IV. Tumeurs solides

Les seules tumeurs solides du rein qui méritent de nous occuper sont de nature maligne. Nous les décrirons sous le nom générique de cancer.

(1) Pour compléter l’étude de cette partie du diagnostic, voir plus loin, au paragraphe consacré aux tumeurs des annexes du rein, les caractères de l’hydronéphrose.

Cancer du rein.

Toutes les variétés de cancers ont été trouvées dans le rein : encéphaloïde, squirrhe, colloïde, épithéliome, adénome, mélanome et hématode. La variété encéphaloïde est incomparablement la plus commune de toutes.

Le cancer primitif est rare. Rosenstein ne l’a observé que 7 fois sur 182 observations; Lebert, 12 fois sur 447. On le rencontre dans la première enfance, mais il appartient surtout à la vieillesse. Il atteint l’homme de préférence à la femme.

Le cancer secondaire apparaît après une manifestation de même nature dans le foie, le poumon, l’estomac, le sein ou l’utérus; par suite il offre moins d’intérêt pour notre étude. 11 ne sera donc pas nécessaire d’en faire une description spéciale.

Le cancer primitif n’envahit ordinairement qu’un rein, plus souvent le droit que le gauche. Il est partiel ou généralisé. Partiel, il apparaît sous forme de petites masses plus ou moins nombreuses, saillantes dès le début à la surface de l’organe et qui tendent à se réunir graduellement. Rayer les a observées plus souvent sur le bord convexe du rein. Généralisé, le cancer apparaît sous la forme inlîltrée.

Dans les deux cas, la marche de la tumeur est toujours rapide et peut atteindre un grand développement. La moyenne du poids des reins cancéreux est de 3 à H livres, d’après M. Lécorché (1). On cite des cas où l’organe malade pesait 25 livres (Roberts). Un cancer rénal observé par M. Bouillaud formait une tumeur occupant tout le côté droit de l’abdomen. Chomel en vit une qui remplissait toute la cavité abdominale et avait fait croire à une grossesse extra-utérine. Il existe des observations de reins cancéreux assez tuméfiés pour qu’on ait rapporté la maladie au foie (Garraud).

Dans la variété squirrheuse, le rein est converti en une

(1) Traité des maladies des reins, 1875.

CANCER

masse grise , quelque peu transparente , de consistance fibreuse (J. Cruveilhier, Rayer, Lécorché).

Dans la variété encéphaloïde la tumeur est susceptible de se ramollir, surtout chez les enfants et de devenir kystique par places, comme cela s’observe pour d’autres organes, l’ovaire par exemple (Sp. Wells), ce qui augmente la difficulté du diagnostic.

Le rein cancéreux contracte rapidement des adhérences avec les organes voisins, et y détermine un travail ulcératif. Ces adhérences sont dues à l’épaississement et à l’extrême vascularisation que présente la capsule fibreuse dès le début de la dégénérescence.

Le diagnostic du cancer primitif du rein est facile lorsque tous ces signes se trouvent réunis : tumeur à évolution rapide, siégeant à la région lombaire, peu mobile à la palpation, dure, bosselée, n’obéissant pas aux mouvements du diaphragme, soulevant le péritoine en avant, refoulant les intestins autour d’elle, s’accompagnant d’hématuries intermittentes, ayant presque toujours été précédée de douleurs assez vives, qu’on a été tenté de rapporter, au début, à une névralgie, surtout à la sciatique, faisant prendre à l’économie tous les caractères d’une cachexie cancéreuse. L’hématurie intermittente est un signe de grande importance pour le diagnostic. Le sang se trouve simplement mêlé à l’urine, qui peut charrier aussi des éléments du cancer reconnaissables au microscope, tandis que dans les autres hématuries symptomatiques d’affections du rein non cancéreuses, l’urine présente toujours une altération plus ou moins prononcée.

Malheureusement, plusieurs de ces signes, parfois même un grand nombre d’entre eux, peuvent manquer ; alors se présente le doute. L’hésitation redouble si la tumeur a contracté des adhérences avec les organes voisins. Dans ces conditions, il est difficile de préciser son siège et on peut confondre la tumeur rénale avec d’autres tumeurs de provenances diverses, particulièrement avec celles du foie, de la rate et de l’ovaire.

Tant que la tumeur reste solide, la confusion est rare. Mais

quand elle se ramollit et qu’elle donne une sensation de fausse fluctuation, on peut hésiter et croire à une hydronéplirose, à un kyste hydatique, à une pyélite et même à une néphrite suppurée, ou à une périnéphrite.

L’hydronéphrose présente une fluctuation plus franche, elle a presque toujours été précédée de coliques néphrétiques ; elle ne cause pas de cachexie.

Dans les kystes hydatiques, les douleurs du début ne se sont pas produites, il n’y a pas eu de colique néphrétique à moins qu’une vésicule n’ait été évacuée avec l’urine; cette vésicule a été le plus souvent vue par le malade^ la fluctuation est nette et il peut y avoir le frémissement caractérislique. En cas de doute, avec l’hydronéphrose, on arriverait à la certitude en recourant à une ponction capillaire.

La pyélite chronique est plus difficile à distinguer lorsqu’elle n’est pas accompagnée de phénomènes fébriles. Mais la tumeur qu’elle forme est douloureuse à la pression et a été précédée d’une altération de l’urine, qui contenait du mucus ou du pus; en outre, il suffît que le cours de l’urine se rétablisse pour que la tumeur disparaisse au moins momentanément.

La pyélite aiguë, les abcès du rein et la périnéphrite pourront être écartés d’emblée par ce seul fait que le cancer n’est jamais précédé de symptômes inflammatoires, comme cela a lieu dans les suppurations aiguës ou chroniques.

Les généralités que nous venons d’exposer montrent qu’il est facile' de préciser le siège des tumeurs cancéreuses du rein et de les différencier de celles des organes voisins. Nous aurons d’ailleurs l’occasion de compléter cette description (1).

Bornons-nous à rappeler brièvement qu’une tumeur du foie suit les contractions du diaphragme et, par suite, se déplace avec les mouvements respiratoires; qu’elle ne permet pas d’engager les doigts entre elle et le rebord des fausses côtes (Bright) ; qu’elle ne laisse pas de ligne sonore, à la percussion, entre le foie et le rein, enfin, qu’elle descend, en général, moins bas qu’une tumeur du rein.

(I) Voir Tumeurs du foie, de la rate, de Tovaire, etc.

CANCER

Même mobilité avec le diaphragme pour une tumeur splénique, matité régulière en avant, ligne de sonorité du côlon transverse et du côlon descendant masquée elle-même, tandis qu’elle est ordinairement bien plus prononcée pour une tumeur du rein. Si l’intestin est vide de gaz, on le sent tendu sous les doigts h la manière d’une corde. Malgré ces signes, il est des cas où le diagnostic est très-difficile. En voici un exemple tiré d’une observation de Urag, citée par Rosenstein (1).

Obs. IV. Un homme de cinquante-deux ans, ayant eu, de vingt-deux à vingt-sept ans, des accès de fièvre intermittente répétés au printemps et à fautomne, qui duraient de trois à quatre semaines, présentait depuis longtemps des points de côté à gauche, de la toux, du pyrosis, des vomissements et un certain degré d’amaigrissement qui étaient attribués à l’absorption de poussière de vert-de-gris, pendant le travail.

Sept ans avant que le malade se présente à l’examen de Urag, après une recrudescence des vomissements, de la constipation et de la douleur sourde dans la région de la rate, une tumeur apparut sous le rebord des côtes gauches, se développa d’abord vers la hanche du même côté, puis en dedans et en bas vers l’ombilic et dans la direction de l’estomac. La douleur, augmentant, ne permit plus le décubitus latéral gauche, la toux devint fatigante, les vomissements prirent souvent l’aspect de marc de café, l’état général faiblit encore, si bien que le malade se présenta à l’hôpital.

A ce moment il était anémique et très émacié, langue lisse, rouge, écarlate, sèche, thorax amaigri, aplati à gauche, plus large à droite de 2 centimètres ; vers la 8° côte, 24 inspirations par minute ; respiration très faible à gauche, normale à droite. A gauche, la percussion donne, jusqu’à la 4° côte, et sous l’aisselle jusqu’à la 5% un son obscur qui se transforme en matité absolue d’une manière uniforme sur le basventre, jusqu’aux côtés du pubis. En arrière, matité complète depuis l’angle de l’omoplate jusqu’à la crête iliaque. La pointe du cœur bat entre les 4® et 5® côtes ; bruits cardiaques normaux.

Le bas-ventre offre une voussure irrégulière dans toute l’étendue de la matité ; on sent dans toute la moitié gauche de l’abdomen et s’étendant un peu au delà de la ligne médiane à droite, une tumeur nettement circonscrite, peu mobile, unie, molle, à bords mousses et douloureuse à la pression. Dans la partie moyenne existe une anse intestinale étendue de droite à gauche et de haut en bas, facile à reconnaître par un son tympanique parfaitement limité suivant son trajet.

(t) Traité pratique des maladies des reins (traduction), p. 541.

Les mucosités, rejetées en petite quantité, sont visqueuses, verdâtres, fétides, les vomissements brunâtres, liquides, renferment des corpuscules noirâtres, se présentent irrégulièrement et alternent avec le pyrosis, une soif ardente et un vif appétit. Constipation opiniâtre, urine rare, chargée, peau flétrie, sueurs abondantes, pouls faible, petit. Mort dixsept jours apres son entrée.

L’autopsie montre qu’il s’agit d’un cancer du rein gauche.

Celui-ci s’étend jusqu’au cartilage de la 7° côte et se dirige directement en bas en dedans et en avant, jusqu’à la branche transversale gauche du pubis, tandis qu’à droite elle en reste distante de 4 centimètres. La surface antérieure est lisse, fluctuante en quelques points; la postérieure est inégale, lobulée, environnée partout d’une capsule épaisse et résistante. Le néoplasme mesure 38 centimètres de long sur 28 de large et 16 d’épaisseur. Il pèse 3 livres 3/4 et présente quelques adhérences faibles à la périphérie. Il refoulait l’estomac à droite ; le côlon passe transversalement au devant de lui vers le tiers de sa partie moyenne.

Il a son point de départ dans le rein gauche. Il forme une masse d’un hrun rougeâtre, très vasculaire, pleine de suc, parsemée çà et là d’épanchements sanguins et d’une bouillie jaunâtre. Au centre, l’on forme 3 kystes remplis d’un liquide brunâtre : l’un de la grosseur d’une pomme, les autres du poing. La membrane d’enveloppe est peu résistante, lisse, recouverte d’une masse flottante de sarcome médullaire. Toute la substance morbide, de ce rein à la rate, a 16 centimètres de haut, 5 de large, 3 d’épaisseur. Son tissu pâle se réduit en bouillie sous une faible pression. Sa capsule est ridée.

Le rein droit est pâle, exsangue, friable.

Rosenstein ajoute que, dans ce cas, ce fut la disposition du côlon descendant qui fit rejeter l’idée d’une hypertrophie de la rate et qui permit d’arriver au diagnostic. Les tumeurs de la rate se développent en bas et en dedans, et ne déplacent pas le côlon.

Traitement. — Toute intervention chirurgicale est inutile, non qu’il soit impossible de faire l’ablation d’un rein cancéreux, mais en raison des récidives à peu près inévitables. L’action du médecin se trouve circonscrite dans les limites étroites du traitement palliatif applicable au cancer en général : régime tonique et réparateur, air pur, liabitalion à la campagne. Combattre les douleurs par les narcotiques employés intus et extra ; retarder, autant que possible, l’évolution de la tumeur par des révulsifs énergiques appliqués loco dolenti. Avant tout réprimer les hématuries lorsqu’elles deviennent