LA PAROLE
La parole suppose la coordination très exacte d’un grand nombre de mouvements des lèvres, de la langue, du pharynx, du larynx, de la paroi thoracique. Elle peut être troublée soit par la paralysie de l’un de ces mouvements, soit par un trouble dans leur incoordination.
a) Dysarthrie : les sons sont émis normalement au niveau du larynx, mais ne prennent pas les qualités voulues dans les cavités respiratoires supérieures : V articulation fait défaut. On reconnaît quelquefois encore le mot à l’intonation que lui donne le mouvement de la paroi thoracique, mais
(1) Nous n'étudions ici que la parole, résultat d'un ensemble de mouvements coordonnés, et non le langage (V. plus loin).
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il esl impossible d’y reconnaître voyelleset consonnes comme à l’élat normal
b) Parole pâteuse, lente, embarrassée des étals paralytiques.
c) Parole scandée, explosive des états spasmodiques (sclérose en plaques, hérédo-ataxie, sclérose du cervelet...).
d) Bégaiement congénital ou acquis.
e) Timbre nasonné, rliinolalie ouverte (non fermeture parle voile du palais) ou fermée (obstruction du nez).
2" LA STATION DEBOUT (1
Toutes les fois qu’une cause majeure ne s’y opposera pas, telle que la paralysie des membres inférieurs, par exemple,
(1) Pour bien comprendre les troubles de la station debout et do l’équilibre, il faut en connaître le mécanisme. On peut distinguer l’équilibre total du corps et l’équilibre de ses diverses parties par rapport les unes aux autres.
a) L’équilibre total du corps suppose que la ligne verticale abaissée du centre de gravité tombe dans la base de sustentation.
Si l'équilibre est rompu, un mécanisme automatique intervient, des contractions musculaires se produisent, qui ramènent la verticale dans la base de sustentation.
b) Equilibre des diverses parties les unes sur les autres. Le corps étant composé de segments articulés, mobiles, chacun de ces seg- ; ments est en équilibre sur celui qui le supporte. Ainsi dans 1 équilibre parfait, la ligne de gravité passe non seulement dans la base de sustentation, mais sur la ligne qui réunit les deux articulations ti bio-tarsiennes. Si le corps se penche en avant, la ligne de gravité tombant on avant de la ligne réunissant les deux articulations tibiotarsiennes, le corps serait entraîné à se mouvoir en avant. Mais aussitôt intervient un mécanisme automatique, les jumeaux entre autres se contractent pour rétablir l’équilibre. Des dispositions analogues interviennent au niveau du genou, de la hanche, de la colonne, de la tête : il y a autant d’équilibres partiels qu'il y a de segments posés les uns sur les autres. D’une façon générale, cestl toujours la même loi qui intervient : la ligne de gravité doit tomber sur la base de sustentation Mais il y a des dispositions particulières. Lorsque la ligne de gravité tombe en dehors de la base de sustentation (exemple : ligne de gravité tombant on arrière de la ligne ^
LA STATION DEBOUT
■loi
il faudra voir comment le malade se lient debout, avec puis sans point d’appui, lesjambes écartées puis les talons réunis, les yeux ouverts puis les yeux fermés, sur les deux pieds puis sur un seul.
Voici les principaux symptômes que l’on constatera. a) Impossibilité de la station debout due simplement soit
réunissant les articulations sacro-fémorales ; en avant de la ligne réunissant les articulations condyliennes occipito-aüoïdienne, etc.) les segments sont maintenus immobiles soit par des ligaments fibreux, soit par la tonicité de certains muscles. Sans la tonicité musculaire, il serait aussi impossible de faire tenir debout un homme que le polichinelle qui sert à amuser les enfants. La station debout est la résultante d'un perpétuel conflit entre la pesanteur et la tonicité musculaire.
En quoi consiste le mécanisme automatique, qui règle les contractions et la tonicité musculaire ayant pour but le maintien de la station debout?
Lorsque l’équilibre (soit total, soit partiel) est rompu, la pesanteur tend à produire un mouvement, une chute. Mais par suite de cette rupture d'équilibre des appareils nerveux périphériques (canaux demi-circulaires, sensations musculaires, tendineuses, articulaires, etc...) sont excités; l'excitation s’élève à travers le système nerveux centripète, jusqu’au cervelet; puis de là se réfléchit sur la moelle, où sont produites les modifications du tonus et les contractions destinées à maintenir l’équilibre.
L’équilibre de la station debout est donc le résultat de réflexes multiples dont les voies centripètes sont : le neurone sensitif périphérique, les colonnes de Clarke, les voies médullo-cérébolleuses; le centre : le cervelet ; les voies centrifuges : les voies cérébello-médullaires, le neurone moteur périphérique. Le grand volume du cervelet chez l’homme a pour principale raison d’être la station debout.
La station debout est troublée lorsque le trajet de ces réflexes est le siège soit d une lésion, soit d’un trouble fonctionnel.
Cette lésion peut donc porter sur :
1° Le neurone sensitif périphérique.
a) Interruption des sensations vesli bulaires : lésions de l'oreille — de la 8e paire — du bulbe.
b) Interruption des sensations profondes en général (musculaires, tendineuses, osseuses, etc.). = Névrites périphériques, tabes.
Les voies mèdullo-cérébclleuses — Maladie de Friodrcieh.
3° Le centre réflexe. Toutes les lésions cérébelleuses.
4° Les voies cérébello-médullaires. (?)
3° Le nerf moteur périphérique et le muscle. Toutes les para lysies. 1
FONCTIONS DE RELATION
a la paralysie, soit à des phénomènes douloureux, symptômes précédemment constatés.
b) Signe de Romberg. Le sujet se tient bien debout les deux talons réunis, tant que les yeux sont ouverts : s’il ferme les yeux, il oscille et tomberait. Il peut très difficilement se tenir sur un pied les yeux ouverts, pas du tout les yeux fermés.
Le signe de Romberg indique une lésion de la portion centripète de l’appareil d’équilibration. Lorsque les canaux demi-circulaires sont lésés, et que les sensations profondes (musculaires, tendineuses, articulaires...) sont interrompues ou troublées, la vue intervient pour renseigner l’organe central, sur les changements de position et les troubles d’équilibre; le cervelet peut encore réagir pour maintenir la station debout par des contractions musculaires ou des modifications du tonus. Si alors on ferme les yeux, le cervelet, insuffisamment renseigné, devient impuissant.
Lorsqu’existe le signe de Romberg, il faut chercher la lésion soit au niveau de l’appareil vestibulaire, soit dans les sensations profondes.
Il existe un moyen de mettre mieux en évidence le (rouble des sensations profondes. A l’état normal, l’équilibre partiel qui se produit au niveau du genou ne met pas ou très peu en jeu les muscles : il ne se produit pas de mouvement à ce niveau parce que la ligne de gravité passe soit au niveau de l’articulation, soit en avant, et que dans ce dernier cas ce sont les ligaments qui entrent en jeu. Mais lorsqu’on se tientdebout les genoux légèrement ployés, la pesanteur tend à mouvoir la partie supérieure du corps autour des genoux. C’est alors qu’intervient l’appareil d’équilibration pour faire contracter le quadriceps crural et empêcher la chute. Un sujet (tabétique) dont les sensations profondes sont altérées ne peut pas se tenir debout les genoux à demi ployés (1)
(1) C'est à tort que Brissaud avait voulu faire de ce signe 1 indice
LA STATION DEBOUT
c) Astasie cérébelleuse . — Ataxie statique.
Certains malades ne peuvent se tenir debout parce que leur position d’équilibre est sans cesse modifiée: on les voit osciller d’un côté, puis corriger cette oscillation par une contraction volontaire, mais aussitôt il se produit une nouvelle oscillation, etc. Il n’y a au début qu’une sorte d’instabilité, les malades bougent constamment, courant constamment après leur centre de gravité et le rattrapant. Puis l'instabilité augmente, le malade réussit moins facilement à corriger les oscillations, et enfin la déséquilibration devient complète.
Dans ces cas l’équilibration automatique cérébelleuse est détruite : le cerveau y supplée quelque temps par une équilibration volontaire.
L’astasie cérébelleuse n’est pas augmentée par l’occlusion des yeux.
d) Astasie- abasie (Charcot et Blocq, 1883).
Certains malades n’ayant aucune paralysie, exécutant au lit tous les mouvements commandés, avec une amplitude et une force normale et sans aucune incoordination s'effondrent littéralement dès qu’ils essayent de mettre le pied par terre La station debout est impossible : les membres inférieurs qui ont pourtant toutes leurs forces lorsqu’il s’agit d’autres mouvements ne peuvent plus les porter s’il s’agit de la station debout ou de la marche.
Il s’agit alors d’une désorganisation totale, mais fonctionnelle (presque toujours hystérique) de l’appareil d'équilibration.
Il ne faut paS confondre l’astasie-abasie avec la basophobie (1).
du l'abscncc du sens musculaire : il traduit l’altération do toutes les sensations profondes.
(1) La basophobie peut s’associer à un trouble organique. Certains ataxiques no peuvent se tenir debout, non pas à causo du leur incoordination, mais à cause do la pour qu'ils ont de tomber. Ils
•J. Houx. — Maladies nerveuses !).
loi FONCTIONS DE RELATION
Dans l’astasie-abasie, les malades font tous leurs efforts pour se tenir debout ; ils n’éprouvent pas de sensation spéciale.
Dans la basophobie, les malades, toujours des névropathes et des dégénérés, éprouvent, au moment de se tenir debout,la sensation spéciale d’angoisse, qui accompagne toutes les phobies. Cette angoisse ne cesse que lorsqu’ils cessent de vouloir se tenir debout; dominés par elle les malades sont incapables de se mettre sur leurs pieds, comme d’autres phobiques sont incapables de traverser une place, etc. (Binswanger, Seglas, Debove et Boulloche, Bouveret, Régis, llallion, Charcot).
On distingue plusieurs variétés d’astasie-abasie = as<asieabasie paralytique lorsque le sujet s’effondre purement et simplement; trépidante, lorsque les membres inférieurs sont pris d’un tremblement convulsif. Il est fréquent alors que la recherche des réflexes ou de la trépidation épileptoïde fasse naître le même tremblement qui doit être rattaché aux tremblements hystériques (v. p. 69-70). Choréique, lorsque la station debout détermine des mouvements choréiques et est empêchée par eux.
On a décrit aussi une forme sautillante(Pitres), oscillante (Surmont et Brunelle) avec rigidité des membres (Paul Richer).
La station debout peut être possible et la marche seule empêchée.
e) Les tremblements et mouvements involontaires.
Toute contraction musculaire, quelle qu’elle soit, tend à déranger plus on moins l’équilibre, soif directement en déplaçant les segments en équilibre les uns sur les autres ; soit indirectement (par exemple les mouvements du membre supérieur)endéplaçant le centre de gravité (v. plus loin).
présentent à cc moment tous les signes des phobies (Parisol, Congres d'Angers).
LA MARCHE
Dans luus les tremblements (sclérose en plaques, paralysie agilans, etc...) dans tous les mouvements involontaires (tics, myoclonies, chorée, etc ), l’appareil d’équilibration est donc sans cesse en jeu pour maintenir la station debout.
Dans certains cas (la chorée par exemple) la déséquilibration produite parles mouvements est telle que l’appareil ne peut suffire au maintien de l’équilibre, la station debout devient impossible.
f) Les attitudes normales tiennent le plus souvent à des symptômes déjà constatés : paralysies, contractures, rétractions tendineuses.
Nous avons étudié plus haut les principales de ces altitudes (v. p. 5-38), nous n'y reviendrons pas. Lorsque la paralysie est localisée à certains muscles, le corps prend une attitude telle que ces muscles n’aient pas à entrer en jeu Cela est surtout fréquent dans les myopathies (fig. Ci et Go).
Les modifications de l’attitude peuvent enfin tenir soit à des contractions, soit à des rétractions Gbro-tendineuses, soit à des lésions du squelette, que l’examen fait facilement découvrir.
