VI. — NÉPHROTOMIE

En outre de la ponction et de l’ouverture par les caustiques, on pourrait être tenté d’extraire les tumeurs kystiques du rein par la gastrotomie. On sait, en effet, que cette opération a déjà été pratiquée dans des cas variés, mais hâtons-nous d’ajouter qu’elle le fut presque toujours à la suite d’une erreur de diagnostic. Or, comme cette erreur a été commise par les chirurgiens les plus expérimentés et qu’elle pourrait se reproduire, nous ne pouvons pas passer sous silence cette opération et nous devons rechercher quelle peut être sa valeur. Nous le devons d’autant plus qu’elle paraît être, jusqu’à un certain point, légitimée par ce que nous avons dit, au commencement de ce chapitre, de la suppression de la fonction de l’un des reins, celui qui reste suppléant l’organe malade ou absent.

Si donc, à la suite d’une erreur de diagnostic, le chirurgien se trouvait, dans le cours d’une gastrotomie, en présence d’un kyste du rein au lieu d’une tumeur d’un autre organe, l’ovaire par exemple, qu’il aurait pensé rencontrer, quelle conduite devrait-il tenir ? Devrait-il, à l’exemple de quelques chirurgiens (Peaslee, Meadows, Campbell, Otto Spiegelberg, Schetelig), tenter d’extirper à la fois le kyste et le rein, au risque de se heurter à des difficultés opératoires telles qu’elles l’obligeraient à laisser l’opération inachevée (Otto Spiegelberg), ou mieux vaudrait-il adopter une méthode moins périlleuse? Suivant nous, le mieux serait, en semblable occurrence, au lieu d’extirper à la fois le kyste et le rein, de n’enlever qu’une partie de la poche kystique et d’en conserver la portion la plus profonde, qui serait ensuite réunie aux lèvres de la plaie des parois abdominales, pour être livrée à la suppuration, suivant le procédé que nous avons fait connaître, dans les généralités, sous la désignation de traitement par suppuration.

En effet , si l’on réfléchit à l’étendue des changements de rapports que fait subir un volumineux kyste du rein au

feuillet postérieur du péritoine pariétal, à la grandeur de l’incision qu’il est nécessaire de pratiquer sur ce même feuillet séreux pour arriver à l’extraction du kyste, même préalablement débarrassé de son contenu, et à celle du rein luimême ; si l’on tient compte de l’étendue des décollements déterminés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal par l’expansion de la tumeur ; de la gêne qu’apporteront, pour les manœuvres, les organes voisins et surtout le mésentère, pour le rein gauche; si l’on ajoute enfin qu’il faudra laisser une ligature sur les vaisseaux qui traversent le hile du rein extirpé et réunir, par d’autres ligatures perdues, la plaie faite au feuillet postérieur du péritoine, on peut redouter que le malade ne résiste pas aux suites d’un tel traumatisme. On n’a ménagé à la suppuration, qui se formera à peu près certainement, aucune voie pour se frayer une issue au dehors, même au cas où une péritonite plus ou moins généralisée ne viendrait pas à brusquer la situation.

Au contraire, par notre procédé de conservation d’une partie de la poche kystique, que l’on fait ensuite suppurer, le traumatisme du feuillet postérieur du péritoine est peu important, les décollements sont nuis, l’issue du pus est assurée, les délabrements ou les violences sur les organes voisins ne sont plus à redouter, enfin le manuel opératoire est considérablement simplifié. 11 suffit, en effet, une fois le kyste mis à découvert et son origine rénale reconnue, de le ponctionner et de le vider avec les précautions que nous ferons connaître en| parlant de l’extraction des kystes de l’ovaire. La poche est en- î suite attirée au dehors de la cavité abdominale autant que possible. On en excise toute la partie procidente de façon à ne conserver qu’une portion suffisante pour venir affleurer au niveau de la plaie faite aux parois abdominales. Le collet de cette poche est étreint entre des fils métalliques, passés à une même hauteur et parallèlement. Puis ces fils sont serrés deux à deux, de façon que chacun de leurs chefs respectifs s’engage, par paires, dans un même ligateur. Enfin, une longue canule de Dupuytren passée entre les fils et assujettie sur eux permet au pus de s’écouler, en même temps

NÉPHROTOMIE.

qu’elle donne le moyen de pratiquer des lavages et des injections antiputrides et modificatrices. Le dernier temps de l’opération consiste à refermer le ventre selon le procédé habituellement suivi en pareil cas et à fixer le goulot du sac ainsi formé entre les lèvres de la plaie, à la manière du pédicule d’un kyste ovarique.

Telle est la méthode de traitement que nous recommandons pour attaquer un kyste volumineux du rein par la gastrotomie pratiquée sur la ligne blanche.

Il nous reste à examiner maintenant la ligne de conduite à suivre pour mener à son terme, avec les meilleures chances de succès, une néphrotomie entreprise de propos délibéré en vue d’extirper un rein dont la conservation est reconnue impossible et dangereuse.

La néphrotomie a été pratiquée jusqu’ici douze fois sur l’homme et toujours par des chirurgiens étrangers. Peaslee, qui l’exécuta le premier (1868), y fut poussé, pendant le cours d’une opération, par suite d’une erreur de diagnostic. Il se proposait d’enlever un kyste de l’ovaire. Meadows, Campbell, Otto Spiegelberg, firent de même. Les trois premiers terminèrent l’opération et firent l’ablation du rein. Spencer Wells enleva également, et par mégarde, un rein qui adhérait à un kyste de l’ovaire. Une autre néphrotomie eut pour cause une hydronéphrose que Schetelig avait prise pour un kyste ovarique. Le premier chirurgien qui ait entrepris une néphrotomie en toute connaissance de cause est Simon, d’Heidelberg, en 1870. Il fut obligé d’enlever un rein dont il avait ouvert l’artère pendant une ovariotomie ; la malade guérit. Mais une seconde fois il entreprit d’extirper un rein atteint de pyélite calculeuse, la malade succomba. En somme ces douze néphrotomies ont donné cinq succès et sept morts. Ces résultats méritent d’être signalés.

Cette opération, on le sait, n’est pas d’un grand danger sur les animaux : nous avons pu souvent nous en assurer nousmême en 1855, lorsque nous étions interne à l’hôpital Saint- Louis , en enlevant à plusieurs reprises et avec succès le rein et même les deux capsules surrénales. La seule condition est que le rein conservé soit sain, certitude qu’il n’est malheu-

reusement pas toujours possible d’acquérir avant l’opération, puisque les expériences sur les animaux, d’accord avec les recherches de l’anatomie pathologique chez l’homme, ont prouvé qu’il est possible de voir la santé se maintenir dans un état satisfaisant avec le fonctionnement d’un seul rein, celuici suppléant l’autre qui fait défaut.

Ceci posé, différentes questions se présentant d’elles-mêmes à l’esprit du praticien qui serait tenté d’entreprendre la néphrotomie de parti pris et en connaissance de cause :

1° Un chirurgien, soucieux de son art, est-il en droit de tenter cette opération? 2° Quelles conditions permettent d’espérer le succès? 3® Quel procédé opératoire doit-il adopter de préférence ?

Ainsi que nous l’avons dit, c’est moins l’importance physiologique de l’organe que les difficultés opératoires qui impriment à la néphrotomie un caractère véritable de gravité. L’habileté déployée par l’opérateur doit donc entrer pour une bonne part dans le succès de l’opération. Aussi ne saurionsnous nous associer aux blâmes sévères qui ont été jetés par quelques auteurs sur les chirurgiens assez courageux et assez heureux pour tenter de sauver la vie à des malades voués à une mort certaine. En réalité, les résultats qui ont été publiés jusqu’ici ne sont pas de nature à motiver ces blâmes : 1 2 fois la néphrotomie a été faite ; elle a abouti dans 5 cas à la guérison, 7, fois il y a eu mort. Beaucoup de grandes opérations, dont personne ne conteste l’urgence et le bien fondé, procurent-elles des résultats plus satisfaisants? Pour notre part nous ne nous faisons pas illusion sur la signification pratique qu’il y a à baser sur une statistique aussi peu nombreuse, et jusqu’à plus ample informé, nous faisons toutes nos réserves. Mais en quoi, nous le demandons, cette même statistique peut- elle justifier les sévérités des détracteurs de l’opération nouvelle ?

2° A nos yeux, un seul point doit commander la plus grande réserve. C’est la difficulté d arriver à un diagnostic précis de la lésion rénale. Avant de se décider à prendre une détermination aussi sérieuse, il faut avoir acquis la conviction.

néphrotomie; sa valeur.

non seulement que le rein à enlever est bien réellement malade, mais encore qu’il porte une lésion incompatible avec le salut de l’organisme. Or, cette conviction, le chirurgien ne parviendra à l’acquérir que dans des cas peu nombreux, ou bien à une époque si avancée de la maladie rénale que celle-ci, primitivement localisée dans le rein, se sera étendue aux organes voisins (cancer, tubercules, etc.), et qu’il n’y aura plus à songer à intervenir. C’est cette considération qui fera que la néphrotomie restera sans doute pendant longtemps encore une opération rare. L’observation de Durham (1), qui, croyant avoir affaire à un rein atteint de pyélite calculeuse, enleva un rein sain, donnera également à réfléchir. De même, celle de Peters, qui extirpa un rein caséeux et tuberculeux, à une période très avancée, puisque les vésicules séminales, l’uretère et la vessie étaient pris. Mais même en nous bornant à ne considérer la néphrotomie que comme une de ces opérations de nécessité que l’on entreprend, contraint et forcé, au dernier moment, en vue de conjurer un accident fatal, elle mérite de fixer quelques instants notre attention. C’est ce que nous ferons en abordant la troisième question.

Rappelons d’abord les motifs qui ont décidé les chirurgiens à recourir à la néphrotomie dans les sept cas où il pensaient agir en toute connaissance de cause : Simon (de Heidelberg, 1870) opéra pour une fistule de l’uretère, la malade gué- .rit (2) ; — Durham, pour une néphrite calculeuse, le rein fut trouvé sain; — Simon, pour une pyélite calculeuse, diagnostic exact, mort ; — Peters, pour une néphrite calculeuse, quand, en réalité, l’opération montra qu’il s’agissait d’un rein caséeux avec dégénérescence des organes voisins; — Aruns ,3), pour un rein frappé par une balle, accidents inflammatoires graves, mort ; — Arandt (4), pour un coup de couteau dans la région lombaire qui avait causé la hernie d’une partie du rein, et dont il extirpa le reste avec succès; — enfin Gillmon (5), ouvrant un phlegmon de la région lombaire, chez une négresse

(1) Britisch médical journal, 1872, 18 mai. — (2) Langenbek’s Archiv, 1874, XVI® vol. — (3) Wiener med. Woch., 1872. — (4) Wiener med. Wochenschrift, 1873. — (5) American journ. of obstetric, 1871 .

enceinte, rencontra un rein atrophié et purulent ; il l’extirpa; la malade n’eut pas d’avortement.

3*" A quel procédé opératoire donner la préférence ?

Deux voies se présentent pour arriver jusqu’au rein et en faire l’extraction; l’une, par la ligne blanche, à travers la paroi abdominale antérieure ; l’autre par incision en arrière et dans la région lombaire.

La première oblige à inciser le péritoine en deux points opposés ; elle nécessite de laisser des ligatures perdues sur le feuillet séreux postérieur ; elle n’offre pas à l’écoulement du pus une issue toute tracée. La voie lombaire, au contraire, n’exige aucune incision sur la séreuse; elle limite le traumatisme à une région principalement formée de masses musculaires; elle permet d’assurer au pus un écoulement facile. Ce sont là des avantages sérieux. Ses désavantages sont : la gêne apportée par la présence des parties solides du squelette, les côtes en haut, la crête iliaque en bas ; l’épaisseur des parties molles qui diminue d’autant le jeu que l’opérateur peut donner à ses doigts ou aux instruments par une incision limitée et qui l’oblige à manœuvrer à une grande profondeur ; enfin la difficulté, signalée par tous les opérateurs, que l’on éprouve à énucléer le rein de son atmosphère cellulo-graisseuse, à éviter l’hémorrhagie, à lier les vaisseaux qui traversent le pédicule. -

Ce parallèle ébauché, il devient intéressant de comparer les résultats obtenus par l’une et l’autre voie, dans les douze observations qui nous sont connues.

Cinq opérations par la ligne blanche ont donné 3 morts, 2 guérisons; 7 opérations extrapéritonéales (région lombaire) se chiffrent par 4 morts et 3 guérisons.

En somme, résultats sensiblement égaux avec une légère différence toutefois, (de 2 à 3 centièmes), en faveur de la voie lombaire.

Voyons maintenant le manuel opératoire qui fut suivi : r Incision des couches superficielles de la douzième côte jusqu’à la crête iliaque ; 2® incision couche par couche des parties profondes jusqu’à la capsule graisseuse. Aruns, pour y

néphrotomie; procédé opératoire. 249

parvenir, se décida à réséquer un fragment de la douzième côte, long d’un pouce. Simon déclare que, si les manœuvres l’exigeaient, il en ferait autant ; mais il put s’en dispenser dans ses deux opérations ; 3® énucléer le rein : Simon tient ce temps pour le plus difficile de tous; Peters parle dans le même sens. 11 faut aller chercher le rein sous la douzième côte, entreprendre l’énucléation avec les plus grandes précautions, s’en tenir au doigt, autant que possible, ou n’employer que des instruments mousses. Ce décollement est toujours laborieux. « Si le sujet est maigre, fait remarquer Simon, l’atmosphère graisseuse qui sépare le rein du péritoine est bien mince. D’un autre côté, toute pression un peu forte de la glande produit un écrasement de son parenchyme, très délicat et très vasculaire. Les hémorrhagies, qui peuvent en résulter, deviendraient un obstacle très sérieux à l’achèvement de l’opération et pourraient même en compromettre le succès. » Il va sans dire que ces difficultés, déjà grandes sur un rein normal, se trouvent considérablement accrues lorsqu’on agit sur un rein malade et chroniquement enflammé. Le détachement se fait assez facilement pour la partie inférieure de l’organe, mais on éprouve une peine extrême pour isoler la partie qui correspond à la concavité des dernières côtes. 4° Ce temps consiste à lier les vaisseaux qui traversent le bile. Les uns n’en ont formé qu’un seul pédicule, les autres les ont divisés en deux portions et ont pratiqué deux ligatures. La ligature du bassinet a été faite à son tour en attirant un peu le rein en dehors, et en traversant son milieu d’un double fil, dont chaque chef formait une ligature indépendante. Alors le rein a pu être excisé tout en conservant un pédicule assez long.

L’opération terminée, Peters a fermé la plaie par six points de suture profonde, tandis que Simon la remplit d’un tampon de charpie, puis il appliqua à plat, par-dessus, un gâteau de charpie, une bande de diachylon et un bandage de corps.

Nous n’avons rien à dire sur le mode opératoire à employer, quand on procède par section de la ligne blanche. Les cinq opérateurs qui ont tenté l’extirpation par cette voie ne l’ont fait'qu’en conséquence d’une erreur de diagnostic : qua-

tre fois pour un kyste du rein pris pour un kyste de l’ovaire ; une fois pour un rein adhérent, enlevé par mégarde avec un kyste ovarique. Le procédé est le même que pour l’ablation des autres tumeurs. D’ailleurs nous nous sommes expliqué plus haut sur ce sujet et nous avons la confiance que le procédé par conservation et suppuration d’une portion de la poche, quand il est applicable, simplifierait considérablement l’opération et surtout en rendrait les suites beaucoup moins redoutables.