SÉMÉIOLOGIE ET DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ GÉNÉRALE

A. — Troubles subjectifs de la sensibilité générale

1° Sensations douloureuses. Algies.

Peuvent siéger dans tous les points cle l’organisme : le nom qu’elles portent indique le point où le malade les localise : céphalalgie, rachialgie, etc., ou bien leur siège anatomique présumé: névralgie, myalgie, osteoalgie, néphralgie, etc.

En présence d’une sensation douloureuse subjective accusée par le malade, le médecin doit :

a) Préciser exactement le siège et les limites de la région douloureuse.

b) Rechercher quelle est l’influence des mouvements actifs, des mouvements passifs, de la pression superficielle, de la pression large, de la percussion, du chaud et du froid, de la lumière, des divers agents physiques, etc...

c) Etudier les réactions motrices qui viennent corroborer les dires du malade : état de la pupille, expression de la physionomie, contractures, contractions involontaires, troubles vaso-moteurs et sécrétoires.

On peut rattacher aux algies les psychro-œsthésies (sensulion subjective de froid) et les psychro-algies (sensation douloureuse de froid) tantôt diffuses, tantôt localisées, le plus souvent aux extrémités, quelquefois à la fesse, à la jambe, au mollet, à la face.

2’ Sensations paresthésiques. — Sous ce nom on groupe un grand nombre de sensations subjectives de mécanisme et de signification sans doute variable, mais que l’on connaît mal et qui résultent probablement soit de troubles complexes des sensations élémentaires, soildc troubles dans leur interprétation. Les malades expriment le plus souvent

ces sensations par des comparaisons et il est difficile de les rapporter toujours à un mode spécial de sensibilité. Les sensations de frôlements, de chatouillement appartiennent probablement à la sensibilité tactile; les fourmillements, picotements à la sensibilité douloureuse; les sensations de chaleur, de froid à la sensibilité thermique ; les sensations de mouvement aux sensations musculaires, etc., etc...

Ce qu’il importera de noter, c’est si ces sensations sont cutanées ou profondes et quelle est leur localisation en largeur (1).

3° Hallucinations de la sensibilité générale. — Elles commencent lorsque les malades interprètent les sensations pathologiques : par ex. : lorsqu’ils croient avoir leurs membres changés, ou bien contenir des bêtes, etc..., ou bien encore lorsqu'ils croient n’avoir plus de jambes, plus de nez, plus d’estomac, etc., etc. (idées de négations).

4° Signe de Bicrnacki (2). — Si l’on comprime le tronc du cubital en arrière de l’épitrochlée, on obtient : a) une réaction motrice locale, du côté des doigts et du muscle palmaire cutané; b) une réaction générale, mouvements du

(1) Cos sensations paresthésiques peuvent constituer presque toute la maladie. Tel est, par exemple, le syndrome de Bernhardl, ou méralgie de Roth. Après quelques instants de station debout ou de marche : fourmillements, picotements, puis vives douleurs siégeant sur la face antérieure et externe de la cuisse et pouvant rendre la marche impossible.

A l’examen : 1° diminution de la sensibilité dans tout le territoire du fémoro-cutané, quelquefois avec hyperesthésie tactile (Lop) ;

2° Modifications vaso-motrices; tantôt aspect normal, tantôt peau rouge, violacée, chaude, raidie (Lop) ; tantôt peau refroidie (Sabrazés et Cabannes) ;

3° Modifications sécrétoires ont été trouvées par Sabrazés et Cabannes, à l'aide de la pilocarpino (injection do 0,001 mg. sur chacune des cuisses).

Guérison peut être obtenue par l’essence de wintergreon (Lop), par le salioylato de soude (Sabrazés cl Cabannes) ; par la résection du fémoro-cutané (Chipault).

Dans plusieurs cas, on a trouvé dos lésions de névrite.

(2) Neur. Centralbla.lt., 1894.

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bras, de la face, cris de souffrance, etc... ; c) une sensation spéciale de fourmillement que le sujetaccuse dans la région du petit doigt, en même temps qu’une douleur locale à l’endroit comprimé.

Le signe de Biernacki consiste dans l’abolition de ces sensations subjectives. On le trouve chez les paralytiques généraux (3/4 Cramer, 58 0/0 Mali...) dans le tabes; chez des aliénés non paralytiques généraux (30-40 0/0 Mali).

Il n’a pas une très grande importance.

B- — Troubles objectifs de la sensibilité générale

1° Sensibilités cutanées.

1° Sensations élémentaires.

A. — Méthodes d’ exploration.

a) La sensibilité tactile. — Il faut apprécier et autant que possible mesurer quatre éléments : la finesse des sensations tactiles, l’exactitude de leur localisation, leurs modalités, la finesse du sens du lieu.

«) La finesse des sensations tactiles se mesure à la délicatesse du contact suffisant pour le provoquer. On se sert généralement pour l’exploration du lacL d’un objet dur et résistant, tel qu’un crayon, un porte-plume; il vaut mieux se servir d un objet souple tel, par exemple, qu’un pinceau : promené sur la peau, il n’aura pas, comme les objets durs, l’inconvénient de mettre en jeu d’autres sensibilités. Il est très difficile, pour ne pas dire impossible, de mesurer cli-

niquement le degré de finesse du tact; car s’il est intact, l'excitant minimum est si petit qu’il échappe à la mesure j s. le tact est diminué, l’excitant causal fait intervenir d’autres sensibilités.

Frey a imaginé une méthode ingénieuse, mais difficilement applicable à la clinique pour mesurer la sensibilité tactile : il prend un certain nombre de cheveux, de calibre et de résistance différents, qu’il adapte à l’extrémité d’une sorte de manche. Four chaque cheveu il mesure : 1° la superficie de sa section (au microscope); 2° le poids qu’il est nécessaire d’appliquer sur l’extrémité du cheveu pour produire sa llexion (avec une balance, dont un plateau contient des poids, dont l’autre plateau supporte l’effort du cheveu). Un cheveu ainsi gradué lui permet de produire en un point quelconque de la peau un contact qui est exactement mesuré par les deux éléments : superficie de section et poids nécessaire pour produire la flexion.

Rappelons simplement la loi de Weber qui exprime la relation qui existe entre une sensation et son excitant : lorsque l’excitant croît suivant une progression géométrique, la sensation croit suivant une progression arithmétique. Ce que l’on exprime encore en disant que l’intensité d’une sensation est proportionnelle au logarithme de l’excitant. Ainsi lorsque l’excitant 1 d’une sensation devient successivement 2, 4, 8, 16 fois plus considérable, la sensation devient 1, 2, 3... C’est une loi applicable à toutes les sensations, mais qui n’est qu’approximative.

6) La localisation des sensations tactiles est exacte lorsque le sujet indique exactement le point qui a été touché, sans le secours de la vue, bien entendu. L’inexactitude de la localisation est mesurée par l’écart qu’il y a entre le point touché par le médecin et le point indiqué par le malade. Il y a allochirie lorsque le malade indique, de l’autre côté du corps, un point symétrique de celui louché par le médecin.

y) Les modalités des sensations tactiles sont très diverses. Le temps perdu d’une sensalion est le temps qui s’écoule entre l’excitation causale et le fait interne de conscience, la sensation elle-même : physiologiquement, il peut varier

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dans d'assez grandes limites. Nous n’avons aucun moyen dp mesurer le temps perdu d’une sensation, car s’il nous est permis de noter exactement le moment précis de l’excitation, nous ne pouvons noter semblablement l’apparition delasensationdans la conscience. Celle-ci, en effet, se traduit bien soit par la parole, soit par un signal convenu. Mais entre la sensation et le signal, il y a aussi un temps perdu variable. Tout ce qu’on peut mesurer, c’est le temps qui s’écoule entre l’excitation causale et la réaction motrice convenue : c’est ce qu’on appelle le temps de réaction. La mesure des temps de réaction est appelée à rendre des services en clinique psychologique; mais les appareils étant coûteux et compliqués, on se contente, en clinique ordinaire, de noter s’il s’écoule un temps notable entre l’excitation et la réponse du malade ; on dit alors qu’il y a retard de la sensation.

Il peut y avoir prolongation de la sensation : celle-ci ne disparaît pas avec l’excitation, mais lui survit quelques instants.

D autres fois enfin, il y a rappel d’une sensation : après avoir disparu, elle réapparaît pour quelques instants.

Ces diverses modalités pourraient permettre de construire une courbe de la sensation dans chaque cas.

°) Le sens du lieu de la peau est la faculté que nous avons de distinguer 1 une de l’autre deux sensations semblables et très voisines. Si nous appliquons sur la peau les deux pointes très rapprochées d’un compas, nous ne sentons qu un contact ; si nous écartons progressivement les pointes du compas, il arrive un moment où le contact est senti double : la finesse du sens du lieu de la peau en ce point est mesurée par l 'écartement des branches du compas.

La finesse du sens du lieu de la peau est très variable suivant l’endroit exploré : c’est là une notion dont il faut looir compte.

La lig. 14 donne la courbe des distances qui séparent les deux pointes du compas, suivant l’endroit exploré.

b) La sensibilité à la douleur. — Elle s’apprécie le plus souvent avec une épingle piquant la peau. Pour mesurer l’excitant causal on a inventé un certain nombre d ’algésiomèlres.

pi nr# 14. — Prise delà physiologie de Yierordt, 5e édition, 1877, p. 34, reproduite dans un excellent article de V. Henri, in Année psychologique, 2e année 1893.

Nous avons fait construire un instrument (fig. 15) basé r,ur le principe suivant: une aiguille, dont la pointe a été cassée, est fixée à une tige actionnant un ressort à boudin. La pointe de l’aiguille est appuyée sur l’endroit à explorer jusqu’à ce que se produise la sensation douloureuse. A ce moment la pression exercée est mesurée en grammes, sur

une graduation expérimentale.

En connaissant la section de la pointe cassée et la pres sion exercée en grammes, on a une évaluation absolument exacte de l’action mécanique exercée.

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Le manche de l'instrument porte un compas de Weber, c) La sensibilité thermique est la faculté de distinguer les corps chauds des corps froids, par rapport à la température de la région qui sent. L'écart entre la température de la peau et le corps qui est appliqué sur elle mesure la finesse de la sensibilité thermique d'ans un sens ou dans un

Fig. 1S. — Æsthésiomètre. — En A pointe dont la section est connue. En B tube contenant un ressort à boudin à son intérieur ; — sur sa face externe court un petit index le long d’une graduation indiquant en grammes la pression exercée par la pointe A. En C compas de Weber.

autre. Pratiquement on se contente de mesurer la L° de 1 excitant. Pour cela on se sert soit d’une cuvette métallique contenant un lhermomèfre ; soit beaucoup mieux du procédé suivant (loulouse et Vaschide) (1) : avec un comptegouttes donnant des gouttes de 0,10 cg. ; on fait tomber de la hauteur de moins de 1 cm. une goutle d’eau à des températures variables ; à la température du corps une telle goutte n est pas sentie ; à 100° elle détermine une douleur 'ive, mais n a pas assez de calories pour brûler.

H. — Symptômes constates.

L’examen de ces différents modes de sensibilité aboutira a la constatation des symptômes suivants :

1° Les anesthésies, ont plusieurs degrés, depuis la simple diminution (hypoesthésie) jusqu'à la complète disparition (anesthésie absolue) de la sensibilité. L’anesthésie peut être

(1) Académie (les sciences , 22 janvier 1 1)00 .

totale, c’est-à-dire affecter les différents modes de la sensibilité, ou bien dissociée, c’esl-à-dire n’affectant qu’un des modes. On peut avoir par exemple de l’anesthésie douloureuse et thermique, avec conservation de la sensibilité au contact.

2° Les hyperesthésies sont une exaltation de la sensibilité. Elles peuvent affecter isolément ou simultanément les différents modes de la sensibilité cutanée. Il est douteux cependant qu’il existe une hyperesthésie du sens du lieu de la peau.

3° Les anesthésies hyperesthésiques consistent dans ce fait qu’un des modes de la sensibilité cutanée peut être diminué ou aboli, les autres étant exaltés. On peut avoir par exemple de l’anesthésie au contact, avec de l’hyperesthésie à la douleur : un contact léger n’est pas senti, un contact plus fort ou bien la plus légère piqûre provoquent une vive douleur.

4° Les paresthésies consistent dans ce fait qu’une sensation peut être déterminée par un excitant autre que son excitant habituel : par exemple un simple contact pourra déterminer une vive sensation de froid (1). Il y a encore paresthésies lorsque la sensation est modifiée dans ses diverses modalités (retard, prolongation, rappel, etc.).

Il faudra toujours non seulement apprécier et mesurer ces divers troubles, mais en fixer exactement le siège et l’étendue, et autant que possible fixer sur des schémas (analogues à ceux représentés fig. 23, 26, etc.), les troubles de la sensibilité présentés par chaque malade.

2° Troubles dans la synthèse des sensations cutanées.

La peau nous donne un certain nombre de sensations ou notions qui sont le résultat de la synthèse des sensations

(1) Il est fort possible, probable môme, que les parostliésies ne sont que dos anesthésies hyperesthésiques.

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élémentaires: telles sont la sensation de l’humide, du visqueux, du gluant, de l’onctueux, du rugueux, etc., qui résultent de l'association à doses diverses de sensations tactiles, douloureuses, thermiques.

Il serait intéressant de rechercher les troubles de ces notions : cette recherche n’a jamais été faite à notre connaissance du moins. Nos recherches personnelles sont encore trop peu précises pour que nous en parlions.

2° Sensibilités profondes.

1 Examen de la sensibilité profonde, sensations élémentaires.

Les sensibilités profondes sont beaucoup plus difficiles à explorer que les sensibilités cutanées, d’abord parce quelles n ont pas dans la conscience une représentation aussi précise, mais surtout parce que lorsqu’elles sont supprimées, les sensibilités cutanées masquent leur disparition et y suppléent. Aussi est-ce d’abord chez les sujets présentant des anesthésies cutanées qu’il faut les étudier.

a) Sensation de pression. — Si sur un membre présentant de 1 anesthésie cutanée complète, on exerce une pression un peu forte, le sujet accuse une sensation vague et mal localisée, ou bien ne sent rien du tout suivant que les sensations piofondes de pression sont conservées ou non bur un membre présentant une sensibilité cutanée intacte’ i est impossible de rechercher l’existence de la sensation ce pression, car elle est masquée par la sensation tactile C) *W*ion douloureuse. ~ Chez un sujet présentant une anesthésie cutanée à la douleur, il est facile par des piqûres profondes d’explorer la sensibilité de chacun des tissus profonds. Lorsque celle sensibilité cutanée est intacte, il sera encore possible par des piqûres profondes de déceler

soit une anesthésie profonde complète, soit au contraire une hyperesthésie.

L’exécution de mouvements passifs exagérés provoque chez des sujets normaux des douleurs au niveau des muscles et des téguments: l’absence ou l’exagération de ces douleurs pourront encore apporter un élément au diagnostic de l’anesthésie ou de l’hyperesthésie des muscles et des téguments à la douleur.

L’hyperesthésie des muscles pourra également se traduire par la douleur à la palpation, celle des os par la douleur à la percussion.

d) Les sensations eœnesthésiques qui nous révèlent l’existence de notre propre corps peuvent être troublées de diverses façons. On attribue à un trouble, une diminution des sensations eœnesthésiques, la dépression profonde des mélancoliques, la tristesse invincible qui s’empare, sans motifs extérieurs, de certains neurasthéniques.

Inversement la joie, la sensation intense, de vie, de force des maniaques et de certains intoxiqués seraient le résultat de l’augmentation générale des sensations eœnesthésiques.

Lorsque les sensations eœnesthésiques ontdisparu d’un membre avec toutes les autres sensibilités, le membre n’est plus senti, il est, pour le malade, comme s’il n'était pas (1).

ej Sens de l'effort musculaire. — On a beaucoup discuté sur son existence et sa nature. Il est bien certain q ue lorsque nous contractons un muscle ou un groupe de muscles, non seulement nous sentons le muscle se contracter, le membre correspondant se mouvoir, etc., mais nous avons conscience de l’effort déployé, du degré de contraction obtenue. Dans le cas particulier où nous soulevons un poids, nous pouvons évaluer approximativement cet

( I ) C’est sans doute à la disparition des sensations eœnesthésiques qu’il faut attribuer certains troubles psychiques tels que les idées de négation.

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effort en grammes. Le sens de l’effort musculaire existe donc bien. Mais eu clinique, lorsque nous voulons le rechercher, nous voyons qu’il nous échappe, qu’il nous est impossible de nous débarrasser d’autres sensations qui le masquent ou le déforment. Toutes les expériences qui ont pour but d’explorer le sens de TeiTorf musculaire font intervenir d’autres sensations. Même dans le cas le plus simple, lorsque soulevant par un fil un poids attaché, nous essayons d'apprécier son poids, il nous est impossible d’éliminer les sensations cutanées déterminées par le 111, les sensations profondes de pression, de tension ligamenteuse, etc. Voilà pourquoi on a pu dire que le sens de l’effort musculaire n’existait pas.

Sans nier son existence nous renvoyons son examen aux troubles complexesdans la synthèse des sensationsprofondes.

f ) Sensibilité osseuse. — Egger(l)dans le service de Dejerine, recherche la sensibilité osseuse à l’aide d'un diapason, à 128 vibrations. Outre la sensation tactile, il y a une sensation de trépidation , qui disparaît dans certains cas (syndrome de Brown-Séquard, du côté paralysé), hémianesthésie, tabes (seulement à la période d’ataxie) ; syringomyélie.

2° Troubles dans lasijnthèse des sensations profondes.

Il est en effet un certain nombre de notions qui paraissent données non par une seule sensation, mais par la synthèse de plusieurs sensations. Telles sont par exemple la notion que nous avons de la position occupée par nos membres, la sensation spéciale qui nous apprend que nos membres se meuvent, dans quelle direction, avec quelle force. La physiologie arrivera sans doute à dissocier, à analyser

(B Egger, Journ. de physiol. et de path. générale, mai 1899.

J. Roux. — Maladies nerveuses (j

les éléments de ces notions. Le clinicien ne peut guère à l’heure actuelle que constater leurs troubles.

à) Sens des altitudes segmentaires. — Nous savons exactement, à chaque instant, où sont nos membres. Le sujet, qui a une anesthésie cutanée et une anesthésie profonde complètes, a perdu cette notion : si on lui ferme les yeux, il ne sait plus où est sa main gauche, par exemple, et si on lui commande de la prendre avec la main droite, il la cherche partout et ne la trouve qu’en prenant d’abord la racine du membre, puis en descendant le long du bras jusqu’à la main.

S’il y a anesthésie profonde, mais conservation des sensibilités cutanées, les mêmes troubles existent, mais moins accentués car le contact des objets extérieurs le renseigne encore. En diminuant ceux-ci, par exemple en plaçant le membre en l’air, on augmente le trouble.

b) Sensation de mouvements.

De même qu’au repos, nous savons à chaque instant quelle est la position dans l’espace des diverses parties de notre corps (sens des attitudes); de même pendant le mouvement (actif ou passif) nous avons conscience du déplacement imprimé.

Pour les mouvements passifs, la sensation des mouvements se confond avec le sens des attitudes; c’est en somme une sorte de cinématographie, l’enregistrement de diverses positions successives.

Pour les mouvements actifs, il s’y joint quelque chose de plus, le sens de l’effort musculaire. La sensation do mouvement actif, ce qu’on appelle improprement le sens musculaire, est le résultat de la synthèse du sens des attitudes et du sens de l’effort musculaire.

Dans l’exploration du sens musculaire (qu’il ne faut pas confondre avec le sens de l'effort musculaire) on fera usage des épreuves suivantes :

a) Lorsque le sens musculaire disparaît, le malade est

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incapable d’apprécier les différences de poids de divers objets. Normalement, dans l’appréciation du poids des objets, les sensibilités cutanées nous apportent leurs secours, ainsi que la sensation de pression. Inversement, le sens de la vue peut être la source d’illusions. Pour faire cette épreuve, il faudra donc autant que possible supprimer celle cause d’erreur et faire usage de poids suspendus a un fil, dont le malade tient l’extrémité, les yeux étant fermés. C’est là une épreuve délicate qui n’est pas toujours réalisable en clinique.

6) Lorsque le sens musculaire a disparu, en même temps que les sensibilités cutanées et les autres sensibilités profondes, le malade est incapable d’exécuter un seul mouvement sans le secours des yeux. C’est ce qu’on appelle le syndrome de Lasègue : certains hystériques, ayant une anesthésie totale d’un ou plusieurs membres, se servent normalement de ceux-ci, ont une force musculaire normale, ne présentent ni incoordination, ni trouble moteur d’aucune sorte, tant que les yeux sont ouverts. Fermez-leur les yeux, le membre devient inerte, incapable du plus léger mouvement.

y) Un malade ayant les yeux bandés, si on place un de ses membres dans une position donnée, et qu’on lui ordonne de reproduire la même position avec l’autre membre, l’ordre n est exécuté que s’il n'y a aucun trouble des sens des attitudes, ni des sensations des mouvements.

S) Un malade ayant perdu le sens musculaire ne peut se tenir debout les jambes à demi fléchies.

H peut exister de véritables hallucinations du sens musculaire .- certains malades croient sentir leurs membres s’agiter; ils les regardent et sont tout étonnés de les trouver immobiles.

3° Troubles de la synthèse des sensations cutanées et des sensations profondes.

Lorsque notre main appliquée sur un objet le palpe, en apprécie les qualités extérieures de lorme, de relief, de densité, etc., etc. il y a là non pas un sens spécial, mais la synthèse de sensations diverses cutanées et profondes... C’est ce qu’on a appelé assez improprement le sens stéréognostique. Ce n’est pas là un sens à part, mais le résultat d’une combinaison de sensations. Lorsque je' liens une bille de marbre dans la main, j’utilise pour la reconnaître toutes les sensations cutanées et toutes les sensations profondes. Les sensations tactiles, thermiques (sensation de froid), le sens du lieu (sensation de poli) m’indiquent qu’il s’agit de { quelque chose de froid, lisse, sec, etc... Le sens des attitudes, combiné avec la localisation des sensations cutanées, m’apprend sa forme ronde. Le sens de l’effort musculaire, joint aux sensations dépréssion, profondes, m'indique son poids, etc., etc... Le sens stéréognostique est donc un composé complexe : ce n est pccs une sensation, cest un jugement.

4‘ Synthèse des sensations actuelles et des sensations anciennes . — Reconnaissance .

Les yeux fermés nous palpons un objet quelconque, qui donne à notre main un grand nombre de sensations. Nous avons vu comment, par la synthèse successive des sensations cutanées, des sensations profondes et des deux ordres de sensations entre elles, nous prenions connaissance des propriétés de l’objet.

Pour que nous reconnaissions cet objet, il faut de plus

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que ces sensations actuelles s'allient aux sensations anciennes de même ordre; pour que nous en indiquions l’usage, il faut qu’une foule de souvenirs soient éveillés ; enfin, pour que nous en disions le nom, il faut une association avec le centre du langage.

Or voici un malade atteint de ce qu’on a appelé Yastérôognoscie : on lui a bandé les yeux et placé dans la main un objet quelconque, une clef par exemple; il la senl, la retourne dans fous les sens, la palpe, mais ne peut ni en indiquer l'usage, ni en dire le nom.

Voilà le fait brut, trop souvent on s’est contenté de cet examen; il faut l'analyser, pousser plus loin l’examen.

a) 11 faut écarter, bien entendu, les cas où il y a anesthésie soit cutanée, soif profonde : il est bien évident alors que les sensations élémentaires manquant, leur synthèse ne peut pas se faire.

b) Dans d’autres cas, il y a des troubles légers des sensations élémentaires; leur exploration a fait constater une hypoesthésie légère. L’absolue impossibilité de reconnaître les objets contraste avec la légèreté de cette hypoesthésie. 11 est probable néanmoins que c’est le trouble des sensations élémentaires qui est encore à incriminer : celles-ci sont encore assez fortes pour être senties isolément, elles se prêtent mal au travail délicat de synthèse et de reconnaissance.

Nous verrons qu’il existe des cas analogues pour la vue et l’ouïe.

Nous avons observé un cas où ce syndrome était dû à une lésion protubéranlielle du ruban de Reil.

c) Les sensations élémentaires sont absolument intactes, la reconnaissance est impossible : plusieurs cas sont encore à distinguer :

Le malade peut décrire l’objet, en indiquer l’usage; il no peut dire le nom (trouble de l’association avec le centre du langage).

Il peut décrire I objet (synthèse des sensations actuelles),

J. Roux. — Maladies nerveuses (J.

mais ne peut ni en indiquer l’usage (souvenirs) ni en dire le mot.

Dans ces deux cas d’ailleurs, le trouble est presque toujours complexe, existe semblable du côté des autres sens.