C. Valeur séméiologique des tremblements posthémiplégiques

Dans un certain nombre de cas on peut voir, dans le côté hémiplégié, des tremblements de forme assez variée, rappelant soit le tremblement de la paralysie agitans, soit celui de la sclérose en plaques ; soit les mouvements de la chorée, soit l’incoordination tabétique.

Ces hémi-paralysie agitans, hémi-sclérose en plaques, hémi-chorées, hémi-ataxie, peuvent d’ailleurs précéder l’hémiplégie et môme se montrer en l’absence d’hémiplégie.

Leur valeur localisatrice est encore très mal connue : cependant quelques faits permettent de penser qu’il s’agit

(1) Dejérine, Son. biol., 28 février 1891.

(2) Garel et Dor, Annales des maladies de l’oreille, avril 1890.

(3) Dido et Weill, Presse médicale, 1899, l. II, p. 14.

(4) La question est ici assez compliquée, parce que très probablement chaque cordo vocale obéit aux deux hémisphères. Laqueslion est la mémo que pour le facial supérieur et le releveur de la paupière.

(•'») Voy. à ce sujet Dr J. Roux, Double contre d’innervation corticale oculo-molrice, Arch. de ncurol, 1899 n° 4a.

probablement alors de lésion des corps oplo-striés, avec ou sans participation de la capsule interne. Lorsqu il n y a pas de lésion des couches optiques, on la trouve souvent sur le trajet des connexions thalamo-cérébelleuses (Mouratow, Bonoëlîer) (noyau rouge, pédoncule cérébelleux supérieur), ou dans le cervelet (1). On n’admet plus la théorie de Pick : irritation dn FPy.

A. — Valeur localisatiuce de l’hémianesthéste.

L’hémianesthésie fonctionnelle, sans lésion organique, est beaucoup plus fréquente que l’hémianesthésie par lésion organique.

I" Diagnostic de l’hémianesthésie fonctionnelle et de l’hémianesthésie organique.

a) Si l’hémianesthésie ne se borne pas à la sensibilité générale, mais atteint en même temps le goût, l’odorat ; s’il y a en même temps de la surdité unilatérale (d’origine centrale); et de l’amblyopie croisée = il s’agit sûrement à’ hémianesthésie fonctionnelle.

Rechercher alors : 1° les stigmates d’hystérie ; 2° rechercher si l’œil amblyopique ne participe pas à la vision binoculaire (voy. p. 130); 3° essayer de provoquer le transfert = hém ianesthésie hystérique.

Rechercher une cause d’intoxication quelconque : alcoolisme, saturnisme, hydrargyrisme, etc.

b) A l’hémianesthésie de la sensibilité générale se joint de l’hémianopsie = il s’agit alors presque sûrement d’hémianesthésie par lésion cérébrale.

fl) Il peut cependant peut être exister do l'amblyopie croisée par lésion cérébrale (voy. p . d 28) quoique Dojérhic lo nie.

DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

CJ L hémianesthésie n’atteint que la sensibilité générale respecte les organes des sens = il peut alors s’agir aussi bien d’hémianesthésie organique que d’hémianeslhésie fonctionnelle.

d; L’hémianesthésie complète est beaucoup plus fréquemment fonctionnelle. Une hémianesthésie avec insensibilité complète sans aucun trouble moteur est sûrement fonctionnelle.

Dans l’hémianesthésie organique, l’insensibilité est rarement complète.

e/ Dans l’hémianesthésie hystérique, les troubles delà sensibilité sont exactement limités par la ligne médiane; ils sont également prononcés à l’extrémité et à la racine des membres.

Dans les hémianesthésies organiques, les troubles ne vont pas jusqu’à la ligne médiane, ils sont plus prononcés à l’extrémité qu’à la racine des membres (Déjerine) (1).

Lorsque l’hémianesthésie organique guérit, la sensibilité réapparaît, d’abord dans les régions les moins paralysées, à la racine des membres, en dernier lieu à leur extrémité (Déjerine).

P ILins 1 hémianesthésie hystérique, les sensations arrivent dans la subconscience et provoquent les mouvements de défense, de protection, de coordination... On ne trouve pas chez les hystériques de brûlures ou de mutilation résultant du non-avertissement des centres cérébraux.

2° Siège de la lésion dans l’hémianesthésie organique.

On peut distinguer dans le parcours des libres sensitives centrales quatre étapes :

uj Du bulbe au thalamus : ruban de Reil médian, ou

cale.

Déjerine, Hémianesthésie d'origine cérébrale (Semaine mèdi- 1899, p. 249)

L’ËNGEI’IIALE

lemniscus; nous avons vu ce qu’il fallait penser de ses lésions (voy. p. 339).

bj Dans le thalamus, où existe un relai, où se terminent les fibres bulbo-lhalamiques et commencent les fibres Huila mo-corl ica les.

c J Du thalamus à V écorce : fibres thalamo-corlicales de la couronne rayonnante.

dj Arrivée à Vécorce : région sensitivo-motrice comprenant : les circonvolutions centrales, le pied des trois frontales, les pariétales.

Chacune de ces étapes peut être le siège d’une lésion déterminant de l’hémianesthésie.

a) Hémianesthésie par lésion bulbaire protubërantielle ou pédonculaire (voy. p. 339).

bj Hémianesthésie par lésion thalamique (!) : c’est la plus importante, c’est dans ce cas que l'hémianesthésie est la plus complète et la plus persistante, il y a ou non de l’hémianopsie, suivant que la partie postérieure du thalamus (pulvinar) est lésée ou non. Les autres sens spéciaux ne sont pas atteints.

Il y a habituellement des troubles moteurs concomitants, par lésion de la capsule interne.

Très souvent il y a aussi des hémitremblemenls.

C’est aussi dans les lésions du thalamus que les douleurs d’origine centrale sont les plus fréquentes (2).

C’est la partie inféro-externe de la couche optique, dont la lésion donne l’hémianesthésie la plus persistante (Long, Déjerine).

(1) Il est inutile de reprendre et discuter l’ancienne théorie du carrefour sensitif et lus diverses localisations dans la capsule interne. Voy. Tli. Long, loc. cil . — Voy. aussi Sellier et Verger, Les hémianesthésies capsulaires, ( Journal de /du/s. cl de palhol. gën , 180!), p. 727). Déjerine, loc. cil.

(2) Voy. Schupper, Ilivisla sper. di Fremalria e med. /et/.. vol. XXIV, fasc. in, iv, p. 082, 1808.

37 l DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

c) Lésion de la couronne rayonnante ( 1).

Les lésions peu étendues ne déterminent pas de troubles de la sensibilité. Les lésions un peu étendues peuvent déterminer un certain degré d’hémi-bypoesthésie mais habituellement passagère, à moins que les couches optiques ne soient atteintes en même temps.

dj Hémianesthésie dans les lésions corticales.

La lésion des zones sensitivo-motrices, en même temps que les troubles moteurs, déterminent souvent des troubles de la sensibilité.

Au plus faible degré, il s’agit seulement de sensations subjectives, fourmillements, picotements... précédant un ictus, ou accompagnant la production d’une paralysie. Ces troubles se comportent, dans leur irradiation, comme l’aura épileptique. Ils seraient en rapport surtout avec les lésions superficielles par thrombose des artères courtes (Brissaud).

A un degré de plus, il y a quelques troubles objectifs, de 1 hypoesthésie superposée à la paralysie. Mais celle-ci est passagère.

Au degré le plus élevé, il y a de l'hémi-hypoesthésie permanente. Jamais on ne rencontre d'anesthésie complète comme dans l’hémianesthésie hystérique, par exemple, ou quelquefois aussi dans l’hémianesthésie par lésion centrale.

Les lésions corticales ne déterminent jamais d’hémianesthésie, même très légère, sans troubles de la motilité.

(1) Los fibres motrices et les fibres sensitives sont mélangées, et il n’existe pas de fibres sensitives isolées, comme ùn l’avait cru (Turck, Charcot, Veyssiôre, Labordc, Ueevor et Horsley, etc...). Los lésions de la partie postérieure de la capsulo interne ci de la couronne rayonnante déterminent à la fois des troubles moteurs et des j troubles sensitifs; cependant ces derniers sont prédominants : avec de la parésie légère on a de l'hémianesthésie tactile, la perte de la notion de position des membres, une localisation défectueuse des j sensations douloureuses (voy. Sellier ot Verger, toc. cit.).

Les troubles de la sensibilité tiennent alors non à la lésion de la capsule interne, mais aux lésions concomitantes de la couche optique (Déjorine, toc, cit.).

[.es lésions irritatives peuvent donner des auras sensitives (1) (voy. p. 3G2).

B. — Valeur localisathice de l’hémianopsle.

Elle est de premier ordre. L’hémianopsie est presque toujours (2) d’origine organique.

En présence d’une hémianopsie latérale homonyme, rechercher l’état du réflexe irien à la lumière.

1° Une source lumineuse placée dans la moitié obscure du champ visuel n’est pas vue, mais provoque la contraction de la pupille (signe de Wernicke).

Il faut alors rechercher la lésion au-dessus des noyaux gris centraux, sur le trajet des radiations optiques, de ceuxci à l’écorce cérébrale (voy. p. 359).

Dans ce trajet on peut distinguer trois zones : a) tout à fait à la sortie du thalamus; b) dans l’épaisseur du lobe occipital; c) sur l’écorce du lobe occipital.

a) Lorsque l’hémianopsie siège à la sortie des radiations optiques du thalamus, à peu près dans l’ancienne région du carrefour sensitif = il y a très souvent en même temps

(1) Tout ce que nous avons dit des troubles de la sensibilité dans les lésions corticales s’explique très bien par la notion aujourd’hui admise sans conteste de la nature sensitivo-motrice de tous les centres de projection (sur cetto question voir Soury, art. Cerveau du Dict. de physiologie de Richet).

Cependant (Monakow) il est possible (Déjerinc cependant soutient le contraire), que le territoire sensitif dépasse un peu en arrière le territoire moteur. C'est pour cela qu’une lésion siégeant sur les circonvolutions. pariétales donne une aura sensitive, sans déterminer de troubles moteurs permanents (voy. plus haut).

Il est inutile de discuter la localisation do la sensibilité générale dans l'hippocampe ( Ferri er, Horsley et Schatt’er), ni une localisation à pari de la sensibilité taelile (en arrière du champ moteur = Beohterew).

(2) On a publié cependant quelques cas d’hémianopsie hystérique (Déjcrine, Janet, Tournier...), il y a aussi do l'hémianopsie fonctionnelle dans les migraines ophtalmiques.

376 DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

de 1 hémianesthésie et de 1 hémiplégie par extension de la lésion en avant, môme lorsqu’il s’agit d’hémianopsie latérale droite, il n’y a pas de troubles de langage, si la lésion n’atteint pas l’écorce, ni le corps calleux (1).

b) Lorsque la lésion siège dans l’épaisseur du lobe occipital ; si elle est limitée, il n’y a ni hémianesthésie, ni hémiplégie; mais si la lésion siège à gauche, il y a habituellement de la cécité verbale pure et quelquefois de la cécité psychique (voy. p. 175).

S’il y a de la cécité verbale avec agraphie, c’est que la lésion atteint le pli courbe. S’il y a de l’hémianesthésie avec hémiplégie, il s’agit d’une vaste lésion de la corticalité, atteignant secondairement les radiations optiques sousjacentes.

c) Si la lésion siège sur la corticalité, elle détruit plus ou moins les circonvolutions de la face interne, de la face inférieure et de la pointe du lobe occipital (centre visuel = cuneus, lobe lingual et lobe fusiforme).

La symptomatologie est à peu près la même que dans le cas précédent.

d ) Double hémianopsie. Cécité corticale.

Le plus souvent la cécité est complète. Quelquefois, les malades ont conservé la vision centrale et voient comme à travers un long tube étroit.

Les malades atteints de cécité corticale ont de plus l’impossibilité de s’orienter; ils ne peuvent plus se représenter la disposition de leurs meubles dans leur chambre; ils ne j peuvent plus môme quelquefois distinguer leur droite do I leur gauche (V. Soury, Rev. philosophique, déc. 1895 et mars 1896).

(I) Une lésion quelconques donnant de l’hémianopsie latérale 1 droite, associée à une lésion siégeant dans le bourrelet du corps I calleux (là où passent les fibres réunissant les deux lobes occipi- j taux) donnera fatalement do la cécité verbale : l’hémisphère gauche I ne recevant plus d’impressions visuelles (voy. .1. Houx, Th. Lyon, j 1 89a).

L’ENCÉPllALE

La conservation du réflexe irien à la lumière suffil à distinguer la cécité corticale de celle qui est due soit à une lésion oculaire, soit à une lésion de la rétine ou du nerf optique; soit à une lésion du chiasma, des bandelettes, des tubercules quadrijumeaux.

2U Une source lumineuse placée dans la moitié obscure du champ visuel n’est pas vue et ne provoque pas de réaction pupillaire.

La lésion siège alors soif sur les bandelettes, soit sur les noyaux gris centraux de la vision, puisque l’arc réflexe est interrompu.

S’il y a en même temps des signes de lésion en foyer de la base (voy. p. 356) == lésion des bandelettes.