Filets tonsillaires (vaso-moteurs et sensibilité
H) Linguaux : sensibilité générale — réflexe nauséeux — sensibilité gustative.
LES NERFS CRANIENS
IX» PAIRE. — GLOSSO-PIIARYNGIEN
Le glosso-pharyngieh contient des filels moteurs (m. du pharynx) vaso-moteurs, sécrétoires (parotide) sensitifs (oreille moyenne, base de la langue, pharynx), sensoriels (base de la langue et peut-être voile du palais).
Le schéma ci-dessus (fig. 23) nous dispense d’être plus explicite.
La paralysie de la IXe paire est une paralysie qu’il faut rechercher et qui est difficile à diagnostiquer. Les troubles moteurs sont peu saillants car les muscles obéissent à d’autres nerfs; les troubles de la sensibilité sont difficiles ou impossibles (oreille) à rechercher. Il ne faut pas compter sur les troubles vaso-moteurs ou sécrétoires. On se basera surtout sur deux symptômes :
1° Abolition du réflexe nauséeux. La IXe paire a mérité le nom de nerf nauséeux, l’irritation de toutes ses branches (otites par exemple) peut déterminer des vomissements. Lorsqu’il est paralysé, ce réflexe disparaît, il est exalté lorsque le nerf est irrité ;
2° Abolition de la sensibilité gustative à la base de la langue dans la moitié correspondante.
PAIRE. — PNEUMOGASTRIQUE
On n observe jamais en clinique de paralysie complète du pneumogastrique, d’abord parce que son bon fonctionnement est indispensable à la vieeteusuile beaucoup de ses branches ont une action bilatérale.
Le pneumogastrique envisagé au point de vue clinique n’est pas le pneumogastrique des anatomistes classiques. I our ces derniers, la X* paire n est formée que des racines qui émergent entre les racines de la IX11 paire et ce qu’ils appellent la racine bulbaire du spinal. Celte racine bulbaire du spinal fait en réalité partie du pneumogastrique :
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER
elle est continuée par la branche interne du spinal qui se jette tout entière dans le ganglion plexifortne. C’est une racine de la Xe paire empruntant quelque temps le trajet de la XIe paire (1). Celle-ci se trouve réduite à sa racine spinale. Les branches du pneumogastrique sont extrêmement nombreuses : les symptômes que ^donnent leur paralysie sont extrêmement variés.
I) une façon générale, lorsqu’on aura une raison quelconque de soupçonner une lésion de la Xe paire, il faudra interroger successivement ses principaux territoires d’innervation : le voile du palais, le larynx, la circulation, la respiration, le tube digestif, etc.
Nous ne pouvons ici envisager tous les cas, nous indiquerons seulement les plus importants.
I. — On se trouve en présence d’une paralysie du voile du palais.
A. Bilatérale, sans autres symptômes dans le domaine des autres nerfs crâniens.
Il s’agit alors d’une lésion des branches nerveuses périphériques. Rechercher dans les antécédents l’existence d’une angine, surtout de l’angine diphtérilique.
B. Bilatérale avec symptômes de paralysie de la langue, des lèvres, du pharynx, quelquefois du larynx.
Il s’agit alors du syndrome paralysie, labio-glosso-laryngée dont nous verrons plus loin le diagnostic.
C. Unilatérale avec hémiplégie (la paralysie du voile est alors très incomplète).
il s’agit d’une lésion cérébrale.
I). Unilatérale avec paralysiedu récurrentdu inêinecôté — sans symptômes autres dans le reste du territoire du pneumogastrique.
(1) V. à ce sujet Lorinoycz, /‘cesse médicale, 18‘J8, p. 241, 7 mai.
LES NERFS CRANIENS
Il s’agit alors d’un syndrome décrit par Avellis qui en a réuni dix cas. L’absence d’autopsie empêche d’être affirmatif sur la lésion causale, mais il est probable qu’il s’agit d’une lésion de la racine dite bulbaire du spinal.
Ë. Au syndrome d’ Avellis s’ajoutent des symptômes du côté du cœur ou de la respiration.
La lésion est la même que dans le cas précédent, mais s’étend en haut vers la racine propre de la Xe paire.
F. Au syndrome d' Avellis s’ajoute la paralysie du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien (V. Lermoyez, loc. citato).
La lésion, au lieu de s’étendre en haut, gagne en bas les racines médullaires de la XIe paire.
G. Au syndrome d’ Avellis s’ajoute la paralysie delà moitié coi’respondante de la langue.
La lésion gagne en avant les racines de l'hypoglosse.
Mais dans ce cas, il peut s’agir non plus d’une lésion des racines, mais d’une atrophie des noyaux (Koch, Marie et Gallet). L’atrophie est alors très prononcée et contemporaine de la paralysie.
Il — L’attention est attirée du côté du larynx par
des troubles fonctionnels (voy. p. 38-41); l’examen laryngoscopique fait reconnaître des modifications de la motilité.
a) Eliminer les paralysies hystériques faciles à reconnaître.
b) Eliminer les paralysies de causes locales (laryngites).
c) Paralysie du crico-thyroïdien, uni ou bilatérale (voy. p. 38-41) ; troubles de la sensibilité consciente et réflexe de laportion glottique du larynx. — - lîechercher une lésion sur le trajet du laryngé supérieur.
d) Il y a une laryngoplégie uni ou bilatérale complète = i echcrclier la lésion :
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER
a) Sur le trajet des récurrents: traumatisme chirurgical ou accidentel, compression par un anévrisme, par des ganglions, par un cancer de l'œsophage, par une tumeur du médiastin ou du poumon, par un sommet tuberculeux, par une pleurésie, une péricardite, un goitre.
€) Rechercher les causes de névrite périphérique, toxique ou infectieuse.
y) Rechercher la lésion sur le tronc du pneumogastrique.
S) Rechercher la lésion sur les racines du pneumogastrique et du spinal (v. plus haut syndrome d’Avellis, syndrome de Jackson).
t) Rechercher la lésion sur les noyaux bulbaires ; coexistence d’autres symptômes.
Ç) Enfin dans les hémisphères eux-mêmes (v. hémiplégie laryngée corticale).
3° On se trouve en présence de troubles cardiaques imputables au pneumogastrique (pouls lent
— tachycardie).
Après avoir éliminé les lésions intra-cardiaques ou les lésions bulbaires, rechercher une cause décompression sur le trajet du pneumogastrique ; au cou, dans le thorax.
XD FAIRE. — SPINAL
Réduit aux proportions que nous lui avons assignées, en lui enlevant sa racine bulbaire pour la rattacher à la Xe paire, le spinal ne tient pins sous sa dépendance que le sterno-cléido-mastoïdien et la portion claviculaire du trapèze. *■
Le diagnostic de la paralysie est donc très facile. Il ne faut pas oublier que ces deux muscles, recevant quelques filets du plexus cervical superficiel, conservent encore quelques mouvements.
LES NERFS CRANIENS
XI [e PAIRE. — HYPOGLOSSE
La XII0 paire esl exclusivement destinée aux muscles de la langue ; sa branche descendante appartient aux nerfs cervicaux et emprunte simplement le trajet de l’hypoglosse.
Sa paralysie se traduit par l’hémiplégie linguale. Si celleci se produit lentement et s’accompagne d'atrophie très accusée, il faudra soupçonner une lésion du noyau. Si la paralysie s’est produite rapidement, et que l’atrophie ne se montre que tardivement il s’agira plutôt d’une lésion du tronc.
Le diagnostic du siège de la lésion se fera surtout d’après les symptômes concomitants.
a) Légère hémiplégie linguale, avec hémiplégie, et habituellement déviation de la pointe de la langue, du côté paralysé = lésion cérébrale.
b) Atrophie progressive d’une moitié de la langue, sans troubles bien marqués dans son fonctionnement = lésion bulbaire unilatérale, par exemple dans le tabes. Coïncide souvent alors avec une paralysie du larynx et du voile du palais du même côté.
c) Paralysie de la langue avec le syndrome de paralysie pseudo-bulbaire = double lésion cérébrale (voir plus loin).
d) Paralysie de la langue avec syndrome paralysie bulbaire (voir plus loin).
e) I aralysie uni ou bilatérale de la langue avec symptômes de lésions de la base du crâne.
f) Paralysie de la langue avec symptômes du côté de la base du crâne ou du cou.
2" La paralysie des nerfs rachidiens
Voici le schéma des nerfs rachidiens: les deux racines soi lenl. isolément de la moelle, convergent vers le trou de
27 1 DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER
conjugaison où ils se réunissent pour former le Ironc radiculaire. Le tronc radiculaire sort du trou de conjugaison, donne une branche dorsale (fig. 24) un ramus communicans au sympathique, le nerf sinus vertébral pour le canal rachidien .; puis va se réunir à d’autres troncs radiculaires pour former un plexus. De ce plexus naissent enfin les troncs nerveux périphériques proprement dits.
Nous étudierons successivement :
1° Les lésions des nerfs périphériques proprement dits.
2° Les lésions du plexus.
3° Les lésions des racines.
1° Nerfs périphériques proprement dits
1° Diagnostic des lésions des nerfs périphériques proprement dits.
La marche du diagnostic est encore ici celle que nous
Fig. 24. — Schéma des nerfs rachidiens avec leurs racines, la formation du plexus, les nerfs périphériques proprement dits.
A. Moelle et portion intra rachidienne des racines
B. Portion extra-rachidienne des racines, avec la branche dorsale et le ramus communicans du sympathique.
G. Plexus.
I). Nerfs périphériques proprement dits.
LES NERFS RACHIDIENS
avons indiquée plus haut. Elle se basera : A sur la localisation des troubles observés ; B, sur l'exploration directe du nerf.
A. Localisation du trouble observé.
Après avoir exactement déterminé cette localisation, il
Fig. 2o. Distribution sensitive des nerfs périphériques à l’extrémité céphalique.
faudra pour l’interprétation se rappeler la distribution des nerfs.
I. — La distribution motrice des différents nerfs est étudiée dans tous les traités d’anatomie. 11 est impossible et inutile de la reproduire ici.
La distribution sensitive des différents nerfs est schématisée dans les figures suivantes, d’après le Irailé d’anatomie de Poirier (Voy. fig. 25, 20 et 27).
B. — L’exploration directe du nerf comprend :
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER
ci) La recherche d’un foyer pathologique d’une lésion causale, sur son trajet. Il faudra naturellement pour cela une connaissance exacte de ce trajet anatomique.
Fig. 2G. — Distribution sensitive des nerfs périphériques aux membres supérieurs.
b ) La palpation du nerf lui-mème lorsque celui-ci est accessible.
c) La recherche de sa sensibilité.
Sa pression est-elle douloureuse : faire cette recherche, soitdans les points où le nerf peut être comprimé contre un plan résistant, soit dans les points où il devient superficiel.
Pour chaque nerf il existe des points d’élection où sa sensibilité douloureuse doit être recherchée. Dans tous les Irai-
LES NERFS RACHIDIENS
tés on trouve des figures indiquant pour chacun des nerfs la situation des points névralgiques.
L’élongation du nerf est-elle douloureuse ; par exemple
pour la sciatique, soulever la jambe étendue sur la cuisse, de façon à ce que la cuisse se fléchissant sur le bassin lire sur le nerf sciatique (signe de Lasègue).
La pression du cubital derrière l’épitrochlée détermine a 1 état normal une douleur et une sensation particulière J. Roux. — Maladies nerveuses je
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER
dysesthésique de brûlure : cette sensation disparaît dans certains cas (signe de Biernacki) ; mais cela n’indique pas que le nerf soit altéré.
2° Les lésions des plexus.
1» PLEXUS BRACHIAL
