A. SYPHILIS NASALE

1° Accident primitif

Le diagnostic du chancre infectant du nez est très difficile et souvent ne peut se faire que rétrospectivement, lors de l'apparition des accidents secondaires. Il siège tantôt sur l'aile du nez, tantôt à l'entrée des narines. Il est dû à une contamination accidentelle, un ongle contaminé par exemple, ou bien il résulte de contacts douteux.

On a signalé aussi des chancres des choanes, provoqués par une sonde d'Itard infectée.

On ne connaît que quelques rares observations de chancres du nez, elles sont dues à Spencer Watson, Rasori, Moure, Cozzolino, Hicquet, etc. Le chancre externe du nez offre un aspect plus caractéristique. Le chancre interne se présente sous l'aspect d'une ulcération recouverte d'une membrane, ulcus elevatum, qui peut le faire confondre avec la rhinite fibrineuse. (Cas de Moure). On lira avec avantage les thèses récentes de Le Bart, de Bazénerye et de Brunon, ainsi que le travail de Chapuis, de Lyon, relatif à un nouveau cas. Nousmême avons observé, dans le cours de 1894 à 1896, trois cas intéressants de chancre de la cloison.

Le chancre du nez s'accompagne de douleurs névralgiques dans la tête et dans la région sus-orbitaire. Il faut tenir le plus grand compte de l'engorgement ganglionnaire dur et volumineux de la région cervicale du

de la lésion, ainsi que du ganglion préaxoïdien et de ceux voisins de la grande corne de l'os hyoïde. Mais nous le répétons, le plus souvent c'est l'apparition des accidents secondaires qui seule lèvera tous les doutes.

Comme traitement, donner le mercure et traiter le chancre localement comme tout autre chancre infectant.

2' Accidents secondaires

Les lésions secondaires peuvent sévir du côté des fosses nasales, elles donnent lieu à un corvza qui diffère du coryza aigu par sa longue durée. Ln général, elles doivent être recherchées, car les malades ne s'en plaignent nullement. P. Tissier, en 1893, a appelé l'attention sur les signes de ces accidents secondaires chez l'adulte; ils existeraient, d'après lui, dans 68 00 des cas.

Dans les narines, Jullien décrit des lésions ulcératives linéaires, nssuraires d'après Tissier, comme à la commissure labiale.

Dans l'intérieur des fosses nasales, on observe l'érythème vermillon à sécrétion peu abondante, siégeant surtout à la partie antéro- inférieure de la cloison. Uunilatéralité est un des caractères principaux. On rencontre aussi des lésions érosives qui diffèrent de la plaque muqueuse de la bouche, à cause de la différence du revêtement muqueux. Ces érosions sont rosées ou opalines et entourées d'une zone rouge intense. A cela s'ajoute parfois de l'enchifrènement, des troubles olfactifs et respiratoires, de la céphalée, des névralgies. Les sécrétions, plus abondantes, sont muco-purulentes et même striées de sang. Il est difficile de confondre ces lésions avec les herpétides des narines ou avec les lésions rares de la tuberculose.

Ln arrière, les plaques muqueuses peuvent envahir le dos du voile du palais. On observe aussi des lésions

érosives vers les choanes, au pourtour de l'orifice des trompes, et, dans ces cas, il survient aussi de la dysphagie et des bourdonnements d'oreilles.

Enfin, plus tard, il peut se produire des synéchies entre les cornets et la cloison. (Tissier).

Le coryza syphilitique secondaire des nouveau-nés est parfois la première manifestation spécifique. Il s'accuse par des sécrétions abondantes et quelques croûtes au niveau des narines. L'obstruction nasale, qui en est la conséquence, compromet l'allaitement et en fait une affection grave. D'ailleurs, sa longue durée doit éveiller l'attention surtout chez les enfants chétifs, et l'on devra rechercher s'il existe des éruptions papuleuses sur les fesses, à la plante des pieds ou dans la paume de la main.

Traitement. — Chez l'adulte, le traitement est celui de la syphilis secondaire: mercure seul ou associé à l'iodure. Comme traitement local : lavages antiseptiques et cautérisations au nitrate d'argent ou au nitrate acide de mercure.

Chez l'enfant, rien de particulier au point de vue du traitement général bien connu de tous. Comme traitement local, on fera des lavages antiseptiques ou plutôt des lotions légères pour ne pas asphyxier l'enfant. A l'aide d'un petit porte-coton, on fera des attouchements d'huile d'olive au menthol (1 : 10) pour diminuer l'obstruction. Eviter la cocaïne à cause de ses effets toxiques. Pour faire têter l'enfant, on fera bien d'introduire de petits tubes de caoutchouc dans les narines. Enfin, si l'alimentation était insuffisante, il ne faudrait pas hésiter à nourrir l'enfant à l'aide de la sonde oesophagienne au moyen d'une simple sonde urétrale souple de Nélaton.

3' Accidents tertiaires Dans ces cas, il ne faut plus compter sur les aveux

des malades. Par calcul ou par ignorance, ils ne nous fournissent aucun renseignement, d'autant plus que nous avons vu des accidents de cette nature survenir même trente ans après l'accident primitif.

L'aspect de la lésion est tout pour le diagnostic, et les erreurs sont très préjudiciables, car du moindre retard apporté dans le traitement, il peut résulter des délabrements importants et irréparables.

Les lésions nasales tertiaires débutent par des infiltrations gommeuses, qui se ramollissent, s'ulcèrent et produisent, dans la suite, des nécroses du squelette nasal.

Le début de l'affection s'annonce par de l'obstruction nasale avec pesanteur de la tête. Ordinairement, la lésion est d'abord unilatérale. La lumière nasale est complètement erfacée. On serait tenté de croire à l'existence d'une rhinite hypertrophique, mais en examinant attentivement, on voit que l'hypertrophie est également produite par les cornets, le plancher et la cloison. Ces diverses parties tuméfiées de la muqueuse viennent s'appliquer les unes contre les autres et oblitérer ainsi complètement la cavité nasale. Dernièrement, nous avons observé un cas de gomme de la cloison simulant, par son aspect et sa consistance, une déviation simple de la cloison. Une nécrose ultérieure nous éclaira sur la nature de l'affection. Ici, un traitement intempestif par le galvanocautère ne donnerait pas le moindre résultat. Le malade ne vient d'ailleurs réclamer nos soins que lorsque l'obstruction dure depuis quelques semaines.

A une période plus avancée, le malade se présente souvent sous un aspect bien spécial également. Il offre, au niveau de la racine du nez, une déformation particulière pathognomonique pour ainsi dire de la syphilis. Nous voulons parler de la tuméfaction de la racine du nez. Cette tuméfaction envahit tout l'espace intero-

culaire comme dans l'érysipèle de la face, mais les téguments conservent leur coloration normale. La pression est douloureuse à ce niveau et il existe des névralgies sus ou sous-orbitaires. Nous avons rencontré ce signe récemment chez un enfant de cinq ans. Le diagnostic fut confirmé par le succès rapide du traitement ioduré. On se rappellera que la céphalée, surtout nocturne, est un précieux indice pour le diagnostic des lésions syphilitiques.

Enfin, en dehors des lésions ci-dessus, il existe des cas dans lesquels l'examen rhinoscopique seul peut nous renseigner. On constate des lésions ulcéreuses suspectes, quelquefois même fort peu étendues. On voit les narines remplies de sécrétions mélicériques, d'une fétidité repoussante. Cette fétidité, différente de celle de l'ozène, est caractéristique delà nécrose osseuse. Ces sécrétions enlevées, on voit soit les cornets, soit la cloison, ou même les deux simultanément, envahis par des ulcérations irrégulières. Sur la cloison, ces ulcérations siègent à la partie profonde, c'est-à-dire dans sa région osseuse. Un autre point de prédilection est le plancher de la voûte nasale. Aussi faut-il toujours examiner la voûte palatine qui peut présenter du gonflement avec rougeur ou bien une perforation sur la ligne médiane.

Dans quelques cas, l'appréciation des lésions est fort difficile ; l'infiltration débute par la voûte nasale, puis elle se ramollit. La nécrose, qui en est la conséquence, peut retentir sur les os du crâne et causer des troubles cérébraux graves.

Les lésions nécrosiques sont appréciables au stylet ; on est gêné quelquefois par des bourgeons charnus saillants implantés autour des ulcérations et des parties nécrosées. L'anosmie est la conséquence obligée de semblables lésions. L'élimination de quelques séquestres est, en certains cas, spontanée.

La svphilis tertiaire nasale est encore susceptible de se localiser en arriére des fosses nasales et sur le dos du voile. Dans un mémoire récent, dans lequel nous soutenions que la dysphagie prolongée de l'islhme buccal était presque toujours syphilitique, nous avons signalé un cas d'ulcération tertiaire du dos du voile qui, seule, provoquait la dysphauic.

Nous avons vu aussi la syphilis de la partie postérieure du nez envahir les piliers postérieurs et, par rétraction cicatricielle, fermer ultérieurement presque en totalité la communication entre le nez et la cavité buccale.

J. Mackenzie a signalé des tumeurs fibroïdes syphilitiques à aspect polypoïde. Ces tumeurs, implantées sur les cornets, résistent à l'iodure et ne sont passibles que d'une intervention.

Résumons maintenant les signes de diagnostic les plus importants. Ce sont : l'unilatéralité de la lésion, au moins au début, les névralgies spontanées, le gonflement en masse de la muqueuse nasale, l'empâtement de la racine du nez, la fétidité spéciale et le rejet de petits séquestres, la perforation de la cloison osseuse et de la voûte palatine.

Une fois le diagnostic posé, il faut prévoir si la lésion provoquera des déformations extérieures du nez.. On voit de vastes ulcérations osseuses de la cloison sans déformation. L'effondrement nasal ne surviendrait, d'après Moldenhauer, que par suite de l'inflammation du tissu conjonctif unissant les parties membraneuse et cartilagineuse de la cloison aux os propres du nez.

Schech, Sauger et Schuster ont cité des cas de périostite et de périchondrite sans nécrose. Ces cas simulent la rhinite atrophique et il faut trouver quelques points ulcérés pour affirmer la syphilis.

En présence d'altérations nasales, on peut songer à la tuberculose, mais les manifestations tuberculeuses

in

dans le nez sont très rares. Leurs ulcérations sont, de plus, entourées de petits tubercules visibles.

La scrofule nasale chez l'enfant s'annonce par du gonflement de la pointe du nez, de l'épaississement de la lèvre supérieure, et par le cortège ordinaire des lésions scrofuleuses.

La morve, de son côté, est une affection rare ; nous verrons plus loin sur quels signes distinctiîs on peut la reconnaître.

Traitement. — L'unique remède est l'iodure de potassium à la dose de 4 à 6 gr. Le traitement mixte est rarement nécessaire. Il est préférable de donner d'emblée une forte dose.

Darzens a conseillé d'associer l'iodure de potassium avec les iodures de sodium et d'ammonium. Ces derniers, s'éliminant plus vite, permettraient à l'iodure de potassium d'être retenu plus longtemps dans l'organisme. Nous reconnaissons cependant que l'iodure de potassium, administré seul, réussit dans tous les cas.

Quand il existe de vastes destructions, l'iodure active la cicatrisation des parties ulcérées et oppose une barrière à la nécrose. On enlèvera les granulations à l'aide de la curette et du cautère. L'affection dure jusqu'à ce que les séquestres soient tous éliminés. On favorise cette élimination par des lavages, des fumigations de vapeurs de calomel, ou mieux en cherchant à extraire les parcelles osseuses nécrosées. En 1894, nous avons eu l'occasion d'extraire ainsi deux séquestres. Ces séquestres sont en général volumineux et spongieux L'intervention est dangereuse dans le méat supérieur; on ne connaît jamais l'étendue des lésions et l'on s'expose à déterminer des complications fatales.

Dans le cas de perforation de la voûte palatine, un appareil prothétique est indiqué. Les affaissements du nez relèvent également de la prothèse. Martin, de Lyon, a obtenu dans ces cas de fort beaux résultats. S'il y a

obstruction nasale par adhérence du voile au pharynx, on débridera les adhérences et on préviendra une nouvelle soudure par un appareil provisoire. (Albertin.)

B. TlBERCULOSE NASALE. — SCPOFILOSE NASALE

La tuberculose nasale est une affection rare, puisque Olympitis, en 1890, ne put en réunir que 3g cas. Willigk, Weichselbaum, etc., sur plus de 1,000 cadavres, n'ont rencontré que 9 fois cette lésion.

En i877,Cartaz engloba toutes les variétés sous deux formes : la forme pseudopolypoïde et la forme ulcéreuse. Plicque, en 1890, y ajouta une forme caractérisée par des granulations; mais cette forme, analogue à la maladie d'Isambert, serait plutôt une complication rare de la tuberculose miliaire aiguë de la gorge (cas de Millard).

La luberculose nasale primitive est d'un diagnostic beaucoup plus délicat que la tuberculose secondaire avec lésions pulmonaires. Il y a égalité entre la forme primitive et la forme secondaire au point de vue de la fréquence.

La forme pseudo-polypeuse est ordinairement primitive ; elle offre la plus grande analogie avec la tuberculose polypeuse laryngée, si bien décrite par MM. Gouguenheim et Tissier. La tumeur siège principalement sur la partie antérieure de la cloison et même sur le plancher. Son volume égale environ celui d'un grain de chénevis ou même d'une noisette. La respiration n'est gênée que lorsque la tumeur acquiert un certain volume. L'affection n'est pas douloureuse et ne provoque qu'un suintement léger de muco-pus. L'épistaxis, sauf le cas de lésion par le stylet, n'apparaît qu'à la période ulcérative. La tumeur plus ou moins sessile offre une teinte rouge ou grise : elle est irrégulière et bosselée. Sa consistance est plutôt molle que dure.

L'ulcération est la terminaison régulière, et, parfois, les tumeurs ou les ulcérations sont entourées de tubercules miliaires noyés dans une zone congestive, comme Cartaz en a cité des exemples.

La forme ulcéreuse vient compliquer en général la tuberculose pulmonaire. L'ulcération, le plus souvent unique, siège sur la cloison ou le plancher et peut s'étendre à la peau de la lèvre supérieure. Luc a publié un cas d'ulcération tuberculeuse du cornet inférieur. La paroi extérieure du nez est toujours indemne.

L'ulcération est ovalaire, irrégulière, à fond gris pâle, recouvert de muco-pus. Au pourtour, il existe des tubercules miliaires destinés à se fondre dans l'ulcération; les bords sont garnis de petits bourgeons charnus. On observe des épistaxis. Si les croûtes sont stagnantes, il survient de l'ozène.Ona signalé aussi de grosses masses caséeuses jaunâtres sur la cloison ; ces masses s'ulcèrent rapidement. L'ulcération aboutit fréquemment à la perforation du septum cartilagineux.

En présence d'une tuberculose nasale, on devra examiner tous les organes: ganglions, testicules, poumons, avec un soin minutieux. On sera prévenu que des complications graves du côté des méninges peuvent survenir.

Malgré l'identité pathogénique de la scrofule et de la tuberculose, ces deux manifestations ont des caractères cliniques bien tranchés. Le scrofuleux a, dès l'enfance, des écoulements chroniques du nez; il présente le faciès scrofuleux typique. Ses lèvres sont épaisses et boursouflées, la lèvre inférieure est retournée en dehors. Le nez est empâté et quelquefois il est le siège d'un érythème simulant l'érysipèle. Le vestibule du nez et les narines sont fendillés. Des croûtes oblitèrent l'orifice nasal et, sous ces croûtes, se cachent des ulcérations superficielles à fond grisâtre saignant facilement. Ajoutons à cela les pléiades ganglionnaires du cou, les cica-

trices apparentes, les kératites et les blépharites. Mais, par contre, il y a intégrité du poumon. D'un autre côté, l'air marin, l'huile de t'oie de morue, l'iodure de fer, etc., peuvent faire disparaître les lésions et procurer une guérison complète.

Le lupus du nez, tout comme la scrofule, offre des points d'identité avec la tuberculose nasale tant au point de vue anatomo-pathologique qu'au point de vue expérimental. Mais, cliniquement, les caractères sont différents ; nous verrons sous peu comment le diagnostic s'établit entre les deux affections.

Nous avons déjà donné les caractères des lésions syphilitiques; il est donc inutile d'y revenir ici.

Quant aux tumeurs malignes, elles sont diagnostiquées par la marche envahissante et par les ganglions de généralisation.

Traitement. — Nous n'entrerons pas dans les menus détails du traitement général. Nous savons ce qu'il faut prescrire dans le cas où les poumons sont lésés. Un traitement préventif est toujours utile. On se souviendra que, dans toute affection tuberculeuse, la clé du traitement repose surtout sur l'alimentation.

Quant au traitement local, il doit être institué de bonne heure pour éviter la généralisation avec complications cérébrales. L'ablation des tissus malades, le curettage doivent être aussi complets que possible. On se servira indifféremment de l'anse ou du couteau galvaniques ainsi que de la curette. La surface une fois détergée doit être cautérisée à l'acide lactique à 80 o o, après badigeonnage à la cocaïne ; puis, pour arrêter l'hémorragie, on placera à demeure un long tampon de coton antiseptique. Les pansements consécutifs seront faits avec de larges insufflations d'iodoforme, comme le recommande Cartaz. Il est rare qu'on soit obligé de s'ouvrir une voie plus large par une opération préliminaire.

l5o DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Les pansements à l'huile mentholée à 2/10, au naphtol camphré, la pommade à l'acide pyrogallique à 10 0/0, nous donneront aussi de bons résultats. On aura soin de surveiller attentivement les récidives.