DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES LÉSIONS DIFFUSES DU SYSTÈME NERVEUX

Au lieu de former des foyers plus ou moins nettement circonscrits, ou de se localiser sur un système, les lésions peuvent être diffuses, étendues à tout ou partie du système nerveux, sans limites bien précises.

On peut classer les lésions diffuses de la façon suivante :

1° Les méningites.

2° Les encéphalites: a) aiguës, de l’enfance, de l’adulte; b) chroniques: la paralysie générale, le cerveau sénile, les encéphalopathies chroniques de l’enfance.

3° Les myélites diffuses : a) aiguës, b ) chroniques.

4° Lésions diffuses encéphalo-médullaires : a) syphilis des centres nerveux, b ) sclérose en plaques.

5° Lésions diffuses du cervelet, sclérose.

Jo CLASSIFICATION ET VALEUR DES SYMPTOMES SYNDROME MÉNINGÉ

A. Symptômes propres. Réaction des méninges. Méningisme (1).

(1) Le terme de méningisme (Duprë, 1894) ne signifie qu'une chose : réaction traduisant la souffrance des méninges. Cette souffrance des méninges peut être le résultat soit d'une infection ou

1° Céphalalgie continuelle avec des exacerbations ; exagérée par la pression et la percussion du crâne ; diffuse, non localisée, arrachant des cris au malade (cris hydrencéphaliques).

2° Constipation opiniâtre, rebelle, avec ventre rétracté en bateau.

3° Vomissements répétés ayant le caractère des vomissements cérébraux, comme dans les tumeurs cérébrales.

B. Symptômes d’emprunt (1).

1° Lésions des nerfs crâniens , surtout lorsque la méningite est localisée ou a son maximum à la base. Le symptôme le plus fréquent, souvent un des premiers en date, est constitué par les modifications des pupilles. Puis peuvent apparaître les symptômes d’excitation ou de paralysie de toutes les paires (anosmie, amaurose, modifications de la papille, hémianopsie, paralysie des muscles oculaires, zona ou anesthésie du trijumeau, etc., etc.)

2° Lésions de l’ecorce cérébrale : convulsions, paralysies, contractures, troubles de la sensibilité, des organes des sens, du langage, des fonctions psychiques, etc., etc.

3° Symptômes cérébelleux : vertige, impossibilité de la station debout, de la marche, contractures de la nuque, opistothonos, nystagmus, tremblement intentionnel, etc.

4° Symptômes bulbaires : modifications de la respiration, de la circulation .

o° Symptômes spinaux. Se confondent en partie avec

fl une intoxication, sans lésion appréciable à nos moyens d’exploration ; soit, d’une lésion anatomique appréciable. Il ne faut donc pas opposer le méningisme à la méningite, comme on a voulu le faire.

(!) Ces symptômes sont dus soit à l’irritation des parties voisines par les méninges enflammées, soit à l'extension des lésions, soit aux troubles circulatoires (ischémie, ramollissement). Les symptômes irritatifs sont plus fréquents, surtout au début, que les phénomènes fie déficit.

les symptômes cérébraux (paralysies, contractures, hyperesthésies...)

C est probablement à celte catégorie qu’il faut rattacher le signe de Kernig. Voici d’abord en quoi il consiste : lorsque le sujet est étendu horizontalement, la jambe est. étendue sur la cuisse normalement ; si on fait asseoir le malade, la jambe se fléchit sur la cuisse et, immobilisée dans cette position, ne peut plus être étendue.

Considéré d abord comme pathognomonique de la méningite cérébro-spinale, le signe de Kernig a depuis été trouvé dans diverses affections : hémorrhagie méningée avec inondation du canal rachidien (Vidal et Merklen) ; quelques cas de méningite tuberculeuse (Cipollina et D. Maragliano); hémorrhagie extra dure-mérienne (Herrick) ; arthrite blennorrhagique avec contractures (Herrick) ; fièvre typhoïde sans aucuns symptômes méningés (Cipollina et Maragliano).

Il peut disparaître a la suite de la ponction lombaire (Netter).

Ce signe de Kernig semble être en rapport avec ['irritation des méninges spinales : voilà pourquoi, sans être absolument caractéristique il conslitueun des meilleurs signes de la méningite cérébro-spinale; est très rare au contraire dans la méningite tuberculeuse.

La rachialgie peut être extrêmement intense (méningite cérébro-spinale) ; elle est spontanée ou réveillée par la percussion ou la pression des apophyses épineuses.

6° Symptômes traduisant l'infection générale : fièvre, anorexie, abattement, état saburral des voies digestives, al bu minurie.

7° Symptômes de V affection causale.

a) Cause locale : traumatisme, plaie, furoncles, érysipèle, phlegmon de la face ou du cuir chevelu ; affection septique des os du crâne, otites et inastoïdites ; lésions de l'orbite, du nez, du pharynx.

b) Cause générale : maladie infectieuse aiguë: grippe,

PONCTION LOMBAIRE

pneumonie, (lèvre typhoïde, septicémies, fièvres éruptives, etc , etc. Tuberculose, syphilis.

c) Contagiosité, épidémicité (méningite cérébro-spinale).

2o PONCTION LOMBAIRE

Imaginée en 1890, par Quincke, elle a été depuis l’objet d’un grand nombre de travaux.

1° Technique opératoire.

Le malade étant dans le décubitus latéral (1), les cuisses fortement fléchies ainsi que la colonne lombaire (pourobten ir l’écartement des lames vertébrales) ; rechercher parla palpation l’espace compris entre la 5e vertèbre lombaire et la base du sacrum : se rappeler pour cela qu'une ligne horizontale réunissant les deux épines iliaques postérieures et inférieures, passe au niveau de la 5e vertèbre lombaire. La ponction doit être pratiquée soit dans cet espace (Chipault), soit entre la 4e et la 5e vertèbre lombaire, à 1/2 centimètre de la ligne médiane.

L’aiguille ou le trocart fin (2) est enfoncéeobliquement en haut et en dedans, sur la ligne médiane. La profondeur est variable avec Tige (3) et l’embonpoint du malade.

2° Renseignements que l’on peut tirer,

A. De la pression du liquide ■ On peut l’ apprécier d’après la force du jet. Il vaut mieux la mesurerjen mettant la canule en rapport avec un manomètre par un tube de caout-

(1) Cependant Furbringer opère dans la position assise; Woill aussi.

(2) Calibre 0mm, fi à tmm (Quinclco) — I à 2mm (Chipault).

(.1) Chez 1 enfant : 2cm à 2 t/2 — chez l’adulte : ci - 7 cm (Quinclco)

— 1 t/2 à 3 cm. chez Tentant; 4-G chez l’adulte (Chipault).

chouc. La pression normale varie de 40 à 150 mm. d’eau dans la position couchée (Quincke) ; dans la position assise elle pourrait s’élever à 400 mm. (Kœnig).

Dans les états pathologiques elle peut s’élever considérablement : 700 mm. dans un cas de méningite tuberculeuse (Naunyn), 500 dans un cas de tumeur cérébrale (1).

B. De la quantité retirée. Si la pression est augmentée notablement, si de la ponction on peut espérer un résultat thérapeutique, retirer jusqu’à 50-80 cmc. Si la ponction n’est faite que pour éclairer le diagnostic — 5 à 15 cmc.

Ne laisser écouler le liquide que goutte à goutte. Ne jamais faire d’aspiration.

G. De l'examen macroscopique des liquides

1° Normalement il est absolument limpide (2).

2° Liquide louche, contenant des flocons = méningite.

3° Liquide teinté de sang ou même franchement hématique ou constitué par du sang pur : épanchement hémorragique, cérébral ou méningé.

D. De V examen microscopique.

1° Globules de pus = méningite suppurée.

2° Globules sanguins = épanchements sanguins intracrâniens ou intra-rachidiens : traumatisme, hémorrhagie méningée, cérébrale, hématorachis.

3o Agent infectieux.

a ) Le diplocoque intra-cellulaire a été trouvé un grand nombre de fois dans la méningite cérébro-spinale.

b) Dans la méningite tuberculeuse le bacille de Koch est trouvé assez rarement (3).

(1) Il semble qu'on doive considérer comme pathologique une pression dépassant 150mm. dans la position couchée.

(2) Il peut rester limpide dans beaucoup d’états pathologiques, souvent dans la méningite tuberculeuse ; quelquefois dans la méningite cérébro-spinale ; très souvent dans les méningites do couse

locale. f

(3) Furbringor 70 0/0 — Lonliartz 21/40 — Sladelinann 22 0/0.

PONCTION LOMBAIRE

c) Dans les complications des otites on a trouvé des microcoques pyogènes (Leutert).

E. De V examen bactériologique. 1° Ensemencement et culture du liquide. Bezançon et Griffon ont pu obtenir des cultures du bacille de Kocb. Mais cette méthode est trop lente pour être utile au diagnostic.

2° Inoculations : donnent des résultats très intéressants au point de vue scientifique, mais trop lente pour être utile au diagnostic rapide.

F. De l’examen chimique.

a) La présence de l’albumine en quantité notable (t-3 0/00 dans la méningite tuberculeuse (Lenhartz) ; 4 0/00 (Tliiele) indique un processus inflammatoire.

En quantité très faible (0, 1-0,8 0/00), l’albumine peut exister dans les tumeurs cérébrales, la syphilis, l'hémorrhagie cérébrale (1).

b) Le sucre a été trouvé dans un cas d’hydrocéphalie et dans la méningite cérébro-spinale (Stadelmann).

c) Üeniges et Sabrazès ont trouvé dans la méningite tuberculeuse des peptones, de l’urée, des corps réducteurs.

d ) Le poids spécifique peut s’élever à 1008 (méningite tuberculeuse, Lenhartz) et même davantage.

3° La ponction lombaire au point de vue thérapeutique.