A. POLYPES MUQUEUX DES FOSSES NASALES

Ce chapitre offre le plus grand intérêt, car il s'agit d'une maladie commune, très commune même pour ceux qui savent pratiquer la rhinoscopie. En effet, les

il) Cette aiVection a été plus spécialement étudiée à Lyon par MM. Poncet, (jangolphe, L. Dor et Bérard.

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polypes muqueux ne se diagnostiquent pas comme autrefois en soulevant simplement l'aile du nez avec le doigt. Il est des polypes dont l'existence ne se révèle que par un examen minutieux. Souvent nous rencontrons des malades se plaignant d'une toux chronique quinteuse sans expectoration ; chez ces malades la rhinoscopie s'impose avant l'auscultation. Nous rencontrons alors de petits polypes cachés dans la profondeur du méat moyen, ils ne sont même visibles parfois que par la rhinoscopie postérieure. Rien cependant, chez ces malades, n'attire l'attention du côté du nez. Il n'y a ni perte d'odorat, ni obstruction nasale. Il est important de diagnostiquer ces polypes, car de leur découverte dépend la guérison.

Les variétés de polypes sont nombreuses depuis le polype unique, minuscule, latent, jusqu'aux polypes volumineux et multiples qui débordent et par les narines et par les orifices postérieurs des fosses nasales.

Les polypes ont un développement lent et mettent plusieurs années avant d'incommoder sérieusement le malade. Arrivés à leur apogée, les polypes obstruent les cavités et donnent à la voix un timbre particulier qui permet de faire le diagnostic au premier mot que vous adresse le patient. Celui-ci accuse une obstruction nasale remontant à quelques années ; mais il reconnaît toutefois que l'obstruction a été précédée d'un coryza continuel.

Dans les premiers temps, l'obstruction est intermittente et atteint son maximum lors des temps humides. Les temps secs, au contraire, rétablissent momentanément le passage de l'air. Le séjour sur le bord de la mer parait favorable.

Une fois que les polypes ont atteint un grand degré de développement, il s'établit un écoulement nasal muqueux ou muco-purulent, quelquefois fétide s'il survient une complication de sinusite. Le malade alesom-

meil trouble par l'obligation de dormir la bouche ouverte, il a la gorge sèche et a besoin de boire plusieurs fois pendant la nuit. La pharyngite et la laryngite sèches ne sont point rares, Lnfin, quand l'affection dure depuis plusieurs années, le poumon subit le contrecoup de la respiration buccale exclusive et il survient de la bronchite chronique.

Les sujets les plus nerveux sont alors en proie à des troubles réflexes tels que ceux que nous avons signalés plus haut. L'asthme est un de ceux que l'on observe fréquemment. Nous ferons remarquer en passant, que l'accès d'asthme ne provient pas des polvpes les plus volumineux, mais bien des plus petits et des plus mobiles. C'est un fait que nous avons maintes fois remarqué.

Les polypes volumineux entretiennent la céphalée, et provoquent l'inaptitude au travail intellectuel. Quand la tumeur masque et comprime la fente olfactive, il survient de l'anosmie. La compression du canal nasal provoque l'épiphora. En arrière, la trompe peut aussi être intéressée par les tumeurs ; il en résulte quelques bourdonnements, et une diminution marquée de l'ouïe.

Le polype muqueux est une maladie de Fàge adulte. D'après les statistiques, celle de Xatier en particulier, 3 o o des cas seulement surviendraient au-dessous de i5 ans. Toutes les hypothèses ont été soulevées au sujet de la cause de cette affection ; un seul fait est à retenir, c'est qu'elle est le résultat d'une irritation mécanique ou inflammatoire.

Tous les svmptômes précédemment énumérés ne suffisent pas pour établir le diagnostic. L'examen rhinoscopique est l'unique moyen d'affirmer la nature de la maladie. Par la rhinoscopie antérieure, on aperçoit immédiatement dans les fosses nasales une tumeur arrondie, lisse, brillante à aspect gélatineux transparent ; quelques arborisations vasculaires en sillonnent la surface.

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La teinte est d'un gris bleuâtre caractéristique. La tumeur est dépressible, le stylet la mobilise facilement. Certaines tumeurs anciennes ou ayant subi des cautérisations, ont un aspect plus rose et moins transparent. Il existe aussi des cas de polype volumineux unique rougeâtre, sans transparence aucune. Nous en avons observé plusieurs cas ; ce sont ces tumeurs sessiles signalées par Zuckerkandl et qui prennent largement leur point d'implantation sur la lèvre de l'hiatus semilunaire.

La rhinoscopie ne nous renseigne pas sur le nombre des polypes. L'opération seule indiquera l'étendue du mal. Il n'est pas rare d'opérer 10 à 12 polypes de chaque côté. On a cité quelquefois des chiffres fantastiques, mais il s'agit alors de tumeurs enlevées en plusieurs parcelles.

Pour diagnostiquer de petits polypes isolés, nous devons anesthésier la muqueuse des cornets, à la cocaïne pour faire affaisser le tissu érectile et pour démasquer largement le méat moyen, habitat préféré de ce genre de production. On devra aussi se méfier de l'aspect trompeur de mucosités nasales qui, placées un peu profondément en arrière, simulent parfaitement de petits polypes. La recherche au stylet lèvera, dans ce cas, tous les doutes. Il est important de connaître le siège de prédilection des polypes. Disons d'abord que l'on n'en trouve jamais sur le cornet inférieur et qu'ils sont très rares sur la cloison. La plupart des polypes proviennent du méat moyen, depuis l'ouverture du sinus frontal jusqu'à la partie postérieure la plus reculée. Toutes nos observations à cet égard concordent parfaitement avec les affirmations de Zuckerkandl. Il existe aussi des polypes insérés à la partie supérieure en avant vers la racine du nez ; pour les voir, il est utile de renverser fortement en arrière la tête du malade. D'autres tumeurs pendent de la voûte entre le cornet moyen

DES MALADIES DU NEZ 1 5o,

et la cloison ; mais elles sont plus fréquentes en arrière du cornet moyen.

Enfin le cornet moyen lui-même présente souvent des polypes sessiles muqueux coïncidant avec d'autres polvpes ou bien liés à une inflammation des cellules ethmoïdales. Mais, cliniquemeni, nous le répétons, c'est dans le méat moyen et en arrière du cornet moyen qu'il faudra poursuivre les tumeurs pour les extirper complètement.

Dans quelques cas, une fois les polypes enlevés, on se trouve en présence d'un cornet moyen totalement déformé. La voûte nasale apparaît comme une masse informe semée de petits polypes ou de petites bosselures. Cette masse est dure, résistante et ne permet plus de distinguer le tissu sain du tissu malade. On est réduit à larder, cà et là au galvanocautère, dans l'épaisseur de ce bloc fibreux pour éviter les récidives.

La constatation de polypes du nez ne constitue pas un diagnostic complet. Les polypes ne sont parfois qu'un épiphénomène greffé sur une altération osseuse ou accompagnant une sinusite de l'une des cavités accessoires.

Mais ces affections ne pourront guère être reconnues qu'après l'ablation des polypes les plus volumineux:

Dans certaines circonstances le malade conserve de l'obstruction nasale après l'ablation complète de tous les polypes: Cette obstruction peut tenir à deux causes: ou bien il existe d'autres polypes cachés faisant saillie dans le naso-pharynx ; ou bien, comme nous l'avons constaté plusieurs fois, le malade est affligé d'une hypertrophie de l'extrémité postérieure des cornets inférieurs. Cette hypertrophie réclame une opération complémentaire.

Ajoutons encore que les polypes muqueux occupent généralement les deux cavités nasales, On voit rarement un polype unilatéral ; et quand le fait se rencontre, il

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s'agit plutôt de ces gros polypes rougeâtres sessiles dont nous avons parlé plus haut.

Les praticiens peu familiarisés avec la rhinoscopie ont de la tendance à prendre pour des polypes muqueux soit une hypertrophie du cornet inférieur, soit une crête saillante ou une déviation de la cloison. Ici le stylet permet encore de trancher la question.

Le papillome des fosses nasales est une affection très rare, à caractères bien déterminés et dont l'apparence diffère absolument de celle du polype muqueux.

Quant aux tumeurs malignes, elles ont une surface irrégulière, spéciale aux lésions malignes des muqueuses. La cloison souvent n'échappe pas à l'envahissement du néoplasme. Le moindre contact de la sonde provoque une- hémorragie. En outre, le malade tombe rapidement dans un état cachectique profond.

Traitement. — S'il est un progrès capital en rhinologie, c'est bien celui qui a été accompli pour l'ablation des polypes du nez.

La'destruction par les caustiques, même par l'acide chromique, n'a plus de raison d'être actuellement.

La méthode la plus ancienne d'ablation des polypes, l'extraction par la pince, n'a point encore malheureusement disparu de la pratique. C'est une méthode barbare que l'on ne doit plus oser proposer à un malade. Avec la pince, le chirurgien agit en aveugle, il plonge au hasard dans la fosse nasale et ne retire que ce qui veut bien se placer entre les mors de la pince, ou bien il brise tout ce qui fait obstacle, et sous le prétexte d'éviter des récidives, il arrache une grande partie des cornets.

Nous n'aurions garde d'oublier les douleurs atroces imposées au malade, sans compter l'hémorragie abondante qui accompagne cette terrible intervention.

Nous admettons que tout chirurgien soucieux de l'intérêt de son malade, doit résolument se familiariser avec

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les méthodes nouvelles. Sans cela il lui est impossible de pénétrer dans le méat moyen pour enlever ces petits polypes qui s'y cachent profondément. M. Mackenzie, dans son traité, affirme que la pince ne mérite ni le souverain mépris dans lequel la tiennent les spécialistes, ni les éloges pompeux des chirurgiens; il reconnaît toutefois la supériorité de l'anse galvanique. Il avoue que le praticien qui se sert habilement du galvanocautère, ne consentirait jamais à se faire opérer lui-même par arrachement à la pince.

Il est donc de toute nécessité de se servir d'instruments minces pénétrant facilement dans les recoins les plus cachés. Le serre-nœud, à cet égard, est l'instrument idéal. On emploiera, tantôt l'anse froide, tantôt l'anse galvanocaustique.

L'emploi du serre-noeud chaud ou froid, réclame en premier lieu, un éclairage parfait. Il ne suffit plus, comme pour la pince, de placer le malade en face d'une fenêtre bien éclairée. Il faut s'armer d'un spéculum et d'une bonne lampe d'examen. On anesthésie d'abord délicatement la muqueuse à l'aide d'une tige portecoton et d'une solution de cocaïne à 10 o o. La pulvérisation est moins douloureuse que le passage du pinceau ; mais il ne faut pas administrer des doses trop élevées, susceptibles de produire des effets toxiques.

Au point de vue de l'anse, il faut être éclectique; l'anse galvanocaustique a ses indications aussi bien que l'anse froide.

L'anse galvanocaustique tranche le polype au niveau même du point de constriction par le fil et par conséquent, abandonne dans le nez, une partie du pédicule. Mais, comme d'un autre côté, elle permet d'opérer sans hémorragie, c'est le meilleur instrument pour les premiers temps de l'opération, c'est-à-dire, pour déblayer le terrain. Nous avons indiqué (fig. 37) le manche galvanocaustique auquel nous donnons la préférence.

Lorsque l'anse galvanocaustique a permis d'enlever toutes les tumeurs apparentes des fosses nasales, il reste à extraire toutes les petites tumeurs cachées et les pédicules des grosses tumeurs. On se sert à cet effet du serre-nœud de Black (fig. 39) dont la tige fine et délicate peut pénétrer dans les parties les plus cachées et les plus reculées des fosses nasales.

Fig. 39. — Serre-nœud de Blake pour l'anse froide.

On devra même, lorsqu'il parait ne plus exister un seul polype, fouiller avec l'anse froide, tout le long du méat moyen et l'on découvrira souvent de petits polypes cachés. La plupart des polypes enlevés à l'anse froide, se présentent sous une forme arrondie; quelques-uns portent en un point, une sorte de hile, duquel se détache un pédicule effilé et long, parfois de 2 à 3 centimètres. L'anse galvanique sectionnerait simplement la tumeur au niveau de ce hile, et la récidive serait infaillible; il est vrai que l'on peut détruire le pédicule au galvanocautère. Mais il n'est pas toujours accessible à la vue ni aux instruments.

En somme, il est bon de commencer l'opération à l'anse galvanocaustique et de la terminer à l'anse froide. Mais pour l'anse froide, il faut maintenir soigneusement l'anesthésie à la cocaïne, car l'arrachement serait plus douloureux que la section au fil incandescent. L'anse chaude doit être chauffée avec précaution, et non d'une façon continue, pour éviter les hémorragies. L'arrachement à l'anse froide, provoque plus facilement de petites hémorragies, qui ont l'inconvénient d'obstruer la narine par des caillots ; mais, en recommandant au

malade de se moucher, on supprime du même coup et k-s caillots et l'hémorragie. On peut alors continuer l'opération.

Dans quelques cas, il existe des polypes visibles seulement parla rhinoscopie postérieure; on les enlèvera par la voie nasale antérieure à Panse froide, après avoir reconnu leur situation exacte par la rhinoscopie postérieure.

Une première opération faite, on examine le malade huit jours après, et dans une fosse nasale que l'on croyait complètement déblayée, on est stupéfait de constater l'existence de polypes volumineux. Ce ne sont point assurément des polypes récents, mais bien de vieux polypes qui, comprimés par les premiers, étaient réduits en lamelles minces. Ces polypes trouvant le champ libre, à l'instar d'une éponge comprimée, se tuméfient et prennent un volume considérable.

Il arrive aussi qu'à une première application de l'anse galvanique sur un polype volumineux, on voit sourdre un liquide clair en assez grande abondance. Il s'agit ici de formations kystiques et l'anse ne retire du nez que des lambeaux aplatis, revêtement du kyste. Quelques malades ont une tendance à avoir toujours des récidives sous forme kystique.

On se heurte quelquefois à des polypes, glissant continuellement à l'approche de l'anse. Dans ces cas, on a conseillé de fixer la tumeur à l'aide d'une pince à anneaux démontables pour laisser passer l'anse. On pourra avoir recours simplement à une aiguille terminée en crochet et montée sur un petit manche.

L'anse est alors facilement introduite le long de l'axe de cette aiguille, et elle parvient à saisir la tumeur maintenue fixe, grâce au petit crochet.

Dans d'autres circonstances plus rares, on pourra triompher de polypes implantés profondément, en se servant d'une petite éponge munie d'un fil et intro-

duite par la bouche, comme dans le tamponnement des fosses nasales. Cette éponge est ensuite retirée par la narine d'arrière en avant, à l'aide du fil, pour extraire le polype par arrachement. C'est la méthode de Voltolini ; elle est brutale "et ne doit être employée qu'exceptionnellement.

Parfois, on croit avoir fait une opération complète, parce qu'on ne trouve plus une seule tumeur apparente. Il faudra pourtant introduire encore l'anse dans le méat moyen, la relever de bas en haut et souvent on retirera de petits polypes dont on ne pouvait soupçonner l'existence. On aura aussi de semblables surprises en plongeant l'anse sous le cornet moyen, jusqu'à son extrémité postérieure, puis en la relevant fortement de bas en haut comme dans le cas précédent.

Vu la possibilité d'hémorragie secondaire, nous n'opérons ordinairement, le même jour, qu'un seul côté. Une séance ultérieure est réservée au côté opposé. L'hémorragie, pendant l'opération, est rarement importante. On l'arrête facilement en pinçant le nez pendant une ou deux minutes à l'aide de la petite pince en baleine de Delstanche. On ordonne ensuite au malade de se moucher pour enlever les caillots.

Lorsqu'après trois ou quatre séances, suivant l'importance des polypes, on croit l'opération terminée, on brûle au galvanocautère tous les points suspects accessibles à la vue et aux instruments. La cocaïne permet de faire cette cautérisation sans douleur. On a conseillé, pour éviter la récidive, de faire pulvériser chaque jour un peu d'alcool étendu de trois parties d'eau. Malgré toutes les précautions, la récidive est presque inévitable. D'ailleurs, souvent les nouvelles poussées de polypes sont indépendantes des poussées antérieures. Le malade, pour se mettre à l'abri d'une nouvelle opération, doit se faire examiner, pendant deux ou trois ans, à des inter-

valles de huit à dix mois. On a ainsi la faculté de pouvoir extraire ou détruire les moindres germes de récidive. On obtient de la sorte une guérison complète et définitive. .Malheureusement, le malade, dès qu'il respire librement par le nez, se croit guéri et ne revient nous trouver que plusieurs années après, lorsque le nez est absolument rempli à nouveau de nombreux polypes.

11 est à remarquer que quelques malades sont guéris d'emblée après les premières interventions. Quant à ceux chez lesquels la récidive est fréquente, il n'est nullement démontré que cette récidive se fasse au niveau même des premiers polypes. Il est plus probable que de nouvelles tumeurs prennent naissance en d'autres points.

On peut voir des hémorragies secondaires qui cèdent facilement aux moyens les plus simples. Sur plusieurs centaines de polypes muqueux du nez, nous n'avons encore observé qu'une hémorragie secondaire inquiétante. C'est le seul cas pour lequel nous ayons dû arrêter l'hémorragie par le tamponnement avec la sonde de Belloc. Il s'agissait, dans ce cas, d'un diabétique. On fera donc bien, avant toute opération, d'examiner les urines afin de se prémunir contre de tels accidents.

Nous n'atons vu qu'une ou deux fois survenir un peu d'inflammation nasale avec légère suppuration à la suite d'ablation de polypes muqueux. Mais, toutes ces complications, le malade les évitera s'il consent à suivre rigoureusement nos conseils après l'opération.

En règle générale, une fois la fosse nasale débarrassée de tous les caillots, nous insufflons au lance-poudre une petite quantité d'europhène, poudre antiseptique et hémostatique. Puis nous introduisons dans le nez un tampon de coton, long de 6 à 7 centimètres; nous conseillons au malade de garder le tampon quelques heures et même jusqu'au lendemain matin.

Pendant huit jours on fait priser de l'aristol ou un mélange de salol et acide borique à i/io, et on conseille des aspirations nasales tièdes d'eau boriquée.

Dans les cas d'hémorragie immédiate après l'opération, le lavage à l'eau chaude a une action remarquable. Si l'hémorragie est secondaire, on conseille au malade d'aspirer, par les narines, un peu d'eau de Pagliari et de placer dans le nez un nouveau tampon de coton borique, imbibé d'eau de Pagliari. En cas d'insuccès, on aura recours à l'eau oxygénée ou au coton à la ferripyrine.

Il est inutile de décrire ici le traitement du coryza hypertrophique ou des sinusites pouvant coexister avec les polypes.