SÉMÉIOLOGIE DES PARALYSIES OCULAIRES
L’interrogatoire apprend qu’il y a eu vertige et diplopie. Les examens à faire subir sont de trois ordres : 1° quelle est la position des axes visuels à l’état de repos? 2° com-
Fig. 16. — Fig. schématique représentant les positions que vient occuper la pupille sous l’action de chacun des muscles oculaires.
Chaque pupille minustule indique la position que fait occuper au centre de la pupille la contraction d’un muscle.
Le centre de la pupille se place en :
1 lorsqu’aucun muscle ne se contracte.
2 lorsque le droit supérieur se contracte.
3 — — inférieur —
4 — — interne —
5 — — externe —
6 — petit oblique —
7 — grand oblique —
Le trait placé en haut de chaque pupille minuscule indique le sens des mouvements de rotation du globe oculaire.
ment s’exécutent les mouvements de chaque œil ? 3o quels sont les troubles de la vision ?
Les symptômes que l’on constate sont également de trois ordres : 1° Troubles de la stat ique ; 2° Troubles de la dynamique ; 3° Troubles de la vision.
1° Troubles dans la statique.
a) Le globe oculaire est maintenu dans sa position normale par la tonicité des divers muscles qui s’y attachent. Qu'un de ceux-ci soit paralysé. l’œil se déviera dans la direction dircclernenl opposée à celle de l'aclion du muscle.
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La fig. 17 indique cette déviation pour chaque cas particulier.
6) Mesure de la déviation.
On peut le plus souvent se contenter du procédé suivant: marquer au crayon dermographique le point de la paupière
Fig 17. — Fig. schématique représentant la position de la mipdle dans les paralysies oculaires : chaque pupille minuscule indique la position du centre de la pupille dans la paralysie de chacun des muscles.
La pupille vient se placer
en
dans l’absence de paralysie, dans la paralysie du droit super.
droit inter, droit interne droit externe petit oblique grand oblique.
P»laré en, hMUt/le cliactue PuPiÜ0 minuscule indique le sens de la rotation de 1 œil dans chaque cas.
inférieure qui correspond au centre de la pupille, lorsque l’œil regarde directement en avant ; puis faire regarder directement en avant avec l’autre œil, l’œil examiné se dévie : on marque sur la paupière un second point correspondant au centre de la pupille dans sa nouvelle position. L’écart entre les deux points mesure le strabisme dans le sens horizontal.
Pour des observations plus délicates on aura recours aux strabomètres dont on trouvera la description dans tous les traités d’ophtalmologie.
y) Les deux yeux peuvent avoir simultanément une atli-
Inde anormale, de telle façon que leurs axes restent encore conjugués et qu’il n’y ait pas de strabisme. C’est le cas de la déviation conjuguée latérale, qui s’accompagne le plus souvent d’une déviation semblable de la tète. Il n’y a pas alors de paralysie musculaire proprement dite, mais paralysie d’un mouvement associé, et quelquefois même simple modification du tonus.
S) Les paralysies oculaires peuvent modifier l’attitude non seulement des globes oculaires mais de la tête. En effet dans les paralysies' oculaires les troubles de la vision augmentent lorsque le regard se dirige dans le sens de faction du muscle paralysé, diminuent dans le cas contraire : voilà pourquoi instinctivement les malades placent la tête dans une position telle que les yeux n’aient pas à faire effort du côté paralysé. Ainsi un malade ayant une paralysie du droit externe de l'œil droit, place la tète dans la rotation à droite, etc., de même dans la paralysie des obliques le malade incline la tête sur une épaule, de façon à corriger le mouvement de rotation, etc. Ces altitudes de l’extrémité céphalique peuvent donc apporter quelques renseignements pour le diagnostic.
2° Troubles dans la dynamique. — Il faut examiner les mouvements des yeux simultanément et séparément.
A. Simultanément. — Lorsqu’on explore les yeux simultanément chez un sujet qui a la vision binoculaire, il ne faut pas oublier que l’œil fait des efforts inconscients et réflexes, pour corriger la déviation (si elle existe) et éviter ainsi la diplopie : c’est ce qu’on a appelé les efforts d’adaptation musculaire ou réflexe de la vision binoculaire. Lne parésie très légère pourrait ainsi passer inaperçue.
L’exploration simultanée des" deux yeux peut par contie servir à déceler l’insuffisance de convergence : le doigt fixé par le malade, étant rapproché peu à peu, on voit le mouvement de convergence se produire d abord normalement puis s’arrêter. Mais il faut que l’insuffisance soit notable ;
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nous avons des moyens [dus précis de diagnostiquer une insuffisance légère.
L’exploration simultanée des deux yeux sert surtout à déceler la paralysie des mouvements conjugués. Dans l'altitude signalée plus haut, de déviation conjuguée des yeux, il faut toujours s’assurer si les yeux peuvent exécuter le mouvement inverse. Souvent on trouvera que les yeux peuvent revenir en position médiane, mais sans réussir à la dépasser. 11 y a alors paralysie des mouvements latéraux à droite ou à gauche.
Parinaud a décrit de plus des paralysies des mouvements associés en haut et en bas ; Parinaud et Dor des paralysies de la divergence. Ces cas sont beaucoup plus rares et encore discutés.
.1 ai signalé un syndrome clinique particulier et très important au point de vue physiologique. Chez certains malades il y a conservation de tous les mouvements réflexes dont l'impression lumineuse est le point de départ ; le malade suit une lumière, converge, etc., paraît regarder à droite et à gauche, etc. 11 lui est impossible d’exécuter un mouvement commandé. Ce syndrome représente pour la musculature externe de l’œil, ce qu’est la paralysie pseudo-bulbaire aux muscles innervés par le bulbe (I).
B. Séparément. — 1» Lorsqu’un œil est fermé, la vision binoculaire étant supprimée, les efforts d’adaptation musculaire disparaissent. L’œil est alors examiné dans tous ses mouvements : si l'excursion est limitée dans un sens, il est facile, à l’aide des notions de physiologie musculaire exposées plus haut, de se rendre compte du muscle atteint.
11 est fréquent, lorsqu’un muscle paralysé est en train e guérir, de noter des secousses nystagmi formes lorsque la direction du regard le met en jeu.
0) Dr J. Roux, Double centre cortical trico, Arch. Neurologie, 1899, no 45.
J. Houx. — Maladies nerveuses
d'innervation oculo-1110-
MO
•5° Si à un sujet normal on recommande de fixer un objet, puis qu’on couvre et découvre alternativement chacun des deux yeux, ceux-ci restent immobiles. S’il y a une parésie ou une insuffisance quelconque : au moment où il est découvert, chacun des yeux exécule de légers mouvemenls. C est que lorsque l’œil est couvert, la vision binoculaire et les elTorts d’adaptation qui en découlent étant supprimés, I œil revient à l’état de repos, pour retourner à l’état de fixation lorsque l’œil est découvert et la vision binoculaire rétablie. Ces mouvements doivent faire soupçonner une parésie ou une insuffisance quelconque.
3° Troubles de la vision.
A. — Diplopie spontanée.
C’esl le premier symptôme dont s’aperçoit le malade, qui est fout surpris de voir deux fois le même objet. L’explication de la diplopie est très simple : les objets vus par un œil sont localisés dans l’espace, d'après les éléments rétiniens impressionnés. Ils sont vus au point où ils devraient être, pour impressionner les mêmes éléments rétiniens , si l'axe visuel n'était pas dévié.
Expliquer la diplopie, c’est en somme expliquer pourquoi ui œil localise faussement l’objet dans l’espace (fig. 18).
Soit parexemple l'œil droit OD en léger strabisme externe : l’objet A, situé en face du malade, formera son image a à droite et à une distance oa de la macula.
Supposons maintenant le même œil ramené en position normale Ü'D'. Pour former son image au même point que précédemment à une distance o'a' =. oa de la macula, l’objet A devrait être placé en A'.
L’œil OD en strabisme externe localisera l'objet A en A'. Si l’OG sain continue à localiser exactement en A, il y aura deux images, c’est-à-dire diplopie.
Il est facile de voir, d’après la même figure, que l'objet
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est dévié en sens opposé de la déviation de l’œil : dans la déviation, en dehors de l’œil droit par exemple, l’image déviée est reportée à gauche de l’image donnée par l’œil sain ;
Fig. 18. A gauche : œil droit représenté en strabisme externe, l'objet A forme son imago, a à une distance oa de la macula. A droite : meme œil supposé ramené en position normale : pour que l’objet A impressionne les mêmes éléments rétiniens que précédemment, il devrait se trouver en A’.
L œil localisant les objets d après les éléments rétiniens impressionnés, 1 objet en question, au lieu d être localisé en A sera localisé en A’.
inversement, c’est ce que l’on exprime en disant que la diplopie est homonyme dans le strabisme convergent, croisée dans le strabisme divergent.
De la position exacte de l image déviée, nous pouvons inversement conclure exactement le sens de la déviation oculaire (en sens inverse) et de celle-ci le muscle paralysé (comme plus haut pour les attitudes).
Ll fig- !9 nous indique la position de l’image pathologique par rapport à l’image normale dans chacun des cas.
Assez souvent le malade peut lui-même rendre compte de sa diplopie, indiquer le sens de la déviation. II a pu noter déjà aussi que la diplopie a son maximum dans certaines positions du regard, son minimum dans la position inverse.
Ces nolions doivent être corroborées et complétées par V examen avec des verres colorés.
Habituellement le malade sait très bien distinguer l'i-
Fig. 19. — C’est l’œil droit qui présente une paralysie; c’est lui qui voit la bougie figurée en sombre, tandis que la bougie centrale en clair est vue par l’OG sain.
L'image étant déviée en sens inverse de la déviation de l’œil, et cotte déviation étant elle-même en sens inverse de l’action du muscle : l'image pathologique est déviée dans le sens d’action du muscle paralyse.
mage pathologique de l’image normale, mais il ne sait pas toujours à quel œil correspond l’image déviée. Les examens précédents (troubles de la sialique et de la dynamique) ont souvent déjà pu trancher la question, sinon, en mettant un verre coloré devant un œil, il sera facile, par la coloration de l’image correspondante, de distinguer l’image due à chacun des yeux, et par conséquent de répondre à cette question : quel est l’œil malade?
L’examen avec des verres colorés a, de plus, I avantage de rendre la diplopie plus apparente et de la faire réapparaître lorsqu’elle a disparu depuis peu.
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B. — Diplopih provoquer
ÎNous avons expliqué plus haut comment, pour éviter la diplopie, par désir de la vision binoculaire, l’œil faisait des efforts réflexes et inconscients d'adaptation musculaire pour corriger les effets d’une paralysie légère. Ces efforts d adaptation peuvent faire disparaître une diplopie symptomatique d une paralysie ou d’une insuffisance légère.
Lorsque devant l’un des deux yeux on place un prisme à base supérieure ou inférieure, on dissocie les deux images, on produit de la diplopie : sur un sujet normal les deux images seront exactement superposées dans le sens vertical ; s il y a de I insuffisance de convergence, la diplopie sera croisée, s il y a excès de convergence ou insuffisance de divergence, la diplopie sera homonyme (1).
(1) Nous avons fait construire un appareil très simple nui ner-
binLÏl^irn131’!11101' P'US COmplèteaienl encoi’e 16 réflexe de vision binoculaire . les yeux se mettent à l’état de repos, et les parésies
egeres ou les insuffisances deviennent très apparentes.
La lig. 20 nous dispense d se compose essentiellement dresse un tube quadrangulair malade à examiner.
de décrire longuement cet appareil :
d un carton carré au centre duquel so ■c, à travers lequel on fait regarder le
