DE LA COLONNE VERTEBRALE

1° Fractures récentes.

a) Les troubles médullaires sont peu marqués.

Immobiliser dans la meilleure position possible, mais

sans faire de tentatives de réduction. On interviendra plus tard si les troubles paralytiques persistent ou dès les jours suivants si les troubles s’aggravent progressivement (hématomyélie).

b) Les troubles médullaires sont graves.

Trois méthodes sont en présence :

a) Méthode ancienne : immobilisation pure et simple du blessé dans une gouttière de Bonnet ; soins ordinaires.

C’est la méthode de choix, en cas de sbock très intense.

§) Réduction de la fracture par les procédés rapides (suspension de Sayre, tractions dans l’axe du corps avec pression directe sur la déformation) ou lents (extension continue). Cette méthode a donné quelques succès remarquables, mais en fort petit nombre ; elle expose à de nombreux accidents. Beaucoup de chirurgiens l’ont abandonnée.

y) Ouverture large et précoce du foyer de fracture par laminectomie, réduction ou suppression à ciel ouvert des agents de compression osseuse (corps vertébraux, esquilles), évacuation des épanchements sanguins extra et intraduraux réparation aussi complète que possible des désordres médullaires, méningés et radiculaires. Cette méthode, la moins mauvaise de toutes, a donné quelques brillants résultats, surtout en cas de compression médullaire par les arcs postérieurs des vertèbres cl dans les lésions de la queue de cho-

TRAITEMENT CHIRURGICAL val. Il faul compter sur de nombreux insuccès en raison des désordres médullaires irréparables qui accompagnent les grands déplacements osseux, et que nous sommes actuellement incapables de diagnostiquer.

2° Fractures anciennes.

A moins de troubles médullaires très légers, l’intervention est justifiée dans la plupart des cas, spécialement quand les lésions siègent sur les racines médullaires ou sur la queue de cheval. Il faut préférer l'opération méthodique par laminectomie au redressement de la gibbosité par manœuvres brutales avec fracture du cal.

L). UOMI’LICATIONS MEDULLAIRES DANS LE MAL DE ROTI’

Dans l’immense majorité des cas, c’est, encore aujourd’hui, au traitement orthopédique qu’il faut s’adresser pour combattre les troubles sensitivo-moteurs du mal de Doit. Le malade étant suspendu, on appliquera un immense corset plâtré, de la nuque aux trochanters; ensuite repos et traitement général.

Les indications des interventions opératoires tentées ou préconisées dans ces dernières années sont encore fort mal definies; en tous cas, elles semblent se restreindre de jour en jour davantage, à mesure que l’anatomie pathologique des altérations médullaires du mal dePoltest mieux connue. La plus grande réserve est donc de mise.

On peut dire néanmoins que l’intervention chirurgicale est légitime dans deux cas bien différents :

1° Lorsque les troubles paraplégiques sont sous la dépendance d’une lésion chirurgicalement curable (abcès intrarachidien a haute tension ; tuberculome péri méningé sans tuberculose vertébrale). L’intervention suppose un diagnostic ferme qui ne sera fait que d’une façon exceptionnelle.

2° Lorsqu’il se produit une aggravation rapide des symptômes en dépit du traitement ; ou encore : quand il survient

des troubles menaçant directement l’existence (troubles respiratoires, etc.) (Thornburn).

Ajoutons enfin que si le redressement brusque de la gibbosité a fait disparaître certaines paraplégies, on ne peut légitimement considérer le redressement comme le traitement de choix des troubles médullaires de la tuberculose vertébrale.

E. — Tumeurs intra-rachidiennès

1° Tumeurs intra-médullaires.

Ces néoplasmes ne relèvent pas d’un traitement chirurgical.

2° Tumeurs extra-médullaires.

a) Tumeurs malignes.

11 n’y a rien de chirurgical à tenter contre les néoplasmes secondaires des corps vertébraux, ni contre les sarcomes péri méningés généralement reconnus à une période avancée de leur évolution. On est autorisé à intervenir contre les néoplasmes des parties postéro-latérales des vertèbres (sarcomes, enchondromes) quand ces néoplasmes sont encore très petits.

b) Tumeurs bénignes.

Le pronostic de ces néoplasmes abandonnés à eux-mêmes dans le canal rachidien étant fatal, l’intervention s’impose.

Si la tumeur a un prolongement extra-rachidien (lipomes, kystes hydatiques), rien ne sera plus simple que de se guider sur ce prolongement pour atteindre et extirper la portion intra-rachidienne.

Si la tumeur est tout entière contenue dans le canal vertébral, il importe avant d’opérer d’avoir fait un diagnostic de localisation aussi précis que possible, les larges trépanations exploratrices du canal rachidien n'étant pas sans danger (décompression brusque par écoulement abondant du liquide céphalo-rachidien). La mortalité opératoire est

TRAITEMENT CHIRURGICAL

élevée (50 0/0 au moins), Chipault préconise l’intervention en deux temps.

Encéphale.

A. — Lésions traumatiques

Les lésions traumatiques de l’encéphale s’observent dans les différentes variétés de fractures du crâne. Elles se traduisent par des accidents primitifs, secondaires, tardifs. Les symptômes sont localisés ou diffus.

Au pointde vue des indications thérapeutiques, il y a lieu de distinguer les fractures de la base du crâne, les fractures du crâne par coup de feu et les fractures de la voûte par instruments contondants.

1° Lésions de l'encéphale dans les fractures de la base du crâne.

Bien que quelques interventions hardies aient été tentées, et parfois avec succès, pour remédier aux désordres osseux et encéphaliques dans les fractures de la base, l’abstention opératoire est la règle. Mais il est formellement indiqué d'assurer l’asepsie du conduit auditif et des cavités de la Tace dans lesquels vient s’ouvrir le trait de fracture de la hase; il s agit d’éviter l’infection de cette fracture ouverte, infection qui entraîne la méningo-encéphalite.

2° Lésions de I encéphale dans les fractures par coup de feu.

Les désordres encéphaliques produits par les projectiles de grande force vive (armes de guerre modernes) entraînent la mort immédiate ou rapide. Dans les cas exceptionnels ou pourrait se poser la question du traitement, il faut .se borner à l’occlusion aseptique de la plaie, après nettoyage.

La thérapeutique doit être plus active dans les plaies par projectiles de petite force vive (revolvers de petit calibre, carabines et pistolets do salon). A la vérité l’accord n’est

LESIONS EN FOYER

pas encore complet enlre les chirurgiens sur la conduite à suivre; néanmoins il semble que la pratique que nous allons exposer renconlre de plus en plus de partisans ; elle a pour elle l’appui de la statistique.

L’intervention doit être constante, primitive, c’est-à-dire piatiquee le plus tôt possible après l’accident; les manœuvres opératoires doivent porter sur les téguments, le trajet osseux et les premiers centimètres seulement du trajet intra-cérébral. Il ne s’agit pas d’extraire la balle coûte que coule, mais uniquement de régulariser un foyer anfractueux, d extraire des esquilles superficielles, la balle ou ses fragments si par hasard on les rencontre, d’enlever les cheveux et les corps étrangers entraînés dans la substance cérébrale, d assurer en somme l’asepsie des trois ou quatre premiers centimètres du trajet intra-cérébral, le reste du trajet étant généralement aseptique (Chipault). On met ainsi, autant que faire se peut, le malade à l’abri de la méningo-encéphalite, sans provoquer de désordres cérébraux plus considérables que ceux qui existaient auparavant.

Si, à la suite de ce traitement, le blessé échappe aux accidents primitifs, deux éventualités peuvent se présenter : ou bien la balle et les esquilles, perdues profondément dans la substance cérébrale, sont tolérées ; c’est le cas habituel; ou bien, au contraire, ces corps étrangers provoquent des accidents secondaires (abcès, compression, etc.); dans ce dernier cas, et dans ce cas seulement, on doit aller à la recherche de la lésion secondaire, en se guidant le plus souvent sur les symptômes de localisation.

3° Lésions de l’encéphale dans les fractures de la voûte par instruments contondants.

Les cas qui peuvent se présenter sont multiples et chacun d’eux offre des indications thérapeutiques spéciales.

a) Accidents primitifs.

Jx blessé présente des accidents cérébraux diffus.

Si la fracture du crâne est simple, sans enfoncement,

TRAITEMENT CHIRURGICAL 411

aucune intervention ne saurait être pratiquée. Contre le coma, la résolution complète et bilatérale des membres avec sterlor, on emploiera uniquement la médication stimulante. Rappelons que toute fracture du crâne doit être traitée dans le repos et le silence les plus complets.

S’il y a fracture avec enfoncement, l’intervention est de règle pour relever les fragments qui peuvent comprimer le cerveau et pour régulariser la plaie osseuse; mais on ne doit intervenir que dans les fractures circonscrites de la voûte; les fractures étendues, s’accompagnant de graves désordres osseux et cérébraux, ne relèvent que de l’abstention.

Le blessé 'présente des accidents cérébraux localisés.

Il faut trépaner. Mais où trépaner?

Si les traces extérieures du traumatisme, les commémoratifs, les symptômes de localisation concordent pour désigner au chirurgien le point du cerveau qui a été blessé, rien n’est plus facile que de résoudre cette question. Mais il n’en est pas toujours ainsi : ou bien il n’y a aucune trace extérieure de traumatisme, les commémoratifs manquent et l’on constate simplement des symptômes paralytiques; ou bien les symptômes locaux et les symptômes fonctionnels ne concordent pas topographiquement. Dans ces différents cas, la règle est de trépaner au niveau du point indiqué par les symptômes corticaux, qui, sans avoir dans tous les cas une valeur localisatrice absolue au point de vue du siège de la lésion cérébrale, n’en constituent pas moins le guide le plus sûr pour le chirurgien. Il est bien entendu que cette trépanation doit se faire, sans préjudice de la régularisation du foyer de fracture, en cas de fracture ouverte, quand siège de la fracture et symptômes fonctionnels ne concordent pas topographiquement.

U y a hémorragie intracrânienne.

Nous rappellerons que le diagnostic des épanchements sanguins intracrâniens, péri-eneéphaliques, traumatiques,

les seuls que nous ayons à envisager ici, se fonde sur le signe suivant : apparition progressive et aggravation croissante des phénomènes de compression cérébrale généralisée ou localisée, en général à la suite d’un « intervalle libre », c’est-à-dire après un laps de temps (une à plusieurs heures) pendant lequel le blessé semblait se rétablir des premiers accidents de commotion ou de contusion cérébrale.

Le pronostic des épanchements péri-encéphaliques, abandonnés à eux-mêmes, étant presque fatalement mortel,

1 intervention doit être constante. Mais ainsi que nous allons le voir, ce principe rencontre parfois de sérieuses difficultés dans son application.

Si les symptômes de compression cérébrale sont généralisés, sans aucun signe de compression localisée, ni aucune trace extérieure de traumatisme, l’embarras est aussi grand que possible; il s’agit soit d’un épanchement intra-arachnoïdien contre lequel se trouve désarmé le chirurgien, soit d’une hémorrhagie qui comprime une région cérébrale indifférente. La trépanation exploratrice est cependant légitime et l’on ne craindra pas de la faire des deux côtés, si l’exploration d’un hémisphère n’a rien révélé d’anormal. Dans le cas où il existerait une plaie, une ecchymose, un trait de fracture perceptible, il est indiqué d’explorer en premier lieu l’hémisphère correspondant.

Si les symptômes révèlent un épanchement circonscrit et localisé, la question est plus simple. On se basera avant tout sur les localisations cérébrales (paralysies) pour déterminer le côté du crâne où siège l’épanchement. Mais ce n’est pas tout; il faut encore déterminer quel est le vaisseau blessé (artère méningée moyenne, sinus veineux, vaisseaux sous-arachnoïdiens, vaisseaux de la paroi crânienne) et en quel point de son trajet siège la blessure, pour aller obturer directement le vaisseau intéressé, après avoir évacué les caillots. On est quelquefois conduit facilement au diagnostic par le siège de la fracture, d’une plaie, d’une ecchymose,

TRAITEMENT CHIRURGICAL

pai1 des commémoratifs précis. Si ces différents signes font défaut, l’exploration de l’os, après incision des téguments, peut révéler le siège de la lésion. Enfin quand rien n’indique ni le siège de la fracture, ni même s’il y a une fracture, il sera plus prudent de faire d’emblée une large hémicràniectomie qui permettra de découvrir le vaisseau blessé et de le traiter. Nous rappelons que le vaisseau, de beaucoup le plus souvent blessé, est l’artère méningée moyenne, particulièrement sa branche antérieure, d’où la plus grande fréquence des épanchements dans la fosse lemporo-pariétale (zone décollable).

b) Accidents secondaires.

Ce sont ceux qui apparaissent de quelques jours à quelques mois après le traumatisme crânio-encéphalique ; ils répondent à des complications infectieuses.

Contre la méningo-encéphalite diffuse en évolution, les interventions n ont donné que des améliorations passagères, quand elles ont donné quelque chose. Se borner aux applications de glace sur la tète et à la saignée locale.

Contre les abcès intracrâniens, la thérapeutique doit au contraire être active; il faut assurer la large évacuation du pus, où qu’il se trouve, sous l’os, sous la dure-mère, dans 1 épaisseur de la substance cérébrale. L’intervention se présente d’ailleurs dans des conditions variables. Tantôt il persiste, à la suite du traumatisme, une perte de substance osseuse, c est à travers cet orifice élargi et régularisé que 1 on assurera l’évacuation du pus après avoir, selon les cas, incisé la dure-mère ou la substance cérébrale. Tantôt, au contraire, il n y a aucune ouverture osseuse; si l’exploration au stylet fait découvrir une portion plus ou moins étendue dos nécrosé, c’est la qu’il faut intervenir; s’il u’y a nulle part trace d infection osseuse en activité, on pratique une trépanation typique au point désigné par les localisations cérébrales ou à leur défaut par les cicatrices osseuses laissées par le traumatisme.

4Ii LÉSIONS EN FOYER

c) Accidents tardifs.

Ce sont les accidents qui surviennent de un mois à plusieurs années après le traumatisme; ils répondent à des lésions cicatricielles et se manifestent le plus communément par de l’épilepsie jacks'onienne. Leur thérapeutique est exclusivement chirurgicale. Mais là commencent les divergences; les uns se contentent d’appliquer des pointes de feu sur le cuir chevelu au point lésé; d’autres, et ce sont aujourd’hui les plus nombreux, résèquent la portion du cortex correspondant aux symptômes fonctionnels observés. Ou a d’ailleurs pratiqué toutes les opérations intermédiaires. A vrai dire, nous sommes dans l’ignorance la plus complète en ce qui touche la pathogénie des troubles consécutifs aux cicatrices crànio-encéphaliques ; de là les hésitations de la thérapeutique. Néanmoins l’intervention a donné des résultats assez encourageants pour qu’elle soit pratiquée dans tous les cas. Nous pensons qu’elle doit être méthodique et se proposer l’ablation de tous les tissus cicatriciels, péricràniens, osseux, encéphaliques, cause des accidents; c’est d’ailleurs la conduite qui semble aujourd’hui se généraliser de plus en plus.

B. — Abcès iniuackaniens d’ohigine otique

Ces abcès n’ont de commun avec les suppurations traumatiques que nous avons étudiées, que la nécessité absolue de les ouvrir et de les drainer largement. Ils siègent dans le voisinage des cavités de l'oreille, soit entre l’os et la dure mère, variété facilement accessible, soit dans l’épaisseur même du cerveau ou du cervelet. Les abcès cérébraux occupent presque toujours le lobe sphéno-lemporal et reposent directement sur le plafond de l’addilus. Les abcès cérébelleux siègent le plus souvent vers le genou du sinus latéral (abcès antéro-externes), moins fréquemment vers le soin-

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met du rocher (abcès antéro-internes), rarement vers le pressoir d’IIérophile (abcès postéro-internes).

Il résulte de la répartition des abcès, que la voie la meilleure pour l’évacuation des abcès extra-duraux et temporospbénoïdaux est la voie créée par l’évidement préalable de la mastoïde, de l’antre et de la caisse. Ce point est à peu près acquis. Mais en ce qui concerne la voie d’accès des abcès cérébelleux, il existe entre les chirurgiens un désaccord que les dernières discussions ont montré presque irréductible. Le désaccord tient évidemment à la difficulté très réelle d’un diagnostic préalable précis du siège de l’abcès ; c’est en effet au cours même de l’opération que ce siège est ordinairement déterminé à l’aide des ponctions exploratrices ; il est même permis dans de nombreuses circonstances d’hésiter entre un abcès cérébral et un abcès cérébelleux, qui d’ailleurs coexistent quelquefois. On conçoit alors que nombre de chirurgiens recommandent la voie mastoïdienne qui permet d’explorer par une brèche unique cerveau et cervelet et d’aborder le siège en somme le plus fréquent des suppurations cérébelleuses. Néanmoins cette voie ne découvre qu’une partie restreinte du lobe cérébelleux et, dans les cas où la suppuration du cervelet peut être diagnostiquée, il y a tout avantage à recourir à la voie occipitale, soit par trépanation, soit par crànieclomie temporaire (Picqué et Mauclaire). Ce dernier procédé est le seul qui permette d’accéder à toutes les variétés d’abcès cérébelleux.