Considérationjs générales

Ces considérations se tirent du siège, de la mobilité, de la consistance, de la forme, du volume de la tumeur et des troubles fonctionnels qui l’accompagnent.

Celles qui se rapportent au siège dépendent des rapports qu’affecte l’intestin avec la paroi abdominale, nous les rappellerons brièvement. On sait que la masse intestinale est formée de deux portions distinctes aussi bien au point de vue de leurs rapports anatomiques qu’au point de vue de leur structure et de leur propriété.

L’une, le gros intestin, forme une sorte de cadre dans lequel se trouve inclus l’intestin grêle. 11 commence par le cæcum dont la face antérieure est recouverte par le péritoine tandis que ses faces postérieure et latérales sont entourées à ce niveau d’une grande quantité de tissu cellulaire qui occupe la fosse iliaque droite et le sépare du psoas. De la fosse iliaque, le gros intestin monte verticalement en occupant tout le flanc et une partie de l’hypochondre droits. Dans ce trajet il prend le nom d’ascendant et se trouve en rapport en arrière avec le rein, en haut avec le foie, ce qui importe pour le diagnostic des tumeurs développées dans ces organes. De l’hypochondre droit il se dirige directement à l’hypochondre gauche sous le nom de côlon transverse, uni à la paroi abdominale postérieure par un pédicule large, aplati, dit mésocôlon, véritable cloison qui sépare transversalement l’estomac de l’intestin grêle. Cette séparation, à l’état normal du moins, est complète et suffit à empêcher les circonvolutions de l’intestin grêle de passer en avant de lui et de se mettre en rapport avec l’estomac. Ce résultat est encore favorisé par la présence du grand épiploon, repli péritonéal qui unit l’estomac au côlon transverse et qui descend au-dessous de lui, à la manière d’un tablier, au-devant de l’intestin grêle qu’il recouvre. Le côlon transverse est, en outre, en rapport en arrière avec le pancréas, h droite avec le foie, à

TUMEURS DE L*INTESTIN

gauche avec la rate. De l’hypochondre gauche, le côlou descend dans le flanc et la fosse iliaque gauche et en ce dernier point il va se continuer avec le rectum après avoir décrit quelques sinuosités désignées sous le nom d’S iliaque. Dans ce trajet, il est recouvert par le péritoine sur toute son étendue, excepté au niveau de sa face postérieure qui est entourée d’une masse de tissu cellulaire qui le relie en haut avec la rate et la queue du pancréas, à la partie moyenne avec le rein gauche.

L’intestin grêle, encadré, comme nous venons de le dire, par le gros intestin, bridé en avant par le grand épiploon, occupe dans la cavité abdominale une loge assez nettement limitée qui correspond à la région ombilicale, comme point central, et qui s’étend en bas vers les flancs et le bassin, occupant les parties laissées vides par les organes pelviens proprement dits. Ces nombreuses circonvolutions jouissent d’une extrême mobilité bien qu’elles soient également fixées à la paroi postérieure de l’abdomen par un double repli de la séreuse péritonéale, sorte de cloison dirigée obliquement de haut en bas, et de gauche à droite. Cette cloison, qui porte le nom de mésentère, est également le siège de tumeurs variées que nous décrirons plus loin. Malgré cette fixité, l’intestin grêle se laisse facilement rejeter de sa loge par le développement des organes voisins. Au niveau de son mésentère, il recouvre également les gros vaisseaux aorte, veine-cave et leurs branches qui sont situées en avant de la colonne vertébrale.

De ces rapports il résulte que les tumeurs du gros intestin se trouvent placées sur un trajet courbe dont les deux extrémités correspondraient aux deux fosses iliaques, dont le centre, plus culminant, serait placé entre les régions ombilicale et épigastrique, tandis que celles de l’intestin grêle correspondent surtout à l’ombilic, à l’hypogastre, aux deux flancs, et ne peuvent occuper la partie supérieure de l’abdomen, puisqu’elles en sont séparées par le mésocôlon transverse : par contre elles sont susceptibles de se rencontrer dans le petit bassin, ce qu’il importe de savoir pour le diagnostic des tumeurs pelviennes.

GÉNÉRALITÉS

Pour mieux faire comprendre ces rapports, nous reproduisons la figure schématique ci-contre extraite de \ Anatomie Mrurgicale de notre ami M. Tillaux (fig. 54). Bien que les

Fig. 54. — Figure schématique indiquant les rapports des divers organes intra-abdominaux (d’après M. Tillaux).

régions dont nous venons de parler soient le plus habituellement occupées par les tumeurs de l’intestin, il ne faut pas oublier que ces dernières peuvent, par suite de

TUMEURS DE L’INTESTIN

déplacements pathologiques, en occuper une autre. C’est ce qui explique comment les tumeurs de l’intestin grêle ont été rencontrées dans tous les points de l’abdomen autres que la partie supérieure. Cette irrégularité de siège est moins fréquente pour le gros intestin et surtout pour ses deux extrémités. En effet, le cæcum et l’S iliaque ont une fixité relative assez grande pour que la situation de leurs tumeurs dans l’une des fosses iliaques soit de règle et qu’il soit moins frequent de les rencontrer dans une autre région. Néanmoins leur déplacement peut être observé puisqu’on a vu le cæcum entraîné dans la cavité du bassin ou vers la fosse iliaque gauche et rS du côlon dans la fosse iliaque droite. Cette disposition est même habituelle chez les enfants ; il importe de le savoir lorsqu’on pratique l’anus artificiel pour une imperforation de l’anus.

En résumé, le siège des tumeurs intestinales fournit des indications bien plus variables que celui des autres organes de la cavité abdominale.

Comme elles sont généralement svpei'ficielles , ces tumeurs sont aussi facilement accessibles h travers les parois abdominales : c’est même ce caractère qui les distingue de la plupart des tumeurs du foie, du pancréas, du rein qu’il est plus difficile d’atteindre, à leur début du moins, et qui ne viennent se mettre en rapport direct avec la paroi abdominale qu’après avoir pris un grand développement. C’est ainsi que l’on ne pourrait prendre une tumeur du côlon ascendant pour un kyste du rein qu’au moment où celui-ci est encore peu volumineux. Par contre, en raison même de leur position superficielle on a quelquefois confondu certaines tumeurs de l’intestin avec celles des parois, dont le diagnostic a été fait plus haut.

Un caractère qui a une bien plus grande valeur que les précédents, c’est la mobilité la tumeur. Cette mobilité, qui est le plus souvent très grande, résulte de celle de l’intestin lui-même. Elle est telle que la tumeur constatée un jour dans l’un des flancs pourra être rencontrée dans l’autre flanc à une exploration ultérieure, sous l’influence d’une course ou

GÉNÉRALITÉS

l’un simple déplacement du malade. C’est surtout pendant la ligestion que ces tumeurs se déplacent sous l’influence des nouvements de contraclion dont l’intestin se trouve animé. ]!es déplacements qui sont liés à la digestion ont une grande /aleur pour le diagnostic et empêchent souvent de confondre es tumeurs de l’intestin avec celles du rein, du pancréas, de a rate, qui sont généralement immobiles, et même avec celles du foie qui ne suivent que les mouvements respiratoires. Foutefois ils manquent habituellement pour les tumeurs du cæcum et de l’S iliaque en raison de leur fixité et ils peuvent également manquer pour celles de l’intestin qui ont contracté des adhérences avec les organes voisins. L’extrême mobilité de ces tumeurs qui rend de si grands services est au contraire trompeuse lorsqu’elle est telle que la tumeur fuit sous le doigt porté à sa surface et va se cacher au milieu des circonvolutions intestinales ou dans le petit bassin jusqu’à devenir totalement inaccessible. C’est dans ces sortes de cas surtout qu’il faudra procéder méthodiquement à l’exploration si on ne veut laisser passer inaperçue une tumeur souvent volumineuse.

La consistance est essentiellement variable suivant la nature de la tumeur, aussi ce caractère trouvera-t-il mieux sa place lorsque nous parlerons de chaque tumeur en particulier. Nous dirons toutefois et par avance qu’elle est quelquefois pathognomonique, comme pour les tumeurs stercorales, et qu’elle suffit souvent à différencier les tumeurs de Tintestin de celles des organes voisins tels que le foie ou le rein.

La forme de la tumeur est le plus souvent arrondie ou ovoïde, lisse ou rugueuse, régulière ou irrégulière, comme celle de la plupart des tumeurs abdominales : elle fournit donc peu de renseignements au diagnostic. Il est pourtant des cas, rares il est vrai, où elle a ce cachet spécial de rappeler la forme du tube intestinal, c’est-à-dire d’être cylindrique et nettement délimitée en forme de boudin. Malheureusement, ce signe, qui a de la valeur, est très exceptionnel.

Le volume n’offre également rien d’important. Notons ce-

TUMEURS DE L’INTESTIN

pendant que les tumeurs d’origine intestinale ne sont presque jamais assez volumineuses pour remplir une grande partie de l’abdomen comme celles du foie, du rein, ou de la rate.

Le tympanisyne est fréquent chez les malades qui portent des tumeurs de l’intestin, attendu qu’elles déterminent presque toutes un certain degré d’obstruction intestinale ou de péritonite circonscrite.

Bien que les caractères physiques des tumeurs intestinales soient plus ordinairement nets que ceux des autres tumeurs de l’abdomen, il est des cas où il n’en est pas ainsi et où des tumeurs quelquefois très volumineuses ont pu passer inaperçues à la vue ou au palper.

Les causes susceptibles d’expliquer ce phénomène sont multiples. Les unes sont communes à toutes les tumeurs profondément situées dans l’abdomen ou le bassin et ont été mentionnées dans les généralités. Ce sont, par exemple, l’épaisseur exagérée de la paroi abdominale, capable de masquer la sensation fournie par l’exploration d’une tumeur de petit volume, la sensibilité exagérée de cette paroi, la raideur musculaire qui en est la conséquence, le ballonnement du ventre et la mobilité extrême de la tumeur.

D’ailleurs, si malgré les recherches les plus méthodiques la tumeur passe inaperçue, le diagnostic pourra encore être fait, sinon avec une certitude absolue, du moins avec un degré de probabilité suffisante pour autoriser le chirurgien à intervenir en se basant sur l’examen des troubles fonctionnels et des symptômes généraux que nous allons maintenant étudier.

Un phénomène qui se présente assez constamment est la douleur ; dès le début, celle-ci revêt deux formes différentes quelquefois coexistantes, mais faciles à distinguer l’une de l’autre, aussi bien pour le malade que pour le médecin. Tantôt elle ne diffère en rien des douleurs que l’on observe en d’autres points du corps. Tantôt, au contraire, elle donne une sensation propre aux affections de l’intestin et qui est connue sous le nom de coliques.

La première forme est loin d’être constante ; elle paraît

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liée plus spécialement aux altérations de la tunique péritonéale. Elle est sourde, térébrante, pongitive, ou bien ce sont des élancements, un sentiment fort vif de brûlure ; d’autres fois ce n’est qu’une gêne légère ou une simple sensation de pesanteur. Toujours elle est exagérée par la pression. Son siège, bien que variable, permet quelquefois d’indiquer avec précision le point malade. C’est ainsi qu’une douleur ombilicale est l’indice d’une tumeur située sur l’intestin grêle, tandis que lès tumeurs du cæcum et du côlon ascendant déterminent une sensibilité exagérée dans la fosse iliaque droite et que celles du côlon descendant et de l’S iliaque provoquent le même phénomène dans la fosse iliaque gauche. Ces remarques n’ont rien d’absolu et ne suffisent pas toujours pour faire un diagnostic; elles n’en sont pas moins très utiles pour diriger le chirurgien dans l’exploration de la cavité abdominale.

La seconde forme de douleur se montre dans la plupart des cas. Ce sont des coliques caractérisées par une sensation de constriction, de resserrement de l’intestin, qui se calment le plus souvent par une pression énergique sur les parois abdominales, mais qui dans tous les cas sont très pénibles et déterminent des défaillances ou des syncopes. Ces coliques sont rapportées par le malade lui-même au tube intestinal et, mieux que le médecin, il les différencie de toute autre variété de douleur abdominale. Elles se montrent habituellement sous forme d’accès dans l’intervalle desquels le patient éprouve un soulagement absolu. Lorsqu’elles sont causées par un obstacle au cours des matières, leur intensité suffit quelquefois pour les distinguer des douleurs liées aux autres affections de l’intestin. C’est à ces douleurs intenses que les anciens donnaient le nom de coliques de miserere afin d’exprimer les angoisses inexprimables auxquelles les malades sont en proie. D’abord supportables, elles débutent en un point variable de l’abdomen qui est souvent en rapport avec le siège du mal ; de là elles se propagent dans l’intestin voisin avec une intensité telle que le malade se courbe en deux, évite tout mouvement et présente une altération des

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traits, des tremblements musculaires convulsifs, dont on ne peut être témoin sans être douloureusement impressionné. Puis au bout d’un temps variable, heureusement très court dans beaucoup de cas, la douleur diminue graduellement, fait place à une sensation analogue à celle du début de l’accès et disparaît sans laisser de traces, soit que l’obstacle au cours des matières ait été franchi, soit que l’intestin distendu brusquement par l’arrivée subite des substances intestinales ait repris par sa seule élasticité son calibre normal.

Les coliques qui ont ce caractère indiquent souvent l’existence d’une tumeur intestinale, surtout lorsqu’elles durent depuis longtemps ; cependant leur présence serait le plus sou* vent insuffisante pour établir le diagnostic si le chirurgien ne tenait pas compte en même temps des autres symptômes qu’il nous reste à faire connaître.

Les vomissements sont bien plus rares que dans les maladies de l’estomac où ils sont pour ainsi dire constants : par suite ils jouent un rôle moins important lorsqu’il s’agit de l’intestin. Ils n’en sont pas moins dignes d’être signalés, et cela d’autant plus qu’ils offrent des caractères différents des premiers et qu’ils annoncent presque toujours un certain degré d’obstruction intestinale. Le plus souvent c’est plusieurs heures après manger qu’on les observe. Jamais ils ne se rencontrent immédiatement après l’ingestion des aliments : dans les cas où l’obstruction intestinale est à peu près complète ils offrent un aspect caractéristique sur lequel nous reviendrons tout à l’heure en parlant des phénomènes de l’obstruction. Ils s’accompagnent de nausées et sont très douloureux, en raison des efforts considérables que le malade est obligé de faire pour débarrasser son intestin de bas en haut.

L’examen des matières rejetées par les vomissements fournit des renseignements plus précieux pour le diagnostic parce qu’elles diffèrent de celles que l’on observe dans les affections de l’estomac. Elles sont constituées par des aliments mélangés d’une proportion plus ou moins considérable de bile et restent longtemps dans cet état, mais il peut arriver un moment où les matières intestinales refluent à leur tour dans

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la cavité stomacale et sont rendues mêlées avec le reste. Les matières vomies prennent alors le nom de fécaloides^ en raison de la ressemblance qu’elles affectent par leur couleur et leur odeur avec les matières fécales. Plus rarement elles sont stercorales proprement dites : la chose cependant est possible, puisque la valvule iléo-cæcale elle-même n’apporte pas un obstacle absolu au reflux des matières du gros intestin : on a vu en effet les liquides des lavements rendus par la bouche, à plus forte raison pourra-t-il en être de même des matières stercorales.

Ces caractères permettent de distinguer les vomissements liés à une affection intestinale de ceux qui résultent d’une maladie de l’estomac, mais pourraient-ils fournir des renseignements sur l’existence ou l’absence d’une tumeur de l’intestin? Nous ne le pensons pas. Intimement liés à l’obstruction de l’intestin, ils n’offrent pas de caractères spéciaux ; seulement, s’ils ne permettent pas de reconnaître la présence de la tumeur, ils fournissent des renseignements précieux pour le diagnostic du siège d’une tumeur dont on a constaté l’existence et que l’on pourrait croire sous la dépendance d’un autre organe de la cavité abdominale.

La diarrhée, la constipation et l’écoulement de sang par l’anus sont des phénomènes que l’on observe fréquemment dans les maladies de l’intestin.

La diarrhée résulte de l’irritation de la muqueuse intestinale produite par la tumeur, quelle qu’en soit la nature. La constipation rentre dans la variété des constipations dites par obstacle mécanique: elle alterne le plus souvent avec la diarrhée. C’est ainsi qu’on voit des malades rester plusieurs jours, plusieurs semaines sans aller à la garde-robe : tout à coup, sous une influence quelconque, il se produit une selle extrêmement abondante, suivie d’une diarrhée incoercible qui dure plusieurs jours; puis tout rentre dans l’ordre, ou à peu près, jusqu’à ce que les mêmes accidents apparaissent à nouveau. Lorsqu’un malade présente plusieurs fois en quelques mois des accès de ce genre, on doit en tenir grand compte ; il est rare que l’intestin ne soit pas alors le siège d’une tumeur ou

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d’un rétrécissement qui, par leur développement graduel, par compression, ou parce qu’ils font acquérir aux matières une consistance anormale, apportent un obstacle au cours de ces dernières. Parfois cependant cette interruption a lieu sans que le malade éprouve des symptômes d’occlusion. Il peut se faire alors que sous l’influence des contractions intestinales surexcitées par le fait même de l’obstacle, ou bien encore à la suite de l’ulcération de la tumeur, de son déplacement, du ramollissement des matières stercorales par le fait de la sécrétion intestinale, ces dernières reprennent leur cours et que l’on ait une débâcle à la suite de laquelle l’intestin, irrité parle fait même de l’obstacle, continue à sécréter anormalement pendant quelques jours et entretient une diarrhée qui donne au malade du calme jusqu’au jour où, l’obstacle au cours des matières se reproduisant, on voit se dérouler la même série d’accidents. Nous verrons, en parlant de Paccumulation des matières stercorales dans l’intestin, que dans cette maladie la diarrhée peut coexister avec la constipation.

\] écoulement de sang par l'anus lié à la présence d’une tumeur résulte de la déchirure de la muqueuse ou de l’ulcération d’un xaisseau important. Pour qu’il puisse avoir toute sa valeur dans le cas qui nous occupe, il faudrait pouvoir reconnaître le point précis du tube digestif qui lui a donné naissance et distinguer par exemple celui qui provient d’une tumeur de l’intestin grêle de celui qui provient d’une ulcération de l’estomac, du gros intestin, du rectum ou de l’anus. La solution de ce problème sera basée non seulement sur les caractères du sang évacué, mais encore sur l’examen comparatif des troubles locaux et fonctionnels qui accompagnent cette évacuation. On obtiendra de la sorte des données sur le point précis où se trouve la tumeur, alors que les autres signes auront été insuffisants. En règle générale, la douleur qui accompagne l’hémorrhagie étant exagérée par cette dernière, son siège sera utile pour indiquer celui de la tumeur. La coloration du sang est souvent aussi caractéristique. Celui qui vient de l’intestin grêle est ordinairement très noir, ressemble presque à la boue d’encre et se trouve intimement mélangé

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avec le bol alimentaire. Gomme il est resté longtemps dans le canal digestif, on voit que non seulement il s’y est coagulé, mais encore qu’il a subi une décomposition et une digestion partielle. Suivant M. Gendrin, les hémorrhagies de l’intestin grêle s’accompagneraient de coliques plus vives, plus douloureuses, de défaillances plus fréquentes et de sueurs plus abondantes que celles qui proviennent du gros intestin. Ces caractères n’ont pas toujours une semblable valeur et l’on peut voir des coliques aussi pénibles avec les hémorrhagies du gros intestin. Le sang qui provient de ce dernier s’accumule dans la partie du tube digestif où les excréments ont perdu une grande partie de leur élément liquide et sont déjà en partie moulés; il est donc non pas mélangé, mais simplement appliqué à l’extérieur des matières stercorales. Celui qui prend sa source dans le rectum est d’un rouge vif surtout lorsqu’il est rendu pur, il n’est pas mélangé avec les matières fécales. Quant au sang qui provient de l’estomac (mélæna), rien dans son aspect extérieur ne pourra le distinguer de celui qui provient de l’intestin grêle. Pour en reconnaître l’origine, il faudra donc tenir compte des autres symptômes dont nous avons précédemment parlé et surtout des hématémèses.

Mais les phénomènes les plus graves que puissent produire les tumeurs intestinales sont ceux qui accompagnent \ occlusion. Ce sont eux qui obligent le plus souvent le malade à réclamer l’intervention chirurgicale. Ces phénomènes ne sont pas seulement consécutifs à la présence de tumeurs ; on les observe dans une foule d’autres maladies telles que l’étranglement interne, le volvulus, la constriction par une bride péritonéale, qui ont été bien étudiés par les auteurs. Ils présentent souvent, lorsqu’ils sont liés à la présence de tumeurs, un cachet spécial qui est surtout basé sur la marche de la maladie et qui permet de les reconnaître. En effet, dans les affections dont il vient d’être question, l’occlusion de l’intestin est brusque et rapide, tandis que celle produite par les tuiheurs est habituellement lente et graduelle.

Les premières manifestations de Y occlusion sont légères, bénignes, insignifiantes en apparence, et consistent surtout

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en coliques d’intensité variable, borborygmes, alternatives de diarrhée et de constipation : à un certain moment le ventre se ballonne, devient souple et plat quelques jours après, pour se météoriser encore par la suite ; l’appétit et les forces du malade diminuent. En même temps une douleur continue avec exacerbations se déclare à la région épigastrique. Ces phénomènes obligent le malade à quitter son travail, mais il le reprend généralement au bout de quelques jours. C’est souvent à ce moment que lui et le chirurgien constatent la présence de la tumeur, tandis que plus tard quelques causes peuvent la masquer.

Cet état dure un temps très variable ; s’il n’est que de quelques jours, on se trouve dans les mêmes conditions qu’avec tous les autres étranglements; mais le plus souvent trois à quatre semaines ou même plusieurs mois s’écoulent avant que l’aggravation des symptômes n’oblige le malade à s’aliter complètement.

A ce moment les coliques deviennent atroces et revêtent le caractère de violence que nous avons indiqué plus haut. La douleur jusque là localisée, s’étend à tout le ventre. Celui-ci augmente considérablement de volume et est d’une excessive sonorité. Les anses intestinales s’aperçoivent quelquefois très distinctement au travers des parois de l’abdomen qui sont soulevées comme celles d’une outre gonflée d’air. La tuméfaction, d’abord limitée au niveau de l’obstruction, devient bientôt uniforme et il est rare que les différences observées dans ce signe fournissent quelques indications sur le point de l’intestin qui est malade. Néanmoins quelques chirurgiens prétendent que la tuméfaction des régions hypogastrique et ombilicale avec dépression des flancs indique une tumeur dans l’intestin grêle, tandis qu’une saillie en forme d’arc suivant la direction du côlon serait le signe d’une tumeur de cet organe vers sa partie terminale. Suivant nous, ces affirmations sont souvent illusoires : l’obstruction de l’intestin grêle peut amener dans le bout supérieur une distension suffisante pour que les anses augmentées de volume aillent occuper les deux flancs: d’autre part un obstacle au cours des matières dans le gros in-

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(estin ne peut se produire sans que le passage de ces dernières par la vahule de Bauhin ne soit rendu plus difficile, et que par suite la distension ne se manifeste aussi dans les régions occupées par l’intestin grêle.

A cette période on observe des nausées, des vomissements, et ces derniers d’abord alimentaires, puis hilieux, finissent par prendre l’aspect et l’odeur fécaloïde des hernies étranglées. Le malade rend seulement par l’anus les quelques matières qui étaient accumulées dans le bout inférieur de l’intestin. Cet état peut persister en s’accompagnant des phénomènes généraux les plus graves; d’autres fois, des lavements et des purgatifs répétés provoquent une débâcle à la suite de laquelle le malade semble guéri ; mais ce n'est là qu’une rémission analogue à celle que nous avons signalée dans la première période de la maladie, et les symptômes généraux formidables qui se montrent à nouveau dominent la scène.

C’est alors que le pouls qui était fort et accéléré devient petit, à peine sensible, filiforme, fréquent et bat MO, 120, 140 pulsations par minute. La température de tout le corps, après s’être élevée quelque temps, s’abaisse et les extrémités présentent un refroidissement glacial. La face devient anxieuse, pâle, se couvre comme le reste du corps d’une sueur froide, abondante ; les yeux entourés d’un cercle bleuâtre sont profondément excavés. La prostration est extrême, les vomissements sont presque continuels ou remplacés par un hoquet pénible. La respiration est courte, fréquente, gênée qu’elle est par la distension de l’abdomen. La voix s’éteint. A la période finale, la sonorité peut disparaître à la partie inférieure du ventre par suite d’un épanchement de pus ou de sérosité dans la cavité péritonéale. La respiration, le pouls s’affaiblissent de plus en plus et le malade succombe après avoir conservé presque jusqu’au dernier moment l’intégrité parfaite de son intelligence.

L’occlusion intestinale qui succède à un étranglement interne survenu brusquement a une marche toute différente. Elle ne s’accompagne pas de ces phénomènes précurseurs, indices d’une obstruction incomplète ; le début est sou-

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dain, accompagné de coliques violentes, presque continues; les symptômes généraux offrent dès les premières heures de la maladie cette gravité extrême qu’ils n’acquièrent que pendant la dernière période lorsqu’ils sont liés à la présence d’une tumeur. Les rémissions qui font croire à la guérison ne s’observent jamais. 11 n’est pas rare que la suppression du cours des matières se complique de rétention d’urine lorsque l’occlusion est brusque, cela est rare lorsqu’elle est lente. Enfin c’est surtout la première qui donne au malade cet aspect et cet amaigrissement que l’on observe chez les cholériques arrivés à la période algide, d’où le nom de choléra herniaire donné par Malgaigne pour mieux faire comprendre a ressemblance qui existe entre les phénomènes produits par l’obstruction rapide de l’intestin et ceux que l’on observe dans le choléra.