TUMEURS DES CALICES ET DU BASSINET
La forme varie dans les deux cas. Dans le premier, la dilatation des calices donne à une portion de la tumeur un aspect irrégulier et multilobé; ces lobes convergent vers une autre portion à surface lisse et régulière et correspondent à la dilatation du bassinet dans laquelle s’ouvrent les calices. Lorsque le bassinet seul a subi la distension, la tumeur a une forme régulière. Elle est fluctuante. Son volume, variable, est difficilement appréciable ou, au contraire, considérable. Morgagni en a vu qui avaient le volume de la tête ; Pearson a trouvé dans le bassinet d’un enfant de cinq ans et demi près de 17 livres de liquide ; Rayer parle de tumeurs pyélitiques qui contenaient 35 et 45 livres de liquide.
Lorsque la tumeur prend un certain volume, on la circonscrit assez bien avec les doigts. La région lombaire paraît élargie du côté correspondant et donne une matité anormale à la percussion. En avant, on obtient un son clair et tympanique, moins souvent une sonorité affaiblie qui est due à la présence de gaz qui distendent le côlon situé au-devant et en dedans de la poche, pour le rein droit, et tout à fait en dehors, pour le gauche. La portion transverse de cet intestin s’engage à droite, entre la tumeur et le foie, à gauche, entre la tumeur et la rate, ce qui permet de reconnaître que la collection enkystée provient de l’un ou de l’autre rein. Cette sonorité se rencontre tant que la tumeur conserve un volume médiocre; mais dès que celle-ci devient volumineuse, elle remonte sous la face inférieure du foie ou vient se mettre au contact de la rate, sans qu’il soit possible de découvrir aucune zone sonore. Alors on trouve une matité continue et le diagnostic devient difficile ou même impossible, comme nous le montrerons plus loin. La matité peut de même exister vers la partie inférieure de la tumeur pyélitique, si celle-ci s’étend quelquefois jusqu’à la crête iliaque, la fosse iliaque et l’hypogastre.
Les altérations de l’ürine peuvent donner l’éveil, même avant que la douleur ne soit considérable et que les signes physiques, propres à la tumeur et que nous venons de passer en revue, ne soient très manifestes. Les urines sont modifiées
dans leurs qualités physiques et chimiques ; muqueuses d’abord, elles se chargent bientôt de pus, sont blanchâtres, troubles au moment de l’émission pour devenir claires par le refroidissement et le repos, en abandonnant un sédiment plus ou moins abondant.
Des symptômes généraux existent souvent au début de la maladie, en même temps que la douleur et les altérations notables de l’iirine. Ils consistent en vomissements, frissons irréguliers, fièvre. Mais c’est surtout le siège et la direction de la douleur qui a toujours existé, au moins à la période de début, et qui le plus souvent se reproduit dans le cours de la pyélite chronique, qui devra fixer l’attention. Cette douleur peut être circonscrite à la région des reins, mais plus ordinairement elle s’irradie le long des uretères, se propage au col vésical, au méat urinaire où elle devient très intense, ainsi qu’au périnée, au point de faire croire à une maladie de la vessie. Elle peut être lancinante, brûlante, dilacérante, ou consister en une simple pesanteur; dans tous les cas, elle est exaspérée par les secousses et les mouvements violents ; elle diminue par le décubitus sur le côté sain. Enfin, les douleurs peuvent revêtir, par instants, la forme spasmodique et se transformer en véritables coliques néphrétiques avec vomissements. Une fois que la tumeur pyélitique est formée, on peut observer son augmentation ou sa diminution et on remarquera que ces variations de volume coïncident souvent avec des changements survenus dans l’intensité de la douleur.
L’observation suivante contient un bel exemple de ce fait.- Nous l’empruntons à Basham (I). Nous nous bornons à signaler les signes qui ont permis de reconnaître la nature de la tumeur et à indiquer les variations qu’elle présenta dans son évolution.
Obs. X. — Une femme de quarante et un ans avait eu antérieurement^^ auxindes, la dyssenterie et une affection de vessie : ischuries fréquentes^* urine visqueuse et filante, mélangée de flocons muco-purulents. Un jour, sensation d’un corps étranger s’échappant de la vessie, puis excrétion d’une grande quantité de liquide altéré. Rétablissement;
(I) Lancet, 1860, in Rosenstein, op. cit., 435.
PYÉLITE ET PYÉLO-NÉPHRITE.
la malade rentre en Angleterre. A son retour, elle est reprise des mêmes accidents : fortes douleurs dans la région lombaire, exaspérées par les mouvements, s’irradiant vers la crête iliaque. Engourdissement dans la cuisse, suivant la direction du nerf cutané externe. Besoin d’uriner augmenté, tenesme douloureux du col vésical, calmé par l’excrétion de l’urine. Celle-ci, trouble à l’état frais, laisse déposer un sédiment jaunâtre, puis les couches supérieures deviennent claires. Albumine. Le dépôt est formé de corpuscules purulents et de débris épithéliaux de l’urèthre.
Examen de V abdomen. — Rien d’anomal à la face antérieure. La région lombaire paraissait plus étendue et plus remplie du côté gauche qu'à droite. La percussion ne révélait rien de particulier. Mais si l’on exerçait une pression d’avant en arrière sur la région lombaire, la malade ressentait une vive douleur. Après l'administration de tisane d’uva ursi et de poudre de Dower, les douleurs cédèrent pendant quelques jours. Mais bientôt les symptômes changèrent. Tout d’un coup l’urine devint claire, plus de trace de pus, d’albumine, ni de sédiment. En même temps les douleurs augmentèrent beaucoup, la région lombaire gauche devint plus saillante, tout ce côté de l’abdomen s’élargit assez pour qu’il y ait une asymétrie frappante. On percevait distinctement la fluctuation dans la tumeur; la moindre pression à sa surface faisait naître une douleur vive et poignante qui répondait jusque dans la vessie. État général mauvais : fièvre, sueurs nocturnes. Ces phénomènes persistèrent pendant douze jours, puis le pus reparut dans l’urine. Aussitôt cessèrent les douleurs et la tension dans la région lombaire. L’état général s’améliora à mesure que le pus s’écoulait. Six jours plus tard, cet écoulement se supprima de nouveau, puis retour des douleurs et des accidents généraux : fièvre, sueurs, etc... Huit jours après, réapparition du pus et amélioration sensible. Ces alternatives se succédèrent ainsi, toujours avec les mêmes caractères. La tumeur croissait ou diminuait suivant que le pus coulait ou non, c’est-à-dire suivant que l’uretère gauche était perméable ou non. — Malheureusement Basham ne donne pas la fin de l’observation et ne dit pas ce que devint la malade.
Une autre malade, dont nous avons l’observation sous les yeux, présenta des accidents analogues.
Obs. XI. — Il y avait au moins cinq ans que l’affection des reins avait été reconnue, lorsque la tumeur commença à se former. La malade était fort jeune et n’avait alors que vingt-deux ans. L’altération de l’urine, l’abondance du pus et le volume de la tumeur pyélitique présentèrent des alternatives tout à fait semblables. Voici la description de l’état
dans lequel se trouvait la malade une année après la première reconnaissance de la tumeur; le début de la pyélite paraissait remonter à sept ans; elle intéressait le rein droit.
État général mauvais. La malade était couchée sur le côté gauche, les cuisses fortement fléchies; elle était amaigrie, mais non point en raison de la durée du mal. La région lombaire du côté droit était un peu saillante et douloureuse au toucher. La percussion faisait constater une matité complète ; à l’aide de la palpation, on sentait une tumeur un peu dure, mais élastique, qui s’étendait des vertèbres lombaires jusqu’à l’ombilic et des fausses côtes jusqu’à la crête de l’os iliaque. Entre la tumeur et la matité hépatique, la percussion indiquait une zone sonore. La fluctuation était évidente. Depuis la veille, la tumeur avait fait des progrès et les douleurs étaient devenues violentes, le pus ayant disparu de l’urine. Six semaines plus tard, se montrait dans la région lombaire une grande tumeur qui s’étendait jusqu’à l’ombilic en avant et en bas et qui était manifestement fluctuante. A la percussion, au-dessus de la tumeur, on trouvait à ce moment la matité remplacée par un son tympanique. Chukebbutty, l’auteur de l’observation, pensa que l’abcès avait dû s’ouvrir dans l’intestin, mais l’examen des selles ne fit rien découvrir qui pût confirmer cette manière de voir. Enfin, six semaines après, un abcès s’étant formé sous la peau, de la huitième côte droite au sacrum, les douleurs devinrent violentes, l’état général très alarmant et le médecin pratiqua l’incision de l’abcès. Par cette incision, en suivant la direction du rein, on pénétrait dans une grande cavité purulente. La malade se releva. Toutefois, il fallut faire, par la suite, une contre- ouverture au point le plus déclive de la tumeur. Elle donna issue à une grande quantité de pus. Une fois cette voie ouverte au pus, l’urine resta toujours claire (1).
Ces deux observations nous dispensent d’insister plus longuement sur les caractères qui appartiennent à la tumeur et aux troubles fonctionnels de la pyélite.
Deux points maintenant doivent nous occuper : r la tumeur est bien formée par le bassinet distendu ; 2° dire avec quelles maladies pourrait surtout être confondue la tumeur pyélitique.
Voyons comment on peut reconnaître que la tumeur est bien formée parle bassinet enflammé et distendu. Nous avons exposé
(1) L’observation complète a été publié dans le Lancet ^ 1860.
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à l’aide de quels signes on peut soupçonner qu’une tumeur pyélitique de volume moyen siège dans cet organe ; nous n’y reviendrons pas. Mais le diagnostic devient autrement difficile lorsque la tumeur, très volumineuse, va confondre sa matité, à droite, avec celle du foie, à gauche, avec celle de la rate, sans aucune ligne de démarcation fournie par la sonorité intestinale. On n’omeürapas de mettre à profit la mobilité que présentent la rate et surtout le foie pendant les mouvements respirateurs du diaphragme. On accordera la plus grande attention aux commémoratifs : urines muco-purulentes pouvant subitement redevenir claires, douleurs spontanées s’irradiant à la vessie, au périnée, au moins à une certaine époque; plus tard, lorsque la tumeur est devenue indolente par ellemême, elle reste toujours douloureuse à la pression de la main exercée d’avant en arrière, ou même en sens inverse, une main pressant sur les lombes, tandis que l’autre est tenue simplement appliquée sur la paroi abdominale antérieure.
Si la tumeur n’a pas encore contracté d’adhérences avec les viscères voisins, l’exploration physique sera plus facile; on aura peut- être encore quelques chances de parvenir à s’assurer que la tumeur est bien formée parle bassinet dilaté en faisant varier les positions du corps du malade . L’examen , dans tous les cas, exigera la plus grande attention et nécessitera une grande habitude de la palpation et de la percussion.
Mais, lorsque la tumeur a pris des adhérences avec les organes situés au-dessus d’elle, le foie ou la rate, que les commémoratifs manquent et que des signes positifs révélés par l’examen de l’urine font eux-mêmes défaut, le diagnostic du siège peut défier l’examen le plus expérimenté. Le fait s'est présenté au sujet de malades très intelligents et surtout fort capables de renseigner sur leurs antécédents, témoin l’observation suivante dont le sujet était un médecin fort éclairé, et l’observateur, un des plus habiles qu’ait comptés la chirurgie française, notre maître Nélaton. Nous transcrivons cette observation telle qu’elle a été publié par le docteur Gaffe (1).
(4) Gazette des Hôpitaux, 1855, n® 20.
Obs. Xll. — Un praticien portugais, du nom de Forte Galto, âgé de quarante-huit ans, avait eu la cholérine pendant la traversée d’Oporto, et le docteur Cafle lui avait donné ses soins. Dès la première visite, Gaffe constata la présence d’une tumeur dans la cavité abdominale, qui semblait avoir son siège au niveau de la région splénique. D’après le récit du malade, qui avait longtemps exercé la médecine au Brésil, il s’était aperçu lui-même de cette tumeur dès le mois d’avril 1853; depuis cette époque, elle avait fait d’incessants progrès. Sauf quelques accès fébriles, auxquels il avait été sujet pendant son séjour au Brésil, le malade ne se rappelle avoir jamais eu d’autre maladie, ni aucun autre trouble fonctionnel. Les médecins consultés s’accordèrent à placer le siège de la tumeur dans la rate et l’un d’entre eux supposa la présence d’hydatides, ayant cru sentir de la fluctuation et du frémissement. A la percussion, le son est mat au-dessus de la tumeur et la matité se continue directement et se confond avec celle de la rate. A la palpation, la tumeur est résistante, la fluctuation est douteuse. Nélaton, qui avait examiné le malade à plusieurs reprises, supposa une tuméfaction de la rate et ordonna du sulfate de quinine. Après avoir usé de ce médicament pendant quelque temps et être allé faire une saison à Bade, tout cela sans succès, le patient revint à Paris, où il souffrit de douleurs violentes et continues. L’état général était très altéré, le malade avait des frissons tous les soirs et des sueurs toutes les nuits, en môme temps qu’il éprouvait des douleurs intenses dans la région splénique. N’espérant obtenir de soulagement, dans ces circonstances, que par une opération, et croyant sentir positivement la fluctuation, il alla trouver de nouveau Nélaton. Ce chirurgien supposant, d’après les symptômes, l’existence d’un foyer purulent et craignant l’extravasation dans la cavité abdominale, appliqua d’abord de la potasse caustique pour favoriser l’adhérence de la tumeur avec les enveloppes abdominales et lorsque la tumeur commença à faire saillie à Textérieur, il y enfonça un trocart avec toutes les précautions possibles : il évacua, dans l’espace de quelques heures, 4 litres 1/2 d’un pus inodore, de couleur lie de vin. Il fit ensuite quelques injections iodées dans la cavité. La sécrétion disparut, la douleur diminua, le sommeil revint, la nutrition s’améliora et, durant un mois entier, les chances parurent favorables, mais le liquide se collecta de nouveau vers la colonne vertébrale, la fièvre reparut, les digestions devinrent mauvaises, et la diarrhée cclliquative, la fistule abdominale secréta un pus fétide, et le malade succomba cinquante-cinq jours après l’ouverture de l’abcès.
Voici un résumé succinct des résultats de l’autopsie : rate normale comme volume, coloration, forme et poids. Un pont part de la fistule de la paroi abdominale extérieure; il est long de 7 centimètres et conduit dans la tumeur formée d’une très-grande cavité, qui s’était
PYÉLITE ET PYÉLO-NÉPHRITE.
développée au-dessus du rein gauche. La partie convexe s’était dilatée sous le coup d’une pression excentrique exercée par le bassinet élargi : elle formait une vaste poche divisée par des cloisons incomplètes. L’intérieur de cette poche contenait du pus, des graviers et trois grands calculs irréguliers dont l’un mesurait 7 centimètres et était composé de phosphate de chaux. Au-dessous de cette poche, se trouvait l’orifice oblitéré de l’uretère gauche.
Nous ne croyons pas nécessaire de nous arrêter plus longtemps sur les symptômes fonctionnels et sur les signes qui permettent de reconnaître le siège de la tumeur, d’autant plus que ce dernier point va se trouver encore éclairé par ce qu’il nous reste à dire du diagnostic différentiel des tumeurs pyélitiques avec d’autres tumeurs du bassinet de nature différente ou avec des tumeurs dépendant des organes voisins.
Voyons maintenant avec quelles autres tumeurs on pourrait confondre une tumeur pyélitique. Ces tumeurs sont nombreuses. Les unes proviennent des organes voisins : abcès par congestion, anévrysmes de l’aorte, tumeurs du foie, de la rate, de l’ovaire, accumulation de matières stercorales ; ou du rein lui-même : hydronéphrose, kystes simples, kystes hydatiques, abcès rénaux, cancer, tubercules ; ou d’une périnéphrite.
La constatation des modifications de l’urine sus-indiquées, la marche suivie par la maladie, permettront déjà d’en écarter un certain nombre. Nous n’avons plus à revenir sur les abcès par congestion ni sur les anévrysmes.
Si la tumeur pyélitique n’est encore parvenue qu’à un volume moyen, on a vu à l’aide de quels signes on reconnaît qu’elle dépend du rein et non du foie ou de la rate. Si, au contraire, son volume est considérable et que des adhérences se soient déjà formées, il faudra reporter toute son attention sur les troubles fonctionnels : douleur, état fébrile, modifications dans les qualités de l’urine, modifications qui font défaut dans les maladies du foie et de la rate. Celles-ci, comme nous le verrons plus tard, s’accompagnent plus fréquemment d’ictère ou d’accès fébriles intermittents.
Les tumeurs stercorales siègent, dans l’abdomen, sur un plan antérieur à celui qu’occupent les tumeurs du rein. Elles
ont une forme allongée, plus ou moins cylindrique et succèdent à une constipation opiniâtre.
Un kyste de l’ovaire est plus mobile que la tumeur pyélitique; il roule sous la main et se laisse refouler dans la cavité pelvienne.
Quant aux tumeurs qui ont pris naissance dans le rein luimême, leur diagnostic différentiel peut être établi d’après les signes suivants.
L’hydronéphrose, les kystes séreux et hydatiques restent indolores, même à la pression, pendant toute leur évolution. Ils sont susceptibles d’acquérir un volume plus considérable et ne déterminent pas de fièvre. A aucune époque Turine n’a présenté les altérations qu’elle offre dans la pyélite. Si, avec les kystes enflammés, on est appelé à constater de la fièvre et de la douleur à la pression, l’urine n’en reste pas moins normale ou elle devient simplement fébrile. Enfin, en admettant qu’un kyste enflammé s’ouvre spontanément dans le bassinet, la disparition subite de la tumeur, qui succède à sa rupture et la présence, dans le liquide évacué, de débris caractéristiques, vésicules hydatiques, membranes, etc., ne laisseront pas de doutes.
L’abcès du rein s’accompagne, il est vrai, de douleur à la pression et de fièvre, mais les altérations de l’urine ne correspondent pas à cette période aiguë; l’urine ne devient purulente qu’au moment où l’abcès s’ouvre dans le bassinet, précisément au moment où la tumeur rénale diminue et ou les accidents s’amendent.
Les signes du cancer rénal en sont très distincts, comme nous Lavons fait connaître. L’aspect de la tumeur, sa consistance, ne sontpas les mêmes, les hématuries répétées ont un caractère qu’elles ne prennent pas dans la pyélite calculeuse; enfin l’aspect général du malade met vite sur la voie.
La périnéphrite pourrait tromper davantage: nous en reparlerons plus loin. Disons seulement, dès à présent, qu’elle s’accompagne rapidement d’œdème sous-cutané et qu’elle présente une fluctuation plus superficielle que celle de la tumeur pyélitique.
PYÉLITE ET PYÉLO-NÉPHRITE. — TRAITEMENT. 259
Traitement. — Le chirurgien ne peut être appelé à intervenir que lorsque la tumeur pyélitique, ayant pris un développement considérable, vient au contact de la paroi abdominale et menace de s^ouvrir spontanément dans un organe voisin ou de laisser épancher son contenu dans la cavité péritonéale. Dans des cas plus heureux, on a vu certaines pyélites calculeuses tendre à s’ouvrir d’elles-mêmes par inflammation phlegmoneuse à travers les parois de l’abdomen. Il existe même des observations de malades chez lesquels un semblable trajet s’est réouvert à plusieurs reprises, laissant écouler à chaque fois du pus et des calculs. Si admirables que soient ces efforts de la nature, on aurait tort de compter trop souvent sur leur reproduction. Le rôle du chirurgien est précisément de venir en aide à l’organisme dans ces cas extrêmes. Pour cela, il peut recourir à la ponction, à l’ouverture de la tumeur par les caustiques ou le bistouri, ou bien à la néphrotomie.
La ponction, si elle est le moyen le plus simple, le plus rapide et qui cause le moins de frayeur au malade, a l’inconvénient d’être souvent insuffisante. Elle donne bien issue aux liquides, mais le diamètre de la canule n’est pas assez grand pour que les calculs puissent s’y engager. Or, les calculs restant dans le bassinet ramènent bientôt de nouveaux accidents et nécessitent une nouvelle intervention chirurgicale. La ponction ne constitue donc guère qu’un palliatif contre la pyélite calculeuse.
Les caustiques ne présentent pas de bien grands avantages, puisqu’on opère en dehors de la cavité péritonéale : la garantie qu’ils donnent pour favoriser la formation des exsudations plastiques et des adhérences qui empêchent l’infiltration du liquide pyélitique ne compensent pas assez la lenteur avec laquelle ils agissent. Le bistouri au contraire, conduit rapidement jusque sur la tumeur, permet facilement de la vider des calculs qu’elle contient, et de mettre le malade à l’abri de la reproduction, en laissant pendant quelque temps un tube à demeure dans la tumeur pyélitique. Ce tube, s’il est en caoutchouc, est préférable aux mèches de charpie ; il
s’oppose mieux à l’infiltration et à la pénétration du liquide purulent entre les diverses couches des parois.
Reste la néphrotomie pour les cas extrêmes. Nous avons vu plus haut, en parlant de cette opération qui a été appliquée un petit nombre de fois aux tumeurs du rein, dans quelle proportion elle est susceptible de réussir, et nous avons montré pour quels motifs elle est toujours difficilement applicable. Dans les cas qui nous occupent la néphrotomie nous paraît ne devoir être que très exceptionnellement indiquée et nous doutons que, même alors, on ait souvent à se louer de l’avoii* tentée. Il faut la réserver pour les seuls cas de pyélite qui succèdent à un arrêt de calculs qui tendent nécessairement à produire l’ulcération. Toutefois il faut s’abstenir en présence d’une pyélite due à la propagation d’une inflammation vésicale.
HYDRONÉPHROSE ET DILATATION DES URETÈRES.
Nous donnerons quelques considérations générales sur l’hydronéphrose avant de parler du diagnostic de cette affection.
L’hydronéphrose peut être simple ou double, partielle ou générale, complète ou incomplète.
U hydronéphrose double ^ complète^ lorsqu’elle a été observée, était presque toujours congénitale.
Chez l’adulte, on l’a rencontrée bien rarement : dans la presque totalité des cas, elle était incomplète, au moins d’un côté. La dilatation simultanée des deux bassinets et des deux uretères n’était, dans ces conditions, que momentanée et due à la compression d’une volumineuse tumeur développée dans un organè voisin. Lorsque cette compression venait à diminuer, l’urine accumulée dans ses réservoirs prenait un cours plus ou moins rapide vers la vessie et l’une, au moins, des tumeurs rénales perdait de son volume. S’il en eût été autrement, le malade eût succombé rapidement à l’urémie.
hydronéphrose simple, c’est-à-dire celle qui n’existe que
HYDRONÉPHROSE.
d’un côté, est la plus fréquente; elle occupe plus souvent le rein droit que le gauche. Le rein non affecté subit une hypertrophie compensatrice. Les femmes la présentent plus fréquemment que les hommes, parce qu’elles ont un plus grand nombre d’organes aptes à comprimer l’uretère. Chez elles les tumeurs carcinomateuses sont la cause la plus fréquente de cette compression. Saexinger, sur un relevé de soixante-deux cas de femmes mortes de cancer utérin, en a trouvé vingt-huit chez lesquelles l’hydronéphrose était parvenue à un degré plus ou moins avancé. Les auteurs qui ont examiné la question s’accordent également à reconnaître que la dilatation du bas-
Fig. 34. — Disposition intérieure d’un rein qui a subi l’hydronéplirose générale (au tiers de la grandeur naturelle).
sinet et d’une portion de l’uretère résulte moins souvent de la présence d’un calcul dans la lumière de ce canal que de l’inflammation, de l’adhésion ou d’une compression de ses parois par un organe voisin.
Habituellement, la dilatation porte sur les calices, le bassinet et une portion plus ou moins étendue de l’uretère. Le tissu tubuleux du rein est plus ou moins atrophié et détruit (fîg. 34). L’organe est transformé en une poche dilatée qui se confond
a\ec la tumeur formée par le bassinet. C’est Y hydronêphroae générale. C’est de cette forme que nous aurons plus particulièrement à nous occuper au point de \ue du diagnostic.
D’autrefois la distension ne porte que sur un ou plusieurs calices ou seulement sur le bassinet : e^iY hydronéphrose partielle (fig. 35).
Fig. 35. — Hydronéplirose partielle. Plusieurs calices sont atrophiés ; la distension des cavités qu’ils forment se traduit extérieurement par de grosses bosselures.
Dans le premier cas, les signes diagnostiques sont fort obscurs, la tumeur, quand elle est petite, est difficilement appréciable pendant la \ie et offre peu d’intérêt pour le point de vue auquel nous nous sommes placés. Quand, au contraire, l’hydronéphrose acquiert un volume suffisant pour simuler une tumeur d’un organe voisin, elle pent rendre le diagnostic embarrassant
L’hydronéphrose incomplète causée par une diminution considérable du calibre de l’uretère, est difficile à reconnaître quand l’urine conserve une partie de son cours. Il n’en est pas toujours de même quand elle reste complète pendant un certain temps et quand elle se vide ensuite presque subi-
HYDRONÉPHROSE.
tement à des intervalles plus ou moins éloignés. Plusieurs fois, dans ces cas, on a pu croire à des kystes de l’ovaire qui se seraient vidés par l’uretère ou la vessie. Nous en parlerons au diagnostic différentiel.
La configuration extérieure de la tumeur formée par l’hydronéphrose varie suivant que celle-ci est générale ou partielle.
Dans le premier cas, la surface du rein reste lisse et régulière au début; mais à mesure que la distension augmente, la substance propre de la glande se laisse refouler et s’atrophie. Le fond des calices graduellement dilatés proémine jusque dans la substance corticale, et se renfle en culs-de-sac. Lorsque ce travail de refoulement est complètement effectué, le rein se trouve réduit en une sorte de coque fibreuse remplie de liquide dont la surface est mamelonnée (fig. 36 et 37). Le côté du ven-
Fig. 36. — Vue extérieure. Fig. 37. — Vue intérieure (coupe).
Autre exemple d’hydronéphrose (générale). {De notre collection.) (Réduction au tiers).
tre où existe cette tumeur, pour peu que celle-ci ait atteint un certain volume, est arrondi et plus volumineux. Si l’on fait coucher le malade sur le ventre, on voit que la gouttière des apophyses épineuses est effacée à la région lombaire et que la tumeur s’accuse également en arrière par un relief. Pressant
alors sur ce relief avec la main portée à plat, on s’assure que les bosselures sont plus marquées sur la face antérieure. Le toucher permet habituellement de constater qu’elle est pyriforme, que son sommet correspond à l’uretère, sa base à la surface du rein, et qu’elle est dure, résistante, manifestement fluctuante. Sa surface n’est pas la même dans tous les points de son étendue. Lisse et unie dans l’espace qui correspond à l’uretère et au bassinet dilatés, elle est bosselée au niveau des calices. La percussion pratiquée successivement sur chaque face du tronc, découvre facilement les limites de la tumeur. Dans les cas ordinaires, elle montre que la matité s’étend, en arrière, du voisinage de la dixième côte à l’épine iliaque. Mais il n’y a rien de fixe à ce sujet, car la tumeur peut être encore petite ou, au contraire, être devenue énorme, dépasser de beaucoup les limites que nous venons d’indiquer et devenir fort apparente à la vue. Franck en a rencontré une qui ne contenait pas moins de 60 litres de liquide. Rayer en a cité une autre qui mesurait 48 centimètres de haut en bas, 66 à son bord convexe ou externe, 48 à son bord concave, et qui avait 21 centimètres d’épaisseur. Avec des tumeurs d’un tel développement, il devient difficile de se rendre compte de tous les rapports qu’elles affectent avec les organes voisins. Au contraire, quand la tumeur est moins grande, comme on le voit sur les figures 38 et 39, on peut aisément établir les rapports surtout par la percussion pratiquée en avant. Celle-ci donne presque toujours une sonorité due aux anses intestinales qui recouvrent les faces antéro-latérales de la tumeur. Il faut que l’hydronéphrose soit bien volumineuse pour que ce signe manque. Nous en reparlerons plus loin.
L’hydronéphrose partielle, quand elle est due à la dilatation du bassinet seul, forme une tumeur sphéroïdale, à surface lisse et unie, à moins qu’un ou plusieurs calices ne soient distendus en même temps, auquel cas il y a autant de bosselures qu’il existe de calices dilatés du côté de la face antérieure. Cette tumeur se prolonge plus ou moins en pointe par en bas, si une portion de l’uretère est elle-même dilatée. Enfin, elle refoule le rein par en haut, et le place à son som-
HYDRONÉPHROSE.
met comme une espèce de casque, lorsque la distension du bassinet devient énorme.
L’hydronéphrose partielle due à la distension d’un ou de plusieurs calices est rare : elle contient en général peu de liquide. Aussi échappe- t-elle souvent à l’examen. Lorsqu’elle forme une tumeur assez marquée pour être reconnue, elle
Fig. 38, représentant les rapports de riiydronéphrose précédente avec les organes voisins. {De notre collection.)
est irrégulière et habituellement très fluctuante. Mais dans le plus grand nombre des cas, le diagnostic est difficile et il n’existe pas de signes certains pour distinguer ces hydronéphroses partielles des kystes rénaux.
Nous venons de voir quelles formes peut présenter la tumeur de l’hydronéphrose. Ajoutons qu’elle est indolente et peu sensible à la pression. Lorsqu’elle détermine de la douleur, celle-ci est médiocre et ne consiste guère qu’en un
peu de pesanteur et de gêne dans la région lombaire; elle ne s’irradie jamais vers la cuisse ou les bourses. Les malades ne se plaignent d'aucun trouble particulier, l’urine est normale en qualité et en quantité, àmoinsqueThydronéphrosene soit double. Parfois, il y a eu des hématuries et des coliques néphrétiques : le pissement de sang doit être alors attribué à une déchirure de la tunique interne de l’uretère par un calcul.
Les qualités physiques et chimiques du liquide de l’hydronéphrose varient. Au début, il conserve presque tous les caractères de l’urine et présente seulement un léger excès d’albumine. C’est la conséquence d’une néphrite parenchymateuse causée par une compression. Plus tard l’urine est notablement modifiée et perd une partie des sels qu’elle contient normalement. La muqueuse qui la sécrète éprouve même une suractivité pendant un certain temps. De là, la grande proportion de mucus que contient, à cette seconde période, le liquide emprisonné. Plus tard, la muqueuse cesse de sécréter, s’atrophie, et les vaisseaux qui s’y rendent se rompent. A ce moment le liquide contenu devient jaunâtre, noirâtre, mucilagineux et comme gélatineux. A une époque encore plus avancée, la muqueuse est complètement détruite, le mucus disparaît à son tour et le liquide prend tous les caractères de la sérosité emprisonnée dans une cavité close et séreuse. Malgré cela, dit Rayer, l’urée étant peu susceptible de subir l’endosmose, peut être retrouvée à toutes les périodes et suffit à affirmer le diagnostic. Ce signe est précieux parce qu’il existe presque toujours, quoique Cooper-Rose prétende n’avoir pas trouvé de principes urinaires dans un cas observé par lui et que Krause en ait minutieusement décrit un autre dans lequel les traces d’urée étaient bien faibles. Avec l’urée on peut encore rencontrer de la cholestérine et des corps étrangers de nature diverse. En cas de doute, en présence d’une tumeur que l’on soupçonne être formée par une hydronéphrose, on pourrait être tenté de recourir à la ponction exploratrice pour assurer le diagnostic.
Il se peut qu’un malade affirme avoir rendu tout à coup en quantité considérable, et même à plusieurs reprises, une urine
flYDRONÉPHROSE.
normale ou un peu filante, analogue au liquide de certaines ascites. Il ajoutera qu’à chaque fois la tumeur a diminué de volume ou même a disparu pour se reproduire ensuite plus ou moins lentement. On est alors en présence d’une de ces hydronéphroses incomplètes qui se vident par crises et auxquelles nous faisions allusion plus haut.
Nous ne reviendrons pas sur les rapports qu’affectent les intestins avec l’hydronéphrose ; ils ressemblent à ceux que
Fig. 39. — Hydronéphrose. Rapports de la tumeur avec les organes voisins.
nous avons fait connaître pour les autres tumeurs rénales et varient avec le volume de l’hydronéphrose (fig. 39).
Avant d’aborder le diagnostic différentiel, citons une observation d’hydronéphrose, suivie d’autopsie, pour mieux faire comprendre la description que nous venons de donner.
Obs. XIII. — Hydronéphrose. — Disparition de la substance iubuleuse. — Autopsie. — Obsei'v. de M. Alb. Legrand [Bull, de la Soc. ana^., juin 1861, p. 255). — Une femme de cinquante ans entre à Lariboisière (12 octobre 1860, service de M. Tardieu). Réglée à seize ans, grossesses multiples. Elle porte une tumeur abdominale dont Torigine
est déjà ancienne et qu’elle ne peut préciser. Face pâle, troubles respiratoires et circulatoires très avancés : orthopnée, cyanose des lèvres et du nez, œdème des membres inférieurs.
Le ventre est saillant à la région hypogastrique, globuleux. A travers les parois abdominales amincies et derrière les intestins qui proéminent, on sent à la palpation une tumeur volumineuse qui simule assez bien le développement que prend la vessie par une rétention d’urine. Le toucher vaginal ne donne aucun renseignement. La tumeur ne se prête pas aux mouvements de latéralité qu’on cherche à lui imprimer, soit avec la main, soit en faisant changer la malade de côté. Mais elle est dépressible et semble se réduire à travers l’éraillure des parois de l’abdomen. Du reste, aucun signe fonctionnel, à part de la constipation. Les urines sont normales.
La malade succombe un mois après par syncope.
Autopsie. — A l’ouverture de la cavité abdominale, on trouve la masse intestinale, dont les circonvolutions sont écartées légèrement par une tumeur globuleuse, lisse, faisant saillie principalement au détroit supérieur.
On relève de bas en haut la masse intestinale, et l’on a sous les yeux une tumeur du volume d’un petit œuf d’autruche, débordant l’articulation sacro-iliaque gauche et occupant une grande partie de l’aire du détroit supérieur. On crut d’abord à un kyste de l’ovaire. Mais un examen plus attentif montre que l’on a affaire à un développement énorme du rein gauche, métamorphosé en une vaste poche à parois lisses, à reflet nacré. Cette poche est distendue médiocrement et, par suite, largement fluctuante. L’autre rein est hypertrophié, mais normal.
La poche n’est pas unique, mais se divise en deux parties : l’une, inféro-interne, à parois plus minces, représente le bassinet fortement dilaté; l’autre, plus épaisse, de texture charnue, située plus haut et plus en dehors, est le vestige de la substance glandulaire du rein. Par la pression, on fait passer le liquide de l’une dans l’autre portion.
Le contenu de la poche est constitué par un liquide brunâtre, fortement albumineux (100 gr. environ).
Sur la surface interne de la poche, on reconnaît les orifices des calices.
L’uretère correspondant ne put être découvert et on ne rencontra aucun calcul qui eût pu causer l’obturation (pas de coliques néphrétiques dans les antécédents). L’auteur suppose qu’il ne fut pas possible de découvrir l’uretère parce qu’il avait participé à la dilatation éprouvée par le bassinet; que s’il n’existait pas de calcul pour expliquer l’oblitération, c’est sans doute parce que celle-ci résultait de l’inflammation chronique de l’uretère et que cette inflammation avait causé à la longue l’oblitération par adhérence complète du canal. Enfin, pour
HYDRONÉPHROSE. 269
lui, le contenu de la poche était plutôt de nature hématique qu’urineux.
xM. Lemarchant avait présenté, la même année (mars 1861), une observation à peu près analogue à la Société anatomique. C’était une lésion révélée par l’autopsie. Aucun signe n’avait permis de la deviner pendant la vie.
Obs. XIV. — Il s’agissait d’un rein transformé en une poche du volume des deux poings. Elle était constituée par la substance corticale remplie d’un liquide brun, épais, chargé d’abondantes paillettes de cholestérine. On ne trouvait dans l’enveloppe aucune trace de la substance tubuleuse. Au point occupé par les calices s’observaient quatre plaques calcaires qui semblaient en être les vestiges.
L’uretère de ce côté était complètement atrophié. Le rein opposé, hypérémié, pesait 750 grammes.
Arrivons maintenant au diagnostic différentiel et voyons avec quelles tumeurs l’hydronéplirose peut être surtout confondue. L’hésitation peut se produire avec un kyste hydatique, une pyélite, une ascite, un kyste de l’ovaire ou un abcès du rein.
Dès que le siège, les rapports et les caractères extérieurs de la tumeur permettent de soupçonner qu’elle est rénale, il faut s’enquérir avec grand soin, auprès du malade, s’il n’a jamais observé que la collection liquide ail subitement disparu après une abondante émission d’urine. Si ce fait s’est produit, on a déjà une forte présomption en faveur d’une hydronéphrose. Dans le cas contraire, tout le diagnostic de la nature de la tumeur reste à faire.
Un kyste hydatique a ordinairement une surface exempte de bosselures, plus lisse et plus régulière. On y fait naître parfois le frémissement. La ponction permet de lever les doutes par l’examen du liquide auquel elle donne issue. Ajoutons qu’il est plus rare de rencontrer un kyste hydatique dans chaque rein que de constater une hydronéphrose double. A part ces différences, les signes des kystes à échinocoques et de l’hydronéphrose sont communs.
La pyélite s’accompagne toujours d’urine muco-purulente
OU purulente, détermine des frissons passagers, des douleurs par crises et à la pression, à toutes ses périodes ; elle altère plus \ite la constitution.
La situation de l’intestin servira surtout pour faire différencier l’hydronéphrose d’un kyste de Tovaire. Dans la première, le côlon ascendant ou descendant se trouve en avant de la tumeur ; en arrière, on trouve la matité et le relief arrondi de la paroi lombaire. Dans les kystes ovariques, au contraire, l’intestin est presque toujours refoulé en arrière de la tumeur ; d’où matité absolue en avant, sonorité en arrière. Lorsque la tumeur de l’hydronéphrose est assez considérable pour chasser complètement l’intestin, le diagnostic peut devenir fort difficile. Spencer Wells décrit l’embarras qu’il a éprouvé dans les cas de ce genre.
D’ailleurs, l’hydronéphrose peut être causée par la compression de l’uretère par un kyste ovarique préexistant. Dans ce cas, si l’on s’en tenait à l’écoulement subit du liquide du bassinet par l’urèthre et à la disparition consécutive d’une portion de la tumeur, on arriverait à une conclusion erronée en admettant seulement une hydronéphrose, puisque celle-ci ne serait que l’épiphénomène.
Il est d’ailleurs établi pour nous qu’un certain nombre d’observations de prétendus kystes ovariques ouverts spontanément et directement dans l’uretère ou la vessie, et vidés de la sorte plusieurs fois par cette voie, n’étaient que des hydronéphroses. C’est aussi l’opinion de Rosenstein qui n’en reconnaît pas moins la difficulté qu’il y a à se prononcer dans certains cas. A l’appui, il cite l’observation que voici :
Obs. XV. — Un confrère de mes amis m’a montré une femme chez laquelle s’élait formée peu à peu, dans l’abdomen, une tumeur qui occupait toute la moitié gauche de cette cavité. Cette tumeur était mobile et pouvait être facilement circonscrite par la main. Elle s’était vidée plusieurs mois auparavant; une grande quantité de liquide avait été expulsée par l’urèthre, et la tumeur elle-même s’étant affaissée, le docteur G... était d’avis que probablement l’on avait à faire à une hydronéphrose. Lorsque je vis la malade, la tumeur s’était déjà de nouveau considérablement remplie. On sentait une tuméfaction mobile,
HYDRONÉPHROSE.
légèrement bosselée, manifestement fluctuante, qui remplissait tout le côté gauche de l’abdomen. En outre, la région rénale était légèrement sensible à la pression. L’urine ne renfermait presque pas d’albumine. Cependant, remarque Rosenstein en terminant, la grande mobilité de la tumeur, l’absence de connexions manifestes avec les parties voisines, enfin l’absence de toute condition étiologique de nature à expliquer l’origine de la dégénérescence rénale, tout cela permettait de supposer la présence d’une hydropisie de l’ovaire qui probablement s’était vidée en partie par extravasion dans l’uretère ou directement dans la vessie (1). »
La différence entre l’hydronéphrose et l’ascite est beaucoup plus facile à saisir. La tumeur ascitique est plus molle; on ne peut la circonscrire, elle dilate les deux flancs et c’est à leur niveau que la matité est le plus prononcée. D’ailleurs, la ligne de matité est caractéristique et se déplace par les mouvements imprimés au corps du malàde. Enfin, elle ne pourrait faire naître la confusion qu’avec une hydronéphrose double et également développée dans chaque rein, ce qui est l’exception.
L’abcès du rein exige quelque inattention pour être confondu avec l’hydronéphrose. La marche de la maladie, les symptômes aigus fébriles, les douleurs lancinantes ressenties parle malade, la rapidité avec laquelle la tumeur a évolué, sont autant de signes qui doivent faire éviter la méprise. La distinction serait moins aisée si on était mis en présence d’un malade dont l’hydronéphrose serait actuellement le siège de complications inflammatoires. Alors les symptômes locaux et généraux, la purulence du liquide obtenu par ponction, pourraient tromper. Dans ce cas, il faudrait insister sur les commémoratifs et s’assurer que le malade n’a pas présenté antérieurement tous les signes d’un hydronéphrose simple.
Traitement, — Le traitement de l’hydronéphrose de moyen volume est surtout palliatif.
On doit tout d’abord rechercher si la rétention de l’urine est causée par la compression d’un organe voisin, et dans
(1) Traduct. Bottentuit et Labadie-Lagrave, 1874, p. 468.
ce cas, s’efforcer de la faire cesser. On conseillera l’exercice, si les forces du malade le permettent, l’usage de boissons abondantes, et on fera renoncer à une alimentation trop animalisée, si on a lieu de croire à une lithiase urique.
Dans le cas où on attribue l’obstruction de l’uretère à la présence d’un calcul, on a conseillé de faire sur la tumeur des manipulations de bas en haut et de haut en bas, dans le but de déplacer l’obstacle, et de les renouveler plusieurs fois. Il y a des exemples de réussite. Point n’est besoin de dire que ces manœuvres restent sans effet lorsque le calibre de l’uretère est devenu le siège d’une inflammation adhésive et que, mal faites, elles seraient dangereuses.
Si tous ces moyens échouent, que faut-il faire? Abandonner la tumeur à elle-même, tant que son volume excessif ne fait pas craindre une rupture. Il n’est pas rare alors qu’on la voie se vider spontanément par la suite, et, malheureusement aussi, se remplir de nouveau. Si la distension est telle que la rupture soit imminente, il faut recourir à la ponction. Thomson et Hillier recommandent de la faire à la hauteur de l’intervalle qui existe entre les deux dernières fausses côtes, à la partie antérieure du onzième espace intercostal, pour éviter de léser le péritoine et l’intestin. On ne peut qu’approuver cette pratique. Quelquefois on voit l’hydronéphrose disparaître, pour ne plus se reproduire après la première ponction ; ce sont là des cas heureux. Plus souvent, la tumeur se reforme et il faut en venir à une deuxième, puis à une troisième ponction. C’est le seul moyen de prolonger la vie des malades.
Enfin, si le sac de l’hydronéphrose était envahi par l’inflammation et que son contenu fût purulent, on recourrait aux précautions que nous avons fait connaître pour évacuer les abcès du rein.
§ III. — Tumeurs de l’atmosplière celluleuse du relu.
On retrouve dans l’atmosphère cellulo-graisseuse du rein la plupart des tumeurs que nous avons déjà passées en revue
PÉRINÉPHRITE.
pour les parois abdominales et le rein lui-même : productions inflammatoires, kystiques, lipomateuses, fibreuses, etc. Mais il s’en faut qu’elles se présentent toutes avec le même degré de fréquence. Quelques-unes sont communes, comme la périnéphrite ; d’autres, au contraire, sont fort rares ; telles sont les lipomes, les fibromes, les kystes séreux et hématiques.
Commençons par décrire les tumeurs inflammatoires.
TUMEURS INFLAMMATOIRES I PÉRINÉPHRITE.
L’inflammation de l’atmosphère celluleuse du rein , ou périnéphrite, donne lieu à des tumeurs qui sont, en réalité, de véritables phlegmons, primitifs ou consécutifs.
Primitifs^ et de cause extra-rénale, ils naissent sous l’influence d’un refroidissement, de mouvements musculaires violents, de fatigues excessives. Les fièvres graves, et notamment la fièvre typhoïde, paraissent avoir une action indéniable sur leur production. Ils sont loin d’être aussi fréquents que les consécutifs.
Consécutifs^ ils succèdent à une infiammation qui a pris naissance soit dans le rein lui-même, ou dans ses canaux excréteurs, soit encore dans l’un des organes qui l’avoisinent, l’inflammation s’étant propagée par contiguïté : néphrite, pyélo-néphrite, calculs urinaires, tumeurs hydatiques. La contusion de la région lombaire, suivant M. Hallé (1), serait une cause fréquente de périnéphrite et ne produirait le phlegmon que longtemps après l’action de la cause contondante. Il cite plusieurs observations à l’appui de sa manière de voir et admet que le sang, d’abord extravasé, puis enkysté, agit, à la longue, à la manière d’un corps étranger. Quelques auteurs expliquent de la même façon l’influence de certaines tumeurs hydatiques et de certains helminthes venus du rein, le strongle, par exemple, qui finiraient par déterminer l’infiammation de la trame cellulo-adipeuse sans s’enflammer
(1) 0*“ Ch,. Hallé, Bes phlegmons périnéph^étiques. Thèse de Paris, 1869.
eux-mêmes. L’inflammation primitive du psoas ou du tissu cellulaire du petit bassin peuvent également causer une périnéplirite par contiguïté (Roseiistein, Trousseau). Chopart rapporte une observation de périnéplirite consécutive à l’ablation d’un testicule ; l’inflammation s’était propagée le long du cordon. M. Millard a vu la périnéplirite succéder à une attaque de coliques hépatiques qui avait causé l’inflammation de la vésicule biliaire.
Il est exceptionnel que l’inflammation s’empare en même temps des deux atmosphères rénales. Elle est presque toujours limitée au côté droit ou au côté gauche.
L’âge a son influence, puisque cette inflammation est le plus souvent présentée par des adultes, principalement entre vingt et soixante ans. Les deux sexes y paraissent également exposés.
Les symptômes locaux et les symptômes fonctionnels mettent facilement sur la voie du diagnostic.
Au début, ils varient avec la cause de la périnéplirite. En général, ils sont insidieux et obscurs, si l’inflammation succède à une fièvre grave. Au contraire, ils sont très aigus, lorsqu’elle est provoquée par un traumatisme : des vomissements et des phénomènes gastriques ouvrent la marche, puis se déclarent un frisson intense, chaleur, soif, constipation, prostration. Souvent cette fièvre initiale revêt un caractère intermittent qui en impose jusqu’au moment où on découvre la douleur et la tuméfaction localisées à la région lombaire. Chez les individus" qui se sont refroidis ou qui ont été surmenés, le début est parfois si lent et tellement insidieux qu’il a pu donner le change et faire croire à de simples douleurs rhumatoïdes, jusqu’au jour où l’on reconnaissait enfin les signes du phlegmon.
Dans tous les cas, la lombalgie est toujours le premier phénomène qui attire l’attention. Elle n’est pas fixe d’abord; elle voyage d’un côté à l’autre à la manière des douleurs rhumatismales ; elle est exaspérée par la pression et les mouvements des lombes, les efforts de toux ou d’inspiration; elle n’irradie pas et le testicule n’est pas rétracté. Cet état se
PÉRINÉPHRITE.
prolonge plus ou moins longtemps avant que le gonflement apparaisse.
Cette tuméfaction occupe la région lombaire, s’élargit et devient de plus en plus proéminente : l’oedème qui l’accompagne s’étend progressivement ; il peut gagner la hanche et la fesse. Au niveau des parties œdématiées, la peau est pâle, décolorée.
L’attitude de la cuisse du côté malade reste normale. On n’observe sa flexion et son adduction que dans le cas où le psoas participe également à l’inflammation.
Si la périnéphrite existe sans lésion concomitante du rein, l’urine rendue est simplement fébrile; son émission se fait le plus souvent sans douleur; très -rarement il y a dysurie. Il va sans dire que s’il y a traumatisme du rein ou affection néphrétique antécédente, l’urine sera plus ou moins mélangée de sang dans le premier cas, de mucus, de pus, d’albumine ou de graviers dans le second.
A mesure que l’inflammation marche, la tuméfaction, qui était uniformément pâteuse au début, se circonscrit davantage. Des douleurs lancinantes et de légers frissons, indices de la formation du pus en foyer, se font sentir; la tumeur s’acumine en un point; la peau y devient plus chaude et plus rouge. La fluctuation est toujours difficile à reconnaître, par suite de la sensibilité excessive de la région et de la situation profonde du pus qui se collecte au-dessous des couches musculaires et aponévrotiques. Aussi, quand on tarde à ouvrir une issue au pus, peut-ori voir l’abcès prendre la disposition que Velpeau appelait en bouton de chemise.
La périnéphrite peut se terminer :
r Par résolution. Celle-ci est rare, si même elle a jamais été observée. Rayer n’en connaissait pas d’exemple.
2° gangrène. Moins rare que la résolution. Dans tous les cas où la gangrène s’est produite, le phlegmon périnéphrétique était consécutif à un refroidissement.
3° Par suppuration. C’est le mode le plus habituel. Le pus peut se faire jour suivant trois directions :
a. Par la région lombaire. Elle représente la voie la plus
fréquente et la plus naturelle. C’est à elle que se rapporte plus particulièrement la description ci-dessus, et nous n’y retiendrons pas. Qu’il nous suffise d’ajouter que, dans le cas où on laisse le phlegmon s’abcéder de lui-même, l’outerture peut se faire par plusieurs orifices. Cette disposition est fâcheuse, parce que les foyers purulents deviennent lents à se vider et à se tarir; elle l’est bien plus encore s’il y a un calcul, des vésicules hydatiques ou des corps étrangers qui ont été les causes premières de l’inflammation, caries orifices sont insuffisants à leur livrer passage.
h. Dans la fosse iliaque. Cette direction tient à la résistance que le pus a rencontrée du côté des parois. Comme celle qu’il trouve du côté de la région iliaque est moindre, le pus fuse entre l’aponévrose des muscles psoas iliaque et le péritoine, se dirige suivant la direction des vaisseaux fémoraux, s’engage sous le ligament de Poupart et vient former une tumeur manifeste au niveau de l’arcade. Il n’existe alors qu’une douleur sourde au niveau de la fosse iliaque. L’abcès peut s’ouvrir en fistule à l’arcade, ou même gagner la cuisse. C’est dans ces conditions surtout que se produit la psoïtis. L’ouverture dans la région crurale peut même se produire lorsqu’il existe déjà une première ouverture lombaire.
c. Dans le péritoine. Cette terminaison est heureusement
rare, parce que des fausses membranes, en se formant sur le péritoine, au niveau du point enflammé, renforcent le feuillet^, séreux. Malgré cela, le pus s’écoule quelquefois dans la ca^ vité abdominale et y détermine une péritonite rapidement! mortelle. fl
d. Dans le tube digestif. C’est une terminaison moins fâ" cheuse que la précédente, bien que toujours très-grave. On cite des exemples d’ouverture du phlegmon dans l’estomac (Rayer), dans le côlon transverse (Cornil), dans le côlon descendant (Rayer), dans l’intestin (Chassaignac), parle poumon (Rayer, Ducasse de Toulouse, Cantegrel de Murat), par l’urèthre, à travers la prostate (Vigla, Demarquay), et par le vagin (Pérou).
Avant de passer au diagnostic différentiel de la périnéphrite,
PÉRINÉPHRITE.
et pour mieux faire saisir les caractères de cette affection, nous allons donner une observation résumée d’après M. Bienfait (1).
Obs. XVI. — Une femme de trente-neuf ans tomba sur les lombes, d’une hauteur de huit marches, sur le bord d’un seau. Elle rebondit à trois pas. Immédiatement après, douleur assez vive, puissant besoin d’uriner, mais elle put encore continuer ses occupations habituelles pendant deux jours. Le soir du deuxième jour, elle fut forcée de s’aliter : frissons, vomissements, grand abattement, dysurie. Tous ces symptômes allèrent en augmentant dans la nuit; le matin elle était dans le décubitus dorsal, figure pâle et anxieuse, pouls petit et fréquent. L’hypochondre et le flanc droits, sans présenter de traces de contusions, étaient tuméfiés, tendus, extrêmement sensibles à la moindre pression. Dans l’urine, sédiment de sang et de mucus. Les jours suivants, la fièvre persista ainsi que les vomissements et une douleur violente. Trois semaines seulement après l’accident, la diminution de la douleur permet une exploration minutieuse de la région. Le côté droit de l’abdomen présente une augmentation considérable de volume; la paroi antérieure proémine beaucoup, comparée à celle du côté opposé ; dans la région lombaire et sur les côtés, on constate une tuméfaction énorme des téguments qui sont œdématiés. Les fausses côtes inférieures proéminent; en dehors le foie dépasse leur bord de plus d’un centimètre et est appliqué sur la paroi abdominale sur une longueur de deux à trois travers de doigt ; à la suite se trouve une dépression triangulaire, puis une tumeur volumineuse, circonscrite, occupant le flanc et l’hypochondre droit et s’étendant à gauche au-dessus de la ligne blanche, à droite jusqu’à la partie supérieure de la fosse iliaque. Cette tumeur présente une fluctuation, à la vérité, fort obscure. L’auteur hésitait. Toutefois, supposant bien qu’il s’agissait d’une collection purulente qui devait être évacuée, il fit une application de pâte caustique au point où l’aponévrose du muscle oblique interne se joint à celle du muscle transverse. Vingt jours étaient passés depuis cette application, le pus ne s’était pas écoulé, l’état général de la malade devenait mauvais, une paralysie passagère de la jambe droite s’était même produite, l’auteur se décida à tenter une ponction avec le trocart, bien que la fluctuation fût toujours très peu accusée. La pointe du trocart rencontra une cavité profonde de 3 centimètres, et 7 à 8 cuillerées de pus s’écoulèrent. On introduisit une mèche. Ce n’est que quarantehuit heures plus tard qu’une grande quantité de pus s’écoula pendant quelques mouvements que fit la malade.
(1) Gazette hebdomadaire y 1856.
Aussitôt les symptômes généraux cessèrent : la fièvre s’éteignit, l’urine devint plus abondante, plus claire, Tappélit reprit. L’amélioration persista. Toutefois, la suppuration, très abondante, finissant par épuiser la malade, l’auteur se décida à pratiquer des injections répétées en vue de la tarir plus vite. Il y parvint. La malade était complètement rétablie au bout de trois mois.
Cette observation est tout particulièrement remarquable par la marche exceptionnellement lente de la périnéphrite et le peu de tendance que le pus avait à s’ouvrir une voie à travers les couches supérieures.
D’une façon générale, on peut dire que la durée de la périnéphrile est comprise entre deux et quatre semaines. Le pus, d’ordinaire, ulcère plus rapidement les couches entre lesquelles il est collecté et, dans les cas heureux, proémine vite vers la peau.
Le diagnostic différentiel de la périnéphrite doit être fait avec des affections nombreuses.
Nous avons vu que la douleur lombaire, le gonflement et la fluctuation se présentaient déjà avec bon nombre de tumeurs ayant leur siège dans le rein lui-même ou dans ses annexes. Ces symptômes ne peuvent donc avoir une signification bien grande.
11 en est ainsi, par exemple, dans les abcès consécutifs à une suppuration du rein ou dans les collections purulentes survenues dans le bassinet à la suite d’une pyélite. Mais dans les deux cas il y a anurie et, plus tard, urine muco-purulente. S’il peut y avoir dysurie momentanée dans la périnéphrite, l’urine conserve, du moins, ses caractères normaux ou elle est simplement fébrile. L’œdème des parois est un signe précieux qui appartient en propre à la périnéphrite. La fièvre, qui accompagne ces diverses affections, pourrait tromper, dans la périnéphrite, par son caractère intermittent, dans le cas où les phénomènes locaux viendraient à échapper. Cette intermittence est d’ailleurs loin d’avoir la régularité de celle des affections palustres, et le sulfate de quinine agit contre elle.
La néphrite présente comme caractères communs : la douleur, le frisson, la fièvre, la tuméfaction. Mais la douleur
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qu’elle cause est moins lancinante et s’accompagne de la rétracfion du testicule. Le frisson, qui est intermittent dans la périnéphrite, est unique dans la néphrite. De même, avec cette dernière, la tuméfaction est moindre.
\J hydronéphrose a une marche essentiellement chronique, elle est apyrétique, la tumeur qui la constitue est plus considérable, insensible à la pression.
Le cancer du rein peut donner une fausse fluctuation lorsqu’il arrive à la période de ramollissement, mais on est mis sur sa voie par les hématuries répétées, l’absence de fièvre au début et par les signes extérieurs de la cachexie.
Nous verrons plus loin le diagnostic avec les kystes de l’atmosphère péri -rénale.
Avec les ossifluents^ le diagnostic peut être fort difficile à faire. Toutefois, la périnéphrite présente un début brusque et fébrile, la tuméfaction s’accompagne d’œdème de la région. L’état général peut donner l’éveil par des abcès par congestion; ils ne produisent pas de fièvre, le squelette est habituellement déformé ou tout au moins sensible en un point, il y a souvent faiblesse des jambes. Une ponction exploratrice donnera du pus phlegmoneux dans la périnéphrite, du pus froid avec un abcès par congestion. Souvent ce dernier contiendra des parcelles d’os.
La psditis peut tromper au début. Gomme la périnéphrite, et plus souvent encore, elle entraîne le raccourcissement du membre inférieur; elle cause, en outre, sa rotation en dedans. Mais, dans la psoïtis, le pus vient faire sa saillie principale sous l’arcade fémorale, au niveau du petit trochanter; la fluctuation est profonde, la marche de la maladie lente ; il n’y a jamais de tuméfaction ni d’œdème dans la région lombaire, ce qui a toujours lieu avec la périnéphrite, même au cas où elle envoie une fusée purulente former tumeur du côté de l’arcade crurale.
Les inflammations du côlon et du gim intestin tendent à faire naître une erreur; mais si elles provoquent des douleurs vives dans la région lombaire, elles s’accompagnent des symptômes de l’entérite ou de la dysenterie. Du pus s’écoule
par le rectum. Si un abcès s’ensuit et qu’il s’ouvre aux lombes, il en sortira des matières fécales ou des gaz.
hes, phlegmasies et les kystes du foie peuvent aussi parfois en imposer. Nous verrons plus loin les signes qui appartiennent aux kystes enflammés de cet organe. Quant auxphlegmasies hépatiques, elles se traduisent par une douleur locale qui irradie dans le dos, le long du rachis, par une fièvre plus souvent continue, intermittente, par une teinte ictérique, et une décoloration des matières fécales. Ces affections, à l’état aigu, sont d’ailleurs peu communes dans nos pays.
Traitement. — Nous avons déjà dit combien la résolution est rare. Tout à fait au début, et alors que la périnéphrite n’a pas encore atteint tous ses caractères d’acuïté, on tentera de la faire avorter au moyen des émissions sanguines locales, des sangsues, des ventouses scarifiées, de la diète, et des boissons nitrées ou sudorifiques. Une fois la périnéphrite déclarée, il faut se rappeler que les principaux dangers à éviter sont l’ouverture du phlegmon dans le péritoine, l’écoulement du pus par des orifices insuffisants, la formation de clapiers et, consécutivement, l’apparition de la fièvre hectique. De là résulte l’indication, aussitôt que le pus est collecté, d’ouvrir de très bonne heure, malgré la difficulté que l’on éprouve quelquefois à bien apprécier l’existence de la fluctuation.
L’intervention des caustiques n’est pas nécessaire pour ouvrir ces phlegmons extrapéritonéaux. Leur action est lente, par suite de la profondeur des couches à traverser ; de plus elle n’est pas sûre, ainsi qu’on peut s’en convaincre en lisant l’observation que nous rapportons plus haut.
La ponction simple, faite avec le trocart, n’est guère applicable que si l’on découvre un point manifestement fluctuant. Elle ne répond donc pas au plus grand nombre des cas. En outre, elle donne un passage insuffisant. La ponction suivie de la canule à demeure est préférable. Mais il est mieux de recourir à un drainage fait avec un trocart courbe, que l’on fait pénétrer par un point extérieur des parois, puis ressortir en un autre, en vue de placer un tube élastique fenêtré.
Le mieux encore est d’inciser couche par couche et sur le
KYSTES
point le plus mince de la paroi, au lieu d’élection, c’est-à-dire au-dessous des fausses côtes, près du bord externe des muscles sacro-lombaires, au niveau de l’intersection de ces muscles avec les aponévroses du transverse. Ce procédé permet non-seulement d’explorer la cavité de l’abcès, mais il assure le bon écoulement du pus. Enfin, il est le seul qui permette de reconnaître la présence d’un corps étranger, calcul, hydatides, strongles, etc., et de l’extraire au cas où le phlegmon reconnaîtrait une semblable cause, ce dont on est loin de pouvoir s’assurer tant que les téguments ne sont pas divisés.
KYSTES DE l’aTMOSPHÈRE CELLULEUSE DU REIN.
Les diverses variétés de kystes, séreux, hydatiques, hématiques, purulents, peuvent être rencontrées dans l’atmosphère celluleuse du rein. De toutes ces variétés, ce sont les kystes hématiques qui présentent le plus d’intérêt. Aussi allons- nous commencer par eux notre description.
Kystes sanguins, — Les observations de cette variété de kystes, relatées par les auteurs, sont extrêmement rares. La cause de cette rareté réside sans doute dans les caractères particuliers que présentent les kystes de cette espèce, caractères qui font qu’ils ont toutes chances pour échapper au diagnostic. En effet, comme l’a remarqué Cruveilhier, les kystes hématiques du tissu cellulaire sont le plus souvent flasques, et présentent du tremblement plutôt qu’une fluctuation proprement dite. Pour reconnaître celle-ci, il faut refouler par pression le liquide vers une des extrémités de la cavité close, manœuvre peu praticable dans l’atmosphère du rein. Aussi ces kystes, à moins qu’ils ne présentent un très grand volume, et qu’ils ne puissent être explorés par la ponction, — conditions qui sont loin d’être habituelles, — se dérobent-ils aux moyens d’investigation.
Ils reconnaissent presque toujours pour cause une contusion ou un traumatisme. Leur marche est indolente, à moins qu’ils ne viennent à s’enflammer. Dans ce cas, on voit se produire les symptômes d’un phlegmon périnéphrétique. C’est
sans cloute par ce mécanisme qu’il convient d’expliquer la formation des phlegmons qui surviennent tardivement à la suite d’un traumatisme. ^\, Gliassaignac, notamment, a publié des observations de phlegmons périnéphrétiques ne se déclarant c|ue longtemps après une contusion de la région lombaire, et il ne lui a pas semblé irrationnel d’admettre une relation entre ces deux ordres de faits. Mais pour trancher cette question, de nouvelles observations sont nécessaires.
Kystes séreux. — L’histoire des kystes séreux de l’atmosphère péri-rénale n’est pas elle-même bien avancée. On peut croire, au moins dans certains cas, que ces kystes séreux ne sont qu’une transformation de kystes primitivement hématiques. C’était l’opinion de Cruveilhier. 11 ne paraît pas, d’ailleurs, qu’on ait eu l’occasion d’en observer fréquemment. L’auteur que nous venons de nommer les qualifie comme les précédents du nom de kystes flasques. Cette flaccidité a cette conséquence que la tumeur n’étant pas assez résistante pour soulever la paroi abdominale postérieure doit prendre son principal développement en avant aux dépens de la cavité abdominale. Cruveilhier en cite un seul exemple, dans son Traité d'anatomie pathologique (1) ; malheureusement, il l’avait rencontré sur le cadavre d’une femme et n’avait pas noté, pendant la vie, les signes qui auraient pu servir au diagnostic.
« C’était, écrit-il, un kyste séreux sous-péritonéal qui occupait la région lombaire et la région iliaque gauche, et qui, pendant la vie, m’en aurait certainement imposé pour un kyste de l’ovaire. Ce kyste, qui était flasque, avait le volume de l’utérus dans une grossesse à terme. Son axe était oblique de haut en bas et de gauche à droite. 11 appartenait bien évidemment au tissu sous-péritonéal du côté gauche plutôt qu’à celui du côté droit. Du reste, ce kyste était complètement étranger aux organes génitaux; car les deux ovaires, les deux trompes, l’utérus, étaient parfaitement sains et occupaient le petit bassin dans lequel le kyste ne s’engageait nullement ; les deux reins et leurs uretères étaient également
(I)T. III, p. 508.
KYSTES SÉREUX
sains. Le côlon descendant et le côlon iliaque étaient accolés à la tumeur, qui s’était, en quelque sorte, approprié leur repli péritonéal ou mésocôlon. Le kyste, dont les parois étaient tibro-séreuses, était rempli de sérosité limpide, o
Ce kyste s’était-il développé dans l’atmosphère du rein ou siégeait-il un peu plus bas? l’observation ne parle pas avec assez de précision pour qu’il soit possible de se prononcer. L’auteur dit seulement qu’il proéminait du côté de la cavité abdominale, refoulait le péritoine, le décollait et s’engageait dans le dédoublement du mésentère. Le rein était sain, ce dont il eût été possible de s’assurer par le palper. Il ajoute avec raison que l’hésitation ne pouvait guère se produire qu’avec un kyste de l’ovaire.
Mais ces dernières tumeurs siègent moins haut le long de la colonne lombaire, au moins à la période de début; elles sont mobiles, roulent sous la main qui les presse, et se laissent déprimer facilement dans le fond du bassin. Ces caractères feraient nécessairement défaut avec une tumeur fixée sous le péritoine, dans le repli du mésocôlon. D’un autre côté, lorsqu’un kyste ovarique atteint la grosseur d’un utérus gravide à terme, il refoule en arrière et au-dessus de lui la masse intestinale, qui donne à la percussion une surface sonore limitée au-dessus de la tumeur. Au contraire le kyste, soulevant les intestins, donnera une sonorité plus étendue, par suite de la propulsion dans le même sens de la masse intestinale. Par contre, si on pratique la percussion profonde sur la paroi lombaire, on note des phénomènes inverses : sonorité avec un kyste ovarique , matité plus profonde d’un côté que de l’autre de la colonne vertébrale avec un kyste séreux développé dans le tissu cellulaire péri-rénal ou souspéritonéal.
On pourra également hésiter entre un kyste séreux sous-péritonéal et une périnéphrite, un kyste du rein, une hydronéphrose ou un kyste hydatique perinéphrétique. Nous avons vu déjà quels signes permettraient de mettre hors de cause les premières de ces maladies. Nous allons voir à quels caractères on peut reconnaître un kyste hydatique. Qu’il nous suf-
fîse de dire, par anticipation, que la ponction de la tumeur et l’examen minutieux du liquide obtenu sont les seuls moyens de différencier l’une de l’autre ces deux affections.
Kystes hydatiques. — Les hydatides, en se développant dans l’atmosphère péri-rénale, s’entourent d’un véritable kyste adventif ou restent à l’état de vésicules simplement disséminées ou conglomérées au milieu du tissu cellulo-adipeux.
Dans le premier cas, à mesure que les hydatides et leur kyste d’enveloppe prennent du volume, il se produit, entre le rein et la paroi abdominale postérieure, une tumeur indolente qui échappe aux investigations jusqu’au moment où elle est parvenue à un certain volume. Ce n’est guère qu’à cette seconde période, et alors qu’elle a acquis une certaine grosseur, que sa présence est reconnue par le malade ou par le chirurgien même. A cette époque, la position qu’occupe la tumeur, sur la face postérieure du rein, rend le diagnostic du siège fort difficile. La fluctuation, par suite de la situation profonde de la tumeur, de l’épaisseur et de la résistance que présentent les plans musculaires et aponévrotiques de la région lombaire, est insaisissable dans bon nombre de cas et toujours mal accusée lorsqu’on l’obtient. Le frémissement vibratoire est un signe plus fugace encore. La forme arrondie, bien délimitée du kyste, sa rénitence complète, l’absence d’irrégularités ou de bosselures à sa surface, son développement lent et à peu près indolore, sa consistance uniforme et ferme sont des signes qui s’adapteraient plutôt à la présence d’une tumeur solide que d’une tumeur liquide. En l’absence de toute fluctuation, il n’y aurait donc que la ponction exploratrice qui pût lever les derniers doutes.
La détermination de la nature de la tumeur n’est guère moins difficile que celle du siège. L’hésitation se produit entre un kyste développé sur la face postérieure du rein et une tumeur née au milieu de la masse cellulo-adipeuse. Cette détermination est fort délicate à établir, et à en juger par la pénurie d’observations publiées de kystes hydatiques de l’atmosphère périrénale, il est à supposer qu’un certain nombre de ces kystes ont été attribués à la face postérieure du rein
KYSTES HYDATIQUES.
lui-même. Avrai dire, cette erreur, si elle était commise, aurait peu d’importance au point de vue du traitement.
C’est qu’en effet les signes d’un kyste développé dans l’atmosphère celluleuse ne sont, pour la plupart, que l’exagération de ceux des kystes développés dans la moitié postérieure du rein. En croissant, ils refoulent la paroi lombaire en arrière et font un relief qui augmente par la pression exercée d’avant en arrière de la main portée à plat. Cette pression ne détermine pas de douleur. La peau de la région conserve sa couleur et sa température normales. 11 n’existe pas d’œdème. La palpation permet de circonscrire exactement le rein, dont la configuration et les dimensions restent normales, bien que la position que lui imprime l’expansion de la tumeur puisse le faire paraître irrégulier. Si donc on constate l’intégrité complète des contours du rein, de ses deux extrémités mousses, de son bord externe convexe et de son bord interne concave, quelle que soit d’ailleurs la position plus ou moins anormale occupée par la glande, on aura de fortes présomptions de penser que le kyste siège dans l’atmosphère celluleuse et non sur le rein lui-même. En effet, nous avons vu qu’avec les kystes hydatiques du rein, une portion plus ou moins étendue de la glande est elle-même réduite à l’état de coque. Dans le cas où cette disposition, qui est la plus commune, n’a pas lieu, le kyste paraît s’échapper, comme par déhiscence, de l’intérieur de l’organe, le plus souvent au niveau de son hile. Enfin, c’est le plus souvent en dedans et le long de la colonne vertébrale, où il est maintenu par le faisceau vasculaire et par la disposition de ses annexes, que l’on rencontre le rein lorsque le kyste en est indépendant.
Les vésicules hydatiques non contenues dans un kyste adventif et développées dans l’atmosphère péri-rénale échappent le plus souvent aux investigations : on n’a guère, d’ailleurs, de motifs pour les rechercher, jusqu^au jour où, agissant à la manière d’un corps étranger, elles déterminent par leur présence une inflammation phlegmoneuse. Les accidents déterminés par la présence de ces vésicules, jusqu’au moment où apparaît le phlegmon, se bornent aux effets d’une com-
286 TUMEURS DE L’aTMOSPHÈRE CELLULEUSE DU REIN.
pression plus ou moins forte et plus ou moins étendue : douleurs vagues, simulant des accidents rhumatoïdes, pouvant irradier dans la cuisse et même dans la jambe. A moins de constatation antérieure d’hydatides dans d’autres organes, c’est seulement après l’ouverture du phlegmon qu’il est possible de déterminer la cause de ce dernier.
L’observation suivante, publiée par Rayer, fera mieux saisir encore la marche et les caractères de cette affection.
Obs. XVII. — Un homme, âgé de soixante-huit ans, était sujet à des douleurs de rhumatismes vagues, qui, depuis quatre ou cinq ans, s’étaient fixées dans la cuisse et dans la jambe gauche. Il jouissait, à cela près, d’une bonne santé lorsqu’il lui survint à l’aine gauche un gonflement, du volume d’une noix, qui disparaissait et reparaissait allernativement. Au bout de quelques années, ce gonflement avait acquis un volume considérable et était accompagné de douleurs profondes qui répondaient dans la région lombaire gauche ; mais ensuite il disparut en peu de jours, et fut remplacé par un large abcès dans la région lombaire, qui s’ouvrit spontanément après avoir causé, pendant environ un mois, une grande gêne et de vives douleurs. Il en sortit une énorme quantité de pus de bonne qualité, au milieu duquel on distinguait six petites vessies déformé arrondie et de diverses grosseurs; les moindres avaient le volume d’un grain de raisin, et les plus grosses égalaient un œuf. Elles étaient formées par une membrane assez forte, lisse à l’intérieur, inégale et floconneuse à l’extérieur, on les écrasait avec peine entre les doigts et on en faisait sortir un liquide aqueux, incolore. Les jours suivants, issue d’une multitude de ces vessies, et d’une grande quantité d’une matière albumino-gélatineuse semblable à la raclure que donne le cuir des tanneurs. Rayer y fit des injections détersives. Le traitement dura un mois et demi et le malade guérit (1).
Voici une autre oliservation tirée de notre pratique, et qui montre la marche insidieuse de ces kystes hydatiques périrénaux.
Obs. XVIII. — Un homme d’une trentaine d’années, n’ayant ja- ‘mais été malade jusque-là, nous est adressé. Il est très amaigri et nous déclare souffrir depuis plusieurs mois de douleurs violentes dans le flanc gauche. Au moment où ces douleurs commencèrent à se ma-
(1) Rayer, Maladies des reins ^ t. III, p. 578.
KYSTES HYDATIQUES.
nifester, il remarqua que la région avait en môme temps augmenté de volume. Peu à peu, le gonflement alla en augmentant, se rapprochant de l’aine. Depuis deux mois, il a vu apparaître au-dessous du ligament de Fallope, au milieu des adducteurs, une troisième saillie également douloureuse surtout à la pression et qui rendait la marche difficile. Depuis ce moment, il maigrit et éprouva tous les symptômes de la fièvre hectique.
Ce sont ces accidents et l’extrême épuisement dans lequel il se trouve qui le décident à s’adresser à nous.
Nous trouvons au-dessus et au-dessous du ligament de Fallope une tumeur qui est rendue bilobée par la résistance que ce ligament lui oppose en travers. Par en haut, elle remonte vers le rein gauche ; par en bas, elle s’engage au milieu des adducteurs, rappelant exactement par
Fig. 40. — Kyste de l’atmosphère celluleuse pérlrénale s’étendant vers l’ombilic, la vessie et la région fémorale {de notre collection).
son siège, sa direction, sa forme et son aspect les gros abcès froids que l’on rencontre si souvent à la suita de la carie du corps des vertèbres des lombes (fig. 40).
La portion abdominale de la tumeur était très volumineuse. Non
seulement elle s’étalait autour du rein gauche, mais encore elle passait entre les muscles de la paroi antérieure de l’abdomen et la couche péritonéale qui les double, jusqu’à l’ombilic, la vessie et même un peu au delà de la ligne médiane.
A la surface, la peau était simplement distendue, mais la tumeur était adossée et confondue en quelque sorte avec les tissus normaux du voisinage. La fluctuation était manifeste. Il était facile de constater qu’une pression exercée sur la partie fémorale de la tumeur faisait refluer le liquide dans la partie abdominale.
Un examen minutieux des vertèbres et de l’os iliaque rnontra qu’il n’y avait rien d’anormal dans le squelette. Aucun trouble fonctionnel ne faisait supposer l’existence d’une semblable lésion. Pour lever les derniers doutes il suffisait de pratiquer une ponction exploratrice. Le liquide écoulé devait faire voir s’il s’agissait d’un abcès froid ou, au contraire, d’un kyste hydatique suppuré. ’
Cette ponction fut faite avec un gros trocart, dans l’intervalle même des adducteurs, dans un point où la poche était très distendue, proéminait sous la peau et dans une partie déclive. Elle donna issue à 2 ou 3 litres de liquide purulent mélangé de débris d’hydatides. Ces débris obstruant fréquemment la lumière de la canule, nous nous décidâmes à faire autour d’elle une large ouverture au moyen du caustique de Vienne. En même temps, immédiatement au-dessus du ligament de Fallope, en dedans de l’artère épigastrique, nous fîmes une seconde application de caustique dans le but de faire communiquer largement, au moyen d’une double ouverture, la cavité du kyste avec l’air extérieur. Enfin, nous plaçâmes dans chacune de ces ouvertures une grosse sonde à double courant dans le but de faire, d'abord, des injections émollientes et, plus tard, iodées.
Grâce à ces dispositions, le pus s’écoula librement et les forces ne tardèrent pas à se relever sous l’influence d’un traitement général approprié. Au bout de trois semaines la sécrétion purulente avait considérablement diminué ; quelques semaines plus tard, le malade pouvait quitter Paris dans un état de guérison presque complète.
Kystes -purulents. — Ils peuvent succéder à des kystes hématiques ou hydatiques enflammés spontanément ou à la suite d’une ponction. Les signes objectifs et physiques par lesquels ils révèlent leur présence sont les mêmes que pour les kystes précédents. Ils présentent en plus les symptômes inséparables de toute inflammation limitée d’abord à une cavité close. Nous ne les répéterons pas ici. Si ces kystes sont volumineux et l’inflammation très vive, ils courent le ris-
STRONGLES.
que de se rompre et l’ouverture peut se faire du côté de la cavité péritonéale ; ou bien leur contenu peut fuser à travers le Lissu cellulaire sous-péritonéal, le pus se rend alors vers le Pond du bassin, ou descend en avant du psoas jusque sous le ligament de Fallope et vient faire saillie sous les téguments de la racine et de la face interne de la cuisse. C’est alors qu’ils simulent un abcès froid de cause vertébrale (voy. fîg. 40). Nous ne reviendrons pas sur ce point. Nous dirons seule- Qient que, de la marche du pus, découlent des indications dont nous parlerons en exposant le traitement.
Strongles. — Avant de parler du traitement chirurgical des kystes péri-rénaux nous croyons devoir signaler une affection qui peut être déterminée par les strongles. Ces parasites cylindriques sont très-différents des hydatides et ne produisent pas de kystes adventifs. Ils sont plus fréquents dans les pays chauds que dans nos climats et peuvent atteindre de 15 à 80 centimètres de long. Ils vivent habituellement dans le rein, mais on admet, au moins durant leur jeunesse, qu’ils peuvent passer dans les organes voisins, et en particulier dans l’atmosphère du rein où leur présence détermine une véritable périnéphrite. Disons toutefois que cet accident n’est pas fréquent. Rayer en cite une observation publiée par Moublet (de Tarascon). Celui-ci avait ouvert à plusieurs reprises un phlegmon de la région lombaire, chez un enfant. A chaque fois, des accidents aigus se renouvelaient et une nouvelle quantité de pus se collectait dès que la cicatrice était formée. Une dernière incision ayant été faite, Moublet aperçut un helminthe vivant. Il avait quatre pouces de long et la grosseur d’une plume. Quatre de ces vers purent être ainsi retirés; finalement l’enfant guérit. Malgré ce que la description de Moublet présente d’insuffisant, Rayer ne doute pas qu’il ne se soit agi de strongles.
Traitement des kystes périnéphrétiques . — Ce qui a été dit précédemment au sujet du traitement des kystes de la face postérieure du rein et de celui de la périnéphrite nous permet de ne pas nous arrêter longuement sur les procédés de traitement à employer pour les divers kystes de l’atmosphère périrénale.
Les kystes sanguins, échappant souvent aux recherches du diagnostic, se soustraient alors au traitement chirurgical. Dans le cas où ils sont assez volumineux pour être reconnus, il est bon d’évacuer leur contenu au moyen de la ponction et de nettoyer leur cavité au moyen de lavages détersifs. Après cela, on s’efforce d’obtenir l’inflammation et l’oblitération de leurs parois au moyen d’une canule laissée à demeure. Au lieu d’une simple canule, nous préférons introduire dans la cavité du kyste, si la chose est possible, une canule à double courant ou bien l’anse double d’un tube de caoutchouc fenestré, de façon à pouvoir faire des lavages continus et faciliter l’écoulement du pus. Si l’on craint la rétention d'une partie de ce liquide, plutôt que de s’exposer à la voir déterminer une périnéphrite par propagation, il est sage de recourir à l’incision et de s’efforcer ensuite de faire cicatriser la plaie du fond du kyste vers la peau.
Pour les kystes séreux, la ponction est tout d’abord indiquée. 11 faut, pour la pratiquer, choisir le point qui se prête le mieux à la complète évacuation de la tumeur. Si elle ne suffît pas et si le sac se remplit de nouveau, on peut recourir au drainage ou à l’incision.
Pour les kystes hydatiques de l’atmosphère péri-rénale on adoptera le même traitement que celui qui a été exposé à propos des kystes de la face postérieure du rein. La ponction avec un trocart d’un calibre suffisant pour permettre l’issue des débris de vésicules hydatiques est préférable aux caustiques, surtout si on laisse la canule à demeure ou un double tube élastique qui pénètre au fond de la cavité kystique et qui permét l’évacuation facile des liquides sécrétés.
Cette recommandation s’impose encore plus impérieusement lorsqu’il s’agit du traitement de kystes devenus purulents. 11 n’est pas sans exemple que des kystes de celte dernière variété, par la violence et la soudaineté de l’inflammation qu’ils font naître dans les tissus au milieu desquels ils sont plongés, aient causé de vastes pertes de substance par gangrène. A la première crainte d’un si redoutable accident, on fera des incisions assez larges et assez profondes pour dé-
TUMEURS SOLIDES
gorger et débrider tous les tissus menacés de mortification.
Le phlegmon causé par la présence de vésicules hydatiques non enkystées, de strongles ou d’helminthes de même espèce, est le même que celui de lapérinéphrite simple. 11 a été exposé ailleurs. La seule indication particulière, en ce cas, est de s’efforcer au moyen d’injections, et au besoin à l’aide de pinces portées dans la plaie, de hâter l’issue de tous les entozoaires, causes premières de l’accident.
TUMEURS SOLIDES
Les tumeurs solides de l’atmosphère celluleuse du rein sont rares : on y a trouvé des lipomes, des fibro-sarcomes et des cancers.
Lipomes, — 11 semblerait rationnel d’admettre qu’on puisse y rencontrer fréquemment des lipomes résultant de l’hypertrophie d’un certain nombre de globules graisseux. L’anatomie pathologique enseigne en effet que les productions graisseuses sont fréquentes au-dessous des membranes séreuses. C’est ainsi que M. Broca a fait connaître, en 1850, l’observation d’un énorme lipome sous-péritonéal développé dans la fosse iliaque et remontant assez haut le long de la colonne lombaire (1). Nous-même avons observé des exemples semblables dans la plèvre, le médiastin et le mésentère. On s’expliquerait mieux encore la possibilité de semblables productions au milieu des tissus graisseux péri-rénaux. Cependant peu d’observations ont été publiées.
Le diagnostic d’une tumeur de cette nature offrirait d’ailleurs de grandes difficultés. La sensation pâteuse et de mollesse qui caractérise les lipomes aurait bien des chances de ne pas être appréciée par une palpation pratiquée à travers les parois abdominales qui elles-mêmes contiennent des couches de graisse plus ou moins épaisses. D’un autre côté, la fausse fluctuation pourrait à son tour conduire à une erreur.
(1) Cette observation se trouve reproduite dans le chapitre consacré au diagnostic des tumeurs du bassin.
Le plus sage, en semblable occurrence, serait de recourir à une ponction exploratrice qui apprendrait, du moins, que l’on n’a pas affaire à une tumeur liquide.
Fibrosarcomes. — Nous n’avons trouvé qu’un exemple de tumeur fibrosarcomateuse . Voici en quelques mots l’observation :
En 1862, M. Gouraud présente à la Société anatomique une tumeur du poids de 35 livres. Cette tumeur, située sous le péritoine, adhérait au carré des lombes et au psoas iliaque gauches. Au centre se trouvait caché le rein. Malheureusement, il n’est fait mention, dans le procès-verbal de la séance dans laquelle cette présentation fut faite, d’aucun des signes physiques ou fonctionnels par lesquels cette tumeur manifesta sa présence pendant la vie. Il n’est pas parlé davantage des rapports qu’elle affectait avec les organes voisins, de sa marche et de son évolution. Un seul point est noté : la tumeur était assez molle pour qu’elle ait pu en imposer, pendant la vie, pour une tumeur liquide.
Toute la relation de la discussion à laquelle cette présentation a donné lieu a trait à la nature probable de cette tumeur. Notre regrettable collaborateur et. ami Ordonez, qui en fit l’examen micrographique, reconnut qu’elle était bien de nature fibreuse et qu’elle ressemblait beaucoup, dans sa composition intime, aux polypes appelés muqueux. Il estimait en outre, à en juger parla quantité d’éléments embryonnaires du tissu fibrillaire, de matière amorphe (lymphe plastique), et de capillaires, qui se trouvaient dans sa trame, que cette tumeur aurait pu acquérir un développement bien plus considérable encore.
Ce fait suffit à établir l’extrême difficulté que présente le diagnostic de ces tumeurs profondes ; d’autant plus qu’elles sont mollasses, bien que solides. La ponction exploratrice est encore ici le seul moyen d’éviter l’erreur.
Cancers. — Les tumeurs cancéreuses sont moins rares. Toutes les fois qu’on les a vus envahir l’atmosphère celluleuse du rein, elles étaient consécutives à une affection de même nature ayant pris antérieurement naissance sur un autre or-
TUMEURS SOLIDES
gane. 11 ne nous semble donc pas qu’il y ait lieu de nous y arrêter d’une façon spéciale, sous le point de vue du diagnostic.
Traitement, — Lorsque le chirurgien, à l’aide de la ponction capillaire répétée en plusieurs points différents de la tumeur, a obtenu la certitude que celle-ci n’est pas liquide, il reste fort embarrassé sur la conduite à tenir. Il est manifestement périlleux de tenter l’extraction d’une semblable tumeur, à cause de ses rapports avec le feuillet péritonéal. La réserve est donc imposée non moins par l’obstacle que par la disposition anatomique de la région. Cependant si la production morbide était lipomateuse ou fibreuse, si sa marche était rapide, si elle pouvait être nettement reconnue à une époque où elle n’est encore parvenue qu’à un volume médiocre, un chirurgien exercé serait autorisé à tenter une opération pour sauver une existence gravement menacée.
Généralités. — Les tumeurs des capsules surrénales n’ont guère été étudiées que depuis qu’Addison fit connaître la maladie à laquelle on a donné son nom (1855). Leur histoire est encore fort incomplète, malgré les travaux ultérieurs de Trousseau, de MM. Lasègue, Tholozan, Gromier (de Lyon), Féréol, Châtelain, Laguille, Mattéi (de Sienne), Schiff (de Florence) et malgré les nombreuses expérimentations physiologiques de Gratiolet, de M. Philipeaux, des nôtres, et surtout de M. Brown-Séquard, en France, et de Harley, en Angleterre. A côté de ces noms il convient de citer celui de M. Martineau qui, dans une excellentethèseinaugurale (1 ), s’est attaché à réunir tous les faits se rapportant à cette question.
Pour mieux faire comprendre leurs altérations pathologiques, nous indiquerons en quelques mots les diverses opinions émises au sujet du rôle physiologique probable des capsules surrénales. Nous verrons quelles modifications ces organes peuvent présenter dans leur nombre.^ dans leur siège et dans leur volume. Nous parlerons ensuite des tumeurs. Disons d’ailleurs, dès à présent, qu’il est exceptionnel de voiries capsules surrénales donner lieu à des tumeurs susceptibles d’être reconnues, pendant la vie, par le chirurgien. Ces productions se révèlent à notre examen bien plus par des troubles fonctionnels et par des symptômes généraux, que par des signes locaux appréciables. Dans bon nombre de cas, leur existence n’a pu être révélée que par l’autopsie ; aucun symptôme, pendant la vie, n’était de nature à permettre au médecin de les soupçonner. Par suite, sous le rapport du traitement, les altérations des capsules échappent à peu près à toute intervention chirurgicale.
On compte ordinairement une capsule pour chaque rein, mais il existe des observations dans lesquelles on n’en a
(1) De la maladie d'Addison, thèses de Paris, 1863.
GÉNÉRALITÉS
trouvé qu^une seule. A. de Martini et Spender ont même constaté qu’elles pouvaient manquer complètement. Dans les cas de rein unique, on retrouve habituellement la capsule surrénale du côté où la seconde glande manque.
Leur siège est au-dessus du rein qu’elles coiffent, comme on le dit, à la manière d’un bonnet phrygien. Il y a entre ces deux organes un simple rapport de contiguïté et non connexion intime^ puisque la capsule n’accompagne pas le rein dans les déplacements. Un tissu cellulaire lâche les unit. Leur forme est triangulaire, à sommet supérieur, un peu tourné en dedans et en avant. Leur base, concave, se moule sur le bord lisse du rein ; elle est creusée d’une scissure qui donne passage à la veine capsulaire. Le bord interne est plus épais que l’externe. Les rapports des capsules sont non moins importants à connaître. Celle de droite répond au foie par sa face antérieure et lui adhère par un tissu cellulaire dense. La gauche est en rapport immédiat avec le pancréas et médiat avec la rate et la grosse extrémité de l’estomac.
Un grand nombre de physiologistes, notamment Bischoff et Huschke, pensent que la destination des capsules surrénales a trait plutôt à la vie embryonnaire qu’à la vie intrautérine ou à la vie complète. C’est ce que semblent indiquer les modifications présentées par leur volume aux divers âges. Sur l’embryon humain long d’un pouce les capsules sont plus volumineuses que les reins (Meckel, Müller); vers la douzième semaine, les volumes de ces deux organes sont égaux (Ecker, Frey) ; au sixième mois, les reins sont deux fois plus gros. A la naissance, la relation entre le volume du rein et celui de la capsule serait comme 3 : 1 ; chez l’adulte, ce rapport ne serait plus que 28 : 1. Martineau a constaté que, en moyenne, les dimensions sont plus grandes chez l’enfant de deux à six ans que chez l’adulte. Pour ce dernier, les dimensions moyennes seraient : diamètre vertical 0”,027 ; diamètre transverse 0“*,035 ; épaisseur à la base 0“^005. On a avancé deux opinions contradictoires : la capsule droite serait plus volumineuse que la gauche (Eustachi); d’autres disent que c’est cette dernière (Cruveilhier).
La destination physiologique des capsules surrénales est encore à déterminer exactement. Kôlliker leur suppose des fonctions diverses. Considérant qu’elles sont formées d’une partie corticale qui paraît appartenir par sa nature à la classe des glandes vasculaires sanguines, et d’une partie médullaire très-riche en éléments nerveux, il tend à admettre une action complexe, dans laquelle l’élément nerveux dominerait. M. Brown-Séquard professe une opinion sensiblement analogue. 11 croit avoir acquis la preuve que ces fibres nerveuses ne sont pas seulement des nerfs vasculaires ou glandulaires, mais bien des nerfs de sensibilité. En tout cas, il a cherché à établir qu’elles sont en rapport direct de fonction avec la moelle allongée et que l’irritation expérimentale de l’une réagit immédiatement sur l’autre. Depuis longtemps, d’ailleurs^ Rayer a démontré que, malgré l’extrême voisinage, il n’y avait nul rapport de fonction entre les capsules surrénales et le rein.
Leur existence est-elle indispensable au maintien de la vie? On peut croire que non, puisqu’il existe des exemples d’hommes adultes qui n’en présentaient pas trace h l’autopsie. M. Brown-Séquard a enseigné longtemps que leur ablation sur les animaux causait rapidement leur mort ; que l’ablation d’un seul de ces corps amenait leur mort moins promptement, mais déterminait sur l’animal en expérience un mouvement automatique de roulement sur lui-même. Cet habile expérimentateur expliquait le danger de cette ablation par la cessation de l’action spéciale que les capsules surrénales exerceraient sur la formation du pigment du sang. Gratiolet a démontré que la gravité de cette ablation résultait des délabrements que l’extirpation occasionne nécessairement aux organes voisins, notamment au péritoine et au foie. Les animaux succombent à une péritonite et à une hépatite. Ces faits ont été vérifiés par Châtelain et par Schiff.
Nous avons pu nous-même acquérir une certitude sur ce point par une série d’expériences entreprises en 1854, pendant notre internat, à l’époque où la possibilité de l’ablation des capsules surrénales était en discussion. Des animaux , et
GÉNÉRALITÉS
notamment des chats, que nous avions privés de ces organes ont non-seulement survécu, mais ils n’ont présenté par la suite aucun trouble que l’on puisse rapporter à la mutilation qu’ils avaient subie.
De leur côté, Philippeaux, Gratiolet, Châtelain, Schiff, etc., n’admettent pas que les capsules surrénales aient une influence sur la production du pigment du sang; comme nous ils ne considèrent pas ces organes comme indispensables à la vie ; ils ne voient à leur extirpation d’autres inconvénients que ceux dus à leurs relations multipliées avec le système nerveux et aux délabrements nécessités par leur ablation au milieu d’organes importants. Leur destination physiologique, comme celle de la rate, reste donc encore presque tout entière à déterminer. Il nous suffira d’avoir indiqué sommairement ces divers points pour montrer que la question est encore à traiter. Nous allons maintenant aborder l’étude des diverses affections des capsules surrénales qui s’accompagnent d’une augmentation de volume de ces organes.
Les tumeurs des capsules surrénales atteignent rarement un volume qui permette, pendant la vie, de les reconnaître par la vue et le palper. Le plus souvent elles ne se révèlent que par les troubles fonctionnels et les symptômes généraux communs aux diverses maladies de ces capsules. La connaissance de ce fait a son importance pour le diagnostic, puisque en présence d’une tumeur semblable et en l’absence des signes manifestes d’une maladie d’Addison, elle a pour effet de faire porter les recherches sur les organes voisins, rein, rate, foie, plutôt que sur les capsules elles-mêmes.
Avant de les décrire, nous allons rappeler en peu de mots quelles productions morbides consécutives on peut rencontrer dans les capsules surénales.
Ces productions sont plus fréquemment solides que liquides. C’est ainsi que, sur un relevé de 59 autopsies, M. Martineau rapporte que 30 fois on trouva des tubercules : chez 1 6 malades ces tubercules n’existaient que dans les capsules; chez les 14 autres, au contraire^ ils existaient en même temps dans d’autres organes. Après les tubercules viennent, par ordre de
fréquence, les cancers (9 fois). Une seule fois cette dégénérescence était primitive; presque toujours elle existait avec une altération analogue d’un autre organe, le foie, le rein, etc. L’inflammation, l’hypertrophie, l’atrophie sont notés dans 9 cas. Dans une observation, en même temps que l’atrophie, on constata la dégénérescence kystique de la capsule. Deux fois il y eut hypertrophie et transformation des capsules en poches purulentes. Dans un autre cas, il s’agissait sans doute d’une infection purulente, car la présence du pus dans les capsules coïncidait avec la formation d’abcès dans le foie. Une fois l’hypertrophie était liée à un développement exagéré de tissu graisseux dans les capsules. Deux autres malades du même relevé présentèrent également une altération graisseuse. Chez un autre les capsules offraient l’apparence d’une large bourse affaissée : leur cavité était enduite d’une matière grenue, couleur chocolat ; on ne trouvait plus trace de la substance médullaire. Enfin, pour terminer le dénombrement des 59 malades cités dans celte statistique et qui tous présentèrent les signes classiques de la maladie d’Addison, ajoutons qu’on observa chez un une absence des capsules et chez deux autres des capsules non altérées.
D'après ce relevé, il est possible de se faire une idée de la nature des lésions que l’on peut rencontrer dans les capsules surrénales et surtout du degré de fréquence relative à chacune d’elles.
Mais voici où la question devient embarrassante. Le professeur Mattéi (de Sienne), cherchant à se rendre compte de la valeur qu’il faut attacher aux altérations des capsules dans leurs rapports avec la maladie d’Addison, entreprit l’examen cadavérique de ces organes dans toutes les autopsies qu’il eut l’occasion de pratiquer. Or, sur un ensemble de 310 cas, il découvrit 16 fois une altération évidente des capsules surrénales, sans que rien, pendant la vie, ait pu la faire soupçonner. Ces 16 nécropsies peuvent être ainsi réparties : apoplexie 2, cancer 1, tumeur adipeuse 1, tubercules 4, tissu fibroïde 1 , atrophie 1 , congestion sanguine 4, arrêt de développement (?) 1, inflammation de l’enveloppe capsulaire 1 fois.
Outre ces 16 observations, M. Martineau en a réuni 30
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autres provenant de divers observateurs et dans lesquelles la maladie des capsules surrénales reconnue à l’autopsie n’avait pas été également soupçonnée pendant la vie. Les lésions rencontrées étaient, d’après l’ordre de fréquence :
Dégénérescence cancéreuse 12
— tuberculeuse 11
Apoplexie et congestion sanguine 3
Atrophie et hypertrophie 4
Transformation cartilagineuse, crétacée. 3
Kyste séreux 1
Inflammation 1
Adénome 1
On peut donc rencontrer dans les capsules surrénales les mêmes affections que nous avons passées en revue au sujet des organes qui précèdent.
Toutes ces maladies peuvent s’accompagner des signes classiques de la maladie d’Addison, dite mélano-dermie, en raison de la couleur bronzée qu’elle donne à la peau.
Cette coloration n’est pas plus constante dans les maladies confirmées des capsules que ne le sont les autres symptômes qui sont : la prostration graduelle des forces aboutissant à une débilité caractéristique, les vomissements le matin à jeun^ les lipothymies, syncopes, douleurs lombo-abdominales et surtout les douleurs lombaires exaspérées par une pression exercée au-dessus du rein. Ce dernier symptôme est à peu près le seul qui se montre avec quelque constance dans les maladies des capsules surrénales. Quant aux signes physiques capables de faire reconnaître une modification survenue dans le volume, la consistance ou les rapports des capsules surrénales, même profondément altérées, ils échappent à notre appréciation. Pour ce motif, les tumeurs des capsules surrénales ne méritent pas de nous arrêter longuement, puisqu’elles ne donnent presque jamais l’occasion de faire leur diagnostic différentiel avec les autres tumeurs abdominales. Cependant, pour ne rien omettre, nous allons terminer ce paragraphe par un court exposé des symptômes qui leur appartiennent et, pour plus de clarté, nous donnerons à la suite quelques observations.
Hypertrophie, — Nous avons dit que V hypertrophie comme Xatrophie des capsules surrénales, ou d’une seule d’entre elles, pouvait donner naissance à l’ensemble des symptômes que Ton est convenu de réunir sous le nom de maladie d’Addison. En voici des exemples :
Ob5. XIX. — Un jeune homme de vingt-quatre ans meurt le lendemain de son entrée à l’hôpital sans qu’on ait pu réunir de renseignements sur ses antécédents. Pendant le peu de temps qu’il a été en observation, on a noté : coloration très-foncée de la peau, nausées, vomissements, grande prostration, mort, dans .le collapsus. A Xautop^k on constate une atrophie des capsules ; rien dans les autres organes. {Mémoires d'Ad'lison.)
Obs. XX. — Un autre homme, âgé de quarante ans, meurt brusquement sans qu’on ait de renseignements sur ses antécédents. La peau était brune, très-foncée en couleur; la face, le cou, les bras, couverts de taches d’un brun foncé châtain; entre elles, la peau restait blanche. Anémie, langueur, vomissements opiniâtres. La maladie paraît avoir duré un an. A Vautopsie on trouve les capsules augmentées de volume et ne présentant plus leur structure ordinaire. [Ibid.)
Hémorrhagies. — Par contre, V apoplexie et les hémorrhagies des capsules surrénales qui, comme l’a noté Rayer, peuvent être considérables, ne donnent lieu à aucun symptôme particulier qui puisse faire reconnaître cette lésion pendant la vie. « Je n’ai pas besoin de dire, écrit cet auteur, que le diagnostic de l’apoplexie des capsules surrénales offrira longtemps d’insurmontables difficultés. » Ailleurs il émit une opinion analogue à propos du diagnostic de l’inflammaliou. (Journal Y Expérience,, 1837.)
Tubercules. — Nous avons fait également remarquer que les dégénérescences des capsules surrénales, et, en premier lieu, la dégénérescence tuberculeuse, étaient surtout communes. On peut même dire que ce sont elles qui ont servi à la description de la maladie qu’Addison a fait connaître. Le plus ordinairement, les tubercules apparaissent dans les capsules en même temps qu’il en existe dans d’autres organes. Mais, dans quelques cas, les capsules seules ont été trouvées tuberculeuses. Les observations suivantes montrent que, dans le premier cas
