Tumeurs fibroplastiques ou sarcomateuses

Les tumeurs fibroplastiques débutent sans cause connue; mais, comme nous venons de le dire, elles peuvent se mani-Wi

TUMEURS SARCOMATEUSES.

Tester consécutivement à l’extirpation d’une tumeur fibreuse. On les distingue, suivant qu’elles tirent leur origine de la face profonde du derme ou de l’aponévrose superficielle. Si elles dépendent de la peau, elles suivent les déplacements imprimés à cette membrane (fig. 27); mais, en les pinçant par leurs bords, entre les doigts que l’on engage ensuite plus ou moins profondément sous leur face postérieure, on parvient à les soulever avec le pli formé par le tégument. Si elles naissent de faponévrose, la peau reste longtemps mobile à leur surface, et, bien qu’elles présentent un certain degré de mobilité, on constate qu’il existe des adhérences manifestes avec le plan fibreux sous-jacent (fig. 26).

Le diagnostic de leur nature est généralement facile. Au début, elles sont indolentes, globuleuses, souvent aplaties d’avant en arrière et ellipsoïdes, à bords nets, réguliers, bien accusés, à surface lisse et unie. La peau, qui les recouvre, ne présente aucun changement de vascularisation ni de coloration et glisse facilement à leur surface, à moins que la tumeur ne tire son origine de la face profonde du derme.

Au moment où le néoplasme acquiert un certain volume, il devient le siège de picotements, d’élancements, de douleurs, qui se font de préférence sentir la nuit. Il présente bientôt de larges bosselures, et souvent la peau devient rosée et se vascularisé. Sa consistance, qui rappelait celle des fibromes, diminue sensiblement, et il est fréquent de le voir se creuser de cavités kystiques. Celles-ci donnent de la fluctuation par places et modifient la forme générale de la tumeur, qui devient plus irrégulière et plus bosselée que celle des sarcomes entièrement solides. Abandonnées à elles-mêmes, elles s’ulcèrent et le tissu morbide apparaît au dehors sous forme de masses fongueuses qui suppurent.

Le diagnostic différentiel ne peut offrir de difficultés ni avec les tumeurs inflammatoires, ni avec les kystes ni avec lés lipomes.

Il n’en est pas de même avec les fibromes. Ces deux affections ont beaucoup de caractères communs. Voici ceux qui sont particuliers à chacune d’elles. L’évolution de la tu-

meur n’est pas la même : celle du sarcome est infiniment plus rapide, de même le développement qu’il peut acquérir est bien ~ plus considérable Le fibrome est indolent, il est rare que le sarcome ne devienne pas douloureux, quand il a un certain volume. La surface du fibrome est lisse, unie ou faiblement \ bosselée ; le sarcome présente des bords moins réguliers et offre de bonne heure des bosselures plus accusées à sa surface (fig. 26). La peau qui recouvre le fibrome reste toujours normale ; avec le sarcome, elle se vascularisé et devient rosée.

Fig. 2G. — Fibro-plaxome sous-cutané de la paroi abdominale.

(De notre collection.)

Enfin le sarcome contient beaucoup plus souvent des kystes que le fibrome.

Traitement. — Le traitement des sarcomes est l’extirpation ; mais comme on n’est jamais sûr que celle-ci mettra le malade à l’abri de la récidive, et comme le contraire est fréquent, même quand la tumeur est opérée de bonne heure, l’ablation doit être faite largement et comprendre une zone de tissus sains autour du néoplasme. Quant au manuel opératoire, aux précautions à prendre, pendant l’ablation, à la disposition et aux soins à donner à la plaie après l’opération, ils sont exactement les mêmes que ceux que nous avons exposés à propos de l’extirpation des lipomes et des fibromes.

DIAGNOSTIC DU SIEGE

§ llï. TUMEURS DE LA COUCHE MUSCULO-APONÉVROTIQUE.

Les tumeurs de cette couche sont de la même espèce que celles de la couche sous-cutanée. Mais il est déjà plus difficile d’en préciser le siège. En effet, la multiplicité des feuillets qui composent les parois abdominales, la disposition étalée et la superposition des plans musculaires, la minceur et les connexions intimes que présentent entre elles les aponévroses, l’inextensibilité due à l’exceptionnelle fixité de ces organes qui sont adhérents par chacun de leurs bords, inextensibilité qui ne se laisse vaincre que dans de faibles limites par l’expansion d’une tumeur développée entre des plans contigus, tandis que par leur fixité ces plans s’opposent à ce que la main de l’observateur puisse les écarter ou les soulever, une quasi-unité d’action de ces mêmes organes qui fait que, même dans l’état physiologique, il est difficile d’apprécier par la vue et par le palper les contractions particulières de chaque muscle, telles sont les causes qui s’opposent le plus à la précision de l’examen. Ajoutons que la difficulté se trouve encore accrue par la mollesse et le défaut de résistance des parties sous-jacentes, qui fuient devant la main qui tente de déprimer les parois. Et pourtant il ne suffit pas de reconnaître qu’une tumeur donnée siège dans les muscles ou les aponévroses ; il est désirable qu’on puisse en outre préciser sur lequel de ces plans, en particulier, la tumeur a son insertion. Nous avons fait connaître, dans les généralités, les précautions et les divers modes d’exploration qu’il convient de prendre pour arriver plus sûrement à cette détermination. Outre les indications directes, fournies par la vue et par le palper et qui, chez les sujets maigres, à parois abdominales minces, peuvent renseigner sur la profondeur à laquelle siège la tumeur, nous avons expliqué que d’autres signes, non moins précieux, devaient être tirés des rapports anatomo-physiologiques qu’affectent normalement entre eux les plans musculo-aponévrotiques et des lieux d’élection que présentent les tumeurs. Néanmoins la détermination

du siège peut demeurer fort difficile, chez les malades à parois abdominales grasses et épaisses, parce que ces divers signes perdent considérablement de leur netteté et de leur expression. Le diagnostic se trouvera d’ailleurs complété par ce que nous aurons à dire au sujet de l’examen des tumeurs de la couche sous-péritonéale.

Les mêmes conditions rendent également difficile la détermination de la nature de la tumeur, par suite de la profondeur à laquelle elle siège, et des modifications que sa forme et sa consistance trouvent dans la résistance que lui opposent les plans qui l’enserrent.

Pressées entre les muscles et les aponévroses, ces tumeurs sont presque nécessairement aplaties et étalées, aussi bien celles qui sont solides et formées d’éléments denses que celles qui sont liquides et à parois molles. Cependant les tumeurs solides conservent des contours plus accusés, plus nets que les tumeurs liquides à parois minces ou peu épaisses; elles soulèvent et écartent davantage les feuillets musculaires ou aponévrotiques, se laissent mieux reconnaître par la main, par suite il est plus facile d’être renseigné sur leur siège, en faisant contracter les muscles qui les recouvrent. Cependant il est des cas où il est presque impossible de reconnaître, au palper, si la tumeur est solide, semi-solide ou semi-liquide. Car, s’il est vrai que les tumeurs liquides se laissent encore plus aplatir que les tumeurs solides, si elles sont plus molles et même fluctuantes, il arrive parfois que la fluctuation et la tension élastique, qui. seraient si aptes à les faire distinguer, sont masquées au point de ne fournir à la main qui explore qu’une sensation douteuse. Dans ces conditions, la ponction exploratrice peut seule renseigner sûrement sur la nature de la tumeur. Qu’on s’aide ou non de l’aspiration, il convient, pour l’effectuer, de faire choix d’un trocart assez gros pour donner librement passage au liquide, au cas où il serait très-épais.

Bien que ces deux points du diagnostic, la détermination du siège et de la nature, présentent parfois de réelles difficultés, celles-ci ne sont pourtant pas insurmontables

TUMEURS INFLAMMATOIRES

dans le plus grand nombre des cas. La considération vraiment importante consiste à reconnaître que la tumeur est réellement intermusculaire. Cette certitude acquise, la notion exacte des plans entre lesquels elle siège devient secondaire, puisque les difficultés opératoires et les complications à redouter des suites de l’opération sont les mêmes.

r Tumeurs inflammatoires intramusculaires.

Les tumeurs phlegmasiques qui se développent entre les muscles et les aponévroses sont habituellement des phlegmons. Nous ne connaissons pas d’exemple de myosite.

Le plus ordinairement, ces phlegmons sont traumatiques. Il en est cependant de spontanés, qui surviennent en conséquence d’une cause générale, l’état puerpéral, par exemple, ou d’une inflammation de voisinage, primitivement pariétale ou viscérale.

Les phlegmons spontanés ont souvent un lieu d’élection. Les post-puerpéraux sont plus fréquents à l’hypogastre, autour du grand droit antérieur ou des muscles qui passent au-dessus du ligament de Fallope. Ceux qui naissent par propagation d’une inflammation pariétale ou viscérale siègent sur des points plus ou moins éloignés de leur point de départ, assez souvent autour de l’ombilic ou près du ligament de Fallope, comme nous le verrons en parlant des diverses variétés d’affections qui sont susceptibles de leur donner naissance. Nous insisterons en même temps sur les difficultés que ces inflammations secondaires apportent souvent au diagnostic de la maladie qui les a produites.

Quelle que soit leur cause, il est facile de les reconnaître, chez les personnes amaigries, — tandis qu’elles sont souvent masquées chez les personnes obèses, — et de diagnostiquer ces phlegmons à leurs diverses périodes. Au début, le phlegmon aigu s’annonce par de la tuméfaction, de la chaleur et de la rougeur. Celle-ci disparaît sous le doigt et s’accompagne

d’œdème au centre et d’une induration qui se forme à la périphérie. Le ventre se rétracte et des phénomènes généraux se déclarent; ce sont d’abord un frisson intense, puis des douleurs, primitivement locales, exaspérées par le toucher, qui deviennent plus tard irradiantes. Nélaton croyait que cette irradiation douloureuse provenait du défaut d’extensibilité des plans aponévrotiques. La toux, le mouvement l’augmentent; de là les positions, bizarres parfois, que prennent les malades pour mettre les muscles dans le relâchement.

A mesure que l’inflammation suit son cours, la tuméfaction fait des progrès. Au palper, si celui-ci est possible, on découvre une tumeur aplatie et dure au point de simuler un fibrome.

A une période encore plus avancée, le phlegmon perd de sa dureté, donne un léger empâtement œdémateux périphérique et empêche les diverses couches qui composent les parois de glisser les unes sur les autres. A ce moment, la tuméfaction s’accroît considérablement.

La résolution est un mode de terminaison très-rare des phlegmons des parois ; le plus habituellement, ils aboutissent à la suppuration. Dès que celle-ci a lieu, les troubles digestifs cessent, la douleur devient plus fixe, mieux circonscrite, franchement lancinante. La tumeur est fluctuante au centre, tandis que son pourtour reste induré; parfois il est difficile de percevoir la fluctuation. Le plus ordinairement le pus se fait jour du côté de la peau, rarement du côté de la cavité péritonéale. Velpeau expliquait ce fait par la dilatation que les gaz font subir à l’intestin qui vient soutenir et, en quelque sorte, renforcer le péritoine.

S’il est facile de reconnaître qu’il existe réellement un phlegmon, il est souvent malaisé de, dire entre quels muscles il a pris naissance et d’apprécier le chemin qu’il a suivi entre les feuillets musculo-aponévrotiques. Il est évident que les phlegmons les plus superficiellement situés sont aussi ceux qui sont le plus rapidement apparents et les plus faciles à reconnaître. Mais il ne faut pas oublier qu’ils peuvent être temporairement arrêtés [dans leur marche par les insertions

TUMEURS INFLAMMATOIRES

aponévrotiques qui les brident. Enfin quelques phlegmons profonds, même quand ils parviennent à une époque avancée et quand ils s’étendent sur une large surface, ne font au dehors qu’un relief relativement peu accusé, refoulés qu’ils sont du côté de la cavité péritonéale par les muscles qui se tendent au-devant d’eux.

Les tumeurs phlegmoneuses des parois se distinguent généralement de la péritonite et des tumeurs solides ou liquides par l’intensité de leurs symptômes généraux. La péritonite, même circonscrite, offre en outre, dès le début, des caractères nettement tranchés, que nous ferons bientôt connaître et qui ne permettent pas longtemps la confusion ; quant aux kystes, aux lipomes et aux autres tumeurs des parois qui, en s’enflammant, pourraient simuler un phlegmon, ils s’en distinguent par l’intensité moindre des symptômes généraux et surtout par l’existence antérieure d’une tumeur restée indolente pendant un temps plus ou moins long.

Traitement. — Que le phlegmon soit idiopathique ou symptomatique, si le chirurgien est appelé assez tôt pour assister à sa période de début, il pourra tenter d’en obtenir la résolution par l’emploi de moyens appropriés (antiphlogistiques, abortifs, vésicatoires volants). Mais, dès que les symptômes généraux et locaux annoncent la suppuration, il doit intervenir. En effet, l’ouverture spontanée est chanceuse, et l’issue du pus dans la cavité péritonéale, bien que rare, est possible et fatale. 11 est donc indiqué de ne pas trop attendre pour opérer.

On peut alors recourir soit à l’incision simple, soit à la double ouverture et au drainage combinés.

L’incision simple convient surtout aux phlegmons superficiels; elle doit être pratiquée dans la direclion que le pus tend à suivre entre les plans musculaires et à la partie déclive.

La double incision est préférable lorsque la collection purulente est abondante et profondément située; il est bon de l’accompagner du drainage. Nous avons dit, dans nos considé-

rations générales, les avantages inhérents à cette manière de procéder et les précautions à prendre pour la mettre en œuvre.

2“ Tumeurs kystiques intramusculaires.

Les kystes intramusculaires sont de même nature que ceux delà couche sous-cutanée. Leur existence, leur contenu s’apprécient par les mêmes modes d’exploration. Comme eux, ils sont rarement séreux; quand ils sont sanguins ou séro-sanguins, ils succèdent presque toujours à un traumatisme; quand ils sont purulents, ils ont été précédés de symptômes inflammatoires ; quand ils sont hydatiques, ils sont susceptibles d’offrir, bien qu’exceptiounellement, le frémissement carac-= téristique. Enfin lorsqu’il y a du doute sur la nature de leur contenu, la ponction ou l’incision exploratrices suffisent pour le faire disparaître.

Toutefois, la profondeur plus grande à laquelle ils siègent,, la tension, la contraction, la résistance des plans musculoaponévrotiques qui les recouvrent, en gênant la vue et le palper, obscurcissent parfois le diagnostic. C’est ce qui explique pourquoi ces kystes sont moins globuleux, moins fluctuants, moins nettement circonscrits, moins élastiques que ceux qui sont sous-cutanés et plus faciles à confondre avec les autres tumeurs liquides ou solides.

Il serait bon de pouvoir toujours préciser entre quels muscles ou quelles aponévroses siège la tumeur. Pour y parvenir, il faut se guider sur l’étude anatomique et physiologique de ces derniers organes, examiner alternativement le malade, debout ou couché, pendant leur repos ou leur contraction, et savoir que c’est généralement dans la portion hypogastrique des muscles grands droits, grand oblique, petit oblique et transverse, que ces kystes ont le plus de tendance à se développer.

On pourrait confondre un kyste enflammé avec un phlegmon ou un abcès. Le phlegmon aigu primitif débute brusquement par des symptômes généraux intenses, sans avoir été précédé de symptômes locaux, tandis que le processus des kystes est lent et indolent jusqu’au moment où l’intlam-

TUMEURS KYSTIQUES.

I malion vient à s’emparer d’eux. Le phlegmon suit, comme 1 nous l’avons démontré plus haut, une marche spéciale, soit I qu’il se termine par résolution, soit qu’il donne lieu à la suppuration.

Il en est de même des abcès froids qui, comme nous l’avons dit également, s’observent surtout chez les sujets scrofuleux et dans le voisinage du squelette.

En raison de leur indolence habituelle, de leur résistance, de la tonicité des plans musculo-aponévrotiques qui les recouvrent, de leur plus grande rareté, il serait plus facile de confondre les kystes avec les tumeurs solides et plus particulièrement avec un fibrome ou un sarcome de petit ou de moyen volume. Toutefois, en redoublant d’attention, on reconnaît que ces dernières tumeurs sont plus fermes, moins dépressibles, qu’elles ont des contours moins réguliers, plus accusés, surtout à leur périphérie, qu’elles écartent et soulèvent plus facilement les plans musculo-aponévrotiques et qu’elles les amincissent davantage sur leur pourtour.

D’ailleurs, pour peu qu’il y ait du doute sur la nature liquide ou solide de la tumeur intramusculaire, il ne faut pas hésiter à recourir à la ponction exploratrice.

Traitement . — Celte ponction, faite avec un gros trocart, suivant les règles que nous avons précédemment tracées, outre qu’elle complétera le diagnostic, tant sous le rapport de la nature de la tumeur que sous celui de la profondeur du siège qu’elle occupe, suffira parfois à procurer la guérison d’un kyste séreux ou hydatique. A ce point de vue, il ne faut donc pas craindre d’y recourir de bonne heure.

Mais si ce résultat heureux n’est que rarement obtenu, même lorsqu’il s’agit d’un kyste séreux ou hydatique, il échappe toujours quand on rencontre un kyste à contenu sanguin ou purulent. Dans ces derniers cas, c’est à la double ponction et au passage d’un drain, laissé à demeure, qu’il faut avoir recours. Ce procédé, tout en assurant l’écoulement des liquides, permet de faire des injections modificatrices et représente un excellent moyen de guérison.

Enfin, si le kyste est assez profondément situé pour faire

redouter le voisinage de la séreuse, il faut, après l’incision faite, ouvrir, couche par couche, avec le bistouri ou les caustiques. Dans ce cas, l’ouverture devra être assez large pour permettre l’exploration de la cavité kystique avec la sonde, le doigt ou même la vue. Puis, quand on sera bien sûr d’être en dehors du péritoine, on terminera le traitement par une contre-ponction et le drainage.

3° Tumeurs graisseuses ou lipomateuses intramusculaires.

Les tumeurs graisseuses intramusculaires sont beaucoup moins fréquentes que celles de la couche sous-cutanée. Leur diagnostic offre aussi plus de difficultés. Elles diffèrent surtout des premières en ce que leur relief est moins accusé, leur forme plus étalée, moins facile à circonscrire par le palper ; leur consistance est plus ferme. Il faut donc redoubler d’attention, d’abord pour reconnaître la présence des lipomes qui occupent ce siège, et ensuite pour distinguer entre elles les diverses variétés de tumeurs graisseuses : lipomes vrais et fîbro-lipomes.

A part les différences que nous venons d’indiquer, et qui tirent leur raison d’être du siège profond de la tumeur, les lipomes intramusculaires présentent, à l’abdomen, des symptômes, une marche et une évolution analogues à ceux qu’ils revêtent dans d’autres régions. Il en est de même du pronostic.

C’est donc principalement le diagnostic avec les autres tumeurs des parois, et même avec celles des viscères intra-péritonéaux qui doit nous occuper.

On ne confondra pas un lipome enflammé avec un abcès chaud, si on tient compte des commémoratifs, .de la marche de la maladie, et surtout des phénomènes généraux et réactionnels que nous avons vus être beaucoup plus marqués dans le phlegmon.

Au cas où le doute se produirait, au sujet de l’existence d’un abcès froid ou d’un kyste, la ponction exploratrice, dont le résultat resterait négatif ou qui donnerait issue à du sang rutilant, s’il s’agissait d’un lipome, ne tarderait pas à la dissiper.

TUMEURS FIBREUSES

Les fibromes et les sarcomes ont d’ordinaire une consistance plus ferme, sont moins aplatis et ils ont des contours plus accusés.

On évitera la confusion avec une tumeur des viscères intraabdominaux ou pelviens en s’assurant que la tumeur graisseuse suit tous les mouvements que l’on imprime aux parois ; qu’elle se laisse soulever avec elles ; qu’il est possible de la saisir entre les doigts, en formant un pli avec les parois au niveau même de la tumeur ; enfin, pour peu que les muscles abdominaux soient relâchés et la paroi flasque, qu’il devient possible d’insinuer la main à plat sous la face profonde de la tumeur et de la comprendre entre l’autre main portée sur sa face externe.

Traitement. — Le seul traitement est l’ablation faite avec le bistouri. Une fois l’incision de la peau et des couches sous-jacentes pratiquée, on doit avoir soin d’énucléer la tumeur avec l’ongle et, au besoin, avec une spatule mousse. Cette incision sera faite d’autant plus longue que la production morbide sera plus profonde. Une ouverture sera ménagée h sa partie inférieure, au moment de la réunion finale, pour le passage d’une mèche à demeure, ou mieux d’un tube fenestré, que l’on aura soin de coucher dans la plaie, et dont les extrémités feront seules saillie au dehors. Ce tube ne sera enlevé que lorsque la plaie sera déjà presque cicatrisée.

4" Tumeurs fibreuses intramusculaires.

Nous avons décrit, à propos des tumeurs fibreuses souscutanées, celles qui prennent naissance dans l’aponévrose superficielle. Il est également fréquent d’en rencontrer dans l’épaisseur des muscles et des aponévroses profondes de la paroi abdominale. Les lieux d’élection»qu’elles affectent sont, comme pour la couche sous-cutanée : le voisinage de l’ombilic, du ligament de Fallope, de l’épine iliaque et des fausses côtes.

Leur diagnostic ne présente pas de grandes difficultés quand elles occupent les couches superficielles, car, à moins d’une obésité très-prononcée, on reconnaît facilement parla palpa-

tion leurs caractères propres qui sont : une forme aplatie suivant les faces, un contour le plus souvent ellipsoïde, une surface lisse, unie, largement bosselée, une consistance ferme, dure, élastique, des bords mousses, circonscrits, bien accusés. Par contre, les fibromes des couches profondes font saillie du côté dé la cavité péritonéale et sont moins accessibles à la vue et

Fig. 27. — Fibrome intramusculaire de la région ombilicale. (De notre collection.)

au palper. Il ne faut pas oublier que leurs lieux d’élection sont le voisinage des fausses côtes pour les fibromes de la région sus-ombilicale, et celui de l’épine iliaque pour ceux de la région sous-ombilicale. En ces points, leur consistance paraît augmentée et leur mobilité diminuée par le fait même de la tension et de la résistance des insertions musculo-aponévrotiques. Mais cette fixité les rend plus faciles à délimiter. Il est presque toujours possible d’engager la main au-dessous

TUMEURS FIBREUSES

des fibromes, lorsqu’ils siègent au niveau des parties molles. Il est d’autant plus difficile de se renseigner sur leur volume et sur la largeur de leur implantation qu'ils sont plus profonds. Et, cependant, ce sont là des renseignements fort précieux à acquérir, surtout si l’on réfléchit que ce qui a paralysé les efforts de beaucoup de chirurgiens, dans des cas semblables, c’était la crainte de rencontrer un fibrome qui prît son insertion sur le feuillet pariétal du péritoine lui-même : or c’est surtout au voisinage de la ligne médiane que ce diagnostic est difficile. 11 faut donc redoubler de soin pour éclairer la question. Après avoir saisi la tumeur entre les doigts, il faut rechercher le degré de mobilité qu’elle présente, s’efforcer, en même temps, de reconnaître quelles couches musculaires sont soulevées et quelles sont celles qui sont refoulées vers le péritoine. Malheureusement, une mobilité même étendue de la tumeur n’est pas incompatible avec une implantation péritonéale. Nous aurons l’occasion d’établir ce fait par un exemple, en parlant des fibromes de la quatrième couche.

Il est, en général, plus facile de différencier les fibromes intramusculaires des abcès, des kystes et des lipomes, en tenant compte des renseignements que nous avons donnés à propos des fibromes sous-cutanés. Mais le diagnostic avec les sarcomes offre des difficultés beaucoup plus sérieuses, comme nous le verrons dans le paragraphe suivant.

Traitement. — Le traitement des fibromes delà couche musculo-aponévrotique est exclusivement chirurgical ; nous ne connaissons aucun moyen médical capable d’en enrayer le développement. La compression, à l’instar de celle qu’on a proposée pour certaines tumeurs du sein, c’est-à-dire soutenue pendant un temps assez long et à un degré assez prononcé pour amener l’atrophie delà tumeur, seraitaussi inutile que difficile àappliquer.

Le seul moyen réellement pratique est l’extraction faite avec le bistouri ou avec le couleau rougi.

L’extirpation des fibromes musculo-aponévrotiques les plus superficiels se rapproche tellement, pour le manuel opératoire et pour le traitement consécutif, de celle des fibromes sous-cutanés que nous ne croyons pas utile de nous y arrêter.

14i DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS INTRAMUSCULAIRES.

Mais pour ceux qiii sont profondément situés et très-proches du péritoine, il faut redoubler d’attention, parce que se présentent alors des difficultés nouvelles et des indications spéciales. Il faut, dès que la tumeur est mise à découvert, conduire la dissection avec le plus grand soin, suivre la capsule celluleuse d’enveloppe et s’en servir comme guide jusqu’à l’insertion, bien que celle-ci ait encore lieu sur une aponévrose profonde. A ce moment, il ne faut pourtant pas hésiter à enlever complètement la surface d’implantation, dans le but de prévenir la récidive, ce qui est loin d’être sans exemple. Ainsi, dans un cas où Textirpation avait été faite aussi complètement que possible, nous eûmes le regret de voir la récidive s’opérer sur place sous la forme de fibro-plaxome.

Le pansement consiste à réunir les lèvres de la plaie dans la plus grande partie de leur étendue et à placer à la partie déclive un tube élastique fenestré, pour faciliter l’écoulement des liquides fournis les jours suivants et favoriser la réunion immédiate. On recouvre de charpie et de compresses imbibées d’alcool phéniqué; au besoin, d’un panse- • ment ouaté.

50 Tumeurs sarcomateuses intramusculaires.

Les sarcomes intramusculaires sont fréquents. On en a trouvé onze sur dix-sept observations de sarcomes pariétaux du tronc. .

Ils avoisinent de préférence la ligne blanche, bien qu’ils puissent se montrer dans tous les autres points de la paroi.

Il est difficile, en ne tenant compte que des caractères propres qu’ils présentent , surtout au début, de dire s’ils contiennent beaucoup d’éléments fibreux ou , au contraire, s’ils sont riches en éléments embryoplastiques. Dans les deux cas, ils forment une saillie ovoïde, cylindroide, ou même plus ou moins conoïde ; les téguments qu’ils recouvrent restent normaux tant qu’ils ne sont pas envahis par le tissu morbide lui-même ; ils sont indolents ou peu douloureux; leur consistance, solide, est caractéristique; ils

TUMEURS SARCOMATEUSES.

possèdent, communément, un certain degré de mobilité (fig. 28). Mais, comme pour les sarcomes des autres régions, leur marche

Fig. 28. — Sarcome de la paroi antérieure de l’abdomen au voisinage de la crête iliaque (de notre collection) (1).

ne tarde pas à mettre sur la voie ; plus cette marche est rapide, plus il y a lieu de soupçonner qu’ils contiennent des

(1) L’observation de ce malade se trouve consignée dans le premier volume de nos Leçons de clinique chirurgicale, 1876.

éléments embryonnaires et qu’ils sont cloués de malignité. C’est dans ces cas que nous les avons vus, à la manière des encéplialoïdes dits aigus, se ramollir, se creuser de kystes, s’enflammer et finalement s’ulcérer (fig. 29) avec une rapidité telle que, dans l’espace de quelques mois, en envahissant et en s’étendant aux muscles et aux tissus voisins, ils devenaient inopérables. Au contraire, d’autres sarcomes, de structure fasciculée, suivent une marche plus lente, qui rappelle celle des fibromes.

11 est aussi facile, que pour les fibromes, de distinguer les sarcomes nés de l’aponévrose superficielle de ceux qui naissent entre les plans musculaires. xMais la difficulté est plus grande dès qu’ils forment une tumeur volumineuse ou qu’ils se ramollissent ou quand ils se propagent largement aux tissus voisins, qu’ils détruisent, et surtout quand ils sont parvenus à la période d’ulcération. Nous verrons plus loin que, dans ces dernières conditions, il est à redouter qu’on ne confonde les sarcomes intramusculaires avec d’autres sarcomes plus profondément situés. Les antécédents seuls peuvent alors mettre sur la voie.

Les autres tumeurs de la couche musculo-aponévrotique, avec lesquelles on serait tenté de confondre les sarcomes, sont les kystes, les lipomes, surtout les fibromes.

Les kystes, quand ils sont un peu volumineux, offrent, en effet, à la vue ou au toucher, une analogie telle que la ponction exploratrice est le seul moyen d’assurer le diagnostic différentiel. A une période plus avancée, ils sont plus nettement fluctuants sur toute leur étendue, et la confusion ne pourrait plus se faire qu’avec les sarcomes à forme kystique, dans lesquels la portion liquide de la tumeur serait incomparablement plus grande que la partie solide. Mais, même dans ce cas, à moins qu’il n’y ait une inflammation concomitante, une exploration attentive permet de reconnaître que la consistance n’est pas homogène et que la fluctuation est fausse-sur plusieurs points. 11 est presque sans exemple qu’il ait été nécessaire, à cette période avancée, de recourir à la ponction exploratrice et que la marche seule de la tumeur n’ait pas suffi à éclairer le diagnostic. On sait, d’ailleurs, que le liquide de

DIAGNOSTIC DU SIÈGE

ces kystes est habituellement sanguin et mélangé de débris de cellules et de noyaux embryoplastiques envoie de ramollissement. En outre, ils s’enflamment, s’ulcèrent, versent du liquide. Les parois des kystes apparaissent au dehors sous l’apparence d’une masse charnue, fongueuse, d’aspect encéphaloïde. Au contraire, les kystes vrais ne donnent lieu qu’à

Fig. 29. — Sarcome de la paroirabdomiiiale antérieure à la période d’ulcération.

de simples trajets fistuleux, queTincision ou le drainage peuvent tarir, sans qu’il soit nécessaire de recourir à l’ablation totale, comme pour les précédents.

Les lipomes sont plus rares que les sarcomes et ne pourraient être confondus avec eux qu’à la période de début. Pour peu qu’ils soient anciens et volumineux, ils ne prennent aucun des caractères malins des sarcomes.

lien est de même des fibromes. Toutefois, en raison de leur

fréquence plus grande, la confusion est davantage possible. Dans les cas douteux, il est bon de se rappeler les lieux d’élection qu’affectionnent les fd^romes ; nous les avons précédemment indiqués. Ajoutons que les fibromes sont plus fermes, plus résistants, que leur surface est moins bosselée, surtout qu’ils n’ont pas la même tendance à se ramollir, à se creuser de kystes, à s’ulcérer et que leur marche est beaucoup plus lente. Ce dernier point de vue est surtout frappant comparativement à la marche présentée par certaines tumeurs fibroplastiques. Un fibrome mettrait des années à acquérirle volume qu’une de ces dernières atteint en quelques mois. A part le cas^ d’inflammation, les fibromes restent indépendants des tissus voisins et ils ne présentent jamais la même tendance que les sarcomes à prendre des adhérences, à envahir autour d’eux et même à se généraliser.

Traitement. — En raison de la marche rapide des sarcomes, de leur caractère malin et de leur tendance à envaliir les tissus périphériques, l’indication d’opérer de bonne heure est encore bien plus pressante que pour les fibromes, sous peine de ne pouvoir parvenir à enlever tous les tissus intéressés. L’opération a donc autant pour but de faire disparaître la tumeur que de chercher à s’opposer à la récidive. Elle doit être faite assez tôt pour mettre à l’abri d’une propagation au péritoine pariétal correspondant.

Le manuel opératoire à adopter est le même que pour les fibromes; avec cette différence qu’il faudra opérer beaucoup plus largement et ne trancher qu’au milieu des tissus sains. Aussi, pour peu que la tumeur se soit propagée aux organes voisins, aux muscles, au péritoine, il ne suffit plus de fénucléer, il fautréséquer en dehors du tissu morbide au milieu des parties saines, car l’expérience démontre que ces sortes de tumeurs ont encore bien plus de tendance que les fibromes à récidiver sur place. C’est là un danger qui prime tous les autres et auquel il faut, avant tout, s’attacher à remédier, lors même que la perte de substance occasionnée aggraverait les conséquences immédiates de l’opération.