DIAGNOSTIC EN GÉNÉRAL

j g ly, — tumeurs sous- musculaires ou sous-péritonéales.

I Les tumeurs de la couche sous-musculaire sont de même

I couches précédentes. Mais en raison de la profondeur plus I grande qu’elles occupent, il est encore plus difficile de déterminer leurs caractères et leur siège exact.

Au toucher, elles sont profondes et paraissent indépen- ; dantes des mouvements d’ensemble ou particuliers que l’on fait exécuter aux muscles de l’abdomen. La main largement appliquée à leur surface montre que les muscles et les aponévroses se contractent ou glissent sur elles, sans les entraîner par leurs mouvements. Mais elles sont moins faciles à délimiter pendant l’effort qu’au repos. Pourtant, si la tumeur est volumineuse, les muscles, fortement distendus à sa surface^ sont tellement amincis que la tumeur paraît beaucoup plus superficielle qu’elle ne l’est en réalité. Contrairement aux tumeurs intramusculaires, celles-ci deviennent moins saillantes et forment un relief moins considérable du côté de la peau, quand on fait contracter les muscles sous-jacents, qui constituent au devant d’elles un plan résistant ; en effet, la con- I traction de ces muscles refoule les tumeurs sous-musculaires vers la cavité abdominale et masque leur relief du côté de la peau. L’appréciation exacte de ces signes est tellement difficile, chez certains malades, en raison de la poussée qu’exerce le paquet intestinal sur la production morbide, que parfois on hésite à affirmer si celle-ci siège en avant ou en arrière du muscle transverse. De même encore il est à peu près impossible d’avancer, dans bon nombre de cas, si la tumeur profonde a pris naissance dans le tissu cellulaire sous-musculaire ou dans la cavité péritonéale, ou, au contraire, si elle n’a contracté que secondairement des adhérences avec le feuillet séreux. Ces généralités posées, étudions chacune des tumeurs sous-musculaires en particulier.

1° Tumeurs inflammatoires sous-musculaires.

Ces tumeurs inflammatoires sont primitives ou secondaires. La couche celluleuse dans laquelle elles se développent ne présente pas la même disposition dans toute l’étendue de la paroi antéro-latérale de l’abdomen. Dense, peu vasculaire, limitée par des insertions musculaires ou péritonéales sur certains points, elle est, au contraire, sur d’autres, abondante, chargée de graisse, riche en vaisseaux et se continue largement avec (îelle des régions voisines de l’abdomen ou du bassin.

Chez un certain nombre de malades, l’inflammation, qui nous occupe, apparaît à la suite d’un traumatisme ; chez d’autres, elle se déclare sans cause connue, comme nous l’avons observé plusieurs fois au-dessous des muscles grands droits, pyramidaux et transverses. Dans la majorité des cas , elle survient sous l’influence d’un état général grave et notamment de la puerpéralité. Plus souvent encore elle succède à l’inflammation d’un des viscères abdominaux, et c’est par suite d’une telle influence que certains auteurs se sont crus autorisés à incriminer l’abus des boissons alcooliques et des purgatifs drastiques. L’entérite, les phlegmasies de l’utérus, de ses annexes, de la vessie, de Lurèthre, les calculs biliaires, les concrétions intestinales ou urinaires, les corps étrangers, les^ ulcérations dothiénentériques, les cancers viscéi’aux, les provoquent souvent. Enfin, il ne faut pas oublierqu’un certain nombre de ces phlegmons par propagation peuvent tirer leur point de départ des muscles, des articulations et des os du voisinage : pelvis, colonne vertébrale, fémur, thorax, articulation coxo-fémorale.

Est-il toujours facile de reconnaître une phlegmasie du tissu cellulaire sous-musculaire à la période de début? Habituellement oui, si elle succède à un traumatisme direct, puisque, en dehors des symptômes généraux et locaux, la notion de la cause vient donner l'éveil.

Cependant, au début, la tumeur phlegmoneuse peut passer inaperçue, bien qu’elle soit précédée de phénomènes généraux

TUMEURS INFLAMMATOIRES

loli

caractéristiques qui sont : un frisson intense, prolongé, auquel succède une réaction fébrile franchement inflammatoire. Puis, eh un point du ventre, une douleur extrêmement vive, qui croît rapidement en étendue et en intensité, et qui s’exaspère par le mouvement ou la pression.

A la seconde période, lorsque le phlegmon devient reconnaissable aux symptômes locaux, à la vue et au toucher, ou bien il tendà la résolution, et tous les phénomènes s’amendent, ou bien il suppure et alors de nouveaux frissons apparaissent, surtout le soir. Une exaspération de l’état fébrile, l’apparition de douleurs lancinantes annoncent ce travail. A cette période, il n’est pas toujours facile de distinguer la fluctuation, d’autant plus que les abcès, au lieu de se diriger vers les téguments, se portent souvent du côté du bassin ou des régions profondes.

Si on voit le malade à ce moment, par suite de la gêne qu’apporte la douleur à l’examen du ventre, on pourrait croire à l’existence d’une péritonite. En effet, on constate, outre les symptômes précédents, de la constipation opiniâtre, des coliques violentes et des vomissements bilieux. Mais ceux-ci sont habituellement moins abondants que dans la péritonite. Les parois du ventre, au lieu d’être tuméfiées, sont tendues et rétractées ; et si on les examine de près, on reconnaît que leur rétraction n’est pas générale et qu’il existe, au niveau du point qui s’est montré le premier douloureux, une saillie qui précède la tumeur localisée que ne tarde pas à découvrir le palper. Dans la péritonite, au contraire, la constipation est plus forte, les vomissements sont plus tenaces, plus abondants, le pouls plus fréquent, plus petit, la fièvre plus intense, le faciès plus altéré ; en un mot les symptômes généraux sont plus graves que ceux du phlegmon.

Les phlegmons consécutifs sont moins limités et se propagent plus rapidement à une grande surface. Ils peuvent s’étendre plus ou moins vite d’un côté à l’autre de la ligne médiane. Ce passage se trouve parfois retardé momentanément par suite de l’obstacle qu’apporte l’entre-croisement des fascias au niveau de la ligne blanche.

Il faut observer encore que, pendant leur marche, et cela

aussi bien pour ceux qui' sont idiopathiques que pour ceux qui sont symptomatiques, les phlegmons et surtout les abcès sont susceptibles de revêtir, en s’étendant aux régions voisines, un aspect assez différent de celui qu’ils présentaient au début, pour qu’ils puissent en imposer au point de vue du diagnostic. C’est ainsi qu’une tumeur inflammatoire de cette espèce, qui, pendant un temps plus ou moins long, sera restée limitée à l’hypogastre, par exemple, pourra se porter en avant, du côté de la peau, et simuler un de ces abcès ou phlegmons que nous avons décrits dans les deux premières divisions. Ou bien encore, ce qui est moins commun, la collection purulente pourra aller s’ouvrir dans le péritoine, plus ou moins près de l’ombilic, et donner lieu à une péritonite mortelle au point de faire croire, si l’on était appelé seulement à cette période, que l’on est en présence d’une péritonite suppurée. En présence d’un cas de ce genre, Bricheteau a même pu supposer qu’une péritonite spontanée avait été, chez une malade, le point de départ de l’abcès péritonéal (1).

Comme on le voit, il n’est pas toujours facile de distinguer une tumeur phlegmoneuse de la couche sous-péritonéale de celle de la couche intra-musculaire.

Au premier abord, il semble que le diagnostic soit facile pour les phlegmons traumatiques, dont la cause est connue et dont les symptômes sont mieux limités ; cependant il n’en est pas toujours ainsi et le chirurgien peut être très embarrassé pour 'dire si le phlegmon siège plutôt dans la couche intra ou sous-musculaire, ou s’il n’intéresse pas ces deux couches à la fois.

Le diagnostic devient encore plus difficile quand la phlegmasie est spontanée ou de cause générale. Ce n’est ordinairement que lorsqu’on voit céder les accidents généraux et le phlegmon former une tumeur circonscrite ou diffuse, appréciable à la vue et au palper, que l’on reconnaît son existence.

Mais il n’est pas toujours possible de dire si cette tumeur inflammatoire siège au-dessous des muscles grands droits,

(1) In Arc/i. gén. de méd.^ o® série, t. VI, p. 435.

TUMEURS INFLAMMATOIRES

transverse ou oblique, plutôt que dans la gaine propre à ces muscles, au voisinage de la ligne médiane aussi bien que de celui du ligament de Fallope.

C’est surtout lorsqu’il s’agit de déterminer le siège et le point de départ exacts des phlegmons consécutifs que la difficulté du diagnostic augmente. Les symptômes locaux et généraux, qui coexistent, dominent tellement ceux du phlegmon, à son début, que ce dernier passe inaperçu. 11 faut, dans ce cas, redoubler d’attention pour suivre la marche connue de la tumeur phlegmoneuse, dès qu’elle devient reconnaissable.

L’anatomie et la clinique apprennent, en effet, que le phlegmon primitif, né au voisinage de la ligne médiane, a de la tendance à se porter vers l’ombilic et à y parcourir ses phases, même à la période de suppuration et d’ulcération ; tandis que s’il est né latéralement, il se porte de préférence du côté du bassin ou de la cuisse ; enfin,' que s’il est sus-ombilical, il a davantage de propension à se circonscrire que s’il est sous-ombilical, et que le phlegmon consécutif suit en outre une marche caractéristique et qui suffit souvent à faire reconnaître le point de départ. Est-il fémoral et profond, par exemple, comme celui qui succède à une adénite crurale sousaponévrotique, à une coxalgie, à une ostéite aiguë, l’inflammation, en passant sous le ligament de Fallope, remonte du côté de l’hypogastre et se dirige vers l’épine iliaque antérieure et supérieure. Est-il d’origine néphrétique, périnéphrétique ou iliaque, il succède à une tuméfaction qui a été d’abord très accusée vers cette région, et c’est encore vers la partie supérieure et externe du ligament de Fallope et au-dessus de lui qu’il tend à former la tumeur la plus apparente. Est- il de cause vertébrale, il suit habituellement une marche transversale et tend également à se porter vers la partie supérieure et externe de la région hypogastrique, avant de cheminer plus loin. Est-il de source costale, il se confine sur un des points les plus voisins de la région susombilicale. Lorsqu’il est consécutif à un phlegmon du bassin ou du ligament large, s’il a pris naissance au voisinage de la ligne médiane , il tend à remonter vers l’ombilic. S’il tire

i5i DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS SOUS-MUSCULAIRES.

sa source d’un point plus éloigné de la ligne médiane, il se porte un peu plus \olontiers vers la fosse iliaque, avant de remonter vers les parties latérales de l’hypogastre.

Est-il consécutif à une maladie de cause viscérale? Sa marche est souvent encore caractéristique : un calcul biliaire aura de la tendance à se faire jour à l’hypocondre droit, à cheminer vers le bord externe du muscle droit et à gagner le voisinage de l’aine, tandis que les calculs rénaux se portent habituellement vers la région lombaire, et, quand ils se dirigent vers Fhypogastre, ils suivent la marche du phlegmon périnéphrétique qui les accompagne et dont nous parlerons. Une entérite, une ulcération intestinale, typhoïde, tuberculeuse ou autre, lors même qu’elle a propagé l’inflammation et les adhérences sur un point éloigné de l’ombilic, aura encore de la tendance à venir se faire jour vers ce dernier point ; une funiculite tendra à remontera la fois au-dessus du canal inguinal et vers la fosse iliaque; une cystite, vers la ligne hypogastrique; une métrite et surtout une périmétrite vers les fosses iliaques et Fhypogastre, etc...

Mais c’est à la période de suppuration que le diagnostic a surtout besoin de précision. Tandis que le phlegmon primitif, même aigu, reste parfois quelques jours et même plusieurs semaines, s’il est vivement combattu, avant de suppurer, l’inverse a généralement lieu pour le phlegmon consécutif, et la collection purulente augmente en même temps que l’inflammation devient apparente. Lors donc que le chirurgien est appelé, à la suite d’une affection d’un organe voisin ou éloigné, à suivre la marche du phlegmon dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la région antéro-latérale de l’abdomen, il doit rechercher avec soin et de bonne heure la fluctuation et même intervenir aussitôt que possible pour opposer une barrière active à la marche de l’inflammation.

Est-ce à dire, après les détails que nous venons d’exposer, qu’il soit toujours facile de reconnaître la marche exacte du phlegmon consécutif? Non assurément. Car nous avons vu souvent à la suite d’une ulcération intestinale, de la fièvre

TUMEURS inflammatoires; traitement. 155

typhoïde par exemple, un petit abcès circonscrit, en apparence sous-cutané, ouvert artificiellement ou spontanément à l’ombilic. La sonde cannelée, introduite, semblait faire croire que le trajet, devenu fistuleux, se dirigeait vers le pubis; la contre-ouverture, faite à distance, montrait, au contraire, qu’arrivé à ce niveau, l’abcès avait produit un large décollement qui se dirigeait transversalement ou obliquement en arrière ou en haut et dont rien ne faisait soupçonner l’existence. Quand le trajet se porte dans une autre direction, comme vers le bassin, les moyens d’exploration deviennent alors plus nombreux et plus faciles, surtout chez la femme, et il ne faut pas craindre de recourir non seulement au toucher rectal ou vaginal, mais encore, dans les cas douteux, à la ponction ou à l’incision exploratrice. En permettant au pus, s’il en existe, de s’écouler, le chirurgien pourra en outre apprécier la nature de ce liquide, reconnaître s’il est aigu ou chronique, s’il est mélangé de sang, de grumeaux caséeux, de gaz fétides, comme cela a lieu pour les abcès dont le siège avoisine l’intestin, ou encore s’il contient des matières stercorales, des débris de tissu cellulaire sphacélé, un calcul, des fragments d’os ou un corps étranger.

Traitement . — Dès que le chirurgien est appelé auprès d’un malade chez lequel il soupçonne une tumeur phlegmoneuse sous-musculaire, il ne doit pas hésiter, si l’état général le permet, à appliquer un traitement antiphlogistique et abortif énergiques. Si ces moyens sont impuissants à empêcher la formation du pus, il doit ouvrir le phlegmon le plus tôt possible, dans le but de s’opposer à l’extension de la collection purulente. Pour cela, il doit s’attacher à reconnaître le point où l’inflammation a commencé, celui où la tuméfaction est la plus apparente. Lorsque la fluctuation est nette, il n’y a plus qu’à tenir compte de la direction des muscles et des gros vaisseaux pour plonger le bistouri.

Si le phlegmon est diffus, si la suppuration est étendue, si la fluctuation est nette sur plusieurs points, il ne faut pas hésiter à faire une contre-ouverture et, au besoin, à passer un tube à drainage qui facilitera l’écoulement et les injections détersives. Comme on le comprend, l’intervention chirurgicale

est relativement facile, lorsque l’abcès se rapproche de la peau, lorsqu’il est circonscrit, lorsqu’il est bien limité dans une gaine aponévrotique. Mais si le chirurgien est appelé tardivement, alors que le malade est affaibli par l’état fébrile et par le travail de la suppuration, que celle-ci s’est étendue en profondeur, les difficultés augmentent. Il faut alors redou- })ler d’attention et rechercher si la collection purulente n’est pas descendue dans le bassin, explorer par le vagin ou le rectum pour voir si elle proémine de ce côté. S’il constate qu’elle forme une saillie bien nette, le chirurgien surveillera de près le moment où elle deviendra fluctuante, il n’hésitera pas à l’ouvrir largement par l’une des voies dont nous venons de parler. Parfois, il est difficile de déterminer si la fluctuation existe, ou d’atteindre l’abcès par cette voie profonde et indirecte ou même de donner à l’ouverture, faite de ce côté, une direction suffisamment déclive. Nous verrons, en parlant des abcès du bassin, quelles sont les précautions à prendre pour y parvenir : nous montrerons tout le parti que l’on peut tirer des pinces hémostatiques pour combattre l’hémorrhagie qui pourrait succéder à l’ouverture d’un vaisseau artériel profondément situé.

Au cas où l’ouverture s’est faite spontanément dans l’un des organes pelviens, si le pus s’écoule avec assez d’abondance pour faire disparaître tous les symptômes inquiétants, on pourra se borner à entretenir, autant que possible, l’ouverture spontanée au moyen de pressions douces exercées dans un sens favorable, de bougies dilatatrices ou de sondes : celles-ci auront le double avantage d’assurer l’évacuation du pus et de permettre la détersion du foyer par des lavages. Au contraire, l’ouverture spontanée est-elle insuffisante, il faudra pratiquer une contre-ouverture convenable. On choisira, pour l’établir, le lieu le plus avantageux et le plus facilement accessible, du côté de la paroi abdominale, du vagin ou du rectum. De la sorte, on pourra obtenir une évacuation complète et détergerle foyer par des lavages. Au besoin, on laisserait les sondes à demeure pour faire des injections modificatrices, si la chose était utile.

TUMEURS KYSTIQUES.

2“ Tumeurs kystiques.

Comme dans les régions qui précèdent, les kystes développés dans l’épaisseur du tissu cellulaire sous-péritonéal peuvent être séreux, sanguins, purulents ou hydatiques. De ces diverses variétés, ce sont les kystes séreux et hydatiques qu’il est le plus fréquent de rencontrer.

Il n’est pas douteux que ces kystes n’aient été confondus par la plupart des auteurs avec V hydropisie enkystée du péritoine^ que nous décrirons plus loin. Malgré ce que le plus grand nombre de leurs observations présente de vague et d’incomplet, on reconnaît que ces auteurs ont eu plusieurs fois affaire soit à un kyste séreux, soit à un kyste hydatique.

C’est ainsi que, dans une observation décrite par Degner (1), sous le nom d’hydropisie enkystée du péritoine, il s’agit d’une boulangère âgée de cinquante ans, plusieurs fois mère et chez laquelle, douze ans plus tôt, le kyste avait débuté dans l’aine droite par un noyau du volume d’un pois. Lorsque le chirurgien la vit, la tumeur s’était accrue au point de recouvrir les organes génitaux et la partie supérieure des cuisses, de gêner la marche et de rendre difficiles les positions assise et debout. Cette tumeur, s’étant enflammée spontanément, s’ulcéra et laissa échapper une énorme quantité de liquide clair. Après la sortie du liquide, une membrane blanche pendait par la plaie. Degner, s’étant assuré que ce n’était pas une anse d’intestin, exerça quelques tractions et put amener au dehors un sac membraneux de l’épaisseur du petit doigt, semblable à une vessie de bœuf, et qui n’était ouvert qu’en un point, celui de la rupture. Les parois abdominales revinrent sur ellesmêmes, et la malade guérit. Tout porte à penser que, dans ce cas, il s’agissait d’un kyste hydatique.

Plus récemment, Soyer et, à une époque plus rapprochée de nous, M. Bonnet (2), ont publié quelques recherches ana-

fl) Acfa cur., vol. V, obs. II®.

(2) Bw//. de la Soc. anat., 19® année, p. 283.

(omo-patliologiques qui démontrent que, dans bien des cas, ces collections liquides sont contenues dans des poches très minces et très difficilement distinctes. Parfois, ce sont les muscles, en avant, et le péritoine, en arrière, qui limitent Fépanchement. Le kyste ouvert et le liquide écoulé, on croirait au premier coup d’œil, dit Soyer, que la cavité qu’on aperçoit est celle du bas-ventre. Mais comme aucun des viscères n’est à découvert, et qu’il faut fendre le fond du kyste, c’est-àdire le péritoine, pour arriver sur eux, on est bientôt convaincu du contraire. C’est donc cette extrême minceur des parois propres du kyste qui a porté bon nombre d’observateurs à placer ces tumeurs dans la cavité péritonéale.

Les kystes sous-musculaires offrent, pour le diagnostic, les mêmes caractères que ceux des couches plus superficielles. Toutefois leur face profonde étant mal soutenue par le feuillet péritonéal, mince et dépressible, et par les viscères, ils ont plus de tendance à proéminer vers l’intérieur et moins vers l’extérieur : par suite, leur présence est plus difficile à apprécier. Au début, ils font, sur un point de la paroi, une saillie dure, circonscrite, sans changement de couleur à la peau, indolente ou peu douloureuse ; plus tard ils distendent et refoulent les parties voisines. A cette période, ils provoquent quelques élancements. Le chirurgien peut alors les délimiter, les mouvoir transversalement, les soulever avec les doigts recourbés en crochet et s’assurer qu’ils sont indépendants des viscères sous-jacents.

. Lorsque la tumeur est plus considérable, les parois de l’abdomen se soulèvent sur une plus grande étendue, se laissent étaler, et leur saillie est moins accentuée que pour unkyste moins profondément situé. Les muscles se contractent plus régulièrement à la surface, et on observe moins d’écartement, moins de défaut de parallélisme entre leurs faisceaux charnus et aponévrotiques. Ainsi que dans les autres couches superficielles, ils demeurent mobiles, et lors même que, pendant les tractions latérales, ils paraissent adhérer à la tumeur, il suffit de les saisir entre les doigts pour voir qu’ils en sont indépendants et qu’ils sont simplement appliqués à la surface. La percussion donne un son mat jusqu’aux limites de la tumeur, et

TUMEURS KYSTIQUES.

un son clair à sa périphérie. La fluctuation fait souvent défaut, ou du moins il est souvent malaisé de la découvrir. Il en est de même du frémissement pour les kystes hydatiques.

La marche lente de ces tumeurs est caractéristique : elles mettent habituellement plusieurs années h envahir une grande étendue des parois du ventre. Quand elles marchent avec rapidité, on les a vues acquérir en peu de temps une grande extension. C’est dans ces cas qu’elles ont le plus de tendance à s’enflammer, à propager leur inflammation au feuillet péritonéal contigu, à se rompre dans la cavité abdominale et même à déterminer des accidents de la plus haute gravité.

Quoi qu’il en soit, l’époque la plus propice pour le diagnostic des kystes sous-péritonéaux est celle qui correspond à la période moyenne de leur développement, alors qu’il est encore facile de les circonscrire avec les doigts, de les mouvoir transversalement et de découvrir la fluctuation.

Il n’est pas toujours facile d priori de dire quel est le contenu de ces kystes et même d’affirmer à l’avance que la tumeur est liquide ou solide. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à recourir aux moyens dont nous avons parlé à propos des kystes plus superficiels et surtout à la ponction ou à Fincision exploratrice.

Les symptômes que nous avons décrits permettent plus facilement de distinguer ces kystes sous-musculaires des kystes intramusculaires.

Mais, pour peu que la tumeur ait acquis un grand volume, il est bien autrement embarrassant d’établir, à cause de sa grande tendance à proéminer vers l’intérieur, le diagnostic de ces kystes, avec la péritonite enkystée, V ascite^ les kystes ovariques et le cancer en nappe de Y épiploon.

Tout ce qui se trouve relaté dans les auteurs anciens au sujet de l’affection qu’ils ont décrite sous le nom d’hydropisie enkystée du péritoine est en complète conformité, avec ce que nous venons de dire au sujet des tumeurs cystiques sousmusculaires : les symptômes, la marche, le siège sont tellement analogues qu’ils ne nous permettent pas d’admettre deux affections distinctes. Les auteurs écrivent, au sujet de Fhy-

dropisie enkystée du péritoine, qu’on l’observe le plus habituellement chez des femmes ayant atteint la quarantaine et ayant présenté plusieurs grossesses, bien que les vierges ou les femmes stériles, n’en soient pas exemptes. Or cela s’ob- •

serve également pour les kystes sous-musculaires. On a de ;

même cherché à expliquer l’existence de l’hydropisie enkystée par la distension répétée des parois abdominales, par des frottements rudes, des contusions portant sur ces mêmes parois, etc. Nous inclinons à admettre que, en lisant toutes ces observations, il serait impossible d’affirmer qu’il ne s’agissait pas d’un kyste séreux ou hydatique développé dans le tissu conjonctif sous-péritonéal. Nous nous proposons d’ailleurs de revenir sur ce point, quand nous décrirons plus loin

péritonite enkystée. .

Nous montrerons également dans les chapitres consacrés aux maladies du péritoine et des ovaires, comment on peut différencier les kystes sous-musculaires des parois abdominales de l’ascite, du cancer de l’épiploon et des kystes de l’ovaire. Pour le présent, contentons-nous de dire : \

r Que Vascite marche de bas enhaut, refoule les intestins au-dessus d’elle, se déplace par les mouvements, tandis qu’un kyste débute en un point circonscrit de la paroi, rayonne de là dans des directions variées; que sa marche envahissante ne se fait que successivement, souvent de haut en bas, et, dans tous les cas, d’un des côtés du ventre vers l’autre, et non en suivant une ligne sensiblement horizontale, comme le ferait ; le niveau d’un liquide ; qu’en outre, le liquide d’un kyste ne se laisse pas déplacer par les mouvements imprimés au tronc ; que la percussion lui reconnaît les mêmes limites dans toutes les attitudes et qu’il donne au ventre une forme plus étalée i en dehors que l’ascite ;

2® Que le cancer de r épiploon., en formant sur de larges surfaces une nappe qui pourrait également faire naître des doutes, se distingue par la disposition bosselée de la tumeur, l’absence de fluctuation, l’indépendance des parois, qu’il sera presque toujours possible de constater, et surtout par la tendance à la cachexie.

TUMEURS LIPOMATEUSES.

3° Enfin que les kystes de r ovaire s’élèvent toujours de l’un des côtés du bassin vers la cavité abdominale; qu’au début, ils ont été reconnus par la malade, quia senti une tumeur arrondie, mobile dans le ventre, roulant sous la main, qu’elle pouvait refouler jusque dans la cavité pelvienne, ce qui n’aurait pu se faire avec un kyste des parois. Si la malade est incapable de fournir ces renseignements commémoratifs, et que la tumeur en observation ait acquis un gros volume, le toucher vaginal, en permettant de reconnaître dans le bassin la présence d’une tumeur appréciable et même son point d’implantation, voisin de l’ovaire, donnera le moyen d’éviter l’erreur.

Quant à ce qui est de différencier entre eux les kystes séreux des kystes hydatiques, ce dernier point du diagnostic ne pourra être véritablement éclairé qu’après la ponction exploratrice, à moins que le frémissement hydatique ou la présence antérieurement constatée d’hydatides dans d’autres régions, ne viennent faire naître des présomptions qui équivaudraient presque à une certitude.

Traitement. — Le traitement des kystes sous-musculaires est encore celui que nous avons fait connaître en parlant des kystes plus superficiels, mais il mérite plus d’attention.

La ponction simple ne sera que trop souvent incapable de procurer la guérison par elle seule. La faire suivre d’injections iodées, comme l’ont fait quelques chirurgiens, et comme le conseillent encore, quelques auteurs, nous paraît au moins périlleux. L’ouverture avec le bistouri peut être pratiquée. Mais il nous paraît plus prudent de s’en tenir à l’ouverture par les caustiques, suivant les procédés de Récamier ou de Boyer. Après cela, on pourra, s’il est nécessaire, pratiquer une contre-ouverture, afin de bien assurer l’écoulement des liquides et de faciliter les lavages que l’on pourra rendre détersifs, antiseptiques et même, au besoin, légèrement modificateurs.

3» Tumeurs lipomateuses sous-musculaires.

Les lipomes sous-péritonéaux sont rares et, lorsqu’ils existent, ils n’atteignent communément pas un grand volume.

Leur forme est plus ou moins étalée, à moins que, situés au voisinage de la ligne blanche, ils ne prennent une disposition particulière dont nous allons parler. Leur consistance, assez molle, jointe à leur petit volume et à la profondeur à laquelle ils siègent, rend leur diagnostic difficile.

Tant que ces productions graisseuses restent petites et comprises entre l’aponévrose du transverse et le péritoine, elles n’ont pas un grand intérêt pour le chirurgien. Au contraire, on a dû étudier avec soin, celles qui se développent au voisinage de la ligne blanche. Malgré leurs petites dimensions, elles ont, en effet, une tendance marquée à se porter du côté de la peau. Tandis que les autres tumeurs qui occupent cette couche, à mesure qu’elles se développent, soulèvent davantage et en masse les plans des parois qui les recouvrent, ces petits lipomes, au contraire, au niveau de la ligne blanche et plus spécialement aux environs de l’ombilic et à l’épigastre, ont une grande propension à s’insinuer entre les éraillures de l’aponévrose et à venir former des tumeurs souscutanées.

Or, il résulte de cette disposition que, si l’on est plus exposé à confondre les tumeurs graisseuses et fibro-graisseuses, qui siègent en dehors de la ligne médiane et de la zone fibreuse ombilicale et péri-ombilicale avec des abcès, des kystes ou d’autres tumeurs pariétales, c’est, au contraire, avec les hernies épiploïques, si fréquentes dans ces régions, que pourraient être confondus les lipomes profonds de la ligne blanche et de la périphérie de l’ombilic.

L’analogie est telle que certains auteurs ont même voulu en faire une variété de hernie. En réalité, et il faut le dire, qu’il s’agisse d’un lipome profond ou d’une épiplocèle, le mode de production est sensiblement le même. Dans le premier cas , une ou plusieurs petites masses adipeuses, adossées au péritoine, s’engagent par degrés à travers une éraillure de la ligne blanche ou du pourtour de l’ombilic pour venir s’accroître insensiblement dans les couches plus superficielles. Qu’une frange d’épiploon suive la même voie et qu’elle se trouve supportée par un pédicule étroi-

TUMEURS LIPOMATEUSES.

tement serré par l’anneau fibreux, la portion herniée ne tarde pas à s’indurer et à se surcharger de graisse et on a deux tumeurs qui présentent entre elles de grands degrés de ressemblance. Quelques auteurs ont vu certaines de ces dernières tumeurs, fortement étranglées à la base, renfermer un infundibulum péritonéal; Velpeau ajoute même que, dans un cas, il trouva la cavité séreuse distendue par une exhalation morbide de liquide. Si une pareille tumeur était irréductible, on croirait à la présence d’un kyste.

La forme arrondie du lipome, sa consistance en général un peu plus grande que celle de l’épiploon, son irréductibilité, son insensibilité complète à la pression, même quand le malade' souffre plus ou moins dans le reste du ventre, enfin sa marche, sont de nature à mettre sur la voie du diagnostic. Mais si l’épiplocèle est elle-même irréductible et si la portion herniée est indurée, on n’a guère pour s’aider que les commémoratifs et l’examen des troubles intestinaux.

Traitement, — Le traitement de ces lipomes profonds, dans les cas exceptionnels où ils prennent un développement assez grand pour gêner une fonction ou causer une difformité considérable, est l’extirpation. Il faut toutefois apporter les plus grands ménagements pour y procéder. Une fois parvenu sur la face profonde de la tumeur, le chirurgien doit abandonner le plus possible l’instrument tranchant pour tenter l’énucléation, en s’aidant des ongles ou d’une spatule mousse. Aussi, doit-il avoir la précaution de faire aux parois une incision assez large pour mettre bien à découvert le champ de l’opération et de lui donner une direction telle qu’elle assure, par la suite, un facile écoulement au pus. La réunion par première intention peut être tentée sur toute l’étendue de la plaie , si l’on conserve à son angle déclive un petit orifice pour le passage d’un tube de caoutchouc qui reste à demeure. Les pansements ultérieurs exigent quelque surveillance et si un phlegmon aigu survient, il faut se rappeler qu’il peut trouver la plus grande facilité à se propager dans les fascias qui doublent le péritoine du côté des fosses iliaques et des flancs. Dans ce cas, il y a lieu de faire des- contre-ouvertures en vue d’arrêter la marche des

16i DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS SOUS-MUSCULAIRES.

phlegmons et de ménager une issue facile au pus pour peu qu’il se produise avec quelque abondance.

Quant aux lipomes petits et profonds, qui se développent sur la ligne blanche, autour de l’ombilic et notamment à la région épigastrique, pour venir faire relief sous la peau, le volume restreint auquel ils parviennent (une noix, un reuf), ne rend ordinairement pas une opération nécessaire. S’il en était autrement, on en ferait l’extirpation.

Si^ comme les auteurs en relatent un assez grand nombre d’observations, l’incision faite, on acquiert la preuve qu’il s’agit d’une épiplocèle, l’excision peut être pratiquée sans inconvénient et même au plus grand avantage des malades qui voient se dissiper par la suite les tiraillements et les crises douloureuses auxquelles ils avaient été en butte jusque-là et qui, pour quelques-uns, avaient été jusqu’aux vomissements et à des accidents d’obstruction intestinale.

Mais à l’excision, nous préférons encore le procédé de traitement suivant qui nous paraît plus simple et aussi plus sûr. Quand elle est mise à découvert, le chirurgien laisse en place la portion d’épiploon herniée qu’il se borne à étrangler à sa base dans une anse de fil métallique. Cela fait, il traverse cette même base, un peu au-dessus de la ligature, à l’aide de deux épingles placées en croix. Ces épingles ont pour but de s’opposer à toute rétrocession de la tumeur enflammée dans le ventre. En même temps il prend les précautions nécessaires pour empêcher l’écoulement du pus du côté du péritoine.-On agit, en un mot, comme on le ferait pour le pédicule d’un kyste ovarique. Bientôt l’inflammation s’empare de k portion d’épiploon qui est au-dessus du fil, des adhérences solides se forment entre le feuillet séreux et le trajet qui lui a livré passage et oblitèrent complètement celui-ci. La partie liée et le fil lui-même ne tardent pas à tomber. Il ne reste donc plus qu’à faire cicatriser la plaie superficielle des parois.

4® Tumeurs fibreuses sous-musculaires.

Les fibromes sous-péritonéaux tirent plus particulièrement leur origine, soit de l’aponévrose du transverse, soit du fascia

TUMEURS FIBREUSES

celluleux profond qui double le péritoine. Dans les deux cas, ils se présentent avec leurs caractères habituels : tumeur dure, rénitente, élastique, indolente, à contours nets, globuleuse ou ovoïde, aplatie d’avant en arrière, à surface unie. Mais ces caractères sont difficiles à apprécier par suite de la profondeur à laquelle siège la tumeur, notamment chez les sujets obèses. Le fibrome paraît mobile au milieu des tissus, même lorsqu’il est adhérent par une certaine étendue de sa surface. Les plans musculaires qu’il soulève semblent amincis, ce qui peut tromper sur la profondeur à laquelle siège le néoplasme.

Ces fibromes profonds affectent les mêmes lieux d’élection que les tumeurs de même espèce développées dans les couches qui précèdent. Aussi la reconnaissance de leur nature et la détermination de leur siège est-elle facilitée lorsqu ils se sont développés au niveau des côtes ou du bassin. La difficulté augmente et devient parfois insurmontable lorsque le fibrome occupe un point de la surface intermédiaire au sternum et au bassin, en se rapprochant de la ligne médiane. Pourtant, c’est surtout dans ces cas qu’il devient important de pouvoir affirmer qu’il est extra ou intra-péritonéal ou qu’il est tout au moins adhérent au péritoine.

On aura les plus grandes présomptions que la tumeur est extra-péritonéale, quand, refoulant les parois, il sera possible d’engager les doigts au-dessous d’elle, de la soulever et de la dégager des parties profondes. Mais semblable manœuvre n’est pas toujours d’une exécution possible. Il faut alors recourir à un palper minutieux et si les doigts viennent à sentir un rebord tranchant qui paraît se continuer avec l’aponévrose, on devra encore lui supposer un siège extra - péritonéal. On a dit aussi que la tumeur des parois abdominales se soulève et se meut, comme ces dernières, pendant l’inspiration et la toux et qu’elle ne produit pas de troubles fonctionnels comme une tumeur développée dans l’un des viscères abdominaux.' Malheureusement, il n’y a dans tout cela que des motifs de présomption, mais non de certitude. En effet, il n’est pas rme de trouver des tumeurs qui réunissent ces divers caractères, quand pouiiant elles sont intra-péritonéales.

Enfin, on pourrait encore se demander, dans quelques cas, si le fibrome n’est pas né dans la profondeur de la fosse iliaque, sur l’intestin qui la recouvre, sur le fond de l’utérus ou sur Tun des annexés de cet organe. Nous donnerons, au diagnostic des tumeurs intra-abdominales, les indications qui permettent de surmonter cet obstacle.

Si la détermination exacte du siège occupé par les fibromes profonds présente des difficultés réelles, il n’en est pas de même en ce qui a trait à leur diagnostic différentiel. On ne pourrait les confondre avec une tumeur inflammatoire que tout à fait au début, et l’erreur ne saurait être que de courte durée, à moins qu’il ne s’agisse d’un fibrome enflammé. Dans ce dernier cas, qui est rare, il sera presque toujours possible de savoir qu’une tumeur dure et indolente existait longtemps avant l’explosion des phénomènes inflammatoires.

La confusion avec les kystes et les lipomes n’a guère de chances de se produire.

C’est principalement avec les tumeurs fibro-plastiques qu’il s’agit d’établir le diagnostic différentiel. Nous insisterons sur les caractères distinctifs en parlant de ces dernières dans le paragraphe suivant.

Traitement. — L’extirpation est le seul moyen curatif. Mais comme certains fibromes sont susceptibles de récidiver sous la forme fibro-plastique, elle doit être radicale, et si, pendant l’opération, le chirurgien reconnaît que le fibrome adhère au péritoine, il ne doit pas hésiter à exciser celui-ci. 11 s’en faut, -en effet, qu’une issue malheureuse soit la conséquence fatale d’une telle pratique, mais fine convient d’y recourir que lorsque le détachement des adhérences de la tumeur est reconnu impossible, ou bien quand l’excision d’un lambeau péritonéal paraît seule devoir mettre à l’abri d’une récidive. Lorsque ces adhérences péritonéales sont très-étendues, on peut se contenter de disséquer, avec lenteur et ménagement, le néoplasme et son enveloppe propre, tout en respectant l’intégrité du feuillet pariétal. Cette conduite n’entraîne pas nécessairement la récidive. Une observation, que nous donnons plus loin, relate un fait de ce genre. Elle offre cet autre intérêt

TUMEURS FIBREUSES

que la malade qui en fait l’objet était enceinte au moment où elle fut opérée et que quelques mois plus tard, elle accouchait régulièrement à terme, à THotel-Dieu de Lyon.

Dans les cas où l’ablation des fibromes sous-musculaires ne nécessite pas la blessure du péritoine, on adoptera pour le manuel opératoire et pour le traitement consécutif une conduite analogue à celle qui a été exposée en parlant des tumeurs intra-musculaires profondes. Toutefois, il ne faut pas oublier que les tumeurs qui occupent la région sus-ombilicale offrent des conditions mauvaises, et cela d’autant plus qu’elles se rapprochent davantage des fausses côtes. A ce niveau, la péritonite de voisinage se produit facilement et retentit dangereusement sur le diaphragme et même sur la plèvre contiguë; elle détermine promptement des hoquets, des nausées et même des vomissements bilieux tenaces. Ces accidents sont moins à redouter lorsqu’on opère dans la région sous-ombilicale et surtout au voisinage du bassin. Aussi le chirurgien éprouve-t-il moins d’hésitation à enlever les fibromes qui s’y développent.

Inutile de dire que si, au cours de l’opération, le chirurgien était contraint d’exciser une portion du péritoine, il faudrait alors se conformer, pour fermer la plaie, aux règles que nous avons fait connaître en parlant de la gastrotomie.

Voici l’observation à laquelle nous faisions allusion il y a un instant :

Obs. I èis. — Vaste tumeur fibreuse implantée à la face externe du péritoine^ au-dessus de l'arcade crurale chez une femme enceinte de sept mois. Ablation. — Guérison. — Accouchement à terme . — Larhi (Marie), vingthuit ans, couturière, née à Malaris (Suisse), entre, le 27 août 1875, n° 67, salle Sainte-Marthe. Robuste, pas d’antécédents pathologiques ni héréditaires, menstruation régulière depuis l’âge de dix-sept ans. Deux grossesses à terme et deux fausses couches.

Il y a trois ans, à la suite de sa dernière grossesse, elle remarqua, vers l’extrémité externe de l’arcade crurale, une grosseur du volume d’une noisette, indolente, et dont elle ne se préoccupa pas autrement. Pendant deux ans cette tumeur resta stationnaire. Au commencement de la troisième année, elle grossit rapidement et s’étendit surtout dans le sens transversal. Cet accroissement inquiéta la malade qui consulta

plusieurs chirurgiens étrangers et français : tous furent d’avis qu’il fallait enlever promptement cette production morbide. Cette proposition fut d’abord rejetée; mais, depuis six mois, la malade a tellement souffert qu^elle demande enfin l’opération.

Etat actuel. — Nous voyons à la partie inférieure de l’abdomen, immédiatement au-dessus de l’arcade crurale droite, une tumeur volumineuse bien limitée, ovoïde, dont la grosse extrémité se dirige en bas et en dedans. Sa direction est sensiblement parallèle à celle du ligament de Fallope et forme une saillie de 5 centimètres dans sa plus grande épaisseur. Son grand axe, oblique d’arrière en avant, de haut en bas et de dehors en dedans, présente une longueur de 18 centimètres et s’étend de la partie moyenne de la crête iliaque jusqu’au niveau du bord externe du muscle droit du même côté. Son petit axe, presque vertical, a dans sa plus grande étendue 7 centimètres. Elle est manifestement située dans les couches profondes de la paroi abdominale ; on voit qu’elle a refoulé successivement les muscles qui la recouvrent pour devenir sous-cutanée.

Située d’abord assez loin de l’os iliaque, elle s’accole aujourd’hui à son bord supérieur. Au palper, elle est dure, solide, résistante, bosselée ; ces bosselures sont larges, peu élevées et séparées par des sillons peu profonds; de plus elle est irréductible et ne présente aucune trace de fluctuation. Les téguments qui la recouvrent sont sains, glissent facilement à la surface et n’offrent ni changement de coloration, ni élévation de température, ni vascularisation apparente. Elle adhère intimement aux parties profondes. Elle est le siège de douleurs vives, lancinantes, qui reviennent par accès puis cessent pour reparaître à la suite d’un mouvement brusque, d’une pression légère ou même spontanément.

Néanmoins l’état général est bon et nous ne trouvons aucune complication du côté des ganglions de l’aine ni du côté des voies digestives.

Il s’agit manifestement d’une tumeur fibreuse, qui a pris naissance sur le péritoine, à la face externe duquel elle adhère par un pédicule élargi et qui a peu à peu refoulé le tissu cellulaire et les muscles de la paroi abdominale (grand oblique, petit oblique et transverse) avant de faire saillir la peau. L’ablation est urgente.

4 septembre 1875. Opération. — Chloroforme. Au moyen du bistouri, nous pratiquons une incision de 2 centimètres parallèlement au grand axe de la tumeur, nous mettons à nu les plans musculaires de la paroi abdominale, auxquels la tumeur est reliée par des tractus fibreux résistants ; nous disséquons avec soin en commençant par la face antérieure et la périphérie. Dès que la tumeur est en partie énucléée, un aide la saisit avec des pinces de Museux pendant que nous continuons à la disséquer jusqu’au péritoine. Nous reconnaissons alors qu’elle contracte avec la face externe de cette séreuse des adhérences étendues. A ce moment la difficulté augmente, et pour plus de

TUMEURS SARCOMATEUSES.

sûreté nous coupons le pédicule dans le but. de mieux voir et de mieux ménager le péritoine. Nous trouvons que la portion adhérente forme une lame d’un demi-millimètre d’épaisseur, qui appartient plutôt à une sorte d’enveloppe propre qu’au péritoine lui-même. Aussi nous nous contentons de la disséquer sans exciser ce dernier. Des pinces hémostatiques appliquées sur les vaisseaux, qui sont du reste peu abondants, au fur et à mesure qu’on les rencontre, permettent d’opérer à sec et d’éviter l’hémorrhagie. Les lèvres de la plaie sont ensuite réunies par quelques points de suture, sauf à la partie déclive où nous laissons les pinces à demeure et un tube élastique fenêtré pour faciliter l’écoulement du pus.

Le diagnostic porté avant l’opération est donc pleinement confirmé.

L’adhérence au feuillet fibreux du péritoine, de forme quadrilatère^ mesure JO centimètres de longueur sur 4 de largeur. Nous aurions pu, comme Nélaton, exciser la portion du péritoine adhérente à la tumeur et en faire ensuite la suture ; mais cette pratique serait inutile et d’autant plus dangereuse que la malade est dans un é tat de grossesse avancée.

L’opération terminée, nous appliquons des compresses alcoolisées et un appareil ouaté. Le lendemain nous retirons les pinces. Nous changeons chaque jour le pansement ouaté et alcoolisé. Pas d’accidents consécutifs. Réunion immédiate le deuxième jour, appétit excellent, nuits calmes, pas de fièvre. La malade sort le 8 octobre.

A la coupe, la production morbide est lisse, peu vasculaire, très dense, résistante, blanc-nacré, d’une dureté fibreuse : quelque temps après son exposition à l’air, elle devient rosée. La surface extérieure est ovoïde et lobulée à sa grosse extrémité.

Le microscope montre que la tumeur est constituée par du tissu fibreux dont la vascularisation est appréciable vers la superficie, et qui, vers le centre de la tumeur, contient des éléments embryonnaires, dont quelques-uns sont simplement sphériques et nucléaires, dont les autres sont fusiformes.

Deux mois après un de nos confrères distingués de Lyon nous écrit que la malade vient d’accoucher heureusement et à terme dans son service d’hôpital.

5° Tumeurs sarcomateuses sous-musculaires.

Les tumeurs de cette espèce se présentent assez fréquemment dans la couche sous-musculaire des parois abdominales. A cette profondeur, elles occupent encore de préférence les lieux d’élection que nous avons fait connaître antérieurement. Les caractères qu’elles offrent sont également

les mêmes. Ils sont seulement plus difficiles à apprécier. Nous y insisterons avec détails en parlant, un peu plus loin, du diagnostic différentiel avec d’autres tumeurs, et notamment avec les fibromes qui, de toutes, sont celles auxquelles les sarcomes ressemblent le plus. Bornons-nous à dire, quant à présent, que les sarcomes ont plus souvent une surface irrégulière et bosselée, qu’ils contiennent plus fréquemment des cavités kystiques, que leur marche est plus rapide et que le volume auquel ils parviennent est plus grand que celui des autres tumeurs solides avec lesquelles on pourrait les confondre.

On reconnaît qu’une tumeur sarcomateuse est sous-muscu- . laire aux mêmes signes que ceux qui viennent d’être énoncés à propos des fibromes sous-péritonéaux. Comme pour ces derniers, la tumeur paraît diminuer d’épaisseur pendant qu’on fait contracter énergiquement, au-devant d’elle, les muscles de la paroi abdominale. La faible épaisseur que présentent parfois les parois musculaires au niveau de la tumeur, et surtout à la surface de ses bosselures les plus élevées, peuvent faire croire que le siège est plus superficiel qu’il ne l’est en réalité ; cet effet est dû à la distension que subissent les plans musculaires et aponévrotiques; il est donc d’autant plus prononcé que le volume du sarcome est plus considérable. Le meilleur moyen de reconnaître le siège sous-péritonéal est de chercher à engager la main au-dessous de la tumeur afin de savoir si elle s’enfonce ou non dans la cavité abdominale pendant qu’on essaie de circonscrire complètement ses bords. Lorsque la tumeur siège au voisinage d’un os, comme l’épine ou la crête iliaque, ou près d’un ligament, on la trouve quelquefois reliée à ces points résistants par une bride plus ou moins dure et rigide qu’il est possible de délimiter.

Quant au diagnostic différentiel des sarcomes sous-péritonéaux avec les autres tumeurs de cette couche, le doute ne peut véritablement se produire qu’avec les fibromes. C’est principalement dans l’évolution qu’il faut chercher les différences. Les sarcomes ont une marche plus rapide, s’accompagnent de picotements, d’élancements . puis de douleurs

TUMEURS SARCOMATEUSES.

\ives qui ne tai*dent pas à se faire sentir surtout pendant la nuit. Les tumeurs fibreuses sont indolentes, ou si elles causent quelque douleur, celle-ci est le résultat de la compression. Les sarcomes sont susceptibles d’acquérir un volume beaucoup plus considérable; ils y parviennent beaucoup plus vite. Enfin, la peau qui recouvre les tumeurs fibro-plastiques prend fréquemment une teinte rosée et se vascularisé, ce qui ne se produit, avec les tumeurs fibreuses, qu’en cas de frottements répétés, que les malades accusent.

Traitement, — L’extirpation seule peut procurer la guérison des sarcomes. Elle doit être faite de bonne heure et largement pour mettre les malades à l’abri d’une récidive. Le voisinage du péritoine, auquel la tumeur adhère souvent sur une grande étendue, exige des précautions particulières.

fj’incision faite, dès que le chirurgien parvient sur la tumeur, il doit tout d’abord en libérer complètement la face antérieure et les bords en respectant la capsule d’enveloppe. Lorsqu’il est parvenu à la rendre libre par la majeure partie de sa surface, il la saisit avec une pince de Museux de façon à la soulever et à l’attirer au dehors. 11 dissèque ensuite à petits coups la face profonde. Au cas où des adhérences trop solides relient celle-ci au péritoine, il dissèque sur la capsule d’enveloppe et même sur le tissu propre du sarcome, et c’est seulement lorsqu’il a enlevé la plus grande partie de la tumeur qu’il doit s’efforcer, par une dissection minutieuse, de détacher les dernières portions de capsule restées adhérentes. C’est ce qu’il nous a été possible de faire plusieurs fois, notamment chez une malade dont nous donnons plus loin l’observation.

Au cas où la tumeur est si intimement unie au péritoine qu’elle échappe à toute dissection, il ne faut pas hésiter à exciser la portion de séreuse adhérente, à moins que la tumeur trop volumineuse n’ait une base très large. Au point de vue du péritoine, les précautions à prendre sont analogues à celles qui s’imposent quand il s’agit d’extraire une tumeur intraabdominale par la gastrotomie.

L’opération terminée, on réunit les bords de la plaie par la suture entortillée dans presque toute son étendue.

Si le péritoine n’a pas été ouvert, on conserve, à l’angle le plus déclive, un orifice pour le passage d’un tube de caoutchouc. Si, au contraire, une portion de la séreuse a été enlevée, il faut réunir par première intention la plaie dans toute sa longueur, en ayant soin, pendant la suture, de faire correspondre avec exactitude les divers plans des parois entre eux et surtout le feuillet péritonéal. Pour ce dernier, il faut avoir la précaution de le suturer avec des fils métalliques qui passent à un millimètre au plus de ses bords divisés. Il faut également, comme à la suite des opérations de gastrotomie, maintenir en permanence, pendant les premiers jours, des poches remplies de glace sur toute la longueur de la plaie.

Obs. II. — Sa?'come de la pai^oi abdominale. Ablation. — Guérison. — Nathalis (Henriette), âgée de vingt-denx ans, mécanicienne, entre, le 9 février 1876, n° 38, salle Sainle-Mnrlhe, pour une tumeur développée dans la paroi abdominale du côté gauche. Tempérament lymphatique ; s’est toujours bien portée. Les règles sont apparues à douze ans et ont toujours été régulières. Mariée depuis quatre ans, elle a eu trois enfants ; le dernier en novembre 1875.

Au mois de juillet dernier, sans cause connue, elle vit apparaître, au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure, une tumeur du volume d’un œuf, complètement indolente, même à la pression. Pendant tout le temps de la grossesse, la tumeur resta stationnaire, mais quelques jours après l’accouchement, c’est-à-dire depuis quatre mois, elle a pris un développement considérable.

Aujourd’hui, elle atteint la forme et le volume d’un œuf d’autruche. A sa surface, la peau est tendue, un peu bosselée; sa coloration est normale, les veines sous-jacentes sont dilatées. Les limites de la tumeur sont: en haut, une ligne qui partirait de l’épine iliaque antérieure et supérieure, pour aller tomber à 2 centimètres au-dessus de l’ombilic; en bas, le ligament de Fallope; en dedans, la ligne blanche ; en dehors, l’épine iliaque antérieure et supérieure. Le relief est considérable, surtout au centre. Au toucher, la tumeur est peu mobile, peu douloureuse, de consistance fibreuse. La peau, ainsi que la couche graisseuse sous-cutanée, qui est épaissie, sont mobiles à la surface. Il est difficile de déterminer les rapports avec les muscles, le péritoine et la cavité abdominale. On constate cependant, en plaçant la malade dans diverses positions et en faisant contracter les muscles abdominaux, que, dans plusieurs points et plus spécialement à la partie inférieure et externe, les muscles sont soulevés et comme étalés, durs et adhérents

TUMEURS SARCOMATEUSES.

sur les bords; dans d’autres points et surtout au côté interne, on ne sent pas les muscles, mais il semble que la masse morbide, contrairement à ce qui a lieu pour la partie externe, s’enfonce dans la cavité abdominale elle-même. Bien qu’il ne soit pas possible par le palper, en raison de la laxilé plus grande des parois à ce niveau, de dire si la tumeur est intra ou extra-péritonéale, nous supposons par induction, en tenant compte des rapports des muscles avec le reste de la tumeur, qu’elle est implantée à la face externe du péritoine dans la presque totalité de son étendue.

Nous recherchons surtout si la tumeur a pris naissance sur la face externe du feuillet péritonéal, sur l’aponévrose iliaque ou sur le périoste de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Il semble que les connexions de la tumeur avec la fosse iliaque sont plus apparentes que réelles, que la partie profonde se rapproche plutôt du ligament de Fallope et de l’épine iliaque, à laquelle elle est manifestement reliée par un cordon du volume du doigt, épais, résistant, qui se dirige de ce côté.

Quant à la nature de la tumeur, à en juger par sa consistance et par sa marche rapide, nous sommes tenté de croire qu’il s’agit d’un fibroplaxome ou sarcome, ce qui rend le pronostic plus grave que s’il s’agissait d’un fibrome. Le néoplasme ne présente pas les bosselures des enchondromes, ni la vascularisation et les adhérences du cancer ; aussi malgré son étendue et ses rapports, nous décidons-nous à en tenter l’ablation qui seule offre des chances de guérison si on la pratique assez largement pour éviter la récidive. Nous tâcherons de ménager le péritoine et de ne pas produire entre les plans musculaires de décollements dangereux.

19 février 1876. Opération. Chloroforme, — Nous incisons avec le bistouri la peau et les tissus sous-jacents le plus près possible du ligament de Fallope, parallèlement au pli de l’aine, en ayant le soin de dépasser la tumeur à ses deux extrémités pour mieux la mettre à nu. Nous sectionnons ensuite les muscles et nous arrivons sur la capsule qui entoure la tumeur. Nous en disséquons rapidement la face externe, tandis que sur les bords et à la face profonde nous suivons la capsule; par places nous disséquons entre cette capsule et le tissu propre de la tumeur pour ne pas ouvrir involontairement le péritoine. Nous agissons avec la même précaution au niveau du prolongement que la tumeur envoie du côté de l’épine iliaque. Nous nous servons de la pince à dents de souris pour disséquer, de celle de Museux pour attirer la tumeur, et de pinces hémostatiques pour faire l’hémostasie temporaire, pendant tout le cours de l’opération.

Celle-ci terminée, nous fermons la partie interne de la plaie par six points de suture métallique, et nous laissons libre l’angle externe afin

que le pus s’écoule librement et que les pinces hémostatiques, destinées à l’hémoslasie définitive, ainsi que le tube à drainage, qui sert de mèche, puissent être aisément enlevés. Les pinces hémostatiques, supportées elles-mêmes par une éponge, furent laissées en place pendant six heures. La plaie fut pansée avec la charpie imbibée d’eau alcoolisée et recouverte par un épais bandage ouaté.

Le jour de l’opération, la malade eut un peu de fièvre, la nuit fut assez bonne. Les jours suivants pas de réaction. T = 37, P. = 80. Les liquides fournis par la plaie furent peu abondants, et trouvèrent un écoulement facile. Au bout de trois semaines, la cicatrisation était complète et la malade quittait notre service.

L’examen, fait à la coupe et au microscope, montra que la tumeur était presque entièrement composée d’éléments fibro-plastiques.

Parmi les tumeurs qui se développent dans la paroi abdominale postérieure (fig. 30), un certain nombre seulement sont susceptibles de présenter de l’intérêt au point de vue du diagnostic

Fig. 30. — Lipome de la région lombaire, (de notre collection) (1).

différentiel à établir avec les tumeurs intra-abdominales. Ce sont celles qui, prenant leur développement sur cette paroi, se portent, à un moment donné, en avant, soulèvent le péritoine et proéminent du côté de la cavité abdominale.

Ces tumeurs proviennent :

(1) A propos de la paroi postérieure de l’abdomen, nous ne reviendrons plus sur le diagnostic et le traitement des tumeurs qui ont été étudiées dans la région antérieure. Leurs caractères et les soins qu’ils nécessitent sont les mômes. Il nous suffira de rappeler qu’on peut les rencontrer en arrière comme en avant du tronc.

r Du rachis ou des parties molles qui le recouvrent ; muscles, tissu cellulaire, aponévroses ;

2° De X aorte abdominale et de ses divisions : anévrysmes qui, dans quelques cas, prennent un grand développement;

S"" Du rein, de son atmosphère celluleuse ou de la capsule surrénale. Ce sont les organes de ce dernier groupe qui donnent lieu aux tumeurs les plus nombreuses et les plus variées. Toutefois, comme l’atmosphère celluleuse du rein communique avec le mésentère, nous aurons à compléter la description des tumeurs qui s’y développent au moment où nous parlerons de celles de la cavité abdominale et du mésentère en particulier.

4° Enfin des ganglions lymphatiques et des nerfs compris entre la paroi postérieure de l’abdomen et le péritoine.

Nous décrirons ces diverses tumeurs dans l’ordre qui vient d’être indiqué.