B. POLYPES MUQUEUX DES CHOANES

Les polypes, pendant des choanes dans le naso-pharynx, doivent être décrits à part au point de vue du diagnostic et du traitement. Ces polypes sont parfois uniques; ils gênent la respiration nasale des deux côtés à cause de leur volume important, ils limitent les mouvements du voile du palais et donnent à la voix un caractère plus ou moins nasonné. Ils compriment même l'orifice des trompes et provoquent de la surdité et des bourdonnements.

Cliniquement, nous les divisons en deux formes : les polypes cachés et les polypes dépassant le bord inférieur du voile. Les seconds se reconnaissent à la simple ouverture de la bouche; mais ils sont facilement pris pour de vrais polypes naso-pharyngiens à implantation basilaire. Quant aux premiers, on ne peut que les soupçonner par la rhinoscopie antérieure; la rhinoscopie postérieure seule nous permet d'en affirmer l'existence. On voit le naso-pharynx complètement rempli par une tumeur grisâtre dont on reconnaît l'implantation dans telle ou telle fosse nasale par le toucher digital. Le toucher

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nous permet d'apprécier le volume du pédicule et son point d'implantation ordinairement sur la partie la plus reculée du méat moyen. Ce détail a son importance au point de vue opératoire. Ajoutons ici que ces polypes ne sont souvent qu'une complication d'autres polypes nombreux occupant les deux fosses nasales.

Les polypes plus volumineux, constamment visibles par la simple inspection de la bouche, sont plus rares, nous en avons rencontré quatre ou cinq cas. Ils forment une saillie à bord convexe au-dessous du bord concave du voile. Chez une jeune femme, que nous avait adressée notre ami Monard d'Aix-les-Bains, nous avons constaté un polype du volume d'une petite orange qui s'avançait sur la langue jusqu'au milieu de la bouche.

Ces tumeurs s'implantent dans les fosses nasales et s'accompagnent d'autres polypes muqueux du nez. Elles diffèrent cependant des polypes muqueux par leur structure souvent fibreuse. Quand les tumeurs sont moins volumineuses, la structure fibreuse ne s'observe qu'à la surface. La transformation fibreuse de ces tumeurs paraît provenir des frottements constants qu'elles éprouvent dès qu'elles pendent dans la cavité nasopharyngée. Nous avons rencontré plusieurs cas de ces polypes complètement kystiques.

Ce genre de tumeurs peut se confondre avec les polypes naso-pharyngiens. Le toucher digital indiquera seul si la tumeur est adhérente au cavum. Les kystes de la bourse pharyngée se reconnaîtront facilement au miroir par leur siège et au toucher par leur fluctuation. Quant aux végétations adénoïdes, leur consistance spéciale, l'irrégularité des bourgeons suffisent pour établir le diagnostic.

Traitement. — C'est un traitement d'inspiration qui varie avec chaque tumeur. Nous allons citer les différents moyens que nous avons l'habitude d'employer.

Pour les polypes de volume moyen, on se servira de l'anse chaude ou froide, en se guidant à l'aide du spéculum. La principale difficulté est de saisir une première parcelle de la tumeur, car l'anse glisse à la surface et ne peut saisir une tumeur de trop grand diamètre. Il ne faudra point chercher à saisir le polype en totalité en une seule fois. L'anse étant appliquée sur la tumeur, on fera passer légèrement le courant pour faire adhérer le fil. Une première partie enlevée, le reste viendra facilement.

Mais si l'on échoue par ce procédé, il faudra recourir à une autre méthode. L'éclairage et le spéculum deviennent inutiles. On prend un double tube garni d'un fil en forme d'anse, non monté sur le manche. On glisse l'anse le long de la cloison, puis à l'aide de l'index gauche introduit par la bouche jusque dans le nasopharynx, on saisit sous l'ongle l'anse métallique pour la conduire le plus haut possible en arrière du polype. A ce moment, un aide tire sur les deux extrémités du fil pour saisir le pédicule et pour empêcher le fil de glisser; on touche, par deux ou trois fois, avec les conducteurs de la pile, les deux extrémités du tube guideanse. Ceci fait, on monte le tube sur le manche de Jacoby et on opère la section de la tumeur à la façon ordinaire. La tumeur une fois libérée, le malade la rejette par la bouche. S'il reste encore quelques débris, ils seront enlevés par la voie nasale antérieure. On peut opérer de la même manière avec l'anse froide. Nous avons agi de la sorte plusieurs fois; on est plus à l'abri de la récidive, mais non de l'hémorragie.

Si la tumeur a un pédicule mince et grêle, on introduit l'index par la bouche, on contourne le voile du palais en laissant la tumeur en arrière; on pousse le doigt jusque dans l'orifice nasal postérieur, puis on redresse le doigt en pressant d'avant en arrière sur le pédicule du polype. L'extraction se fait ainsi souvent sans diffi-

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culte. Dans le cas où la tumeur résiste et ne présente pas un volume considérable, on se contente de la malaxer et de la repousser dans la cavité nasale; alors, par la voie nasale antérieure, on la tixe avec une pince et on l'enlève par le procédé ordinaire (voie nasale antérieure).

Lorsqu'on se trouve en présence d'une tumeur très volumineuse, un autre procédé devient indispensable. Autrefois nous saisissions la tumeur par la voie buccale à l'aide d'un tube guide-anse ayant la courbure nasopharyngée. Actuellement, nous introduisons la sonde de Belloc par la narine du côté de T'implantation de la tumeur. Nous fixons ensuite, par simple torsion dans l'œillet de la sonde qui se présente dans la bouche, les deux extrémités d'un fil de fer long de 60 centimètres environ. De la main droite nous retirons ce fil par la narine, mais, avec l'ongle de l'index gauche, nous accompagnons l'anse derrière le voile du palais et nous l'introduisons le plus haut possible en arrière de la tumeur; c'est la partie la plus délicate de l'opération. Enfin, les deux extrémités du fil sortant par la narine, sont introduites dans un double tube porte-anse que l'on pousse jusqu'au pédicule. Le tube est monté sur le manche galvanocaustique et l'on pratique lentement la section. Pour ces grosses tumeurs, nous avons l'habitude de les saisir par la bouche avec une pince de Museux avant de terminer l'écrasement galvanocaustique.

Dans ces divers procédés les releveurs du voile sont inutiles et absolument encombrants.

Nous avons déjà pratiqué un certain nombre d'opérations de ce genre sans hémorragie de la moindre importance, et le plus souvent sans aucune trace de sang. Si l'opération n'est pas complétée par la voie nasale antérieure, on peut observer des récidives comme dans tous les cas de polypes muqueux.

On est étonné, en parcourant quelques travaux sur ce genre de tumeurs, de voir que quelques opérateurs se soient ouvert chirurgicalement une large voie antérieure. Ces opérations préliminaires ne sont utiles que pour certaines tumeurs à véritable implantation nasopharyngée.