C. — Luxation des nerfs
Affection rare, observée uniquement sur le cubital au niveau de l’épitrochlée, jusqu’à ce jour. Tenter d’abord l’immobilisation du coude dans l’extension après réduction du nerf. En cas d’échec, recourir à l’intervention sanglante pour maintenir le nerf en place en lui créant un nouveau pont fibreux.
D. — Contusion et distension des nerfs
1° Immédiatement après le traumatisme (contusion ou distension), lutter contre les troubles paralytiques par l’électrolhérapie et le massage.
2° Malgré un traitement bien dirigé et suivi patiemment pendant de longs mois, les fonctions ne se sont pas rétablies. S’il y a des troubles de dégénérescence simple, il est rationnel de penser qu’un obstacle s’oppose à la régénération nerveuse et d’intervenir en conséquence. S’il y a de la névrite, pratiquer les interventions spéciales (voy. Névrites).
E. — Névrites
Il n’est pas question ici des névrites d’ordre médical ou d origine interne, mais uniquement des névrites d’ordre
chirurgical ou d’origine externe qui succèdent à un traumatisme, à une irritation, à une inflammation de voisinage...
1° La cause de la névrite, aiguë ou chronique, persiste. Faire le traitement pathogénique : supprimer le corps étranger, le cal, la cicatrice, le foyer infecté qui ont provoqué la névrite.
2° La névrite persiste malgré la suppression de sa cause ou se montre sans cause directe connue ou appréciable.
a) La névrite est aiguë.
Immobilisation absolue du membre dans l'ouate. Quand les phénomènes aigus commencent à céder : ventouses scarifiées, pointes de feu, applications de glace, stypage, courants induits à l’aide de la brosse électrique passée sur la peau sèche (Weir Mitchell).
b ) La névrite est chronique soit d’emblée, soit consécutivement à une névrite aiguë.
Tout d’abord, surtout dans les cas peu graves ou récents, lecourir aux pointes de feu sur le trajet du nerf, au stypage, à l’électrisation à l’aide des courants continus en se conformant aux préceptes formulés par Erb.
Si les troubles persistent, recourir à la compression forcée de Delorme. Ce procédé est d’une application particulièrement simple : appliquer le pouce sur la plaie douloureuse ou les points hyperesthésiés et comprimer aussi énergiquement que possible pendant un temps très court; ensuite pansement ouaté. Une séance suffit généralement; on peut, en cas de besoin, faire trois, quatre séances à quelques jours d’intervalle. Delorme a jusqu’à ce jour obtenu onze guérisons par ce procédé; un de ses malades présentait de la névrite depuis 22 ans.
Si les phénomènes douloureux, les troubles moteurs et trophiques résistent au traitement médical patiemment suivi et à la compression forcée, recourir aux interventions sanglantes qui sont variables selon que la névrite porte sur
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Iun nerf uniquement sensitif, un nerf mixte, ou des filets sympathiques.
a) Névrite d’un nerf uniquement sensitif (fémoro-cutané, trijumeau).
La névrotomie ou simple section du nerf est abandonnée en raison de la régénération presque fatale du nerf et de la récidive. On recourra à la névrectomie ou résection d’une portion du nerf atteint; la résection sera pratiquée largement et au-dessus de la partie malade du nerf. On atteint également le but par la section du nerf combinée à l’arrachement.
S) Névrite d’un nerf mixte (cubital, médian, sciatique). Ua névrectomie et l'arrachement entraîneraient une paralysie motrice et sont à rejeter. On pratiquera l’élongation sur une portion saine du nerf et au-dessus de la partie malade, en mesurant toutefois, à laide des appareils appro- ( priés, la force déployée.
y) Névrite des filets sympathiques.
Les tentatives thérapeutiques sont récentes et encore à l’étude; elles ont été faites contre le mal perforant plantaire en particulier. Jaboulay a fait la dissociation des filets sympathiques en dénudant la fémorale dans le triangle de Scarpa. On sait que Chipault préconise l’élongation des nerfs plantaires.
Quand tous les moyens médicaux ou chirurgicaux que nous venons de passer en revue ont échoué, surtout quand les douleurs sont intolérables et rendent la vie impossible au malade, il nous reste l’amputation du membre qui souvent est inefficace elle-môme, la résection des racines postérieures de la moelle qui est dangereuse et surtout les narcotiques sous toutes leurs formes.
F. — Névralgies
Nous n’aurions rien à ajouter au chapitre précédent, si nous ne voulions insister sur une forme redoutable de névralgie, assez commune, la névralgie du trijumeau ou tic douloureux de la face. Les principes thérapeutiques que nous avons résumés pour les nerfs sensitifs lui sont applicables, mais il faut préciser.
On commencera par rechercher et traiter la lésion qui a provoqué l’apparition de la névralgie, carie dentaire, suppuration d'un sinus (maxillaire, frontal), tumeurs des os, des cavités ou des parties molles de la face, voire même tumeur intracrânienne.
Le plus souvent, le diagnostic de la cause restant incertain, on se comporte comme si le point de départ de l’affection était la carie dentaire (nerfs maxillaires supérieur et inférieur), ce qui est d’ailleurs le cas habituel. D’autre part, le diagnostic de l’étendue de la lésion nerveuse étant en général impossible, dans l’état actuel de nos connaissances, il est admis aujourd’hui que l'on ne doit agir sur les portions centrales du trijumeau qu’après l’échec des interventions sur ses portions périphériques.
On commencera donc par la résection du bord alvéolaire où ont siégé des dents cariées (opération de Jarre); en cas d’échec ou de récidive, on réséquera, selon les cas, une portion du nerf maxillaire supérieur avec le ganglion sphénopalatin, ou une portion du nerf maxillaire inférieur avec le ganglion otique. Si le résultat de ces interventions reste encore nul ou insuffisant, il faudra recourir a l’extirpation du ganglion de Casser ; le pronostic opératoire de celte dernière intervention est sérieux (mortalité de 25 0/0).
Le traitement médical par les narcotiques et les antinévralgiques ne perd scs droits ni avant toute opération
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quand la névralgie a résisté à l'ablation ou la disparition I de sa cause, ni après l’échec des interventions.
Tout récemment, Jaboulay d’abord, Cbipault ensuite ont traité la névralgie faciale par la résection du ganglion cervical supérieur du sympathique. Les deux opérés ont été guéris.
G. — Tumeurs «es nerfs
L’intervention chirurgicale est indiquée quand les douleurs ont résisté aux moyens médicaux ou quand la tumeur prend un rapide développement.
1° La tumeur est bénigne.
a) Elle est reliée au nerf par un pédicule ou contenue dans son épaisseur, mais de telle sorte que son énucléation soit possible (fibromes, myxomes).
On mettra tout en œuvre pour enlever la tumeur en blessant le moins de fibres nerveuses possible.
b) L’énucléation est impossible (névrome), ou bien il s’agit d’une récidive de tumeur bénigne, ou bien il y a déjà des troubles moteurs et trophiques graves dans la sphère du nerf atteint.
Réséquer le cordon nerveux sur la plus petite étendue possible et faire la suture immédiate ou à distance.
2° La tumeur est maligne.
a) Elle est primitive (sarcome).
Réséquer le segment nerveux atteint à un centimètre au moins des pôles de la tumeur. — Suture à distance.
b) Elle est secondaire (cancer du sein, cancer de l’utérus, etc.). Traitement uniquement palliatif dirigé surtout contre la douleur : névrectomie, élongation, amputation, désarticulation ; on n’y recourra que si les narcotiques sont insuffisants.
3° Tumeurs multiples (névromes multiples).
Ces tumeurs ne seront extirpées qu’au casoùelles devieti-
liraient douloureuses. Il est quelquefois difficile de préciser, lequel des névromes est douloureux : « c’est le névrome dont la compression, en amont, suspend les crises que l’on doit extirper ».
4o Névrome plexiforme.
Extirpation aussi complète que possible, surtout s’il se manifeste une augmentation rapide de volume. Autoplastie pour réparer les téguments, si la peau a dû être sacrifiée.
Moelle et racines médullaires
Rappelons, pour n’y plus revenir, les soins dont la nécessité s’impose chez tout paraplégique : décubitus sur le matelas d’eau, propreté rigoureuse, surveillance exacte du sacrum, du dos, des trochanters (production d’escharres) en se souvenant que le blessé, en raison de son anesthésie, ne se plaint pas ; évacuation vésicale régulière (rétention) et aseptique (pyélonéphrite) : assurer les évacuations rectales ; corriger les positions vicieuses des membres ; veiller à l’état des muscles (atrophie).
S’il y a des phénomènes d’excitation médullaire, immobilisation dans la gouttière de Bonnet.
A. — Plaies de la moelle
1° Plaies par instruments piquants et tranchants.
a) Plaie récente, sans corps étranger (coup de couteau). Conduiteclassique : asepsie scrupuleuse et protection de la plaie des téguments (méningite), immobilisation dans la gouttière de Bonnet.
Chipault propose l’intervention constante, précoce, comprenant l’agrandissementde la plaie, l’ablation des esquilles exceptionnelles, des caillots extra et in Ira méningés, la suture de racines coupées et le rapprochement des tranches
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médullaires par des sutures piemériennes, que la seclion médullaire soit totale ou partielle. Cetle proposition est conforme aux principes de la chirurgie moderne.
b) Plaie récente, avec corps étranger (lame de couteau).
Extraire le corps étranger par une intervention méthodique ; en même temps, réparer les désordres médullaires, radiculaires et méningés.
c) Plaie datant de plusieurs jours, avec fistule céphalorachidienne (porte ouverte à l’infection méningée. — Cas rare).
Pansement aseptique de l’orifice fistuleux. Le simple décubitus dorsal s’est monlré suffisant. — Au cas où la fistule persisterait, suture des méninges.
cl) Plaie ancienne avec fistule purulente et corps étranger.
Ouverture large et asepsie du foyer purulent, jusqu’au niveau du corps étranger. L’expérience montre qu’il serait peut-être bon de ne procéder à l’extraction du corps étranger que secondairement, après avoir obtenu une asepsie relative du foyer purulent exposé (cas de Cuvillier).
2° Plaies par armes à feu.
La présence d’esquilles et de corps étrangers est presque la règle, surtout en cas de blessure par gros projectile à faible vitesse.
Intervention constante, méthodique ; pour éviter l’infection, extraire les corps étrangers ; supprimer les causes de compression et réparer dans la mesure du possible les désordres intrarachidiens.
IL — Complications médullaires dans les luxations
