KYSTES URINAIRES ET SÉREUX

ci irrégulière et bosselée. S’ils sont nombreux, le rein affecté peut mesurer de 9 à 15 centimètres de long sur 5 à 10 de large. Ori en cite dont le poids atteignait 568 grammes. Deux reins ainsi altérés pesaient, d’après Bristow, 2 kilogrammes. Ces kystes sont le résultat de la dilatation des canalicules, dans lesquels les produits sécrétés se sont accumulés par suite d’une oblitération siégeant en un point quelconque de l’appareil urinaire (fig. 32 et 33). Ils sont

Fig. 32. — Collections liquides formées Fig. 33. — Collections liquides dans le rein par suite de la présence formées dans le rein à la suite de calculs. de la présence d’un calcul dans

l’uretère et ayant causé l’atrophie de la substance médullaire.

dépourvus de parois propres. Les canalicules qui contiennent le liquide sont revêtus de cellules polygonales analogues à celles de l’épithélium des canalicules urinifères.

Si les petits kystes sont très confluents, ils peuvent se réunir entre eux pour former une poche unique d’un grand volume, Rosenstein en a observé une, formée de la réunion de cinq kystes, qui avait la grosseur d’une tête d’enfant.

Ces kystes urinaires se distinguent des kystes simplement séreux ou des kystes hydatiques dont nous parlerons plus loin par la qualité du liquide qui contient toujours la substance caractéristique de l’urine, l’urée. On y rencontre

parfois de l’acide urique, des cristaux de cholestérine, substances qui n’existeraient pas dans un kyste séreux, ou de l’albumine, de la leucine, du sang plus ou moins altéré, qui feraient défaut dans un kyste hydatique. Souvent le contenu de ces kystes urinaires forme des masses colloïdes; d’où le nom de kystes colloïdes qu’on donne à cette variété.

B. Kystes séreux, — Par opposition aux précédents, les kystes séreux ont une paroi propre, offrant l’aspect d’une membrane séreuse dont la face interne ne présente jamais les cellules épithéliales des canalicules.

Ils sont toujours en moins grand nombre que les kystes urinaires et peuvent être uniques. Ils se développent de préférence dans la substance tubuleuse et sont susceptibles d’acquérir des proportions bien plus considérables que les premiers ; ils peuvent modifier la forme du rein, lui faire prendre une disposition lobulée et causer l’atrophie d’une de ses parties.

Quelques-uns de ces kystes atteignent un volume considérable, celui d’une tête de fœtus (Cruveilhier), d’adulte (Forster'y. Cependant ils forment une tumeur rarement reconnaissable pendant la vie par la palpation et la percussion. Le plus souvent ils sont petits et leur existence ne se révèle qu^à l’autopsie. Ce n’est que par une rare exception qu’ils donnent lieu à des tumeurs assez volumineuses pour simuler un grand kyste de l’abdomen et du bassin, un kyste de l’ovaire, par exemple.

Pour mieux faire comprendre leurs caractères, à chacun de ces états, citons quelques exemples. Chez une vieille femme de soixante-quatorze ans, atteinte en quelque sorte d’une véritable diathèse kysteuse, M. Leboucher (1) constata dans le foie un très grand nombre de kystes formant par leur réunion, une tumeur qui amena des accidents graves et la mort (2). Ce fut seulement à l’autopsie qu’il découvrit dans les deux reins les effets de cette dégénérescence kysteuse. Ces organes étaient devenus le siège d’un grand nombre de

(1) Bull, de la Soc. anat. Année 1869, p. 244.

(2) Voyez l’observation complète aux tumeurs du foie.

KYSTES SÉREUX

kystes séreux et séro-sanguinoleuts, uniloculaires et multiloculaires ; les uns extrêmement petits, les autres du volume d’une cerise. L’un d’eux atteignait le volume d’un œuf de poule et plongeait par son sommet dans l’excavation pelvienne.

M. Chantreuila publié, en 1867, un fait de dégénérescence kysteuse des deux reins trouvée sur une malade qui avait succombé à une affection tuberculeuse. Les kystes étaient miliaires pour la plupart, et leur contenu d’aspect séreux. Malgré leur multiplicité, le diagnostic n’avait pas été fait pendant la vie.

Chez un autre malade dont nous allons parler, les kystes avaient été, si non reconnus, du moins soupçonnés, pendant le cours de la maladie.

Le kyste était multiloculaire et occupait le rein gauche, il formait de ce côté une tumeur qui avait pu être bien délimitée. Cette tumeur était douloureuse, soulevait la paroi abdominale et était surtout saillante en arrière. Sa surface était couverte de bosselures inégales, séparées par des dépressions. La main appliquée à son niveau, sentait un frottement rude pendant l’inspiration et l’expiration. La matité était complète. Le malade, tombé dans la cachexie, succomba aux suites d’une péritonite. L’autopsie montra que le rein gauche avait subi la dégénérescence kysteuse et que le rein droit était hypertrophié.

Voici maintenant une autre observation recueillie par M. Obédenare dans le service de M. Maisonneuve. Il s’agissait probablement d’un kyste séreux, car le contenu était fortement chargé d’un sang vieilli et de cholestérine.

Obs. y. — Un homme de cinquante-sept ans, entre dans le service de M. Maisonneuve pour une tumeur abdominale dont il fait remonter le début à huit ou neuf mois. A cette époque, il aurait éprouvé des douleurs vives dans Thypochondre droit et se serait aperçu en même temps que son ventre avait grossi. Les douleurs étaient intermittentes, déterminées par le changement de position.

Trois mois avant son entrée à Thôpital, œdème peu considérable aux malléoles droites, puis aux gauches, qui disparaît au bout de deux mois. Appétit diminué, soif plus vive, amaigrissement et insomnie.

! État du malade à l’entrée: le côté droit de Tabdomen est arrondi,

bombé. Par la palpation on constate la présence d’une tumeur fluctuante à parois distendues. La matité se confond en haut avec celle du foie ; en bas, elle s’étend jusqu’à 2 ou 3 centimètres de la crête iliaque ; en dedans, elle est limitée par une ligne allant de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’épigastre, de sorte que, en dedans et en haut, la matité de la tumeur se confond avec celle du foie. Le côté gauche de l’abdomen est libre ; pas d’ascite.

On diagnostique un kyste du foie, probablement hydatique. Ponction. Elle donne un liquide brun foncé, d’odeur fétide, à la surface duquel on voit des paillettes de cholestérine, environ 3 litres de liquide. A la suite, injection à parties égales de teinture d’iode et d’eau, canule à demeure.

Les jours suivants, injections phéniquées. Le liquide qui sortait était toujours foncé et de plus en plus fétide.

Le malade est pris d’inappétence, perd ses forces, tombe dans la prostration. Mort trois semaines après la ponction.

Autopsie. — Au niveau de la ponction, le kyste adhère intimement à la paroi abdominale. La poche kystique a contracté des adhérences faibles et celluleuses avec le bord antérieur et la face inférieure du foie, avec les intestins et le grand épiploon : elle est revenue sur ellemême, fait corps avec le rein et proémine beaucoup sur le bord convexe de cet organe. Le rein allongé mesure 13 centimètres de long et se trouve comme divisé en deux moitiés par le kyste développé dans son épaisseur. La paroi de ce kyste a de 5 millimètres à un centimètre d’épaisseur suivant les points. Sa face interne irrégulière, mamelonnée, présente des saillies molles et peu adhérentes à la surface.

Un kyste séreux de ce volume, à loge unique, à parois épaisses, est un fait peu habituel. Le contenu si fortement chargé de sang constitue un autre caractère remarquable. En présence de ce liquide brun foncé, manifestement hématique et chargé de cholestérine, on serait en droit de se demander s’il ne s’agit pas d’un kyste sanguin de gros volume, ce qui, comme nous l’avons dit en parlant de ces derniers, est très rare. Quoi qu’il en soit, il nous paraît rationnel d’admettre qu’il s’agissait ici d’un kyste séreux du rein dans la cavité duquel s’étaient faites une ou plusieurs hémorrhagies, comme cela se voit pour les hydro-hématocèles par exemple.

Terminons ces citations par l’observation d’un grand kyste séreux du rein observé par Béhier et d’autant plus digne de fixer l’attention que ce médecin avait diagnostiqué pen-

KYSTES SÉREUX. 227

dant la xie un kyste de l’ovaire, à une époque où nous avions déjà fait connaître les avantages de Tovariotomie. Voici le résumé de la communication faite à l’Académie de médecine sur cette intéressante malade, le 25 juin 1867.

Le kyste avait été recueilli sur une femme de soixante-quatre ans, morte à l’Hôtel-Dieu.

Obs. VI. — Depuis plus de deux ans, cette femme portait, dans le côté droit de Tabdomen, une tumeur considérable. Lorsqu'elle vint à Vhôpital, elle était extrêmement faible ; elle étouffait. Sa tumeur était énorme, complètement fluctuante et donnant partout un son mat. « Nous crûmes à un kyste de l’ovaire, » dit M. Béhier, « et « nous pratiquâmes une ponction qui donna issue à plus de 8 litres « d’un liquide filant, couleur café au lait ; au bout de dix jours, la « tumeur s’était entièrement reproduite ; une nouvelle ponction fit « sortir plein un seau de liquide semblable au premier. Un érysipèle « sè déclara autour de la piqûre, et la malade mourut le sixième « jour.

« A l’autopsie, nous fûmes étonné de voir que le côlon descen- « dant se présentait en avant de la tumeur. Ce n’était donc pas un « kyste de l’ovaire ; un kyste de ce genre eût été situé dans la cavité (( péritonéale et n’aurait pu se coiffer du côlon descendant. D’ailleurs, « nous étions sûr que, pendant la vie, aucune anse intestinale ne se « trouvait placée entre la paroi abdominale et les parties saillantes de «la tumeur. Nous pensâmes à un kyste du rein, et c’en était un en « effet.

« Les deux ovaires étaient parfaitement intacts ; l’utérus seul offrait « un corps fibreux de petit volume.

« Quant au rein droit, il avait disparu dans cette énorme tumeur « kystique; son tissu propre était presque entièrement détruit.

({ Cette affection avait été causée par la présence de deux calculs « dans l’uretère.

« Si la femme eût été plus jeune et plus robuste, on aurait pu songer « ici à pratiquer l’ovariotomie, et c’est pourquoi je viens raconter ce « fait.

« Jamais le liquide extrait de la tumeur n’a présenté les caractères « de l’urine. On y a trouvé de la cholestérine en assez grande quantité, « du pus, des traces de globules sanguins et de l’albumine. »

Comme l’indique cette observation, les grands kystes séreux du rein pourraient être confondus avec un kyste de l’ovaire.

Mais, tandis que, pour les tumeurs de l’ovaire, les intestins sont situés en arrière , au contraire, pour les tumeurs du rein, ils sont en avant.

Si donc le volume d’un kyste rénal est tel qu’il vienne s’appliquer contre la face postérieure de la paroi abdominale antérieure, les rapports de la tumeur avec les branches du côlon sont les suivants : pour le rem droite le bord externe de la tumeur se trouve en rapport avec le côlon ascendant ; pour le rein gauche^ il est croisé de haut en bas par le côlon descendant.

D’ailleurs, quand on trouve l’intestin en avant d’une tumeur abdominale, il faut recourir à l’examen des urines. Il peut se faire que celles-ci restent normales, bien qu’un des reins soit malade ; mais, le plus souvent, elles contiennent du sang, du pus, de l’albumine ou des cellules épithéliales qui conduisent au diagnostic. De plus, nous avons déjà dit à quels signes on reconnaissait que c’est bien l’intestin qui croise la tumeur, même au cas où, aplati, comprimé et vide de gaz, il ne forme qu’une corde rigide. On sent parfois la contraction de cette corde sous le doigt et on y entend du gargouillement à l’auscultation. Enfin, tandis que les kystes ovariques débutent dans la région inguinale ou dans la région iliaque, puis s’élèvent en haut et en dedans, la marche suivie par les kystes du rein est absolument opposée.

3° Kystes Kydatiques.

De tous les kystes du rein, ce sont les plus fréquents. Il est même à remarquer que le rein est l’organe qui est le plus souvent envahi, après le foie, parles hydatides. Presque toujours un seul rein est atteint ; l’autre reste sain. Sur 64 cas collationnés par Richardson, il n’y en a qu’un qui fasse exception à cette règle. Il s’agissait d’une femme, paraplégique depuis dix-huit mois, qui avait ressenti fréquemment des douleurs dans la région rénale et présenté des urines laiteuses à plusieurs reprises. L’autopsie fit voir que des kystes hydatiques nombreux, de la grosseur d’un pois à celle d’un

KYSTES HYDATIQUES.

œuf de pigeon, existaient non seulement dans chacun des reins, mais encore dans le foie. Le diagnostic n’avait pas été fait pendant la vie.

Il est exceptionnel qu’on trouve deux kystes sur le même rein ; mais la coexistence d’hydatides dans d’autres organes est fréquente. Presque toujours, quand un rein est hydatique, on constate l’hypertrophie du second ; il y a suppléance.

Les hydatides envahissent plus souvent le rein gauche: 23 fois à gauche contre 1 4 fois seulement à droite sur un ensemble de 37 cas. Elles occupent indistinctement la face antérieure ou la face postérieure de l’organe, le haut, le bas ou le voisinage du hile. Il est plus difficile de dire si les kystes siègent dans la substance corticale ou dans la substance médullaire, tant sont grands les désordres qu’ils produisent. Ces désordres sont tels qu’une grande partie du rein est pâle et atrophiée ou même que l’organe est, en totalité, transformé en une vaste poche. Un tissu cellulaire, infiltré de matières jaunâtres, prend peu à peu la place de l’élément glanduleux. L’opinion exprimée par notre ami, le D”* Béraud, dans son remarquable travail sur les Kystes hydatiques du rein (1), que, très probablement, l’hydatide se loge d’abord dans la substance corticale, est celle qui est la plus conforme aux faits qu’il nous a été donné d’observer.

. Si le kyste est petit, il écarte le tissu rénal qui l’embrasse ; s’il est volumineux et né dans les couches superficielles de la glande, il s’accole à la tunique fibreuse, du rein qui le recouvre. Assez souvent on trouve de la graisse à la surface du kyste, surtout vers sa base. Quelquefois des tractus membraneux, qui peuvent devenir très vasculaires (Rayer), s’étendent du kyste au rein et aux parties voisines.

La forme de la tumeur est souvent sphéroïdale, mais elle peut être allongée, bosselée ; sa consistance varie aussi, suivant la grosseur, le nombre et la disposition des entozoaires qui y sont contenus, depuis la résistance franche, si le sac est fortement distendu, jusqu’à une mollesse et à unedépressibilité

(1) Béraud, Thèses de Paris, 1861.

assez prononcées. Dans les deux cas, la tumeur est fluctuante et on peut^ dans quelques cas, y déterminer le frémissement caractéristique. Sa grosseur varie suivant les mêmes conditions. Elle peut être si petite que le kyste échappe complètement à la palpation, ou avoir pris un développement tel qu’il occupe une grande partie de la cavité abdominale.

11 n’est pas possible de rien avancer de précis au sujet du nombre des hydatides contenues dans un même kyste. Parfois

Fig. 33 bis. — Coupe d’un kyste hydatique du rein gauche (de notre collection).

il n’y en a que quelques-unes ; on a vu même des poches qui n’en contenaient plus du tout, les hydatides s’étant vidées par le bassinet; au contraire dans d’autres, on en a trouvé plus de cent (Rayer), et le docteur Livois en a compté plus de mille, chez une vieille femme morte après deux ans de douleurs.

Naturellement, le liquide contenu dans ces kystes est le même que celui que l’on rencontre dans des productions semblables, siégeant sur d’autres organes. Cependant il est parfois mélangé à des sels provenant de la dissolution des cris-

KYSTES HYDATIQUES.

taux adhérents aux parois du kyste, cristaux principalement formés d’acide urique et de phosphates. Quelques auteurs supposent que ces sels passent par endosmose dans la poche hy* datique et s’y déposent. Cette même explication a été invoquée par Desault pour rendre raison de la présence de calculs, de la grosseur et de la forme d’un pois ou d’un haricot, trouvés dans un kyste hydatique du rein chez un enfant de quatre ans. Les seuls kystes hydatiques, qui doivent nous occuper, pour rester dans les limites qui nous sont tracées par le cadre de ce travail, sont ceux qui ont un volume qui les rend appréciables à la palpation. En effet, s’il n’est pas possible de reconnaître le kyste par le palper et si aucun débris hydatique n’a été expulsé avec l’urine, il est absolument impossible de faire un diagnostic. Par contre, si des vésicules hydatiques ont été rendues par la miction, même sans que la tumeur ait été reconnue, il est permis d’affirmer que des hydatides existent dans l’un des reins ou dans leur voisinage. Dans ce dernier cas, il peut être intéressant de reconnaître si les hydatides proviennent bien du rein ou simplement d’un point en rapport avec l’appareil urinaire. Or, il est sans exemple qu’on ait vu un kyste simplement accolé au bassinet déterminer la perforation de cet organe et les hydatides être expulsées par l’uretère. Par contre un kyste situé au voisinage de la vessie a pu s’ouvrir directement dans ce réservoir, mais cette voie d’expulsion est très rare puisque M. Davaine ne l’a vu qu’une fois sur trois observations. Dans les deux autres il y avait eu simplement une perforation qui fut découverte à l’autopsie. Nous verrons, d’ailleurs, en 'parlant des kystes du tissu cellulaire du bassin, qu’ils sont peu fréquents et qu’ils peuvent souvent être reconnus par la palpation hypogastrique aidée du toucher vaginal et du toucher rectal.

Lorsqu’un kyste est appréciable au palper, nous avons déjà dit plus haut comment on s’assure qu’il siège dans le rein. Nous avons dit aussi que, s’il est volumineux au point d’occuper une grande partie de la cavité abdominale, de s’engager profondément sous les hypochondres ou de descendre dans la profondeur du bassin, le diagnostic précis du siège peut

devenir difficile ou même impossible. La palpation et la percussion ne suffisent pas et on n’a pour se guider que l’appréciation des troubles fonctionnels et du mode de développ ement de la tumeur.

Malheureusement, il s’en faut que ces derniers signes puissent, dans tous les cas, renseigner le chirurgien. C’est tout particulièrement au^ sujet de tumeurs qui pourraient aussi bien avoir pour siège la rate, le foie ou l’ovaire^ que cette hésitation se produit. On se fera une idée des difficultés qui peuvent seprésenter par la lecture des observations que nous ferons connaître en parlant du diagnostic des tumeurs hydatiques du foie, delà rate, de l’ovaire, comparées à celles du rein.

Voyons maintenant à l’aide de quels signes on peut soupçonner qu’un kyste du rein est de nature hydatique. La fluctuation, parfois obscure, à travers les parois abdominales déprimées et tendues et les anses intestinales aplaties, indique tout au plus que le contenu est liquide. Le frémissement est bien souvent impossible à percevoir. L’examen de l’état général du malade et l’analyse de l’urine, la marche de la maladie donnent, heureusement, dans un grand nombre de cas, des renseignements plus significatifs.

Les kystes hydatiques du rein ne causent ni fièvre, ni dépérissement, ni altération notable de la santé, ni douleur dans la tumeur, à moins que la poche hydatique n’ait été envahie par l’inflammation, ce qui permet déjà de rejeter la pyélite, la périnéplirite, le cancer, etc. ; ils ne causent aucune altération de l’urine : ni pus, ni sang, ni albumine, ni calculs, de sorte que l’attention de l’observateur se trouve ramenée tout entière sur trois maladies: l’hydronéphrose, les kystes séreux et les kystes hydatiques.

Les caractères qui permettent de reconnaître l’hydronéphrose se trouveront exposés plus loin avec détails. Qu’il nous suffise de dire que, dans ce cas, l’urine reste normale ou devient quelquefois muqueuse et filante. La tumeur présente des bosselures très marquées , dont la principale siège plus souvent à droite qu’à gauche, ce qui est l’opposé de ce qu’on

KYSTES HYDATIQUES.

observe pour les kystes hydatiques du rein ; elle est appréciable sur les deux faces de l’organe affecté. En cas de doute, le diagnostic pourrait être complété au moyen d’une ponction capillaire et de l’aspiration. Si l’hydronéphrose est récente, le liquide contenu est fortement albumineux, ce qui ferait écarter l’idée de kyste hydatique et ne laisserait persister l’hésitation qu’avec un volumineux kyste séreux, mais en même temps il contient toujours de l’urée (Rayer). Cette dernière substance deviendrait presque pathognomonique.

En cas de doute persistant, c’est donc principalement .par le moyen de la ponction exploratrice que l’on décidera en dernier ressort. Le liquide qu’elle fournit, quelle que soit son abondance, est ordinairement d’une limpidité caractéristique. Cependant il peut être lactescent. Parfois même il est transparent à la première ponction, tandis qu’à la seconde il sera opalin et pourra se précipiter par l’acide nitrique ou se coaguler par la chaleur. Un cas de ce genre fut constaté par Nélaton. 11 faut être averti de ces modifications qui peuvent survenir dans les qualités du liquide d’un kyste hydatique pour que la constatation de l’une d’elles, après une ponction, ne fasse pas renoncer à un diagnostic que tous les autres signes porteraient à croire exact.

Obs. YII. — Une femme de soixante-quinze ans entre dans le service de Rayer pour une gangrène de la jambe et du pied droit.

En examinant le ventre, on trouve une' tumeur occupant tout Thypochondre gauche, dépassant à droite la ligne blanche de trois travers de doigt. Elle est régulière, élastique et fluctuante, au moins superficiellement. En arrière, on constate de la matité ; en avant, le son est intermédiaire entre la sonorité et la matité. La malade a eu des hématuries répétées, il y a dix-septans, sans éprouver de douleurs, sans rendre de graviers. Depuis, aucun trouble ne s^est produit dans les voies urinaires. Le développement de la tumeur n'a jamais été accompagné de douleurs; la malade ne se plaint que d’un peu de gêne dans la région rénale, gêne qui paraît dépendre du poids de la tumeur. Les urines foncées et acides ne précipitent aucun sel. Rien à noter dans l’état général.

Rayer diagnostique une hydronéphrose ; quatre jours plus tard la malade succombait aux progrès de la gangrène.

L’autopsie montra qu’il s’agissait en réalité d’un énorme kyste hydatique du rein gauche qui s’était mis en rapport, par en haut, avec la rate. Tout le rein était transformé en kyste et l'uretère venait se terminer en cul-de-sac sur lui. Les parois de ce kyste étaient minces et fibreuses en avant, épaisses de 7 à 8 millimètres et cartilagineuses en arrière. Quant aux hydatides, elles existaient en nombre énorme, puisque c’est sur cette malade que le D*" Livois, qui rapporte cette observation (1), put en compter plus de mille.

. Pour ce qui est de la distinction à faire entre les kystes séreux et les kystes hydatiques, il faut se rappeler que les premiers ne parviennent que rarement à un très gros volume. En outre, ils sont le plus souvent multiples, tandis que nous avons vu que cette disposition était à peu près exceptionnelle pour les kystes kydatiques. Enfin, par la ponction, ces derniers donnent un liquide clair , incolore , transparent comme de l’eau de roche, sans traces d’albumine ni de sels, — car les phénomènes d’osmose, dont nous avons noté la possibilité en commençant, sont loin d’être fréquents, — tandis que le contenu des kystes séreux ne présente pas ces caractères au même degré.

Quant aux signes qui font reconnaître un kyste hydatique du rein d’un kyste ovarique, ils sont les mêmes que ceux que nous avons fait connaître pour les kystes séreux du rein (2). Nous n’avons donc plus à y revenir.

" 4° Kystes purulents.

Les kystes purulents succèdent à l’inflammation d’un kyste primitivement séreux ou hydatique ou à la formation d’un abcès du rein. Dans ce dernier cas, l’abcès est presque toujours dû à la présence d’un corps étranger, ordinairement à un calcul.

Si le kyste séreux ou hydatique, siégeant dans l’un des reins, a été reconnu avant d’être enflammé, le diagnostic ne se complique pas d’une grande difficulté. Mais si, dès son

(1) Livois, Recherches sur les échinocoques chez l'homme et chez les animaux, thèses de Paris, 1843, obs. 7. Reproduite par Béraud, op. ciL, p. 22.

(2) Voyez pages 224 et suivantes.

KYSTES PURULENTS

premier examen, le chirurgien se trouve mis en présence d’un kysle enflammé, il aura à démêler, au milieu des accidents inflammatoires, les signes propres aux tumeurs liquides du rein qui ont étéexposésplushaut. La tumeur, indolente jusqu'alors, sera le siège d’une douleur plus ou moins vive, parfois pongilive, s’exaspérant par la pression et qui rendra la fluctuation difficile à saisir. Les symptômes généraux seront ceux qui accompagnent un kyste qui s’enflamme et suppure : troubles digestifs, frissons, fièvre, peau terreuse, plus tard fièvre hectique.

L’intensité de la fièvre, le retour des frissons et surtout la présence de la tumeur localisée au niveau du rein feront éliminer pour le diagnostic, la néphrite simple, le lumbago, les névralgies lombaires, la carie des vertèbres, la psoïtis, la périnéphrite , l’hydronéphrose et les abcès périnéphrétiques, dont nous parlerons au sujet des tumeurs des annexes du rein.

La pyélite purulente serait plus susceptible de faire prendre le change, si elle n’était presque toujours précédée de coliques néphrétiques, de fièvre, de nausées, de vomissements alimentaires et bilieux plus intenses, d’urine rouge et sédimenteuse ; on a constaté antérieurement la formation de graviers ou même de calculs. Ce n’est que plus tard que l’on a vu des frissons irréguliers apparaître et l’urine devenir d’abord muqueuse, puis sanguinolente ou purulente. Ces derniers signes font défaut dans le cas de kystes enflammés.

Un abcès du rein, succédant à l’arrêt d’un calcul en un point de l’organe, s’annonce par des coliques néphrétiques à début brusque et instantané, puis par les signes de la pyélite que nous venons d’exposer. Dans ce cas encore, la tumeur ne préexiste pas à l’inflammation ; elle se développe à mesure que celle-ci suit sa marche; elle est d’abord solide et chaude, elle devient graduellement plus fluctuante à mesure qu’elle s’étend et qu’elle prend du volume. A ce dernier moment, la ponction exploratrice ne donnera que du pus, parfois le trocart buttera sur la face rugueuse d’un calcul.

Mais le chirurgien mis en présence d’un kyste suppuré du

rein n’arrivera quelquefois que difficilement à déterminer la nature première delà tumeur. Il est vrai que l’élucidation de ce point de diagnostic a peu d’importance, puisque, ainsi que nous le dirons en parlant du traitement, le procédé Remployer reste le même, quelle qu’ait été la nature delà tumeur au début. Toutefois, s’il tenait absolument à se renseigner à ce sujet, il lui faudrait recourir à la ponction exploratrice et la pratiquer avec certaines précautions. C’est ainsi qu’en portant le trocart en différents sens, et en observant attentivement les qualités du liquide évacué, il donnerait issue à un liquide caractéristique.

Mais il s’en faut que, dans tous les cas, le diagnostic soit aussi simple à établir, non seulement pour ce qui a trait à la nature du contenu, mais encore pour la détermination du siège. Voici quelques exemples.

• Obs. VIII. — Il y a deux ans, je fus appelé, avec M. le D’* Mallez, auprès d’un homme âgé, habitant La Chapelle, et depuis longtemps atteint de gravelle.

Ce malade présentait sur la face antérieure du corps des vertèbres dorso-lombaires, à la hauteur du rein, une tumeur liquide, purulente. Le médecin qui le visitait croyait à un abcès consécutif à la présence de calculs rénaux. Il s’était trouvé insensiblement conduit à cette opinion parce qu’il existait depuis longtemps des douleurs dans la région, surtout dans l’un des côtés et parce que à plusieurs reprises de petits graviers avaient été rendus, à la suite de coliques néphrétiques. En réalité il s’agissait d’un abcès par congestion. Cet abcès, au lieu de se porter en arrière du rein en déterminant de la fluctuation et de l’œdème du côté du dos, s’était prolongé vers la fosse iliaque, le long de la colonne vertébrale et dans la direction du muscle psoas. Il était recouvert en avant par les anses intestinales, à travers lesquelles on pouvait bien le sentir, mais qui rendaient, comme toujours dans ce cas, la ponction impossible à ce niveau. Un examen attentif ne tarda pas à nous faire découvrir un abcès semblable, bien qu’un peu moins volumineux, à la même hauteur et du côté opposé. En retournant le malade, de manière à faire l’examen postérieur de la colonne vertébrale, nous pûmes nous assurer que ces abcès provenaient des vertèbres dorsales.

Obs. IX. — Une autre malade me fut adressée, pendant que j’étais chirurgien de Tbôpital de Lourcine, pour un prétendu kyste suppuré du * rein. Elle portait, en effet, dans cette région une tumeur liquide et

KYSTES PURULENTS

purulente. Mais en Tinterrogeant, je ne lardai pas à acquérir la certitude que la tumeur, qui s’élait primitivement développée vers la partie supérieure de l’os iliaque, ne s’était portée que secondairement vers la région du rein. En outre, j’observais que sa forme était moins arrondie, qu’elle prenait son développement du côté de la fosse iliaque, qu’elle ne produisait pas de troubles fonctionnels du côté du rein, enfin que la constitution de la malade était entachée de scrofule. Ces divers motifs me permirent d’affirmer que la tumeur n’était pas rénale, bien qu’elle eût pris, au moment où je l’examinais, une extension assez marquée, vers les parois antérieures et latérales de l’abdomen, pour laisser place au doute.

L’erreur inverse est possible et nous avons eu plusieurs fois à la redresser. Chez une jeune femme, entre autres, âgée d’une vingtaine d’années et qui nous fut également adressée à Lourcine, nous pûmes, après nous être assuré qu’il n’existait pas d’abcès par congestion, obtenir la guérison d’un kyste suppuré du rein par le passage de deux tubes élastiques, peu distants l’un de l’autre, et par les injections iodées.

Traitement, — Les kystes de petit volume, sanguins, urinaires ou séreux, ne se traduisant par aucune tumeur appréciable pendant la vie, restent par ce fait en dehors de la sphère d’action chirurgicale. Nous n’aurons donc à nous occuper, sous le point de vue du traitement, que des kystes rénaux de moyen ou de gros volume, à contenu séreux, hydatique ou purulent.

Le traitement médical a été tenté, notamment pour les kystes hydatiques. Ou a proposé, à titre de fondants, le savon, la ciguë, le calomel, les purgatifs salins, les amers aromatiques, l’huile essentielle de térébenthine associée au chlorure de sodium (Laënnec), les mercuriaux et la térébenthine (Hunter), l’iodure de potassium (médication anglaise), l’huile essentielle de Chabert, les vésicatoires, sans qu’il soit possible de trouver un succès avéré obtenu à l’aide d’un de ces moyens. On a cherché à tuer les hydatides en faisant passer un courant électrique dans la tumeur à l’aide de deux longues aiguilles. Ce procédé n’a pas donné de résultats

heureux. D’autres ont appliqué les ventouses sèches ou scarifiées dans la région lombaire, prescrit des bains simples ou alcalins, des opiacés, des antispasmodiques, par la bouche ou en injections hypodermiques, moyens capables seulement d’atlénuer la douleur jusqu’au jour de l’intervention chirurgicale qui seule peut procurer la guérison.

• On sait que Récamier a, le premier, obtenu la guérison d’un kyste hydatique du foie par une simple ponction exploratrice. Beaucoup d’autres chirurgiens ont obtenu des guérisons semblables. C’est en se basant sur ces faits que quelques médecins, notamment M. Moissenet (1), ont essayé, par une série de ponctions capillaires, de tuer les hydatides pour obtenir la rétraction de la poche, sans en déterminer l’inflammation. Cette pratique réussit quelquefois , mais elle ne procure pas la guérison dans tous les cas ; souvent même elle n’a d’autre effet que de transformer enkyste purulent un kyste qui avait été jusque là exempt d’inflammation. Malgré cela, il est bon de recourir tout d’abord à ces ponctions capillaires, en ayant bien soin de procéder de telle sorte qu’aucune portion de liquide ne s’écoule dans la cavité péritonéale.

Pour y parvenir, on enfonce le trocart assez profondément et on tient les doigts constamment appliqués autour de son trajet, de façon à maintenir la paroi abdominale appliquée sur la tumeur., Cette compression doit être poursuivie sans interruption et ne cesser que trois ou quatre minutes après qu’on a retiré l’aiguille. On conseille ensuite au malade de rester couché pendant vingt-quatre heures sur le côté opposé à celui qui a été ponctionné.

L’ouverture par les caustiques permet seule de vider le kyste et d’obtenir sa rétraction d’abord, son oblitération ensuite, à l’aide d’injections modificatrices.

Deux voies se présentent pour ouvrir le kyste : en arrière à la région dorso-lombaire, ou bien en avant et latéralement. Le rein se trouvant en arrière du péritoine, la voie dorso-

(1) De la ponction, avec le trocart capillaire, appliquée au traitement des kystes hydatiques du foie {Arch. gén. de méd.y février 4859, p. 144).

KYSTES PURULENTS

lombaire, si elle était toujours praticable, offrirait l’incontestable avantage de ne pas toucher au feuillet séreux. Mais il n’y a guère que les kystes qui siègent sur la face postérieure du rein qui proéminent assez en arrière et qui sont assez fluctuants de ce côté pour être attaqués par les lombes, d’autant plus que la couche musculo-graisseuse y est fort épaisse. Malheureusement ils forment le petit nombre. D’un autre côté, il est souvent difficile d’affirmer que le kyste siège sur la face postérieure plutôt que sur la face antérieure de l’organe. Il est vrai que le rein qui porte un kyste tant soit peu volumineux est toujours plus ou moins atrophié et qu’il y aurait peu de dommage à en traverser la substance. Mais serait-on assez sûr des connexions que le rein présente en avant avec le feuillet péritonéal pour affirmer que celui-ci ne sera pas distendu et qu’on sera toujours à l’abri d’une propagation de l’inflammation de ce côté? Ces considérations ont fait réduire à un très petit nombre les cas où il est indiqué d’attaquer les kystes du rein par les lombes. C’est pourquoi le plus grand nombre des chirurgiens croient préférable de porter les caustiques à travers la paroi antérieure de l’abdomen. Une autre précaution non moins importante, avant d’appliquer les caustiques par cette voie, est de s’assurer avec le plus grand soin, à l’aide de la palpation et surtout de la percussion, qu’il n’existe pas, au niveau du point où l’on va agir, d’anses intestinales interposées.

Récamier, qui a le mérite d’avoir créé cette méthode, se proposait, avant d’ouvrir la poche, de provoquer des adhérences solides entre le kyste et la paroi abdominale. Il avait soin de n’ouvrir le sac qu’après avoir acquis la certitude que les adhérences étaient solides et capables de résister à de fortes tractions. En agissant autrement, il eût craint de voir une partie du contenu de la tumeur passer dans le péritoine, entre le sac et la paroi abdominale, et y causer une inflammation rapidement mortelle, principalement quand le kyste est purulent. Plusieurs modifications ont été apportées à la méthode de Récamier. Elles sont sans importance.

Procédé de Récamier, — Voici comment agissait Réca-

mier. 11 plaçait une série de fragments de potasse caustique sur le point le plus saillant de la tumeur et pénétrait dans la cavité aussitôt qu’une inflammation adhésive avait réuni les deux feuillets péritonéaux.

Procédé de Bégin. — Le procédé Bégin est une modification du précédent. Ce chirurgien incisait les parois abdominales avec le bistouri jusqu’au péritoine, ouvrait ce dernier sur la sonde canelée, pansait à plat et attendait que les deux ‘ feuillets séreux se fussent réunis, ce qui se produisait vers le troisième jour. Cette modification a été justement abandonnée.

Procédé de V auteur. — Une fois le point choisi, nous avons l’habitude d’introduire jusque dans le kyste un trocart explorateur que nous fixons de telle façon que le malade ne puisse le déplacer ni volontairement, ni involontairement. Un morceau de diachylon, portant une fenêtre delà grandeur voulue, est ensuite appliqué autour du trocart pour s’opposer à l’extension de l’action du caustique ; nous le remplaçons bientôt par une couche de collodion au moyen de laquelle nous formons également une margelle autour de l’orifice. La première application de pâte de Vienne est faite autour du trocart sur une surface aussi petite que possible. Pour enlever l’escarre formée, nous nous servons de pinces, du bistouri, de ciseaux courbes. Nous procédons ensuite à l’application de nouvelles couches de caustique; nous excisons successivement les escarres profondes. Nous nous servons de pinces hémostatiques de notre petit modèle pour saisir et comprimer pendant le temps nécessaire les vaisseaux divisés qui donnent un petit jet sanguin.

En quelques séances, faites à douze heures d’intervalle, nous arrivons au voisinage de la poche. Si nous craignons qu’elle soit adossée à la paroi abdominale par une surface petite ou qu’elle soit côtoyée de près par des anses intestinales, reconnaissables à leur sonorité, au lieu d’ouvrir largement la poche à l’aide des caustiques seuls, nous faisons le long de la canule conductrice un petit débridement crucial dans lequel nous déposons immédiatement un peu de pou-

KYSTES PURULENTS

dre caustique. Cette incision donne assez de jeu pour qu’on puisse glisser quelques heures plus tard, le long de la canule, une tige creuse de laininaria, dans le but de dilater largement l’ouverture de la poche kystique . Cette ouverture doit être assez large pour permettre l’introduction jusque dans le kyste d’un tube double de caoutchouc fenestré. Il faut redoubler d’attention, quand on introduit ces tubes, pour ne pas décoller les adhérences du kyste à la paroi abdominale. On vide la tumeur de son contenu, soit en s’aidant de l’aspiration, soit en laissant le liquide s’écouler de lui- même au dehors d’une façon lente et graduelle, et on a soin de favoriser l’écoulement par la position donnée au corps du malade et par des pressions douces exercées à la surface de la tumeur. Grâce au tube laissé à demeure on fait aisément les jours suivants des lavages jusqu’à complète guérison.

Ce dernier moyen suffît presque toujours ; il est même préférable, à moins que l’on n’ait affaire à un kyste hydatique rempli de vésicules trop nombreuses et trop larges pour qu’elles puissent s’engager par les tubes.

Les jours suivants, on fait, par le moyen des tubes, des injections détersives et émollientes que l’on rend légèrement antiseptiques par l’addition d’une petite quantité d’alcool. Le nombre et la composition de ces injections doivent être réglés d’après l’abondance et la nature des produits sécrétés par la poche. On les rend désinfectantes en y ajoutant une petite quantité de permanganate de potasse, de chloral ou même d’acide phénique, au cas où le kyste répand une odeur difficilement supportable pour le malade.

Ces injections suffisent pendant les premiers jours ; on les remplace ensuite par celles de teinture d’iode qui sont excellentes pour modifier la surface interne du kyste. Toutefois il est bon encore de les faire précéder d’une ou de plusieurs injections émollientes pour mieux entraîner tous les produits sécrétés. Le double tube, que nous avons placé, permet d’ailleurs de faire ces injections à courant continu, puisque le liquide s’échappe par l’une des extrémités à mesure qu’il est apporté par l’autre dans la poche.

M. Barth est arrivé au même résultat au moyen d’un procédé un peu différent. Il trace, au moyen des caustiques, deux fonticules à travers les parois abdominales en deux points très rapprochés l’un de l’autre ; puis, dans chaque fonticule, il engage un tube indépendant. Ce procédé peut avoir des avantages lorsqu’il s’agit de vider et d’obtenir la cicatrisation de kystes rénaux d’un très grand volume.

En résumé, lorsque l’on veut ouvrir un kyste du rein à travers la paroi abdominale antérieure , • il convient de n’omettre aucune des précautions suivantes: I® s’assurer qu^aucune anse intestinale n’est interposée entre la tumeur et la paroi dans la direction que l’on veut faire parcourir au caustique ; 2® introduire d’abord un trocart explorateur qui servira ensuite de guide pour l’application du caustique ; 3® fixer ce trocart de manière qu’il ne puisse être déplacé ni volontairement, ni involontairement parle malade, sous peine de voir se produire les accidents les plus graves ; 4° appliquer le caustique sur une surface aussi restreinte que possible ; 5° ne pas pénétrer d’emblée dans le kyste avec les caustiques, mais pratiquer le débridement crucial progressif, mettre un peu de poudre, puis dilater le trajet avec une tige de laminaria; 6® remplacer cette tige par un tube de caoutchouc fenestré, recourbé en anse profonde, tandis que ses deux chefs parallèles s’élèvent verticalement hors de la plaie ; 7® faire des injections émollientes et délersives, simples lavages, suivies plus tard d’injections modificatrices à l’alcool ou à la teinture d’iode ; 8° très souvent, on peut s’en tenir à l’eau alcoolisée , lorsqu’on a affaire à un kyste purement séreux ; 9® pour les kystes hydatiques, donner la préférence aux injections iodées; 10® réserver pour tous les kystes enflammés et très volumineux le procédé d'ouverture de M. Barth, c’està-dire établir deux fonticules rapprochés l’un de l’autre et faire les injections par les deux tubes à demeure et indépendants.

NÉPHROTOMIE.