II. — Les avantages
L’évacuation d’une certaine quantité de liquide diminue la tension intra-crânienne dans les espaces sous-arachnoïdiens. Mais pour que celte diminution de pression soit utile et sans danger, il fautqueles ventricules communiquent librement avec les espaces sous-arachnoïdiens, sinon il y a dans les ventricules un excès de tension, qui peut être dangereux et à laquelle on a attribué la mort subite (Stadelmann, Furbringer).
La ponction lombaire paraît dangereuse dans les tumeurs cérébrales ; inutile au point de vue thérapeutique dans les méningites aiguës suppuréeset dans la méningite tuberculeuse.
Elle parait avoir donné de bans résultats : a) dans la méningite séreuse (Golscheider, Leyden, Kronig, Frenkel, Oppenbeim, Brusch) ; b) dans les accidents cérébraux de la chlorose (1) (Lenhartz, Thièle).
(I; Lenhartz (Mûnch. med. Woch. 1896, n°* 8 et 9) les a vus cesser presque instantanément à l’extraction do 30-60 cc. Dans ces cas il y avait une augmentation de la tension allant de 360 à SOOnini.
PONCTION LOMBAIRE
Elle agit surtout contre les symptômes qui sont sous la dépendance de l’excès de tension : céphalalgie, vomissements, délire.
Lenhartz a eu un succès dans un cas de fracture du crâne; Oppenheim dans des symptômes cérébraux compliquant une otite (jet énergique, évacuation de 66 gr.) ; Leyden obtint une amélioration par six ponctions et la soustraction de 189 gr. de liquide chez un hydrocéphale.
Dans l’encéphalopathie saturnienne, Ségelken obtint la disparition du coma par la soustraction de 60 gr. d’un liquide clair pour les premières gouttes, légèrement trouble à la fin, ayant une densité de 1008 et contenant quelques leucocytes.
4° Ponction lombaire avec injection de liquides médicamenteux.
A. Chez les animaux.
L’expérimentation chez les animaux a prouvé qu’on pouvait injecter sans inconvénient des liquides divers dans les espaces sous-arachnoïdiens (Sicard (1), P. Jacob (2)).
11 faut pour cela : a) que les liquides soient isotoniques au sérum-sanguin, de façon à ne pas provoquer d’échanges osmotiques trop brusques ; b) que les liquides ne soient pas irritants. L’injection d’une solution d’iodure de potassium a provoqué des symptômes violents chez l’animal (Jacob) à la dose de 4 0/0. L’injection de 2b c. c. d’une solution à 4 0/00 a élé bien supportée;
c) Que l’injection soit faite d’une façon lente et progressive.
IL tissais thérapeutiques chez l'homme.
L'injection de sérum antitétanique a été inefficace dans
( i) Voy. Sicard, Presse méd. 1899, 17 mai, p 229
(2) .Jacob, Deutsche Woc.h. 1990, n°s 3 cl, 4, p. 4(j ot 04.
le tétanos, ou du moinspas plus efficace que par la voie souscutanée (Sicard, Schuster, Schultze, Jacob) mais paraît inolîensive (Jaboulay) même en dehors du tétanos.
L’injection d’air stérilisé n’a donné aucun résultat dans la méningite tuberculeuse, quoique bien supportée (Weill).
L’injection de cocaïne peut anesthésier les membres inférieui’s suffisamment pour pratiquer une opération grave (Tuffier...) Dans le tabes elle a atténué les douleurs fulgurantes mais d’une façon passagère.
Jacob a injecté 23 cc. d’une solution à 0,04 0/0 d’iodure de potassium, à 3 cas de syphilis cérébrale : il a eu immédiatementde la céphalalgie, des nausées, des vomissements, une élévation de la température puis consécutivement une amélioration très lente.
3o DIAGNOSTIC DE LA CAUSE DU SYNDROME MÉNINGÉ
Les symptômes que nous venons d’analyser nous apprennent que les méninges souffrent. Quelle est la cause decetle souffrance ? Il faudra répondre aux diverses questions suivantes.
lü S’agit-il d’un simple trouble fonctionnel?
2° S’agit-il de méningite séreuse?
3° — — s u pp urée?
4» — — cérébro-spinale épidémique ?
50 — — tuberculeuse?
(P — — syphilitique ?
Au lieu d’énumérer les symptômes propres à chacune de ces formes, ce qui nous exposerait à des redites, nous nous placerons au pied du lit du malade et nous montrerons les différents cas qui peuvent se présenter et les différentes hypothèses qu’il faut avoir présentes à l'esprit, et comment on arrive au diagnostic.
j. — Les symptômes méningés ont éclaté au
cours d’une maladie infectieuse: grippe, fièvre typhoïde, pneumonie, fièvre éruptive, etc.
Nous savons que dans ces cas, a l’autopsie: ci) il peut n’exister aucune lésion appréciable à nos moyens d’examens ; b) on peu t trouver simplement de la congestion des méninges ; c) de la méningite séreuse ; d) de la méningite purulente.
Nous savons qu’il n’y a pas lieu de créer, pour ces cas, diverses catégories, qu’ils représentent tous la réaction, à des degrés divers, des méninges en présence des microbes ou de leurs toxines, qu’ils doivent simplement être mis en série (1).
Il ne s’agit donc pas de savoir quelle est la nature, mais quel est le degré de Ici lésion ?
Pour cela il faudra tenir compte:
a) Des antécédents du sujet : un névropathe avéré, un alcoolique, un nerveux héréditaire pourront faire des symptômes avec un minimum de lésions. C’est pour eux surtout qu’avait été créé le terme de méningisme.
b) De la forme et de f intensité clés symptômes : les symptômes d’emprunt (lésions des nerfs crâniens, de l'écorce, du cervelet, du bulbe...) ont ici une grande importance, surtouts’il s’agit non plus seulement de symptômes irritatifs mais de symptômes de déficit = la lésion anatomique est alors probable.
c) De P évolution de la maladie. Suivant la place occupée parle malade dans la série ascendante que nous avons indiquée plus haut, les symptômes peuvent, être passagers et fugaces ; permanents pendant un certain temps mais
(I) Dans plusieurs cas ou il n’y avait aucune lésion appréciable, l'examen bactériologique lit découvrir la présence de l'agent infectieux causal (pneumocoque, bacille typhique).
Le méningisme infectieux est déjà une méningite.
Pour la bibliographie de ces cas voy. une revue do homme, /‘cesse médicale, 1897, p. 201.
néanmoins curables ou enfin conduisant à une terminaison fatale.
d) Des résultats de la ponction lombaire (V. plus haut).
hn résumé, en présence du syndrome méningé survenant au couis d une maladie infectieuse, il s’ agit moins de faire un diagnostic qu’ un pronostic. A quel degré sont atteintes les méninges ?
H- Le syndrome méningé survient brusquement eu cours d’une Affection locale de l’extrémité céphalique (otites, mastoïdites, erisypèle, affection chirurgicale des cavités de la face...)
S agit- il d une thrombose des sinus, d’un abcès cérébral ou d’une méningite? Il est rare que le diagnostic puisse être posé d’une façon sûre.
Les symptômes de localisation précise sont en faveur de l’abcès.
L issue par la ponction lombaire d’un liquide louche ou purulent est en faveur de la méningite.
Dans tous ces cas, d’ailleurs, l’intervention chirurgicale est urgente et ce qu’il s’agit de savoir surtout, c’est si cette intervention doit être dirigée vers la fosse cérébrale moyenne ou vers la fosse postérieure. On se guidera surtout sur les symptômes de lésions localisées (Voy. p. 361).
III — Le syndrome survient en pleine santé.
1° Méningites tuberculeuses
A. Méningite tuberculeuse de l’enfant = début insidieux, existence de prodromes (lassitude, amaigrissement, modifications du caractère, etc.) chez un enfant suspect de tuberculose (personnellement ou héréditairement). La maladie évolue en trois périodes plus ou moins nettes :
a) céphalalgie , vomissements , constipation, état fébrile = période de début.
b) Cris hvdrencéphaliques, hyperesthésie des organes des sens et delà sensibilité générale, contractures, convulsions, ventre en bateau, pouls ralenti, respiration irrégulière, tache méningi tique, délire — période d'excitation.
c ) Diminution de la sensibilité et de la céphalalgie, paralysie, hémiplégie, apathie, coma ; la température se relève, pouls rapide, respiration rapide et irrégulière = période de paralysie.
Puis coma et mort.
B. Méningite tuberculeuse de l’adulte.
Survient plus brusquement; n’est pas précédée de prodromes; apparaît souvent à la suite d’une opération chirurgicale; presque toujours chez un individu ayant eu d’autres manifestations tuberculeuses.
«y Syndrome méningé moins net, évolution plus irrégulière.
b) Forme typhoïde où domine l’infection générale.
c) Forme hémiplégique , où dominent les symptômes des lésions en foyer du cerveau.
d) Forme apoplecti forme, épileptiforme, délirante et même choréiforme (l), suivant le phénomène dominant.
2° Méningites séreuses (2)
Se montrent le plus souvent dans le cours des états infectieux (Voy. plus haut); quelquefois à la suite d’un trau-
(1) Boucarut, Nouveau Montpellier médical, 1898, 31 juillet.
(2) Simple épanchement séreux ou légèrement séro-fibrineux,
sans suppuration et facilement résorbable. Un ne s’entend guère sur sa pathogénio : exagération de sécrétion des plexus choroïdes, œdème angioneurotique (Quinckc); inflammation au début. Ce qui rend cette dernière opinion probable, c'est que de ce liquide on a pu trouver des agents infectieux. Voy. Lévi , Arch.de méd. nxp. et d'an, pal/i , 1897, p. 49; Mouisset ei, Lyonnot, Soc. science méd., 27 oct. 1897 ; Quinckc, Deutsche Zeilxchr. /'. Ncrvcnsysletn, 189(i, Iiand IX, n»s 3 et 4 ; J. lioden, Zcitschr. /'. pvakt. Arzneikunde 1899, nu 8, p. 233. ’
matisme ou d’une intoxication (alcool, santonine, atropine, urémie) assez souvent sans cause appréciable.
Le diagnostic est très difficile et ne se fait souvent que d’après l’évolution et la guérison rapide. C’est dans ces cas que la ponction lombaire peut rendre des services non seulement au point de vue diagnostique, mais au point de vue thérapeutique.
Habituellement, la température n'est pas augmentée, souvent même au-dessous de la normale, lorsqu’il n’v a pas d’infection.
3° Méningites cérébro-spinales
A. Epidémique. — Les observations qui démontrent sa contagiosité sont nombreuses. Le diagnostic se base :
1° Sur l’existence d’une épidémie et la possibilité d’une contagion.
2° Sur l’existence de phénomènes spinaux très accusés : rachialgie intense, hyperesthésie de la colonne, signe de Kernig.
3° Sur les résultats de la ponction lombaire (V. p. haut).
4° Recherche bactériologique du méningocoque dans le mucus nasal, le sang et les urines (Netter).
B. Sporadique. — Tandis que la forme épidémique paraît due à un micro-organisme spécial (méningocoque des Allemands) plus ou moins rapproché du pneumocoque (Netter); les cas sporadiques sont dus à des micro-organismes variés (pneumocoques, streptocoques, staphylocoques...).
Comme les précédents, ces malades présentent des symptômes spinaux très accusés, mais il n’y a pas de contagion ; souvent, au contraire on retrouve, une infection
antérieure générale ou locale.
La ponction lombaire apporte aussi de précieux renseignements.
:g syndromes simulant la méningite
Elan! donné qu’il esl certainement un assez grand nombre de méningites vraies (1) qui guérissent, il est impossible de se baser sur la curabilité pour affirmer qu’il ne s’agissait pas de méningite.
Il est cependant certains cas où l’absence de lésions paraît très probable, où il s’agit simplement d’une simulation de la méningite.
A. — Simulation de la méningite par l’hystérie
Méningisme, pseudo-méningite h y stérique.
La ressemblance avec la méningite peut être complète. Cependant : 1° les symptômes sont plus bruyants, à grands fracas; leur intensité contraste avec l’état général qui reste bon, avec l’intégrité des diverses fonctions organiques ; 2° le début est brusque, il y a des rémissions complètes; 3° la température reste normale ; 4° la névrose étai t diagnostiquée auparavant ou bien montre le bout de I oreille : crises convulsives, zones hystérogènes, attitudes cataleptoïdes (Dupré et Rabé), mouvements rythmiques (Charcot).
R. — Simulation de la méningite par des phénomènes
