation à bords décollés et semés de nodosités. La voûte palatine reste intacte.

La transformation scléreuse est rare; elle peut déterminer une sténose considérable des narines. La forme ulcéreuse, bien que marchant avec lenteur, se généralise à toute la muqueuse.

Les tumeurs lupeuses ne ressemblent en rien aux polypes muqueux. Les papillomes, de leur côté, se distinguent par des hémorragies faciles. On ne peut confondre le lupus nasal avec l'eczéma des narines qui se

limite au vestibule nasal. Quant à la syphilis, elle diffère par sa localisation sur la cloison osseuse. Nous reviendrons plus loin sur le diagnostic des ulcérations de la cloison cartilagineuse.

Enfin, si, malgré les symptômes observés, on hésite entre le lupus, la tuberculose et la syphilis, on devra procéder à l'examen microscopique de fragments enlevés, ou bien instituer le traitement d'épreuve par l'iodure de potassium.

Traitement. — Comme traitement général, envoyer le malade sur le bordde la mer ou dans les stations salines; prescrire des phosphates et de l'huile de foie de morue.

Localement, le traitement chirurgical s'impose. La destruction par les agents chimiques est incertaine. Avec le galvanocautère, on ne sait à quelle limite s'arrêter. Aussi la meilleure méthode est le raclage à la curette tranchante. Ce procédé est douloureux et réclamera même au besoin l'anesthésie générale. On arrêtera le sang par les moyens déjà cités. Plus tard, on cautérisera à l'acide lactique. On pourra faire aussi des scarifications au bistouri. A propos de ces dernières, Cordier n'admet pas, comme l'a prétendu Besnier, qu'elles ouvrent la voie à la généralisation.

L'opération de Rouge, de Lausanne, pratiquée par Ch. Audry et Molinié, n'est applicable qu'aux formes très étendues.

D. RHINOSCLÉRÔME.

Le rhinosclérôme est une affection très rare, Les trois cas publiés en France venaient tous de pays étrangers (i). Les observations sont plus fréquentes en

(1) Voir le cas de Castex dans la thèse de Quignard (Paris, 1892), le travail de Ch. Audry (Province médicale,. 1892) et la monographie récente de Julfinger (Vienne, 1892). En 1894, Secrétan cite quatre cas originaires de la Suisse : 1 du canton de Schaffouse et 3 dans le Valais. Le microbe do Frisch a été constaté par Stilling.

Autriche, dans la Petite-Russie et dans l'Amérique centrale. Dans cette dernière région, Alvarez en a recueilli 22 cas, qui ont servi aux recherches microscopiques de Cornil et Babès.

Nous serons bref dans l'exposé séméiologique d'une maladie si peu commune. On a observé L'affection depuis l'âge de six ans, mais jamais après vingt-huit ans. Elle frappe surtout les sujets robustes de la classe ouvrière. D'après Wolkowitsch, le nez est pris plus souvent que le pharvnx et le larynx. Le début est insidieux et caractérisé par du coryza chronique, des éternuements, quelques sécrétions et des croûtes jaunâtres rappelant l'odeur de l'ozène.

Plus tard, le nez se tuméfie, s'indure, devient œdémateux. La peau du nez est immobile et résistante comme l'ivoire. Les narines se rétrécissent. Le nez, lisse d'abord, présente des nodosités ou plaques dures, rouges ou cuivrées, entourées de quelques vaisseaux. Les nodules se fondent et donnent lieu à une tumeur plus ou moins volumineuse lobulée. Quelques mois ou quelques années plus tard, la peau s'ulcère, il se forme des rhagades, des ulcérations recouvertes de croûtes noirâtres masquant un liquide séro-purulent. Dans certains cas, l'affection reste cantonnée dans la cavité nasale où elle se traduit par des tumeurs polypiformes ou par des ulcérations.

Citons encore l'envahissement de la lèvre supérieure, du palais, du voile, du pharynx, du larynx et de la trachée. Toutes ces lésions aboutissent à des cicatrices rétractiles brillantes, chéloïdiformes. L'envahissement du larynx peut causer l'asphyxie.

Cette affection est d'un diagnostic facile pour quiconque a eu la bonne fortune d'en observer un premier cas. On ne peut la confondre avec aucune autre lésion. D'ailleurs, la recherche du bacille décrit par Cornil et Alvarez, puis par Frisch, lèvera tous les doutes.

l54 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Traitement. — L'affection peut guérir par l'ablation des tumeurs. On les enlève à l'anse galvanique, ou bien on les détruit par des pointes de feu. On a conseillé de toucher les ulcérations à l'acide lactique presque pur. Dans les cultures, on arrête le développement du bacille au moyen de l'acide salicylique à i o/o. Aussi, a-t-on recommandé de faire, tous les deux jours, dans les tumeurs, une injection interstitielle d'acide salicylique à 1/2 0/0.

S'il survient de la sténose laryngée, on la traitera par le tubage et s'il est nécessaire par la trachéotomie.