C. — Névrite rétro-bidbcdre aiguë infectieuse

F.lle a été décrite surtout par Parinaud ; elle est au nerf

2i8 DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

optique ce que les névrites périphériques infectieuses sont aux autres nerfs. Le diagnostic se basera sur :

a) La notion étiologique : existence antérieure d’un érysipèle de la face ; d’un abcès de la paupière, de la gorge, des sinus de la face; d’une maladie infectieuse générale : ' le rhumatisme et les pseudo-rhumatismes, l’influenza ; de l'action du froid, etc.

b) Les symptômes oculaires : douleurs spontanées, douleurs dans les mouvements oculaires ; troubles de la vision pouvant aller à la cécité complète en quelques jours.

c) L 'évolution rapideen unehuitainede jours dansles cas légers. Même lorsque la cécité a été complète on peut voir revenir la vision, mais alors un peu plus lentement.

d ) Les signes ophtalmoscopiques manquent au début, plus tard on peut voir un léger trouble de la papille, suivi quelquefois d’un commencement d’atrophie.

e) L’adjonction fréquente de symptômes cérébraux d’apparence grave, mais rapidement curables (anosmie, troubles de la sensibilité dans le domaine du trijumeau, paralysie faciale, hémiplégie, troubles mentaux (1).

Il existe une forme chronique de la névrite rétrobulbaire infectieuse qui ressemble beaucoup à la névrite rétro-bulbaire toxique.

1). Amblyopie sympathique.

La notion étiologique, l’existence antérieure sur l’autre I œil d’une affection inflammatoire ordinairement traumatique, met sur la voie du diagnostic.

Au début, pas de signes ophtalmoscopiques : obscurcissements passagers de la vue, douleurs, rétrécissement du champ visuel, diminution de l’acuité.

Plus tard signes ophtalmoscopiques d’atrophie delà pa-

(1) Cos troubles cérébraux font songer à la méningite séreuse rhumaslisraale des autours allemands.

PARALYSIE DES NERFS CRANIENS pille. Rarement on constate d’une façon précise des signes de névrite optique.

Remarque. — Nous avons surtout envisagé les cas où les troubles étaient unilatéraux. Lorsque les deux yeux son t pris le diagnostic est plus compliqué, car il faut songer a une lésion du chiasma, des deux bandelettes, des noyaux gris centraux, des lobes occipitaux (V. plus loin lésion en foyer de l’encéphale).

Ille iVe ET VIe PAIRES. — NERFS OCULO-MOTEURS

La paralysie isolée de un ou plusieurs muscles oculaires ne peut être donnée que par une lésion des nerfs oculomoleurs (1). Celle-ci peut siéger en un point quelconque de leur trajet, depuis leur noyau d’origine jusqu’à leur terminaison. C’est cette localisation qu il importe et qu il est souvent difficile de faire.

Ille PAIRE. — NERF MOTEUR OCULAIRE COMMUN

Il innerve les muscles suivants: droit interne, droit supérieur, releveur de la paupière, droit inférieur, petit oblique, muscle irien, muscle accommodateur.

On peut observer :

aj sa paralysie complète ; il y a alors du ptosis, l’œil est dévié en dehors et en bas ; l’excursion du globe oculaire est impossible en dedans, en haut en bas ; il y a de la diplopie croisée, l’image pathologique étant un peu plus élevée que l’autre et légèrement inclinée ; la pupille est dilatée et immobile; l’accommodation ne se fait plus, la vision rapprochée est très difficile.

(1) Les myopathies, très rares ici, étant exceptées. Exception étant faite aussi pour le releveur de la paupière dont la paralysie j peut être duo à une lésion cérébrale.

DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

b) Sa paralysie incomplète : soit ophtalmoplégie interne (paralysie de l’iris et de l’accommodation) soit ophlalmoplégie externe (paralysie des muscles externes sans paralysie de l’iris et de l’accommodation) soit de l’ophfalmoplégie externe dissociée (paralysie portant sur un ou plusieurs muscles seulement).

Localisation de la lésion.

La III0 paire présente les dispositions anatomiques suivantes : son noyau d’origine est étendu sur une ligne assez longue, le long de l’aqueduc de Sylvius, il est divisé en plusieurs noyaux secondaires, dont chacun répondrait à un muscle isolé. Les filets radiculaires traversent le pédoncule, sortent encore isolés sur sa face interne, puis convergent en éventail pour former le tronc de la I Ile paire. Ce tronc reste indivis jusqu’au niveàu du sommet de l’orbite où il se divise.

On peut donc distinguer dans la IIIe paire trois parties : 1° une première partie radiculaire où il est dissocié en plusieurs filets dont la lésion isolée déterminera des paralysies partielles.

2° Une deuxième partie, tronculaire dont la lésion déterminera une paralysie totale.

3° Une troisième partie périphérique dont la lésion pourra déterminer des paralysies partielles.

a) On se trouve en présence d'une paralysie totale de la IIIe paire :

La lésion pourra sansdoute siéger en n’importe quel point du trajet du nerf ; mais elle a beaucoup plus de chances de siéger sur le tronc, c’est-à-dire là où tous les filets réunis sont plus facilement lésés simultanément. Ce n’est que tout à fait exceptionnellement que la lésion pourrait siéger sur les branches périphériques, et alors il y aurait d’autres symptômes du côté des autres nerfs de l’orbite que la lésion causale ne pourrait manquer d’atteindre en même temps.

l’Jus fréquemment la lésion siège avant la formation du

tronc, sur les racines, soit après leur sortie du pédoncule, soit dans leur trajet dans celui-ci. Mais alors il est rare que la lésion n’atteigne pas en môme temps les éléments du pédoncule et l’on a d’autres symptômes (voir plus loin : syndrome de Weber).

Enfin la lésion peut siéger sur les noyaux eux-mêmes :

Idans ce cas ou bien la lésion est systématisée à ceux-ci, l’ophlalmoplégie est alors partielle au début, et bilatérale (nous reviendrons sur son diagnostic); ou bien la lésion atteint plus ou moins les parties environnantes et donne d’autres symptômes (voir plus loin lésions des pédoncules).

b) On se trouve en présence d'une paralysie incomplète ' ou dissociée :

Il est probable que la lésion ne siège pas sur le Ironc, mais soit sur ses racines, en deçà de sa formation, soit sur ses branches, au delà de sa bifurcation.

Les paralysies des branches périphériques, au delà de la bifurcation, sont assez rares; elles peuvent être dues à une lésion locale de l’orbite (tumeur, inflammation, anévrismes, exostoses, etc...) ou une névrite périphérique (infection, intoxication, maladie nerveuse : tabes, sclérose en plaques, paralysie générale...) La paralysie du petit oblique avec mydriase est caractéristique de la lésion de la branche périphérique destinée à ce muscle, car c’est elle qui donne les Filets moteurs du ganglion ciliaire.

La lésion peut siéger sur les racines ou leurs noyaux, en deçà de la formation du nerf, soit dans l’espace interpédonculaire, soit dans le pédoncule.

Signalons au niveau de l’espace interpédonculaire la présence de l’artère cérébrale postérieure, qui est accolée à la 111° paire et peut facilement la comprimer lorsqu’elle est atteinte d’artérile et d’eclasie.

Dans le diagnostic des paralysies de la 111° paire, il faut tenir compte en outre du mode de début, de l’évolution, de la bilatéralité ou de l'unilatéralité.

Paralysie totale d’emblée

252 DIAGNOSTIC DES LESIONS EN FOYER

Diagnostic des paralysies de la IIP paire.

Uni-

latérale

I o Sa ns autres symptômes ou bien avec des symptômes de lésion de la base du crâne.

2o Avec des symptômes de lésion pédonculaire.

Bi-

latérale

1° Avec des symptômes de lésion de la base.

2° Avec des symptômes de ) lésions pédonculaires. j

3° Sans autres symptômes i ou avec des symptômes \ de lésion de l’étage su- ) périeur des pédoncules. (

Lésion du tronc à la base du crâne ou de toutes ses racines dans l’espace interpédonculaire.

Lésion de l’espace interpédonculaire ou du pédoncule.

Lésion bilatérale des troncs au niveau de la base ou bien des racines au niveau de l’espace interpédonculaire.

Lésion de l’espace interpédonculaire ou des pédoncules.

Lésion des noyaux au niveau de l’aqueduc de Sylvius.

Paralysies dissociéesuni-ou bi latérales survenant lentement ou brusquement, non envahissantes.

1° Il y a des symptômes de lésion orbitaire.

2o Au cours de certaines infections ou intoxications.

3° Dans certaines maladies nerveuses (?), tabès, par. générale, sclérose en plaques.

!L é s i o n de l’espace interpédonculaire.

5« Il y a des symptômes de lé- ( p/doncusion pédonculaire. 1 •' •

G» Dans certaines intoxications, infections ; dans certaines maladies nerveuses.

Lésion

nucléaire.

Lésion des branches de division.

LES NERFS CRANIENS-

Paralysies dissociées, toujours bilatérales et symétriques — survenant lentement — progressivement envahissantes — atteignant les autres nerfs moteurs crâniens — sansautres symptomes de localisation.

IVe PAIRE. — NERF PATHÉTIQUE

Ophtalmoplégie nucléaire progressive.

Innerve un seul muscle, le grand oblique, voir plus haut les symptômes de sa paralysie.

Localisation de la lésion.

a) Est-ce dans Forbite? Existence d’une cause locale de compression ou générale de névrite.

b) Est-ce au niveau de la base du crâne? Existence d’autres symptômes.

c) Est-ce au niveau du noyau? La paralysie est alors toujours bilatérale. Le plus souvent elle accompagne une paralysie de la IIIe paire.

Vie PAIRE. — NERF MOTEUR OCULAIRE EXTERNE

Un seul muscle est innervé (le droit externe) voir plus haut les symptômes de sa paralysie (p. 107).

Localisation de la lésion.

a) Est-ce dans l’orbite? Existence d’une cause locale de compression, ou générale de névrite.

b) Est-ce au niveau de la base du crâne? Existence d’autres symptômes.

c) Est-ce au niveau de la protubérance? Existence d’autres symptômes (Voy. plus loin Lésions protubérantielles).

Remarque. — D’après la plupart des auteurs, le noyau delà VL paire situé au niveau du plancher du IVe ventricule tiendrait sous sa dépendance, non seulement le droit externe du même côté, mais le droit interne du côté opposé (par les •I. Roux. — Maladies nerveuses 15

DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

filets anastomotiques de Duval et Laborde) c’est-à-dire en somme les mouvements de latéralité des deux yeux. Si celte notion était universellement admise, il en résulterait un moyen très facile de diagnostiquer les paralysies nucléaires, des paralysies périphériques de la VIe paire. La paralysie nucléaire déterminerait l’abolition des mouvements de latéralité des deux yeux du même côté et leur déviation conjuguée du côté opposé. La paralysie périphérique de la VIe paire déterminerait simplement une paralysie du muscle droit externe correspondant. Mais cette notion a été contestée : pour Grasset, même dans les mouvements de latéralité des yeux, le noyau du droit interne (dans le noyau de la IIIe paire) obéit directement à l’écorce et non au noyau de la VIe paire (1).

Ve PAIRE. — TRIJUMEAU

Le trijumeau est un nerf mixte comprenant deux racines, l’une sensitive, l’autre motrice qui peuvent être lésées séparément ou simultanément.

A. — Lésions du trijumeau sensitif

Elles se traduisent tantôt par des phénomènes irritatifs et des troubles subjectifs de la sensibilité, tantôt par des phénomènes de déficit, des anesthésies d’intensité et de modalités diverses. Dans les deux cas il peut s’y joindre des troubles trophiques et vaso-moteurs; des troubles moteurs, des troubles des organes des sens.

En résumé les lésions localisées du trijumeau sensitif peuvent se traduire par de l'anestliésie, de la névralgie, du zona, le tic douloureux de la face (2), des troubles sensoriels.

(1) Grasset. Leçons cliniques.

(2) L'anesthésie et la névralgie nonl pas

besoin <l 'explication;

LES NERFS CRANIENS

Le tic douloureux de la face est. un spasme réflexe : il est remarquable que la douleur peut disparaître et le spasme persister; dans tout tic du facial il faudra rechercher l’origine possible dans une lésion du trijumeau.

Il est probable que les lésions du trijumeau peuvent produire non seulement des spasmes réflexes, mais des ■paralysies :

a) Le zona ophtalmique s’accompagne quelquefois de paralysies oculaires (V. Sulzer, Th. Paris, 1898)(Hutchinson, Bowmann, Ilybord, Blachez, Schlesinger, Sulzer).

b) La paralysie faciale peut aussi venir compliquer le zona (\ • Klippel et Aynaud, Gaz. des hôpitaux, 1899, 20 mai, n 57) soit par action réflexe (Le tu 1 le) , soit par lésion secondait e du nert moteur par suite des troubles vaso-moteurs de la région, soit par lésion concomitante du nerf moteur dépendant de la même cause que la lésion du nerf sensitif.

Quant aux troubles sensoriels, ils sont produits par un double mécanisme:

a) Dans 1 élaboration des sensations spéciales visuelles, olfactives, gustatives, auditives (?) les sensations apportées par le trijumeau jouent un rôle; leur absence produit un trouble (V. p. 128-129).

b) L’intégrité du trijumeau est nécessaire à l’intégrité trophique des organes des sens.

Les troubles sont-ils bien sous la dépendance du trijumeau?

a) Migraine : le diagnostic est facile par la localisation differente et la constatation des points névralgiques :

le zona résulte pour les uns des lésions des filets vaso-moteurs nue le trijumeau contient dés ses origines bulbaires, ou qui lui sont apportées du sympathique cervical par l’anastomose de Franck dans a gouttière basilaire; pour 1rs autres le zona est le résul a et 2

tissement trophique réflexe des blets sensitifs propres du IrUumoï^

256 DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

point sus-orbitaire

— palpébral

— nasal

— oculaire.

point sous-orbitaire

— malaire

— dentaire ou alvéolaire

— labial?

— palatin?

point temporal

— pariétal • — • lingual

— labial

— mentonnier

— cervical postérieur.

b) Hémianesthésie due à des lésions encéphaliques : l’anesthésie s’étend en dehors des limites du nerf.

c) L’érysipèle de la face peut être confondu avec le zona ophtalmique au début : l’intensité de la douleur, l’atténuation des symptômes généraux, l’existence de troubles objectifs de la sensibilité, les caractères de l’éruption distinguent aisément le zona.

d) Les troubles vaso-moteurs d’origine sympathique sont rares, peu persistants, ne s’accompagnent pas de troubles de la sensibilité, s’accompagnent de troubles oculo-pupillaires.

[I. — S’agit-il bien d’une lésion en foyer?

a ) Dans les cas de névralgies surtout, rechercher les causes d’irritations périphériques : lésions des dents, des fosses nasales, de l’oreille, de l’œil, des sinus de la face, des os.

b) Rechercher les maladies générales :

Les infections: la malaria, le rhumatisme, la syphilis, la grippe, etc.

Les intoxications et auto-intoxications : le diabète, la goutte, etc.

Branche ophtalmique

Maxillaire supérieur

Maxillaire inférieur

LES NERFS CRANIENS

Les névroses, l’hystérie, la neurasthénie.

c) Rechercher l'action du froid.

d) Rechercher même s'il ne s’agit pas du retentissement réflexe d’un organe éloigné : utérus, viscères abdominaux, etc.

a) Si les symptômes (anesthésies, névralgies, zona, troubles vaso-moteurs) sont disséminés dans tout le territoire du trijumeau; la lésion siégera probablement sur le ganglion de Gasser, ou sur le tronc du trijumeau, soit dans sa portion extra, soit dans sa portion inlra-protubérantielle. U autres symptômes feront souvent faire le diagnostic du siège exact et de la nature de la lésion (fract u res du rocher, tumeurs intra-craniennes, méningite basale, lésions protubérantielles, cérébelleuses, etc..., etc...).

h) Si les symptômes sont exactement localisés au territoile d une branche de division, il faudra évidemment rechercher la lésion sur le trajet de celle-ci. Cependant il ne faut pas oublier qu’une lésion du ganglion de Gasser ou du tronc peut donner des symptômes paraissant localisés à une branche, dans le territoire du nerf ophtalmique, par exemple (dans le cas de zona surtout). Les troubles trophiques oculaires indiqueraient une lésion du nerf nasal ( I ).

L iris et la cornée, dit Hutchinson, souffrent rarement quand l’éruption ne siège pas sur le territoire du nerf nasal; ils souffrent habituellement quand tout le côté du nez est envahi. »

Il b — Localisation de la lésion.

c) Lorsque les symptômes sont irrégulièrement distrilés, leur valeur localisatrice est beaucoup moindre : la non peut siéger soit sur les branches, soit sur le ganglion,

258 DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

rantiel (1). La localisation exacte ne peut se faire que par les symptômes concomitants.

B. Lésions du thijumeau moteur

La mastication est troublée, ne se fait avec une force suffisante que d’un côté: pendant les mouvements de mastication la mâchoire se dévie du côté malade ; la langue repousse instinctivement les aliments de l'autre côté (2).

Localisation de la lésion. — Presque toujours de cause intracrânienne :

a) extra protubérantielle (méningite, tumeurs, etc...) et alors le trijumeau sensitif est pris en même temps ;

b) intra protubérantielle et alors il y a d’autres symptômes.

VIIe PAIRE. — NERF FACIAL ET NERF INTERMÉDIAIRE DE VRISBERG

Le nerf facial contient des filets moteurs, des filets vasomoteurs, des filets sécrétoires, des filets sensoriels (corde du tympan eL intermédiaire de Vrisberg), des filets sensitifs (anastomose avec le pneumogastrique).

Ses lésions pourront donc déterminer des paralysies, des troubles vaso-moteurs (3), des troubles sécrétoires (glandes salivaires et lacrymales), des troubles de la gustation dans

(1) Dans ce long noyau qui s’étend depuis les premières racines cervicales jusqu’à l’acqueduc de Sylvius, il existe certainement des localisations, des zones dont la lésion détermine des symptômes dans telle ou telle région. Nos connaissances actuelles sur ce sujet sont encore trop incertaines pour qu’on puisse les utiliser en clinique.

(2) La branche motrice du trijumeau innerve do plus le muscle tenseur du marteau, et sert à l'accommodation de l'oreille. Sa lésion détermine des troubles de l’audition.

CI) V. Jossorand et Nicolas, Sur un cas de tuméfaction hémilatérale île la face compliquant la paralysie lacialo, Lyon medical ,

LES NERFS CRANIENS

la inoilié antérieure de la langue, et même des douleurs (derrière l’oreille). Le schéma de la fig. 22 nous dispensera de plus long développement.

Est-ce une lésion du nerf facial ?

Diagnostic avec la paralysie faciale du type cérébral.

La face peut être paralysée par une lésion siégeant audessus du noyau de la VIIe paire, sur le neurone moteur central allant de l’écorce au neurone moteur périphérique.

Dans ce cas : 1° la paralysie n’atteint pas au même degré les diverses branches du nerf facial : tandis que les muscles groupés autour de l’orifice buccal et du nez sont plus ou moins complètement paralysés, les muscles groupés autour de l’orbite, principalement l’orbiculaire des paupières, sont relativement respectés (1).

Dans la paralysie faciale du type périphérique (lésion siégeant sur le noyau, les racines ou le tronc), l’orbiculaire ne peut plus se contracter, l’œil reste grand ouvert.

Dans la paralysie du type cérébral (lésion siégeant audessus du noyau) l’orbiculaire se contracte presque normalement, il faut un examen soigneux pour voir qu’il est légèrement atteint.

2° Dans la paralysie faciale d'origine cérébrale, il n’y a pas de troubles des réactions électriques ; pas de troubles vaso-moteurs; pas de troubles sécrétoires (exploration de la sécrétion salivaire et de la sécrétion sudorifique avec la pilocarpine) (2).

(1) Pour l’explication, voir Dr J. Roux, Double centre d’innervation corticale oculo-motrice, Arch. Neur., 18!)!).

(2) On n est guère d’accord sur les troubles do la sécrétion lacrymale.

DIAGNOSTIC DES LESIONS EN FOYER

Quel est le siège de la lésion ?

En présence d’une paralysie faciale, après avoir conslaté les symptômes les plus apparents, la paralysie des muscles de la face, il laudra rechercher successivement les symptômes que donnent les lésions des collatérales. La lésion siégera au-dessus de la première collatérale paralysée (de haut en bas) et au-dessous de la dernière respectée.

Grâce à ces nombreuses collatérales, on peut ainsi, théoriquement, fixer à quelques millimètres près le siège de la lésion. Pratiquement il n’en est pas toujours ainsi ; il faut donc bien savoir que les règles que nous allons donner sont schématisées et qu’en pratique on atteint très rarement un tel degré de précision.

1° Il y a paralysie seulement des branches de division : Rechercher l’origine de la paralysie à la périphérie dans la partie D (fig. 22) : lésion de la loge parotidienne, action du froid, infection, rhumatisme, syphilis, intoxication...

2° Il y a déviation de la langue (stylo-glosse) ou abaissement de la base de la langue (1) (stylo-hyoïdien et digastrique). Chercher la lésion au-dessous du trou stylo-mastoïdien E(fig. 22).

3° 1 1 y a agueusie dans la moitié antérieure correspondante de la langue, en même temps que des troubles vaso-moteurs et sécrétoires (sécrétion de la salive sous une influence réflexe ou sous l’influence de la pilocarpine) : la lésion siège au-dessus de la corde du tympan (3) (fig. 22).

4° Il y a des troubles de la sécrétion lacrymale (peut-être aussi du côté du voile des troubles gustatifs et des troubles vaso-moteurs). La lésion siège au-dessus du ganglion de YVrisberg (I et 2) (fig. 22).

(I) Voy. Schultzc, Abaissement do la base de la langue dans la paralysie faciale périphérique. Muschen rned. Vochenscr., 8 juin 1 807, n° 23.

LES NERFS CRANIENS

Fig. 22. — Schéma du nerf facial.

A Portion intra-protubérantielle.

B Portion intra-crânienne extraprotubérantielle.

C Portion intra-pétreuse.

D Portion périphérique.

VI Noyau de la VI» paire.

VII Noyau de la VI R paire.

VIII Tronc de la Ville paire.